2010年 · 第48卷第17期

1904年de Quervain首先报告了无功能的甲状旁腺癌(parathyroid carcinoma,PC),至1933年Sainto等报告了功能性PC以后,人们逐渐对PC有了进一步的认识.PC是甲状旁腺素(PTH)依赖性高钙血症病因之一,其恶性程度差异很大,多数相对较低,但对人体靶器官损害严重.由于人们认识水平与重视程度不一,PC术前诊断常较困难,治疗常不及时,治疗方法亦常不当,影响疗效。

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目的 比较电视胸腔镜手术(VATS)与开胸手术(OT)肺叶切除术治疗早期非小细胞肺癌(NSCLC)中急性炎症反应和免疫抑制的差异.方法 前瞻性随机对照研究.按照入组标准筛选病例,随机分组后手术,收集临床资料,并检测手术前后IL-6、IL-8和IL-10的血浆浓度.2007年1月至2008年6月最终入选病例271例,其中VATS组133例,OT组138例;男性132例,女性139例;年龄19～70岁,平均(56±8)岁.结果 在术后住院时间[(8.2±2.5)d比(9.8±6.2)d,P=0.03]和术后并发症发生率(11.3%比21.7%,P=0.02)上,VATS组优于OT组.VATS组患者的IL-6血浆浓度在术后第1天[(35±25)%比(65±43)%,P=0.00]、术后第3天[(14±22)%比(55±44)%,P=0.00]以及IL-10血浆浓度在术后第1天的升幅[(25±20)%比(43±35)%,P=0.00]低于OT组.结论 相比于OT,VATS治疗早期NSCLC具有术后炎症反应轻、免疫抑制弱的特点。

目的 探讨影响胃食管结合部癌患者预后的临床病理因素.方法 回顾性分析1995年9月至2007年1月接受外科手术治疗的514例胃食管结合部癌患者的临床资料,统计分析患者临床病理因素和治疗措施对预后的影响.结果 全组514例患者,男性424例,女性90例,中位年龄63岁.全组1、3、5年生存率分别为74.8%、42.1%和29.1%.Kaplan-Meier法单因素分析显示,患者的性别、年龄与生存无明显相关性,而肿瘤大体分型、组织学类型、TNM分期、有无脉管癌栓及是否接受根治手术是影响患者预后的因素.经腹与经胸手术相比,两组患者的生存曲线未见显著差异(P＞0.05);对于分期≥Ⅱ期的患者,近端胃大部切除和全胃切除亦未显示生存差异(P＞0.05);而对于Ⅱ、Ⅲ期患者,术前化疗患者的预后要优于术前无化疗者(P＜0.05).采用Cox模型进行多因素分析显示,TNM分期和有无脉管癌栓是影响患者预后的独立因素.结论 TNM分期和有无脉管癌栓是影响患者预后的独立因素,对于Ⅱ、Ⅲ期患者,术前新辅助化疗可改善患者预后.手术应尽可能做到根治,并根据肿瘤的位置、大小、分期等因素选择合适的手术路径和切除范围。

目的 探讨经下腹部正中切口行完全腹膜前腹股沟疝修补术的技术操作要点及其对腹股沟疝的有效性.方法 对2008年6月至2009年12月经下腹部正中切口行腹膜前腹股沟疝修补术的106例患者临床资料进行回顾性分析.分析该术式临床特点及效果.结果 全组患者中,男性86例,女性20例,平均年龄60.2岁(21～86岁).平均手术时间(32.6±10.5)min.术后住院时间(2.3±0.7)d.术中腹膜穿孔2例,予以关闭腹膜.术后尿潴留4例,切口血清肿2例,术后早期术区疼痛6例,均经保守治疗治愈.阴囊积液3例,其中2例保守治疗痊愈,1例经严格无菌穿刺抽吸后治愈.无切口感染、阴囊血肿发生.随访3～22个月,平均10.2个月;其间无明显腹股沟区不适及异物感、慢性神经疼痛和深部补片感染发生.术后2个月及11个月各出现1例复发,复发率为1.9%,再次入院手术治愈.结论 经下腹部正中切口行完全腹膜前腹股沟疝修补技术安全可靠,疗效确切,操作简单,并发症少,单一切口可完成双侧疝修补,值得临床推广。

