2010年 · 第48卷第18期

"1841年,德国小城施陶姆贝克(Stromberg),风景如画,静谧悠然,平凡的Wandesleben医生就生活在这里,然而这一年的年底,他却做出了一件不平凡的事.11月,一位28岁的木匠在漆黑的夜晚中奔跑,正好被一驾马车上伸出的铁质门闩击中腹部.很快,患者上腹部出现一个肿物并逐渐增大.12月4日,他成功地为患者实施了经腹壁切开肿物外引流术并将其治疗过程以个案报道形式发表.手术后半年患者死于肺部感染和脓胸,尸检时发现手术切口胰头之间形成了一条狭长而光滑的窦道.这位原本默默无闻的外科医生无意中创造了一个划时代的伟大事业:这是现存文献中最早的关于人类胰腺手术的记录."

引言 　　胰腺手术后(以胰十二指肠切除术为代表,包括远端胰腺切除术、节段性胰腺切除术等)的围手术期病死率已明显下降,但围手术期外科相关并发症发生率仍较高。

胰腺是人体很脆弱的器官，胰腺手术难度大，术后并发症多，一直被称作“棘手的手术”。随着著名的Whipple术的发明以及在此基础上诸多改良术式的出现，胰腺手术临床疗效有了一定提高，但胰腺术后并发症仍是困扰胰腺外科医生的难题。

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资料显示,目前胰腺癌发病率仍呈逐年上升趋势,2009年美国新增胰腺癌患者42 470例,与此同时有35 240例胰腺癌患者死亡,在因肿瘤致死疾患中胰腺癌列第4位。

经过国内外学者的共同探索,重症急性胰腺炎的治疗方案目前已基本确立[1-14].基于临床分类系统,中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的<重症急性胰腺炎诊治指南>[14]为临床医生提供了规范的术语、便于疗效比较的分类分级系统和切实可行的诊治流程。

目的 探索四种保留器官的胰腺切除术式在治疗胰腺良性及低度恶性肿瘤中的疗效.方法 回顾性总结1990年1月至2010年5月施行的72例保留器官胰腺切除术的手术经验及疗效,男性24例,女性48例,年龄15～68岁,平均46岁.其中行保留十二指肠的胰头切除术(DPRHP)9例,行保留脾脏的胰体尾切除术(SPDP)29例,行胰腺中段切除术11例,行胰腺头体部巨大肿瘤摘除术23例.结果 行DPRHP的9例患者中,术后并发胰瘘、胆瘘各1例,均经保守治疗愈合.行SPDP的29例患者中,术后并发胰瘘3例,未发生迟发性脾梗死.行胰腺中段切除的11例患者中,术后合并胰肠吻合口出血1例,经手术治疗治愈.行胰腺头体部巨大肿瘤摘除术的15例非功能性胰岛细胞瘤患者中,术后并发胰瘘5例,3例于术后6、12、16个月出现肝转移;行肿瘤摘除术的8例黏液性囊腺瘤患者中,术后并发胰瘘2例.结论 保留器官的胰腺切除术可明显减轻手术创伤,疗效与传统术式相同,应作为胰腺良性或低度恶性肿瘤的首选术式。

目的 探讨壶腹部周围恶性肿瘤患者胰腺钩突部根治性完整切除的技巧和方法.方法 2005年3月至2010年3月共连续完成了306例壶腹部周围恶性肿瘤的根治性胰十二指肠切除(RPD),男性169例,女性137例;发病年龄37～79岁,平均58岁.其中胰头颈部肿瘤151例,胆总管下端肿瘤48例,壶腹部肿瘤55例,十二指肠乳头部肿瘤52例.采用肠系膜上血管交换和胰腺钩突部血流控制法顺利完成所有患者的钩突部根治性完整切除;消化道重建均采用Child法;胰肠吻合均采用简化的捆绑式胰肠吻合术.结果 306例接受RPD的患者中,手术时间4～6 h,出血量200～600 ml,无术中及术后胰腺钩突部位的出血.术后患者出血发生率和病死率分别为3.3%和0.9%;术后胰瘘和胆瘘发生率分别为1.6%和0.6%,胆瘘、胰瘘患者均在B超引导下经穿刺引流等保守治疗后痊愈.随访至2010年3月,未见因肠系膜上血管周围肿瘤复发死亡患者.结论 采用肠系膜上血管交换和胰腺钩突部血流控制法可顺利完成壶腹部周围恶性肿瘤患者胰腺钩突部的根治性完整切除;并可减少术中出血量,缩短手术时间,减少肠系膜上静脉和(或)肠系膜上动脉的误切,可避免因胰腺钩突部残留引起的术后胰腺组织坏死脱落、感染和出血;还可从理论上减少肿瘤细胞播散的机会。

