2010年 · 第48卷第16期

目的 分析胰腺中段切除术对胰瘘发生的影响,并总结胰腺残端处理经验.方法 对2003年4月至2009年12月共40例行胰腺中段切除术的胰腺肿瘤患者资料进行回顾性分析,其中良性肿瘤36例(MSP组)、恶性肿瘤4例.并与同期行胰十二指肠切除术的44例(PD组)和行胰颈体尾切除术的26例(EDP组)患者进行疗效及胰瘘对照分析.结果 MSP组患者平均手术时间为222 min,明显短于PD组(P＜0.05);术中平均出血量316 ml,明显少于其他两组(P＜0.05).MSP组在术后营养状况、血糖控制方面均占优势(P＜0.05).通过术后随访,MSP组患者的内外分泌功能保留更为良好,仅出现新发糖尿病1例,无需要补充胰酶病例,且无肿瘤复发.虽然MSP组胰瘘发生率最高(42%),但与PD组和EDP组相比,患者的总体住院时间并未延长;其胰瘘程度及胰瘘患者的住院时间与另两组的差异无统计学意义(P＞0.05).结论 对于胰腺中段的良性或低度恶性肿瘤,胰腺中段切除术是一种安全可行的手术方式.虽然双残端引起胰瘘发生率升高,但其显著的临床疗效降低了高胰瘘风险.合理的残端处理至关重要。

目的 探讨和评价胸腔镜腹腔镜联合手术治疗食管癌的可行性、安全性、根治性以及近期临床疗效.方法 回顾性分析2007年7月至2009年10月收治的行电视胸腔镜、腹腔镜联合食管癌根治术(即微创组67例)和常规三切口开放食管癌根治术(即开放组38例)食管癌患者临床资料.比较两组手术指标、肿瘤学指标以及近期临床疗效.结果 两组患者性别组成、年龄结构、肺功能等差异无统计学意义,临床资料具有可比性.两组总手术时间以及胸、腹部手术时间差异无统计学意义,但微创组胸部及腹部术中出血量少于开放组(胸部112.3 ml比175.3 ml,P=0.035;腹部31.4 ml比100.5 ml,P=0.026),组间差异有统计学意义.术后转入ICU例数(P=0.042)和术后第3天疼痛情况(P=0.005)组间差异均有统计学意义.术后微创组呼吸系统并发症发生率低(10.4%比26.3%,P=0.046),开放组出现不完全性肠梗阻概率较大(0比8.6%,P=0.045),差异有统计学意义.微创组平均清扫淋巴结20.9枚,转移率为26.9%,开放组平均清扫淋巴结20.1枚,转移率为47.4%,组间淋巴结清扫数量差异无统计学意义.术后平均随访(14.0±2.2)个月,微创组和开放组患者总复发率分别为7.7%和10.8%,生存率分别为89.2%和86.5%,差异均无统计学意义.结论 电视胸腔镜腹腔镜联合食管癌手术具有明显微创优势,安全可行,近期疗效可靠,符合肿瘤外科根治原则。

目的 探讨三维肛管直肠腔内超声定位肛瘘内口、显示瘘管走行的价值.方法 2008年11月至2010年1月应用三维肛管直肠腔内超声检查肛瘘患者127例,在三维立体模块中根据声像图特征进行内口定位、瘘管走行追踪.结果 定位内口116例,准确率91.3%(116/127),其中112例患者内口开口于齿线处,4例发现内口于直肠壶腹;127例患者定位主管,准确率100%(127/127),其中经括约肌瘘75例,括约肌间瘘47例,括约肌上瘘2例,括约肌外瘘3例;定位支管37例,准确率100%(37/37).结论 应用三维肛管直肠腔内超声检查肛瘘,能够准确定位内口、显示瘘管走行,能为临床治疗方法的选择提供必要的诊断依据。

