2014年 · 第52卷第04期

腹股沟疝包括腹股沟斜疝和腹股沟直疝，是外科领域的常见病、多发病。腹股沟斜疝多见于儿童及青壮年，由腹壁下血管外侧的腹股沟内环突出，疝囊向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿破腹股沟外环，可进入阴囊；腹股沟直疝多见于老年男性，由腹壁下血管内侧的直疝三角直接向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。在术前诊断中，疝囊是否进入阴囊是重要鉴别点之一［1-2］。我院胃肠外科2012年收治48例（50例次）腹股沟直疝患者，其中2例为疝囊进入阴囊的腹股沟直疝。现将2例患者的诊治情况报告如下，并对其发生机制进行初步分析。

目的研究西罗莫司对原发性肝细胞癌肝移植患者远期生存的影响。方法回顾性分析2005年2月至2012年3月165例原发性肝细胞癌肝移植患者的临床资料。患者按是否加用西罗莫司分为两个队列：对照组71例，初始免疫抑制方案为FK506 +霉酚酸酯+甲泼尼龙，维持期免疫抑制方案为FK506基础上酌情加用霉酚酸酯；西罗莫司组94例，初始免疫抑制方案为FK506+西罗莫司或霉酚酸酯+甲泼尼龙，维持期免疫抑制方案为FK506 +西罗莫司。比较两组患者术后生存时间、生存率、无瘤生存率和肿瘤复发率。结果至随访结束时，对照组81例，死亡18例，其中肿瘤复发死亡14例；西罗莫司组94例，死亡16例，其中肿瘤复发死亡10例。对照组和西罗莫司组术后1、2、3、5年的生存率分别为87%比97%（P=0.03）、80%比88%、76%比85%、63%比75%，术后1、2、3、5年肿瘤复发率分别为12%比3%、17%比9%、21%比9%（P=0.04）、31%比16%（P=0.03）。早中期肝细胞癌（Ⅰ～Ⅱ期）共131例（对照组61例，西罗莫司组70例），术后1、2、3、5年生存率分别为90%比97%、80%比90%、78%比86%、65%比82%（P=0.04），术后1、2、3、5年肿瘤复发率分别为10%比3%、16%比8%、18%比8%、29%比11%（P=0.01）。结论西罗莫司能够降低早中期肝细胞癌肝移植术后远期肿瘤复发率并提高其术后生存率。

目的探讨腹腔镜下按D3淋巴结清扫和完整结肠系膜切除实施根治性右半结肠切除术的可行性。 方法回顾性分析按前述原则实施的经腹腔镜根治性右半结肠切除术患者的临床资料，记录手术时间、出血量、淋巴结获取数目、并发症和中转开腹率等资料；比较性别、年龄、美国麻醉师协会（ASA）评分、体重指数、T分期、N分期和TNM分期等临床病理特点与3年无病生存率和总生存率之间的关系。 结果共入组111例患者，其中男性50例，女性61例。患者平均手术时间（168±42）min，术中平均出血量（81±63）ml，淋巴结获取数目（30±12）枚，中转开腹率1.8%。没有术后30 d内死亡病例，3年无病生存率和总生存率分别为86.5%和93.7%。总并发症发生率17.1%，包括腹泻（菌群紊乱）（7例）、泌尿系统感染（3例）、肠梗阻（3例）、伤口裂开（2例）等。随着T分期进展，患者无病生存率和总生存率呈逐步下降趋势，但差异未达到统计学意义；TNM Ⅰ、Ⅱ期患者的无病生存率明显优于Ⅲ期患者（χ2=6.985，P=0.030）；N0、N1期患者的无病生存率（χ2=14.397，P=0.001）和总生存率（χ2=16.699，P=0.000）均优于N2期患者。 结论在腹腔镜下按D3淋巴结清扫和完整结肠系膜切除实施根治性右半结肠切除术是安全、可行的，并能取得令人满意的肿瘤学疗效。