目的 总结重症急性胰腺炎(SAP)外科综合治疗的经验.方法 1999年7月至2009年12月共收治SAP患者506例,男性270例,女性236例;年龄16～89岁,平均43岁.慢性健康评估Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分(12.8±4.6)分.SAP患者的治疗由胰腺专科医师与多学科组成的SAP治疗小组完成.非手术治疗234例(46.2%),外科干预治疗272例(53.8%).结果 506例SAP患者中,445例治愈,52例死亡(早期死亡31例、后期死亡21例),9例自动出院.总并发症发生率为29.4%(149/506),病死率为10.3%(52/506),治愈率为87.9%(445/506).并发症发生率:非手术组为27.8%(65/234),外科干预组为30.9%(84/272)(P＞0.05);病死率:非手术组为9.4%(22/234),外科干预组为11.0%(30/272)(P＞0.05);治愈率:非手术组为90.6%(212/234),外科干预组为85.7%(233/272)(P＞0.05).结论 APACHEⅡ评分＞10分的患者应入ICU治疗;建立胰腺专科队伍与多学科合作的SAP治疗模式、正确把握外科干预的时机与指征及选择合适的干预方式、重视引流细节,对于SAP预后至关重要。

目的 比较经皮穿刺置管引流和直接开腹手术引流治疗重症急性胰腺炎(SAP)合并胰腺坏死组织感染的临床效果.方法回顾性分析2008年1月至2009年12月治疗的90例合并胰腺坏死组织感染的SAP患者的临床资料,根据针对感染的胰腺坏死组织首先采取的治疗方法的不同将患者分为经皮穿刺置管引流组和直接开腹手术引流组,其中经皮穿刺置管引流组27例,直接开腹手术引流组63例.经皮穿刺置管引流组首先在彩色超声或CT引导下穿刺置管引流,冲洗3d后评价引流效果,无明显改善则中转开腹手术引流.直接开腹手术引流组在确诊胰腺坏死组织感染后直接开腹手术引流.结果经皮穿刺置管引流组的避免开腹手术引流率(48.1%比0,P＜0.05)和一次开腹手术引流成功率(92.9%比85.7%,P＜0.05)均明显高于直接开腹手术引流组,而术后残余脓肿(7.1%比28.6%,P＜0.05)、术后新发单脏器功能障碍(7.4%比28.6%,P＜0.05)、新发消化道瘘(7.4%比27.0%,P＜0.05)、远期并发症(3.7%比22.2%,P＜0.05)的发生率均低于直接开腹手术引流组.此外,经皮穿刺置管引流组的平均ICU治疗时间[(21.2±9.7)d比(28.7±12.1)d,P＜0.01],平均住院时间[(48.2±12.5)d比(59.6±17.5)d,P＜0.05]和住院费用[(191762±5892)元比(341 689±10 854)元,P＜0.05]均低于直接开腹手术引流组.结论经皮穿刺置管引流能有效降低多次开腹手术引流率和术后残余脓肿发生率,治疗后近期和远期并发症的发生率均明显下降,并且平均ICU治疗时间、平均住院时间、平均住院费用明显下降。