目的 总结再次直视心脏瓣膜置换术的治疗体会.方法 2002年1月至2009年12月完成再次直视心脏瓣膜置换术104例,占同期瓣膜置换手术的2.92%(104/3557).男性53例,女性51例,年龄13～72岁,平均(46±14)岁.心功能(NYHA分级)Ⅱ级7例,Ⅲ级67例,Ⅳ级30例.其中二尖瓣或主动脉瓣置换术后其他瓣膜病变28例,二尖瓣瓣膜成形术后再发二尖瓣关闭不全10例,瓣周漏19例,生物瓣衰败7例,先天性心脏病矫治术再发瓣膜病变18例,人工瓣膜心内膜炎10例,人工瓣膜机械功能障碍9例,其他3例.再次手术方式包括二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换2例,二尖瓣置换59例,主动脉瓣置换24例,三尖瓣置换16例,Bentall术3例.两次手术间隔1个月～19年.结果 全组早期死亡8例,早期死亡主要原因为术后低心排血量综合征、肾功能不全或多脏器功能衰竭,病死率7.7%.术中大出血2例,术后再次开胸止血2例,胸骨正中切口感染1例.随访3个月～7年2个月,平均3年4个月.晚期死亡2例,1例抗凝过量颅内出血,另1例原因不明.其余存活患者术后半年随访心功能(NYHA分级)Ⅰ级67例,Ⅱ级27例.结论 再次换瓣手术如恰当掌握手术时机、术中加强心肌保护、保证准确的手术操作、注重围手术期处理,临床近、远期效果满意。

目的 建立一种测量桡尺远侧关节(DRUJ)径向移位的方法,且可用于尺骨正、负向变异者;获得DRUJ在掌、背向应力作用下径向移位的正常范围.方法 应力CT检查37侧正常DRUJ,于三维重建影像上,选取桡骨远侧关节面与侧方关节面交汇处的掌、背侧顶点及尺骨茎突下隐窝最凹陷处为参照点,即A、B、C三点,作A、B两点连线,过C点作AB垂线,交于D点,依次计算AD/AB、DB/AB比值;由2名手外科医师独立完成测量,其中1人进行复测,然后评价该方法可信度.结果 37侧正常DRUJ重建影像的AD/AB、DB/AB均值分别为0.39±0.07、0.37±0.07,正常值范围((-x)±2s)依次为0.25～0.50、0.23～0.50,二者差异无统计学意义(t=-1.400,P=0.170),同一移位方向的男性女性之间、左右侧手之间,同一性别、手别的背、掌侧移位之间差异均无统计学意义(P＞0.05).AD/AB、DB/AB观察者间相关系数(ICC)分别是0.84、0.80,观察者内ICC分别是0.93、0.92.结论 本法无论尺骨变异如何,均可测量DRUJ移位,且可重复性强、可信度好;AD/AB比值小于0.25或BD/AB小于0.23,可提示DRUJ不稳定。

目的 探讨关节镜下手术治疗肘关节伸直受限的临床疗效.方法 2007年9月至2009年12月收治21例肘关节伸直受限患者,病程中均有慢性肘关节过伸落空损伤史,有过伸受限合并疼痛症状,平均伸直滞缺18.2°(10°～25°).全部采用五通道入路法行关节镜探查手术,术中清理前关节腔,必要时松解前方关节囊,清除肱骨滑车骨赘,行肱骨鹰嘴窝和尺骨鹰嘴成形术.术后常规抗感染、康复训练及预防骨化性肌炎治疗.随访时对比手术前、后的肘关节活动度,并采用Mayo评分表对肘关节功能进行评价,总结术后并发症.术前Mayo评分良13例,中5例,差3例.结果 21例患者术后随访6～29个月(平均19.7个月).21例患者肘关节功能恢复良好,过伸度均得到改善,疼痛症状消失.平均伸直滞缺2.4°(0°～5°).术后Mayo评分优17例,良4例,中0例,差0例.未见神经并发症.结论 肘关节镜下手术具有创伤小、出血少、并发症少的特点,配合合理的康复训练,能有效改善肘关节的功能,是治疗肘关节伸直受限的有效术式。