目的 观察保留股骨颈型人工髋关节假体治疗晚期青壮年股骨头坏死的中期疗效.方法 对2002年8月至2009年11月接受置换5年以上的21例28髋青壮年股骨头坏死骨关节炎并接受保留股骨颈型髋关节置换的患者资料进行回顾性分析.患者年龄26～51岁,平均36岁;其中男性16例22髋,女性5例6髋.对随访患者行Harris髋关节评分,拍摄X线片了解假体的位置以及有无松动、远端有无骨质吸收情况.术前Harris评分平均48.5分.结果 2例患者失访,19例26髋获得随访,随访时间63～85个月,平均67个月.3例患者出现下肢不等长,但长度差异＜2 cm.无大腿疼痛发生,无一例患者行髋关节翻修.末次随访时Harris评分平均90.2分.结论 保留股骨颈型髋关节假体置换治疗晚期青壮年股骨头坏死中期疗效满意。

目的 探讨复杂寰枢椎脱位的临床特点和处理方法.方法 回顾性分析自2005年2月至2008年10月收治的54例含有复杂因素、不能有效采取常规治疗方法的复杂寰枢椎脱位患者的临床特点和复杂因素,其中男性26例,女性28例,年龄4～65岁,平均34岁.根据不同的复杂因素采取不同的特殊处理方法,主要包括Ⅲ型经口寰枢椎复位钢板(TARP-Ⅲ)内固定术、计算机辅助设计与快速成型(CAD-RP)指导下的深部磨削减压技术、CAD-RP个性化置钉导板技术及经口扩大入路技术.结果 平均随访时间24个月,54例患者中48例获得解剖复位,6例接近解剖复位;受压颈髓减压充分,脊髓减压改善率达86.0%,神经功能改善率达77.8%.2例术后发生颅内感染,均治愈.结论 通过应用TARP-Ⅲ手术、CAD-RP指导下的深部磨削减压操作技术、CAD-RP个性化置钉导板技术和扩大手术人路等四项技术,一些复杂的寰枢椎脱位患者能够得到有效治疗。

目的 通过对股骨头坏死(ONFH)患者硬化带形成情况进行回顾性分析及其组织学观察,探讨骨形态蛋白(BMP4)与硬化带关系,为股骨头坏死个性化治疗提供理论依据.方法 2005年11月至2007年11月共治疗激素性ONFH全髋关节置换患者184髋,患者平均年龄(47±7)岁,依此把患者分为高(＞54岁)、中(40～54岁)和低(＜40岁)3个年龄组,分析比较3组患者硬化带形成比率.从184髋中选取部分股骨头标本,包括高年龄组患者股骨头18髋,低年龄组11髋,中年龄组股骨头标本20髋(有无硬化带形成者各10髋).股骨头冠状面正中剖开,在负重区和非负重区取材,行常规HE染色、苦味酸-天狼星红染色、电镜制备和BMP4蛋白免疫组化染色.BMP4蛋白免疫组化染色强度用图像分析软件计算其平均光密度.结果 硬化带在组织学上表现为骨小梁增粗,结构紊乱,但骨细胞结构同正常骨细胞,且处于高分泌状态.中年龄组ONFH患者硬化带形成比例为71.4%(105/147),显著高于低年龄组患者(45.5%,5/11)和高年龄组患者(38.5%,10/26)(P均＜0.01).中年组患者股骨头BMP4平均光密度为0.32±0.14,明显高于低年龄组0.20±0.17和高年龄组0.19±0.27,且差异具有统计学意义(P均＜0.05);中年龄组患者无硬化带形成者BMP4平均光密度分别为0.16±0.1l,有硬化带形成患者为0.28±0.13,差异具有统计学意义(P＜0.01).有硬化带形成患者出现髋关节疼痛到关节置换时间为(49±11)个月,显著长于无硬化带形成者(15±2)个月,差异具有统计学意义(P＜0.01).结论 ONFH患者硬化带形成与BMP4表达强弱呈正相关,BMP的高表达可能促进硬化带的形成。

目的 观察骨髓基质干细胞复合藻酸钙凝胶注射式修复全层半月板无血运区缺损的效果。 方法 2008年6月至2009年2月制造成年山羊半月板前角无血运区全层缺损模型。以自体骨髓基质干细胞复合可注射藻酸钙凝胶修复半月板缺损（I组），同时设立单纯载体组（II组）和空白对照组（III组）。术后4、8、16周处死动物，行大体观察，组织学观察、电镜观察和MRI检查并比较修复效果。 结果 I组缺损完全被修复组织填充，结合紧密，与正常半月板组织相似，在4~16周效果逐渐改善，大体观察优于其他各组。光镜见细胞随凝胶纤维排列分布，载体纤维间隙大多为细胞分泌基质所充填，细胞排列密集，基质分布均匀。透射电镜见I组细胞呈软骨细胞样形态，细胞突起较多，细胞器丰富，细胞为不同走向排列的纤维包绕。MRI检查发现I组修复效果较好。 结论 骨髓基质干细胞复合藻酸钙凝胶注射可有效地修复全层半月板无血运区缺损。