目的 探讨胰十二指肠切除术后外科相关并发症发生的原因与处理措施.方法 回顾性研究1995年1月至2010年4月共412例行胰十二指肠切除术患者的临床资料,男性232例,女性180例,分析其术后并发症发生的影响因素与治疗方法.结果 本组中共有153例患者出现并发症214例次,总发生率为37.1%.术后30 d内死亡19例,总病死率4.6%.统计学分析显示,胰腺钩突全切除与否(P=0.022)、胰肠吻合方式(P=0.005)、胰管直径(P=0.007)及残余胰腺质地(P=0.000)与胰瘘的发生具有相关性;未进行胰腺钩突全切除(P=0.002)、术中失血量≥600ml(P=0.000)及合并胰瘘者(P=0.000)术后出血发生率显著增高;保留幽门的胰十二指肠切除术组术后胃排空障碍的发生率显著高于传统胰十二指肠切除术组(P=0.000).多因素Logistic回归分析表明,胰管直径及胰腺质地是影响胰瘘发生的独立危险因素;未进行胰腺钩突全切除、术中失血量≥600ml及胰瘘为影响术后出血的独立危险因素;联合血管切除或腹膜后淋巴清扫的患者与未行血管切除或腹膜后淋巴清扫的患者相比,并发症发生率的差异无统计学意义(P＜0.05).结论 合并慢性胰腺炎及胰管扩张的患者可行胰肠端侧黏膜对黏膜吻合,而端端或端侧套入式吻合更适于胰管不扩张或胰腺质软者;完整切除钩突、术中仔细止血是预防术后出血的重要因素;胰瘘是并发术后出血的重要原因之一.联合肠系膜上静脉或门静脉切除及腹膜后淋巴结清扫不会增加术后并发症的发生率。

目的 探讨恶性胰腺神经内分泌肿瘤(PENTs)外科手术方式选择的策略.方法 收集2003年1月至2009年12月收治的32例恶性PENTs患者的临床资料,其中男性19例,女性13例,年龄17～71岁,平均46.3岁.回顾性分析恶性PENTs患者的手术方式选择及预后情况.结果 32例恶性PENTs中,功能性PENTs 12例、无功能性PENTs 20例.31例行手术治疗,其中4例行肿瘤局部切除,7例行Whipple手术,17例行胰体尾联合脾切除术,3例行剖腹探查肿瘤活检术.1例经CT引导下穿刺活检病理证实为恶性PNETs后行保守治疗.2例患者随访18和19个月后失访,5例患者在术后1年内死亡,3例患者分别在术后14、26、49个月后死亡,22例术后平均随访28个月(4～83个月)仍然存活.生存分析结果显示,1、2、5年生存率分别为83.5%、72.6%、54.4%.结论 恶性PENTs应积极行手术治疗.胰头恶性PENTs是否行局部切除以及肿瘤减瘤手术尚有待进一步探讨。

目的 探讨胰腺中段切除术在胰腺颈体部良性肿瘤中的临床实用价值.方法 对2005年11月至2009年6月期间收治的胰腺颈体部良性肿瘤并施行胰腺中段切除术的15例病例进行回顾性分析,男性3例,女性12例,年龄30～55岁,平均45岁.其中因上腹部胀痛不适入院4例,其余11例均为常规体检行腹部彩色超声检查发现.结果 本组患者无围手术期死亡.15例患者均行胰腺中段切除,其中14例行胰头断端闭锁、胰尾空肠吻术(单吻合术),1例行胰腺两断端空肠"Ω"吻合(双吻合术).术后病理检查结果显示,胰腺实性假乳头状瘤1例,无功能性胰岛细胞瘤3例,胰腺囊腺瘤11例.术后发生胰瘘3例,均在3个月内自行愈合.所有患者均获得随访,随访时间2～45个月,15例患者无死亡,无新发糖尿病,无肿瘤再发,无胰腺假性囊肿形成.结论 胰腺中段切除术治疗胰腺颈体部良性肿瘤临床效果确切,对患者内、外分泌功能影响小,胰瘘发生率高于胰头十二指肠切除术,只要通畅引流,多能自行愈合。

目的 探讨胰腺大囊性浆液性囊腺瘤(MSAP)的诊断与治疗.方法 对1999年10月至2009年10月收治的5例MSAP患者的临床资料进行回顾性分析.男性1例,女性4例.结果 5例MSAP患者中,临床表现为腹痛、腹胀3例,黄疸1例,无明显症状1例.超声和CT检查显示胰腺大囊性占位性病变;其中5例均边界清楚、有分隔、囊壁强化、未见囊壁结节及乳头状突起;4例囊壁光滑、较薄;3例病灶为分叶状,2例病灶为类圆形;2例伴胰管扩张,1例伴胆道扩张.5例MSAP中,肿瘤发生于胰头2例、胰体尾3例,肿瘤直径均大于5.0 cm,平均直径8.8 cm.5例均行手术切除,术后2例发生胰瘘,均治愈.随访8～35个月,未见复发.结论 MSAP缺乏特异性临床表现,超声和CT等影像学特征与胰腺黏液性囊性肿瘤相似,肿瘤逐渐增长并产生压迫症状,手术切除后可治愈。