目的 探讨岩斜区良性肿瘤的手术策略.方法 对2002年1月至2009年2月的55例岩斜区良性肿瘤(脑膜瘤和三叉神经鞘瘤)患者的手术资料进行回顾性分析.依据不同手术策略将患者分为3组:全切除组、次全切除组及部分切除组,后两组患者又统一为非全切除组,术后行放疗控制复发或进展.对3组患者术后神经障碍发生率和生存质量状况进行统计分析.结果 55例患者中全切除21例,次全切除22例,部分切除12例.术后两周内全切除组有12例出现神经功能恶化,非全切除组有10例,其余患者稳定或好转.全切除组和非全切除组比较差异有统计学意义(x2=4.16,P＜0.05).术后1年内全切除组KPS≥80分12例,非全切除组为29例.全切除组和非全切除组比较差异有统计学意义(x2=5.42,P＜0.05).术后平均随访3年,全切除组无复发,非全切除组放疗后共计5例复发或进展.结论 岩斜区肿瘤追求全切除存在术后神经功能恶化和生存质量下降的风险,不追求全切除结合术后放疗可以达到较好的治疗效果。

目的 评价不同门轴位置对于单开门颈椎管成形术(EOLP)临床治疗效果的影响.方法 2006年2月至2007年2月,102名确诊脊髓型颈椎病并行EOLP手术的患者纳入本次随机对照研究.依据随机数字表法57例纳入研究组,门轴位置为侧块内侧缘,较对侧开门的位置宽,设定为宽开门组;另45例纳入对照组,门轴位于椎板外缘和开门位置对称,该组患者设定为窄开门组.随访24个月,对术后临床和影像学的各项指标进行统计分析.结果 术后24个月随访两组间比较:手术时间、出血量、日本骨科学会(JOA)评分增长率、颈椎前突指数、颈椎活动度差异均无统计学意义;两组患者手术后均获得了满意的神经功能改善,但是轴性症状评分和C5神经根麻痹发生率,窄开门组明显低于宽开门组(均P＜0.05).结论 手术中适当将门轴位置内移既可以保证手术减压的效果,又可以限制脊髓过度后移,有效避免C5神经根麻痹的发生,降低轴性症状的发生程度。

目的 探讨后路截骨矫形手术治疗强直性脊柱炎后凸畸形的手术方式及其疗效.方法 2003年6月至2008年6月,对21例强直性脊柱炎后凸畸形的患者行后路截骨矫形手术,其中男性17例,女性4例;年龄20～57岁,平均39.5岁.在患者术前全脊柱X线片和CT上测量躯干矢状位平衡和胸腰椎后凸角度,并在外观相上测量颌眉角.在计算机上进行模拟截骨,确定手术方式.具体手术方式有:单节段闭合截骨矫形16例;单节段前方撑开-后方闭合截骨矫形3例;胸腰段经椎弓根联合腰段Smith-Peterson截骨2例.观察患者术后矢状位失衡、颌眉角和胸腰椎后凸角度的恢复情况,并评价患者的症状恢复情况和治疗满意度.结果 手术时间平均为4.4 h,术中平均出血量为1770 ml.术前平均胸腰椎后凸角为62.1°,矢状位正失衡平均为172.9 mm,颌眉角平均为34.9°.术后平均随访28.8个月,平均胸腰椎后凸角改善率为60%;矢状位正失衡改善率为64%;颌眉角改善率为98%.随访时患者腰背痛的改善率为64%,总的治疗满意度为95%.结论 针对不同强直性脊柱炎后凸特点,在术前模拟截骨设计的基础上,采用不同的后路截骨矫形方法,可以达到较好的疗效。