目的 探讨胸椎椎弓根-肋骨复合体的解剖结构影像学特点及其临床意义.方法 取4具成人新鲜尸体胸椎脊柱标本.主要测量参数(数据)包括:椎弓根及椎弓根-肋骨复合体的横径、螺钉最长值、矢状角,以及椎弓根、椎弓根-肋骨复合体以及椎弓根-肋骨重叠的纵径.测量中将尸体标本与CT影像测量(含二维、三维重建)相结合.结果 椎弓根-肋骨复合体是一立体结构,椎弓根与肋骨不在同一平面,且两者位置关系随不同节段而发生变化.椎弓根-肋骨复合体纵径值T1最小,为(12.6±0.8)mm,T11最大,为(16.9±1.1)mm.椎弓根-肋骨重叠纵径值T1最小,为(7.2±0.3)mm,T10最大,为(11.8±1.0)mm.椎弓根纵径与椎弓根-肋骨复合体纵径间差异无统计学意义(P＞0.05),椎弓根纵径、椎弓根-肋骨复合体纵径均与椎弓根-肋骨重叠纵径间差异有统计学意义(P＜0.05).结论 椎弓根-肋骨复合体是一较复杂的立体结构,椎弓根-肋骨重叠纵径应被视为该复合体的真实或有效纵径。

目的 探讨应用直视下可扩张管微创系统(Quadrant系统)经多裂肌间隙入路单侧椎弓根螺钉固定单枚cage椎间植骨融合术的疗效.方法 2008年4月至2009年4月应用Quadrant系统对47例患者采取多裂肌间隙入路单侧椎弓根螺钉固定,单枚cage椎间植骨融合术治疗,其中男性22例,女性25例;年龄46～74岁,平均5 8.2岁..极外侧型椎间盘突出12例,椎间盘开窗摘除术后复发7例,退变性腰椎不稳28例;37例经椎间孔入路,10例行后侧入路.术后通过X线片观察固定融合情况,按Nakai标准评定临床疗效.结果 切口长度3.0～3.5 cm,平均3.2 cm;手术时间70～160 min,平均90 min;术中出血量90～360 ml,平均130 ml.随访8～20个月,无椎弓根钉断裂、松动、拔出、cage移位等严重并发症发生;43例获骨性融合,4例可疑融合.末次随访时患者VAS腿痛评分从术前平均(7.4±1.1)分降至(2.4±1.3)分,VAS腰痛评分从术前平均(6.7±1.3)分降至(1.8±1.5)分.临床疗效评定:优31例,良11例,可5例,优良率89.4%.结论 经多裂肌间隙入路单侧椎弓根螺钉固定,单枚cage椎间植骨融合术具有手术创伤小、时间短、出血少、并发症低、疗效确切等优点,在合理选择适应证的情况下是一种理想的下腰椎融合方法。

目的 探讨影像尿动力检查在下尿路排尿障碍疾病中的应用价值.方法 2008年12月至2010年3月对115例下尿路排尿障碍患者行影像尿动力检查,确定排尿障碍类型,分析各类疾病的影像尿动力特点.结果 神经原性膀胱患者37例,男性25例,女性12例.其中逼尿肌无反射(DA)18例,膀胱过度活动(OAB)2例,低顺应性膀胱伴肾积水10例,逼尿肌-外括约肌协同失调7例.非神经原性排尿障碍患者59例,男性34例,女性25例;其中膀胱出口梗阻40例,DA 15例,单纯OAB 4例.膀胱扩大术后复查患者7例,男性4例,女性3例.可控回肠膀胱术后男性患者1例.输尿管再植术后男性患者1例.影像尿动力检查显示膀胱尿道功能基本正常者10例,男性6例,女性4例.结论 影像尿动力检查通过压力-流率曲线与实时影像结合分析,可为各类下尿路排尿障碍疾病提供准确的诊断及治疗依据。