目的 探讨胰腺囊性肿瘤的合理手术方式及术后并发症的处理.方法 对1997年1月至2009年12月收治的32例胰腺囊性肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析,男性6例,女性26例,年龄24～76岁.胰腺浆液性囊腺瘤16例;胰腺黏液性囊腺瘤9例,其中1例为黏液性囊腺癌;胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤4例;胰腺实性假乳头状瘤3例.肿瘤位于胰头颈部12例,位于胰体尾部20例.结果 所有患者均经手术治疗,无围手术期死亡;10例行胰十二指肠切除术、1例行保留十二指肠胰头切除术、13例行胰体尾切除术(其中2例行腹腔镜下胰体尾切除术)、3例行胰腺肿瘤摘除术、4例行胰腺中段切除术;1例囊腺癌患者仅行姑息手术.术后发生胃瘫3例、胰瘘5例,均经保守治疗痊愈.全组29例患者获得随访,随访时间4个月～10年,3例患者于术后4～34个月分别死于癌转移或其他疾病,其余26例患者均存活,且未发现肿瘤复发或转移.结论 胰腺囊性肿瘤术前应首选无创的CT检查,及时手术探查是防止肿瘤癌变的重要手段;具体的手术方式选择应按个体化原则,并应遵循损伤控制性手术原则;保留器官的手术方式更要重视术后胃瘫、胰瘘等并发症的处理。

目的 对前期蛋白质组学筛查、鉴定的胰腺癌相关免疫原性候选膜抗原进行验证.方法 应用基质辅助激光解吸离子化飞行时间质谱分析与肽质指纹库对前期从66例胰腺癌患者血清的IgG与人胰腺癌细胞株SW1990的膜蛋白免疫印迹杂交的3号和8号阳性点进行鉴定.再应用RT-PCR、real-time PCR和Western blot方法,在细胞株层面从基因及蛋白水平对筛查出的膜抗原进行有效性验证,并比较不同胰腺癌细胞株中目的膜抗原的基因及蛋白表达水平的差异.结果 3号和8号阳性点经质谱分析鉴定分别为电压依赖性离子通道3(VDAC3)和儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT).经RT-PCR、real-time PCR和Western blot实验证明,候选膜抗原VDAC3和COMT的基因及蛋白在胰腺癌细胞株SW1990、AsPc、P3中均有表达.结论 人胰腺癌细胞膜蛋白VDAC3、COMT可能是候选的具有免疫原性的胰腺癌相关膜抗原,并且其基因和蛋白在胰腺癌细胞株SW1990、AsPc、P3中均有表达。

由中华医学会外科分会胆道外科学组主办、上海交通大学医学院附属仁济医院承办，上海交通大学医学院附属瑞金医院、《中华外科杂志》编委会、《中华消化外科杂志》编委会、上海胆道疾病会诊中心协办的“第14届全国胆道外科学术大会暨2010中国国际肝胆外科论坛”将于2010年11月18—20日在上海国际会议中心召开。

由首都医科大学附属北京安贞医院、解放军总医院、复旦大学附属中山医院共同举办的2010年中国血管论坛（CEC 2010）将于2010年11月5_7日在北京五洲国际会议中心召开。中国血管论坛（CEC）已连续成功举办过两届。本次论坛在2010年国家继续教育学习班基础上，旨在融合多学科交叉优势，

由中华医学会外科学分会器官移植学组和中国工程院医药卫生学部共同主办、山东省立医院器官移植中心承办的第五届全国器官移植学术会议定于2010年11月25日至27日在山东济南举行，大会将邀请国内外移植领域知名专家就’肾外大器官移植热点、难点问题进行讲座和讨论，欢迎各位同仁踊跃投稿参会。