目的探讨下腔静脉滤器预防骨创伤合并下肢深静脉血栓（DVT）患者围手术期肺栓塞的有效性和安全性。方法回顾性分析2003年1月至2012年12月下肢和骨盆骨创伤合并下肢DVT患者2 248例。其中2003年1 月至2007年12 月未开展滤器植入手术的1 052例患者设为早期无滤器组，2008年1月至2012年12月间712例植入下腔静脉滤器的患者设为滤器组，2008年1月至2012年12月484例未植入滤器的患者设为后期无滤器组。除早期无滤器组与滤器组年龄无差异，三组间其他基线情况均存在差异。使用χ2检验比较三组肺栓塞发生情况。结果3组共发生各种症状性肺栓塞31例，因急性肺栓塞死亡12例。滤器组植入712枚滤器，无致死性并发症。滤器组、早期无滤器组和后期无滤器组症状性肺栓塞发生率分别为0.14%、2.19%和1.45%，急性肺栓塞病死率分别为0、0.86%和0.62%。早期无滤器组、后期无滤器组的症状性肺栓塞发生率均高于滤器组（χ2=11.762，P=0.001；χ2=7.395，P=0.007），病死率亦高于滤器组（χ2=6.122，P=0.013；χ2=4.424，P=0.035）。结论下腔静脉滤器可预防下肢骨创伤并DVT患者围手术期症状性和致死性肺栓塞。

目的探讨患者术前腰椎MRI预测腰椎间盘突出症术后复发的意义并评价其临床应用价值。方法选取2009年1月至2011年4月诊断为单纯L4～5椎间盘突出症复发并随访2.5年的患者25例作为复发组，选取同一时间段因相同节段腰椎间盘突出症行同种手术方式且术后随访2.5年结果为优或良的患者25例作为对照组。两组患者在性别构成、年龄和体重指数之间的差异无统计学意义（P>0.05）。收集两组患者首次手术前腰椎MRI检查资料，对椎间盘退变程度进行分级。采用χ2检验分析两组患者术前腰椎退变程度情况差异，使用秩相关检验分析椎间盘退变程度与术后复发距首次手术时间间距之间的联系。结果复发组患者L4～5椎间盘轻度退变22例，重度椎间盘退变3例；对照组患者L4～5椎间盘轻度退变5例，重度椎间盘退变20例。复发组轻度椎间盘退变患者所占比例高于对照组（χ2=23.27，P<0.05）。经相关性分析发现患者术后复发与椎间盘的退变程度相关，即轻度椎间盘退变患者术后复发可能性明显高于重度退变患者，为后者的4.4倍（r=0.564，OR=4.4，95%CI：1.983～9.765，P<0.05）。在复发组中，复发距首次手术的时间与椎间盘的退变程度之间存在正性相关（r=0.733，P<0.05）。结论患者首次术前腰椎MRI评价轻度椎间盘退变可能与椎间盘术后复发有关，且首次手术距复发的时间与椎间盘退变的严重程度呈正相关。

目的总结感染性心内膜炎合并主动脉瓣周脓肿的临床、病理特点及手术治疗经验。方法对2001年1月至2013年6月接受手术治疗的29例感染性心内膜炎合并主动脉瓣周脓肿患者的临床资料进行回顾性分析。其中男性22例，女性7例；年龄11～63岁，平均年龄（37±16）岁。基础心脏疾病为先天性主动脉瓣畸形16例，有心力衰竭史15例。主动脉瓣周脓肿病理表现为单纯脓肿型8例，假性动脉瘤样型13例，心内腔室瘘型6例，严重感染形成主动脉左心室离断5例。脓肿位置环上14例，环下10例，环上环下均有5例。血液或术中组织细菌学培养阳性19例，金黄色葡萄球菌9例。采用补片修补瓣周缺损19例，直接缝合10例，同时瓣环重建16例；同期行单纯主动脉瓣置换手术26例，Bentall手术2例；应用人工机械瓣23例，生物瓣5例。结果全组29例患者，28例治愈出院，1例术后死于败血症。术后随访3个月至13年（平均4.5年），1例非心源性死亡，无心内膜炎复发及瓣周漏。结论感染性心内膜炎合并主动脉瓣周脓肿并不少见，易发生心力衰竭，根据不同解剖特点选择适合的手术方法可以达到满意的手术效果。