由北京积水潭医院骨肿瘤科主办的国家级医学继续教育项目“第二届全国骨肿瘤穿刺活检学习班”（编号2010-04-07-027（国））定于2010年10月29—30日在北京积水潭医院举行。本学习班旨在提高骨肿瘤的诊断治疗水平，规范骨肿瘤穿刺活检的设计和操作，提高活检的成功率。

由中华医学会外科学分会器官移植学组和中国工程院医药卫生学部共同主办、山东省立医院器官移植中心承办的第五届全国器官移植学术会议定于2010年11月25—27日在山东济南举行，大会将邀请国内外移植领域知名专家就肾外大器官移植热点、难点问题进行讲座和讨论，欢迎各位同仁踊跃投稿参会。

由首都医科大学附属北京安贞医院、解放军总医院、复旦大学附属中山医院共同举办的2010年中国血管论坛（CEC2010）将于2010年11月5—7日在北京五洲国际会议中心召开。

目的 通过荟萃分析评价单束与双束重建前交叉韧带在恢复膝关节前直向、旋转稳定性及膝关节功能评分方面的临床疗效,为前交叉韧带重建方法的选择提供依据.方法 计算机检索Ovid Medline和Pubmed、Embase、Cochrane图书馆、中国生物医学文献数据库、维普中文科技期刊数据库关于单束和双束解剖重建前交叉韧带的临床随机对照研究.阅读评价文献质量并提取有效数据,采用RevMan 5.0.23软件进行统计分析,两种手术方法的KT测量值、Lysholm评分采用加权均数差评价,轴移试验及国际膝关节文献委员会(IKDC)分级评分采用优势比评价.结果 共纳入前瞻性临床随机对照研究8篇.荟萃分析结果显示两种重建交叉韧带方法KT测量值差异具有统计学意义,加权均数差值-0.35 mm[95%CI(-0.61～0.08),P=0.01],但差异不具有临床意义;轴移试验合并优势比1.64[95%CI(0.85～3.16),P=0.14];IKDC分级评分优势比1.80[95%CI(0.98～3.31),P=0.06);Lysholm评分加权均数差值-1.91[95%CI(-3.45～0.37),P=0.01],差异有统计学意义.结论 双束解剖重建前交叉韧带的近期临床疗效不优于单束重建。

大面积深度烧伤后创面广泛裸露极易引起感染、超高代谢、内环境紊乱等并发症,患者最终发生创面脓毒症,甚至导致多脏器功能衰竭而死亡.如何以有限的自体正常皮肤永久性覆盖深度烧伤创面一直是临床亟待解决的难题[1].目前,自体皮肤移植是修复深度烧伤创面的基本手段[2].我院采用Meek植皮[3]和传统邮票植皮两种方式治疗大面积深度烧伤患者,现就其疗效相关指标对比分析如下。

一、外科医疗事故诉讼概念及现状 　　医疗事故是指医师或其他医疗卫生专业服务人员提供某种医疗专业服务时故意或过失导致治疗失败,或患者在接受治疗过程中未得到知情同意而产生的医疗不良事件[1].欧美国家医疗保障法律法规及医疗保险体制较发达,在医疗事故诉讼的花费数目庞大,而且有逐年增加的趋势,美国此项每年花费大约1500亿美元,医疗事故诉讼的花费占总医疗卫生投入的1.5%,从1975年至2000年医疗费用增加了449%,医疗责任纠纷上的花费更是增加1600%[2],医疗机构和医疗工作者为最大限度地避免医疗事故导致的责任和费用支出,多数实施了非必需的保护性医疗行为[3],这就进一步增大了患者医疗开支,加剧了医患之间的矛盾。

MicroRNA又称miRNA,是一类长约22个核苷酸、单链、内源性、高度保守的非编码小分子RNA[1],参与增殖、分化、凋亡等多种重要细胞活动的调控[2-4],并与肿瘤的关系密切.研究发现miRNA具有癌基因和抑癌基因样的作用[5],在多种肿瘤(包括结直肠癌)的发生、发展、侵袭、转移中发挥重要作用.这些发现极大的扩展了结直肠癌的发病机制,并且显示了miRNA作为一类新的诊断标记和治疗靶点的巨大潜力.由于临床对于能够指导结直肠癌治疗的肿瘤分子分型以及预后预测因素指标的需求,使该方面的研究成为热点.本文就miRNA在结直肠癌中的研究进展作一综述。