由中华医学会重庆市骨科专委会及中西医结合学会重庆市骨科专委会主办、第三军医大学附属西南医院关节外科中心承办的2010重庆首届足踝疾病诊治高级讲座及手术操作培训班将于2010年10月23—24日在重庆举行。

胰腺癌具有临床症状隐匿、病情进展快、早期诊断困难、预后差等特点.在全球范围内,病死率与发病率之比高达0.991[1].在过去的几十年里,胰腺癌的治疗方法以及患者生存时间并未得到明显的提高和改善.现就胰腺癌相关易感因素和癌前病变综述如下。

目的 探讨自行研制的下肢骨折牵引复位器用于下肢长骨骨折微创手术中的骨折复位的安全性和有效性.方法 2007年2月至2009年3月采用闭合或者有限切开复位、经皮钢板螺钉内固定治疗股骨远端及胫骨干骺端骨折34例,依据AO-OTA分类标准,其中股骨远端骨折3例(33-B型2例,33-C型1例),胫骨近端骨折14例(41-A型9例,41-B型3例,41-C型2例),胫骨远端骨折17例(43-A型9例,43-B型5例,43-C型3例,其中2例为Gustilo Ⅰ a);采用闭合复位、带锁髓内钉内固定治疗胫骨干骨折36例(42-A型7例,42-B型21例,42-C型8例,其中4例为Gustilo Ⅰ a).术中均应用自行设计的下肢骨折牵引复位器辅助骨折复位.70例患者平均年龄37.6岁(17～63岁),受伤至手术的平均时间4.7 d(0.7～12.0 d).记录术中骨折复位所需时间、骨折复位所需术中C臂机透视时间.拉线测量髂前上棘至第1、2趾蹼间的直线是否大致经过髌骨中心点,判断患肢术后力线的恢复.术后记录双下肢长度(棘踝线测量)的差值以判断患肢术后长度的恢复.以术后骨折的X线正、侧位片分别测量骨折复位后内外翻、前后向成角角度.结果 70例患者术中骨折复位所需时间12.7 min(7～31 min).骨折复位所需术中X线透视时间1.3 min(0.4～3.0 min).双下肢长度的差值为(6.5±1.1)mm,双下肢力线差值为(7.0±1.8)mm.患肢术后长度及力线恢复满意.骨折复位后X线片测量,内外翻角度(2.75±0.16)°;前后向成角角度(5.13±0.51)°.结论 下肢骨折牵引复位器在下肢长骨骨折微创手术中,不但能辅助医生获得满意的骨折复位,而且能在内固定物置入过程中稳定地维持骨折复位,操作简单、使用方便。

2010年美国内分泌外科医师协会(American Association of Endocrine Surgeons,AAES)第31届年会于2010年4月18至20日在美国宾夕法尼亚州匹兹堡市召开。

近年来,主动脉腔内覆膜支架作为一项安全、高效、微创的治疗方法被广泛用于治疗主动脉B型夹层及降主动脉动脉瘤、溃疡等疾病,并有大量相关研究报道证实其临床应用价值。

膀胱过度活动症(overactive bladder,OAB)是尿急伴有或不伴有急迫性尿失禁,常伴有日间尿频、夜尿等储尿期症状所组成的症候群[1-2].美国男性中OAB患病率约为16.0%,女性为16.9%。

严重肾积水可发生在晚期腹膜后或盆腔恶性肿物侵犯、手术或放疗后,输尿管梗阻无法解除,如双侧累及会并发肾衰竭.若体内支架放置不成功,既往常选择永久肾造瘘术,严重影响生活质量。

患者 女性,25岁,因"发现右上腹包块3年"于2009年8月25日入院.3年前患者偶然触及右上腹鸡蛋大小包块,其后包块逐渐增大至拳头大小,伴腹胀,饱餐后明显。

患者 女性,42岁,因"上腹痛20余天"于2007年11月22日入院.患者持续隐痛伴腹胀,时有返酸,无黄疸、发热.有胃炎病史30余年.神志清,精神差,营养稍差,皮肤黏膜无明显黄染,腹平软,右上腹压痛,无反跳痛,移动性浊音(-)。