目的探讨腹腔镜肾部分切除术（LPN）中热缺血时间（WIT）对肾功能的影响。方法采用前瞻性研究的方法，分析2010年1月至2012年12月39例T1期肾癌行LPN治疗患者的临床及手术资料，其中男性24例，女性15例，平均年龄（58±10）岁，体重指数（27±3）kg/m2。患者手术时间（132±12）min，肾脏WIT（29±8）min，术中出血量（278±37）ml。观察患者术前及术后3、12个月时术侧肾脏单侧肾小球滤过率（sGFR）值，比较患者肾功能的变化，并寻找肾功能损害的独立危险因子。结果39例患者术后3、12个月时患侧肾sGFR值分别为（26.8±5.6）ml/min和（28.6±5.6）ml/min，与术前基础值［（31.9±6.3）ml/min］比较差异有统计学意义（F=4.882、5.511，P＜0.01）。术后3、12个月sGFR值与WIT呈明显负相关关系（r=－0.569，P=0.000；r=－0.448，P=0.004）。术前sGFR值（β=0.260，95%CI：0.089~0.431）和WIT（β=0.369，95%CI：0.189~0.555）是患侧肾功能损害的独立危险因子（P＜0.05）。WIT在30 min以内时对肾功能影响相对较小，随着WIT的延长，患肾功能及总体肾功能损害程度明显增加（F=22.128、20.552，P=0.000）。 结论LPN术中越长的WIT对肾功能的损害越严重。测定患侧肾sGFR可准确评估LPN患者术后肾功能损害程度。应尽力将术中WIT控制在30 min以内。

目的探讨前床突脑膜瘤显微切除的手术技巧和疗效。方法2003年1月至2013年3月采用经翼点或经外侧额下入路显微切除前床突脑膜瘤46例，男性16例，女性30例；年龄16～69岁，平均48.5岁。病史1个月至9年，平均24.7个月。术前CT及MRI检查示肿瘤位于前床突右侧25例，左侧21例。肿瘤最大径1.9～7.4 cm，平均4.4 cm。术后3～6个月及此后每年门诊定期随访。回顾性分析所有患者的临床数据、影像、手术记录和预后，采用非配对资料χ2检验结果连续性校正法分析患者预后影响因素。结果全切除（Simpson 分级Ⅰ/Ⅱ）36例（78.3%），少量残余10例(21.7%)，其中5例行伽玛刀治疗。术前视力受损患者改善21例（51.2%），保持同前16例（35.6%），视力减退9例（20.0%）。出院后3～6个月，预后良好37例（80.4%），中度残疾7例（15.2%），重度残疾1例（2.2%），死亡1例（2.2%）。肿瘤包裹血管（χ2=4.676，P=0.031）和累及海绵窦（χ2=4.973，P=0.026）是主要预后因素。42例获持续随访, 随访时间4～107个月，平均35.1个月；末次随访时生活质量评分平均83.2分。随访中因其他疾病死亡2例，复发4例，其中2例行伽玛刀治疗，2例再手术治疗。结论肿瘤包裹血管和累及海绵窦是手术重要不良预后因素，采用适宜手术策略和技巧，经翼点或经外侧额下入路显微切除前床突脑膜瘤疗效确切、并发症少、病死率低。

目的分析和评价应用动脉瘤孤立联合架桥、颈内动脉近端阻断以及单纯动脉瘤孤立等方法处理巨大症状性颈内动脉海绵窦段动脉瘤的临床疗效。方法2007年2月至2013年3月手术治疗23例巨大症状性颈内动脉海绵窦段动脉瘤患者，男性3例，女性20例；年龄24～68岁，平均54.7岁。术前均行数字减影血管造影（DSA）明确诊断，并行球囊闭塞试验（BOT）评价代偿情况。根据BOT的结果，分别选择了动脉瘤孤立联合高流量架桥、单纯动脉瘤孤立或颈内动脉起始端阻断治疗。患者术中进行神经电生理监测以及CT灌注成像等检查。术后定期随访复查DSA或CT血管造影。结果17例患者进行了动脉瘤孤立联合高流量血管架桥，1例单纯动脉瘤孤立，5例为颈内动脉近端阻断。术后早期4例症状改善，9例出现新的神经功能障碍，10例患者症状同术前。2例患者失访，其余患者术后随访3～75个月；末次随访时的格拉斯哥预后评分：5分19例，3分1例，1分1例。结论对于巨大症状性颈内动脉海绵窦段动脉瘤，根据术前BOT、术中电生理及CT灌注的充分评估结果，分别选择动脉瘤孤立联合血管架桥或单纯颈内动脉近端阻断会取得好的疗效。