目的 分析复杂胸腰椎骨折的伤椎形态特点及伤椎置钉技术.方法 回顾性分析2005年1月至2007年12月收治并获得随访的61例AO分型为B型或C型的胸腰椎骨折患者的临床资料.其中男性53例,女性8例;年龄9～65岁,平均33.2岁.ASIA脊髓损伤分级:A级41例,B级5例,C级5例,D级6例,E级4例.受伤部位:胸椎13例,胸腰段39例,腰椎9例.分为伤椎置钉组32例和非伤椎置钉组29例.分析伤椎形态特点,并在X线片测量基础上比较两组病例在术前、术后及终末随访后凸角度、伤椎前后缘高度比、伤椎移位比的矫正与丢失;Denis评分比较两组局部疼痛和工作状态恢复的差异.结果 患者均获随访,随访时间1.5～4.5年,平均3.0年.两组在矫正角度丢失、伤椎前后缘高度比丢失、矫正伤椎移位比例、Denis疼痛评分方面差异均有统计学意义(P＜0.05),伤椎置钉组优于非伤椎置钉组.结论 运用伤椎置钉技术,可以很好地纠正脊柱骨折脱位,维持术后脊柱的稳定性。

由中华医学会外科学分会器官移植学组和中国工程院医药卫生学部共同主办、山东省立医院器官移植中心承办的第五届全国器官移植学术会议定于2010年11月2513至27日在山东济南举行，大会将邀请国内外移植领域知名专家就肾外大器官移植热点、难点问题进行讲座和讨论，欢迎各位同仁踊跃投稿参会。

由首都医科大学附属北京安贞医院、解放军总医院、复旦大学附属中山医院共同举办的2010年中国血管论坛（CEC2010）将于2010年11月5—7日在北京五洲国际会议中心召开。中国血管论坛（CEC）已连续成功举办过两届。本次论坛在2010年国家继续教育学习班基础上，旨在融合多学科交叉优势，构建一流的血管外科专业腔内技术培训平台。

由北京积水潭医院骨肿瘤科主办的国家级医学继续教育项目“第二届全国骨肿瘤穿刺活检学习班”[编号2010-04-07-027（国）]定于2010年10月29—30日在北京积水潭医院举行。本学习班旨在提高骨肿瘤的诊断治疗水平，规范骨肿瘤穿刺活检的设计和操作，提高活检的成功率；

1．统计学符号：按GB3358-1982《统计学名词及符号》的有关规定，统计学符号一律采用斜体。 2．研究设计：应告知研究设计的名称和主要方法。如调查设计（分为前瞻性、回顾性还是横断面调查研究），实验设计（应告知具体的设计类型，如自身配对设计、成组设计、交叉设计、析因设计、正交设计等），临床试验设计（应告知属于第几期临床试验，采用了何种盲法措施等）；主要做法应围绕4个基本原则（重复、随机、对照、均衡）概要说明，尤其要告知如何控制重要非试验因素的干扰和影响。

questions：对于近端胃癌（贲门癌），是选择近端胃切除还是行全胃切除？对于这个问题国内外学者观点似乎不太一致，国外多数权威专家认为应行全胃切除，理由是近端胃切除的并发症和病死率都比全胃切除高，特别是反流性食管炎很影响患者生活质量。但国内许多单位都还在做近端胃切除。

dawn：腹腔镜手术日益盛行，标准的胃肠恶性肿瘤开放性根治手术，国内各单位水平参差不齐。比如典型胃癌D2根治术，清扫的淋巴结数目各单位差异很大。如果大家均赶潮流，在开放手术水平都不能保证的情况下均上马腔镜，我想会有些患者不能得到正确的治疗。

根据读者举报、本刊编辑部调查核实，《中华外科杂志》2009年第17期刊登的“PTC1体外转染肺腺癌细胞系A549对细胞生长和凋亡的影响”一文，系挪用华中科技大学2007级博士学位论文第三部分“胰腺癌细胞系体外转染PTC1对EGFR表达的影响”的结果及数据之作。