青少年特发性脊柱侧凸(adolescent idiopathic scoliosis,AIS)是脊柱畸形中常见的一类,以女性多见,病因尚不明确.脊柱畸形导致患者的心肺功能受损,严重者可危及生命;同时也影响青少年患者尤其是女性患者的心理健康成长[1].目前对于AIS病因学的研究主要集中在基因遗传学机制、脊柱生长发育不对称、激素的作用等多个方面.在对激素的有关研究中,雌激素及其受体在参与青春期发育及骨骼生长方面具有重要作用,一直受到专家学者们的关注.本文就目前国内外有关雌激素及其受体在AIS病因学中的研究进展作一简要综述。

肺切除术后由于肺通气面积下降,低肺功能相关并发症的总体发生率较高.能否在肺切除术前对手术后肺功能进行精确预测,一直是胸外科医师研究的课题.目前常用的定量肺通气灌注扫描以及肺容量CT由于有放射性且操作复杂,临床较少应用.VRIxp肺部呼吸成像诊断系统是一种利用振动反应成像(vibration response imaging,VRI)技术显示肺部信息的设备.本研究探讨应用VRI技术预测肺切除术后余肺功能的临床应用价值。

经过近20年的发展,内镜神经外科(endoscopic neurosurgery,EN)技术应用于垂体腺瘤切除术已渐为成熟.2008年4月至2009年11月,我院连续完成内镜下单鼻孔蝶窦入路切除垂体腺瘤手术36例,本文总结工作中的手术经验及操作要点。

急性脊髓损伤(acute spinal cord injury,ASCI)后由于创伤、休克、手术应激等原因可导致肺萎陷、肺顺应性下降、低氧血症等,从而出现急性肺损伤(acute lung injury,ALI)或成人型呼吸窘迫综合征(adult respiratory distress syndrome,ARDS).如何使患者顺利度过ALI或ARDS,是提高ASCI诊治水平的关键.2005年10月至2009年10月,我们共收治ASCI后8 h内入院患者49例,其中26例出现ALI,回顾分析如下。

贝赫切特综合征(Behcet syndrome,BS)曾称白塞病,是一种慢性进行性全身多系统炎性损害的疾病,与自身免疫异常有关,临床表现为以复发性口腔外生殖器炎、葡萄膜炎、血管炎导致主动脉炎合并主动脉瓣关闭不全为特征的综合病变.目前外科治疗BS引起的主动脉瓣病变十分困难,该类患者单纯主动脉瓣置换(AVR)术后瓣周漏的发生率及病死率非常高,因此,寻找理想的外科治疗措施,预防瓣周漏的发生具有重要的意义.本文总结我院2007年1月至2010年3月BS致AVR术后瓣周漏行改良Bentall手术治疗的临床资料,探讨相关手术方法及疗效。

患者男性,39岁,因"便血半个月余"于2007年11月25日收治入院.患者入院前无腹部手术史,结肠镜检查发现降结肠占位,行活检并送病理检查,确诊为降结肠癌.入院后完善相关术前检查,排除明显禁忌后行根治性左半结肠切除术.术后第3天出现排气,第4天解少量大便,给予患者开始进食流质,术后第7天开始出现肛门排气、排便减少,伴腹胀不适,经禁食、胃肠减压、补液、抑酸、抗感染等治疗后无明显好转,术后第15天下午患者突然出现体温升高,最高达39.5℃,伴腹痛,无排气排便.再次体检:患者腹部平软,上腹部有压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃,移动性浊音阴性.急查腹部立位X线片检查提示不完全性小肠梗阻。

患者男性,35岁.因饱食咳嗽后出现左上腹疼痛于当地医院就诊,经对症治疗26 h病情不见好转而于1997年8月19日转入我院.患者无外伤史,来院时自诉腹胀、腹痛明显,轻度呼吸困难.体检:体温36.5 ℃,心率104次/min,血压100/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa).睑结膜苍白,心律齐,双肺呼吸音清.全腹膨隆,有肌紧张、压痛及反跳痛,未触及明显包块.实验窒检查:红细胞计数3.05×1012/L,血红蛋白94g/L,白细胞计数14.6×109/L;血小板计数108×109/L,血细胞比容0.21.腹部超声检查显示腹腔内大量积液,脾脏内有一个直径5 cm的实性肿物,被膜不连续,提示脾破裂。

患者男性,86岁,因左粗隆间骨折于有2009年10月22日收入我院,于2009年10月28日行左半髋关节置换术.既往高血压、冠状动脉性心脏病、糖尿病.术后18 d,尿管中出现肉眼血尿.体检:腹部膨隆,无压痛.双肾区无叩痛.B超检查:膀胱内中低回声团,凝血块可能性大。