目的探讨基于氢质子磁共振波谱（1H-MRS）影像自动融合的无框架立体定向技术在脑内病变活检中应用的可行性、安全性与准确性。方法2011年7月至2013年7月因临床诊断困难而需行活检的连续病例93例，患者均进行基于MRS影像自动融合的无框架立体定向活检。其中男性48例，女性45例；年龄7～76岁，中位年龄47岁。所有患者术前 1 d常规行MRS检查，根据MRS反映的病变代谢信息确定穿刺靶点，术中应用MRS自动融合技术，将代谢影像融合到新型VarioGuide神经导航无框架立体定向系统，直接引导靶点穿刺活检，同时应用高场强术中MRI进行靶点检查和术中矫正，并在术中检查有无出血等并发症。结果93例患者均成功实施了1H-MRS检测，采用1H-MRS数据自动融入神经导航系统技术，平均每个病灶的融合时间为5 min 6 s。采用1H-MRS引导立体定向颅内病变活检术88例患者获得明确病理诊断，诊断阳性率为94.6%；4例（4.3%）未获得明确病理诊断，1例活检获得病理诊断与二期开颅手术结果不符。穿刺后靶点血肿2例，其中1例为5 ml，术后新发运动障碍于术后10 d恢复正常；另1例血肿为32 ml，术中MRI检查后及时开颅清除血肿，术后无新发神经功能障碍。结论基于代谢影像1H-MRS自动融合指导下的神经导航术中MRI辅助无框架立体定向颅内病变活检具有较高的病理诊断阳性率，融合方法简便快捷，在提高手术准确性、安全性方面有一定优势。

目的评估导入透明质酸的反复冻融结合超声振荡法制备的脱细胞羊皮应用于大面积烧伤治疗的临床疗效。方法回顾性分析2011年6月至2013年9月行自体微粒皮联合异种皮移植术的5例患者的临床资料，患者均为男性，年龄33～50岁，平均烧伤面积83%±11%，其中Ⅲ度创面60%～90%。患者入院后按照大面积烧伤常规治疗中流程进行液体复苏、气道管理、创面处理、控制感染等治疗，待休克期度过后，血流动力学稳定时行微粒皮联合脱细胞羊皮复合移植手术。对异种脱细胞真皮在大面积烧伤治疗中的可行性及手术操作技术进行总结。结果5例患者全部存活，休克期度过平稳，未发生严重的肺部感染、肾衰竭、创面脓毒症、败血症等严重合并症，共行9次微粒皮手术，覆盖17个肢体。平均脱细胞真皮脱落时间（17.7±2.7）d，接受手术次数（7.4±1.1）次，残余创面＜5%时间为（72±6）d，总住院时间（115±27）d。结论导入透明质酸的脱细胞羊皮可替代异体皮联合自体微粒皮复合移植应用于大面积烧伤的治疗。