目的 了解副神经及膈神经的解剖特点、位置关系及内部运动神经纤维含量,为副神经移位膈神经重建高位颈髓损伤后患者呼吸功能提供解剖学依据.方法 选取20具(38侧)福尔马林固定的成人尸体标本,解剖并观察副神经、膈神经的走形特点,测量副神经及膈神经的长、宽及厚度,副神经舌骨水平至膈神经颈部起点及终点的距离.利用免疫组化方法对膈神经及副神经不同位置进行切片染色,对比纤维含量.结果 副神经发出胸锁乳突肌支后主干的宽度为(1.55±0.11)～(1.61±0.46)mm,厚度为(0.53±0.18)～(0.57±0.24)mm;膈神经的宽度为(1.44±0.27)～(1.45±0.27)mm,厚度为(0.47±0.13)～(0.55±0.24)mm;副神经的长度为(9.48±1.02)cm,副神经舌骨水平与膈神经起始点及膈神经与锁骨交点的距离分别为(3.19±1.23)cm和(8.71±0.75)cm;膈神经的长度为(6.45±0.86)cm;副神经发出胸锁乳突肌支后运动神经纤维含量为(917±234)～(1104±254)条,膈神运动神经纤维含量为(836±311)～(1443±526)条.结论 副神经及膈神经的宽度、厚度及运动神经纤维含量均相似,且副神经的长度可保证与膈神经无张力直接吻合,从解剖学及免疫组化的角度来讲,副神经是重建高位颈髓损伤呼吸功能理想的移位神经。

目的 以相关的文献资料,对腹壁正中切口缝合关闭技术的安全性和疗效进行荟萃分析.方法 查询MedLine和Embase数据库中1981至2009年有关腹壁正中切口关闭缝合的文献,要求为具有1年以上随访、采用不同缝合技术和(或)不同缝线材料进行腹壁正中切口关腹的随机对照研究.分析指标包括切口疝、伤口裂开、伤口感染、缝线窦道形成等.结果 共纳入文献13篇,共计6263例患者.与连续缝合相比,间断缝合切口疝发生率明显增加(OR=0.80,95%CI:0.66～1.00;P=0.05),两种缝合方式在切口裂开、切口感染和窦道形成方面无显著差异.与连续不吸收缝线缝合相比,采用连续快吸收缝线的切口疝发生率显著增加(8.3%比15.8%,P＜0.05);而连续不吸收缝线缝合的窦道形成发生率更高(5.6%比1.0%,P＜0.05).与连续慢吸收缝线缝合相比,连续快吸收缝线缝合切口疝发生率更高(10.0%比15.8%,P＜0.05);与间断快吸收缝线缝合相比,使用间断不吸收缝线缝合窦道形成发生率更高(0比8.8%,P＜0.05);连续慢吸收缝线缝合与连续不吸收缝线缝合相比,两者切口疝、切口感染、切口裂开发生率等差异无统计学意义,而连续不吸收缝线缝合窦道形成发生率会明显增加(OR=0.47,95%CI:0.24～0.92;P＜0.05).连续缝合时,缝线长度与切口长度比值(SL/WL)＜4∶1与≥4∶1相比,切口裂开、切口感染差异无统计学意义;但SL/WL＜4:l时切口疝发生率会明显增加(P＜0.05).结论 腹壁正中切口缝合关闭以连续全层(SL/WL为≥4∶1)慢吸收缝线关腹为宜,适宜的关腹技术和材料,可以明显减少切口裂开、切口感染和切口疝的发生。

研究发现,DDR1基因在多种人类肿瘤中过度表达,如乳腺癌、卵巢癌、食管癌和儿童脑肿瘤等[1],目前尚未见DDR1基因在不同复发倾向肝癌中表达水平的报道.我们前期已经建立起了符合基因组学研究的比较完善的肝癌数据标本库[2],本研究在肝癌数据标本库基础上检测了DDR1基因在两组不同复发倾向肝癌患者表达水平的差异,并分析DDR1基因表达与临床病理指标的关系,探讨它们与肝癌复发转移的关系及其对判断肝癌临床预后的价值。

有关不同海拔高度重症急性胰腺炎(SAP)并发急性肾功能损害时肾脏病理改变的报道甚少,我们对不同海拔高度SAP大鼠不同病程阶段肾脏病理改变进行了观察,并测定了肾功能,以探讨高原低氧环境对SAP肾脏损害的影响。