目的评价窄带光成像（NBI）技术结合膀胱镜（简称NBI膀胱镜）诊断膀胱癌的价值。 方法通过检索PubMed、Cochrane Library、EMbase、中国知网等数据库有关NBI膀胱镜诊断膀胱癌的临床对照研究文献，严格根据纳入及排除标准筛选文献，对符合纳入标准文献采用MetaDiSc 1.4软件进行meta分析。结果共8篇文献被纳入，受试患者共1 022例（1 086处病灶）。NBI膀胱镜和白光膀胱镜检测膀胱癌总灵敏度分别为0.943（95%CI：0.914～0.964）、0.848（95%CI：0.803～0.885），特异度分别为0.847（95%CI：0.812～0.878）、0.870（95%CI：0.831～0.903），阳性似然比分别为7.038（95%CI：3.357～14.754）、6.938（95%CI：2.052～23.465），阴性似然比分别为0.054（95%CI〖JP2〗：0.012～0.237）、0.181（95%CI：0.091～0.361），诊断优势比分别为185.32（95%CI：45.714～〖JP〗751.260）、42.931（95%CI：8.088～227.880），曲线下面积分别为0.978、0.894，Q*指数值分别为0.934、0.825。 结论NBI膀胱镜诊断膀胱癌的效能明显优于白光膀胱镜，值得临床推广。

目的评价内固定术和全髋关节置换术对老年移位型股骨颈骨折患者的疗效与安全性。方法计算机检索PubMed数据库，EMBase数据库，COCHRAN图书馆，CMB数据库，CNKI数据库，MEDLINE数据库。收集符合纳入排除标准的随机对照试验，使用Revman 5.2.6软件对所选文献进行meta分析。结果最终选出6个随机对照试验，共包含病例627例，其中内固定组286例，全髋关节置换组341例。通过分析得出，内固定组患者术后髋关节Harris评分（反映生活质量）要差于全髋关节置换组，差异存在统计学意义（RR=0.82，95%CI：0.72～0.93，P＜0.05）；在手术的安全性方面，内固定组患者术后再手术率及术后主要并发症发生率均要高于全髋关节置换组患者，差异存在统计学意义（RR=5.81，95%CI：3.09～10.95，P＜0.05）和（RR=3.60，95%CI：2.29～5.67，P＜0.05）。而在术后1和5年的病死率方面，两者的差异无统计学意义（均P＞0.05）。结论对于老年移位型股骨颈骨折患者，两种手术方式的术后病死率无明显差异，但内固定术后的患者生活质量以及手术的安全性均要差于全髋关节置换术。

整整60年前的1954年，上海第二医学院附属宏仁医院兰锡纯（外科）、黄铭新（内科）、冯卓荣（外科）、俞国瑞（内科）等学者，在大量动物试验、尸体解剖及操作练习的基础上，于1954年2月9日为1例二尖瓣狭窄症患者成功施行了国内首例二尖瓣交界分离术。至同年4月，共为5例患者成功施行了这一手术。

在传统外科手术中，医生为了确保手术的成功率，手术切口常做得很大，病灶的定位和切除主要靠医生的经验和技术水平，缺少客观的衡量标准［1］。如果能够借助计算机系统在重重血管间找到肿瘤的准确位置，那么诊治的效果一定会更好。外科手术导航系统（image guided surgery，IGS）就是为了实现这一愿景而产生的。IGS可以向医生提供手术器械位置的直观、实时信息，医生可依靠实时的定位及预设方案的引导，做到手术切口尽量小，在手术中避开重要的组织结构直达病灶，使手术更安全、快速，更彻底地切除病灶［2］。

肝细胞癌是常见的恶性肿瘤之一，其发生率呈逐年上升趋势。手术切除目前仍然是肝细胞癌的主要治疗手段，但是接受根治性手术的肝细胞癌患者5年生存率仅约50%。肿瘤转移仍然是肝细胞癌预后不良的主要原因之一，因此，深入研究肝细胞癌转移的分子机制对于寻找新的治疗靶点，改善肝细胞癌患者的预后具有重要意义。肿瘤转移是一个多因素、多步骤的复杂过程，其中上皮细胞间充质转分化（epithelial to mesenchymal transition，EMT）是肿瘤细胞发生转移的主要因素之一。近年来EMT在肝细胞癌转移中的作用及机制研究已成为热点，本文主要从相关信号转导通路、转录因子和微小RNA（microRNA，miRNA）调控EMT过程在肝细胞癌转移中的作用及机制作一综述。

吻合口狭窄是胆肠吻合术后常见的并发症之一，发生率高达2.6%［1］。胆道全覆膜自膨式可回收金属支架（full-covered self-expanding removable metal stents，FCSERMS）是一种新式的胆道支架，该支架内外均全覆膜，末端有回收环。现将我们2012年5月至2013年5月应用该支架治疗5例胆肠吻合术后复发性吻合口狭窄患者的经验介绍如下。

前哨淋巴结（sentinel lymph node，SLN）是指最先直接接受原发肿瘤淋巴引流和最有可能包含微转移的淋巴结，其示踪技术在进展期胃癌（advanced gastric carcinoma，AGC）中的应用受到一定限制。多数学者认为，由于AGC体积较大，正常的淋巴引流系统已被癌细胞破坏，采用常规的SLN示踪技术无法找到真正的SLN，对AGC手术的指导意义不大［1-2］。在总结国内外学者研究成果的基础上，我们提出了二级前哨淋巴结（secondary sentinel lymph node，SSLN）概念，即SSLN是指应用SLN基本检测方法，在AGC转移淋巴结边缘注射示踪剂，标记转移灶以远的淋巴结而获得的SLN［3］。同时将SSLN示踪技术应用于AGC的研究，以期为AGC根治术中个体化淋巴结清扫提供科学的参考依据。

输尿管回肠膀胱吻合口狭窄是膀胱癌根治性切除+回肠膀胱术后的常见并发症之一。由于术中双侧输尿管下段均经较大范围游离，输尿管末端易因缺血、粘连、炎性水肿、瘢痕形成导致出口狭窄［1］，发生率约为1.2%～20.0%，大多发生在术后2年内［2］。

近年来，国内有较多非结核分枝杆菌杆菌皮肤软组织感染的报道，但人型结核分枝杆菌引起肺外组织感染者较少见，引起暴发性医源性感染者尚未见报道［1-2］。人型结核分枝杆菌为革兰阳性需氧菌，主要通路呼吸道、消化道或皮肤黏膜损伤进入机体，引起肺脏或其他脏器病变，其中以肺结核占多数［3-4］。我院2011年1月至2012年12月收治了22例在同一诊所进行肌肉注射造成皮肤软组织感染者，后经实验室病原学检验确诊18例、拟诊4例为人型结核分枝杆菌感染，报道如下。

医源性脾脏损伤在胃癌根治术中较为常见，大部分受损脾脏经过恰当的处理得以保留，但仍然有部分患者不得不切除脾脏［1］。我科自2008年起，将医源性脾脏损伤按伤情分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类，分别使用电凝法、网兜式缝合法、脾门损伤修补缝合法处理脾脏，取得了较好疗效，全部病例保脾成功，总结报道如下。

气管壁内异位甲状腺十分罕见，在国内外仅有少数病例报道［1-5］。由于病灶隐匿，临床检查较难发现，容易误诊，我们收治2例气管壁内异位甲状腺肿，复习国内外文献并对其临床诊断和治疗进行分析，报道如下。

文献报道胸部穿透伤锐器刺伤病死率为30%，枪弹伤病死率为52%［1］。我们收集2002年1月至2012年12月我院收治的612例胸部穿透伤患者的临床资料，总结救治经验如下。