桡尺远侧关节(distal radioulnar joint,DRUJ)脱位与半脱位,可单独发生也可合并其他损伤,如桡骨远端骨折、Galeazz骨折、Essex-Lopresti损伤等[1-2].临床上此疾病虽然常见,但诊断却无统一标准,常依据医生的个人经验而定.理论上X线影像学检查应是诊断DRUJ脱位与半脱位的最佳手段,但现况却并非如此,存在许多分歧和疑问.用于诊断DRUJ脱位与半脱位的影像学检查,目前是以X线片和CT检查为主,而后者有望成为首选检查方法.现将相关的研究结果归纳整理如下。

中枢性疼痛(central pain,CP)是指中枢神经系统的损伤或功能障碍引起的疼痛,属于神经病理性疼痛.国际疼痛协会特别强调其原因是中枢神经系统内的原发过程,其最常见的病因是脊髓损伤(spinal cord injury,SCI).据报道SCI后CP的发生率为34%～94%[1].由于疼痛顽固难以治疗,使很多患者陷于抑郁、药物成瘾,甚至自杀的悲惨境地.为解决这一难题,驱除患者的病痛,目前主要采用药物和非药物(包括神经调节术、神经外科手术、针刺治疗、物理及心理治疗等)方式进行治疗,但效果均欠佳.本文拟从药物治疗方面做一综述,希望能为临床医师在研究和诊治时提供帮助。

颅内动静脉畸形(AVM)合并动脉瘤的血管内介入治疗较为复杂,若治疗不当,可引起动脉瘤或AVM再次出血,直接影响患者的预后[1].但目前对其了解还不多,2005年6月至2009年6月间我科共收治此类病例16例,现报告如下。

枕骨大孔腹侧区肿瘤位于颅底深部,周围毗邻重要的血管神经结构,手术切除难度较大.1990年Sen和Sekhar[1]应用远外侧入路成功切除延髓腹侧的占位病变,并建议将该入路普及为处理此区域病变的常规入路,国内也相继开展了此入路的临床应用[2].我们自2004年8月至2009年6月应用远外侧入路切除枕骨大孔腹侧区肿瘤24例,临床效果较好,现总结报告如下。

患者女性,38岁,因"体检B超发现右侧颈内静脉占位半个月"于2009年8月12日入我院.体格检查未见明显阳性体征.颈部CT增强扫描:右侧颈内静脉内后侧壁见略高密度结节影,直径约5.7 mm.颈部血管多普勒超声:右侧颈内静脉内后侧壁一个血运较为丰富的中等回声区域,其内伴有片状的低回声区.术前常规检查未见明显异常。

患者男性,54岁.因活动后胸闷,心悸2年于2009年12月15日入院.体格检查:血压141/50mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心界扩大,胸骨左缘第3及第4肋间可闻及3/6级收缩期杂音,主动脉瓣第2听诊区可闻及中度舒张期杂音.胸部X线片示心影普大,心胸比0.75.冠状动脉CT血管造影:冠状动脉左优势型,右冠状动脉起始部见管腔明显扩张,右冠状动脉开口直径19 mm,最粗处直径73 mm,向后进入左心室,瘘口直径15 mm.心脏多普勒超声:左心室舒张末期内径86 mm;左冠状动脉内径6 mm;右冠状动脉内径15 mm,起始段呈瘤样扩张内径65 mm,右冠状动脉远端开口于二尖瓣后叶下方,内径约12 mm;右冠状动脉内呈五彩血流;提示右冠状动脉-左心室瘘,右冠状动脉瘤,主动脉瓣关闭不全。

患者女性,62岁,因"头痛、头晕半年,加重2周"于2008年8月14日入院.体检:无阳性神经系统体征.MRI示:左侧侧脑室三角区2.4 cm×2.7 cm×2.8 cm的不规则形病变,T1WI呈弱信号、T2WI呈稍强信号,病变内信号不均呈泡沫状,并可见引流静脉向内走向脑深部.病变周边脑室旁、基底节区及颞顶叶白质内可见指状水肿带环绕,病变占位效应明显,中线结构左移.术前诊断为脉络丛乳头状瘤,拟行肿瘤切除术。