患者 女性，82岁，因“双乳肿物1周”于2013年6月2日入院。既往史：1年前曾于当地医院行右乳肿物切除术，术后病理为纤维腺瘤。无乳腺癌家族史。体格检查：右侧乳腺9点位可触及一枚大小为3.0 cm×2.0 cm肿块，质地硬，表面不光滑，边界不清楚，活动性欠佳，肿物和表面皮肤未见粘连。左侧乳腺3点位可触及一枚大小为2.0 cm×2.0 cm肿块，质地硬，表面不光滑，边界不清楚，活动性欠佳，肿物和表面皮肤未见粘连。双侧腋下未触及肿大淋巴结。乳腺多普勒超声：右侧乳腺9点位瘢痕处可见大小为29.0 mm×19.7 mm的低回声团块，边界欠清，形态欠规则，内部回声不均，其内可见血流信号。右侧乳腺3点位乳头旁可见大小为12.7 mm×10.2 mm的低回声团块，边界欠清，形态欠规则，其内可见血流信号。左侧乳腺3点位可见大小为18.4 mm×16.1 mm的低回声团块，边界欠清，形态欠规则，其内可见少许血流信号。双侧腋下未见异常淋巴结影像。 超声提示 双侧乳腺肿物，美国放射协会的乳腺影像报告和诊断系统分级（BI-RADS）为4B级。乳腺钼靶：左侧乳腺3点位可见大小为2.0 cm×2.0 cm的高密度肿物影，边界欠清，形态欠规则，轴位于肿物周边可见细短毛刺。右侧乳腺外象限可见大小为3.0 mm×2.0 mm的高密度肿物影，边界欠清，形态欠规则，双侧腋下未见异常淋巴结影。双乳肿物BI-RADS4级（图1）。双侧乳腺肿物巴德针穿刺病理回报：右侧乳腺浸润性导管癌；左侧乳腺倾向于老年性腺病，不除外癌。2013年6月6日在全身麻醉下先行左乳区段切除术，术中快速冰冻病理回报浸润性癌，遂行双侧乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术。术后病理学回报：左侧乳腺肿物为恶性肌上皮瘤（malignant myoepithelioma，MME），体积25.0 mm×20.0 mm×20.0 mm，肿瘤呈条索状浸润性生长，核分裂象约3～5个/高倍视野（图2），脉管及神经未见肿瘤，余象限乳腺组织周围型乳管内乳头状瘤，浅筋膜及乳头未见肿瘤，术中送检（前哨淋巴结）经连续切片未见肿瘤转移（0/4），免疫组化：雌激素受体（ER，－）、孕激素受体（PR，－）、Ki-67（+，>30%）、P63（+）、细胞角蛋白（CK）18（+）、CK5/6（+）、高分子CK34βE12（+，图3）、S100（+，图4）、波形蛋白（±）；右侧乳腺浸润性乳头状癌Ⅱ级，体积 25.0 mm×18.0 mm×17.0 mm，脉管及神经未见癌浸润，浅筋膜及乳头未见癌，余乳腺组织未见癌浸润，外上象限乳管内乳头状瘤，术中送检（前哨淋巴结）经连续切片未见肿瘤转移（0/2），pTNM：T2N0（sn）M0，MBNG：2级，免疫组化：ER（+，90%）、PR（+，80%）、人类表皮生长因子受体2（++）、Ki-67（+，10%）。术后考虑患者年龄较大，未给予放化疗，给予来曲唑2.5 mg/d长期口服。患者术后3个月，随访至今无复发及转移。

患者 女性，3岁，因“高处坠落致胸部疼痛3 h”于2013年7月20日急诊入院。入院前3 h前患儿不慎从2 m高的楼梯摔落，胸背部着地。伤后患儿无昏迷、恶心、呕吐；无咳嗽、咯血；无腹痛、腹胀、便血等症状。患儿诉右胸背部疼痛，右背部可见胸壁局部包块。胸部CT提示：右侧第10、11肋骨骨折，局部胸壁软组织缺损；右下肺挫伤，右下肺局部组织经胸壁缺损处向外疝出，纵隔无明显移位（图1,2）。头颅及上腹部CT未见颅骨、颅内及腹腔实质性脏器损伤。门诊以“全身多发伤”收入院。体格检查：体温36.5 ℃，心率142次/min，呼吸26次/min，血压115/65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。右侧胸背部胸壁部分软化，可见一直径约3 cm包块，随呼吸波动，按压包块可逐渐消失。听诊双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音稍有减弱，未闻及明显干湿性啰音。余无明显异常。入院后立即给予心电监护、吸氧、补液等支持对症治疗，同时对患儿右胸背部软化部位予局部加压固定治疗。患儿伤后1周复查胸部CT见右侧胸壁完整，疝出的肺组织已完全回位（图3），出院后继续予胸部加压包扎固定。1个月后复查见胸廓完整，胸壁软化区域已恢复正常，复查胸部CT未见明显异常。现患儿已随访3个月未见肺疝复发。