2014年 · 第52卷第03期

深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见疾病，高凝状态、血管壁损伤、循环淤滞这3个主要的、相互依存的因素，阐明了静脉血栓形成的机制［1］。美国一项调查研究显示，静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的年发病率约为100/10万人，其中DVT约占2/3［2］，45岁之后发病率迅速增长［3］；我国65岁以上人群DVT年发病率为81.1/10万［4］，与欧美国家情况相似，是一类发病率不低，但诊断治疗率较低的疾病。DVT的治疗根据其临床分期可分为早期治疗和长期治疗［5］。文献报道80%～90%的肺栓塞栓子来源于下肢DVT［6-7］，10%～40%的DVT患者在急性期出现肺栓塞，病死率较高［8］。因此早期治疗目标是防止血栓蔓延，预防肺栓塞；长期治疗目标是预防DVT复发及慢性并发症［9-10］。临床实践证明，抗凝是DVT治疗的基础，早期可有效抑制血栓蔓延，激活人体内源性纤维蛋白溶解机制促进血栓自溶和管腔再通，亦可以防止血栓再形成，降低肺栓塞发生率和病死率；长期抗凝可显著降低DVT复发风险，是DVT治疗的关键［11-12］。

胰腺癌是一种发病隐蔽、进展快、疗效及预后差、恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2013年美国胰腺癌新发病例45 220例，死亡38 460例，居恶性肿瘤死亡率第4位，5年生存率低于5%［1］。我国胰腺癌发病率也有逐年增高的趋势，其在肿瘤死因中位于第7～8位。

目的探讨中国华南地区胃癌临床病理特点，为胃癌的诊治提供基础数据。 方法收集中山大学附属第一医院1994年8月至2012年7月来自华南地区胃癌根治术病例共1 879例，回顾性分析性别、年龄、肿瘤部位、WHO组织学分型和分级、pTNM分期等各项因素，总结患者的临床与病理特点。 结果本组患者男性多于女性，比例为2.08∶〖KG-*2〗1，但在40岁前，女性多于男性（χ2=77831，P=0.000）；60岁以上为高发年龄段（46.0%）；好发部位依次为胃窦（45.7%）、胃体（26.3%）和贲门（20.1%）；常见的WHO组织学类型是管状或乳头状腺癌（81.5%）、印戒细胞癌（11.0%）；常见的组织学分级为低分化癌（67.7%）；pTNM分期多为Ⅲ（40.5%）和Ⅳ（26.5%）期。 结论中国华南地区胃癌男性多于女性，但在40岁前，女性多于男性，胃窦好发，腺癌最常见，多数为晚期病例。

目的探讨影响结直肠癌肝转移外科手术后疗效的风险因素。方法回顾性分析2000年1月至2012年8月行肝切除手术治疗的191例结直肠癌肝转移患者的临床资料，采用Kaplan-Meier法计算生存率，Log-rank法分析患者生存情况，对各种影响预后的因素分别进行单因素和多因素Cox回归分析。 结果全组患者术后中位生存期33.0个月，5年生存率为38.4%；无病中位生存期10.0个月，5年无病生存率为23.6%。同时性肝转移患者的中位生存期（26.0个月）及5年生存率（27.4%）显著低于异时性肝转移患者（Z=－1.285，χ2=6.527，P<0.05）。对于总生存期，单因素分析结果显示，性别（χ2=5.219）、原发灶N分期（χ2=5.591）、肝转移灶分布（χ2=4.269）、肝转移灶数目（χ2=5.051）、肝转移灶出现时间（χ2=6.527）、肝切除术前癌胚抗原（CEA）水平（χ2=4.454）及是否存在肝外转移灶（χ2=5.158）是影响预后的因素（P<0.05）。Cox多因素分析结果显示，原发灶N分期（RR=2.198，95%CI：1.146～4.216）、肝转移灶出现时间（RR=1.840，95%CI：1.139～2.973）和肝切除术前CEA水平（RR=1.854，95%CI：1.056～3.255）是影响预后的独立危险因素。 结论外科手术切除可以使结直肠癌患者获得长期生存，肝转移灶出现时间、原发灶N分期和肝切除术前CEA水平是影响预后的独立危险因素。

目的探讨Frey手术治疗慢性胰腺炎的围手术期并发症及短期疗效。方法回顾性分析2009年2月至2012年9月接受Frey手术治疗的104例慢性胰腺炎患者的临床及随访资料。其中男性91例，女性13例；年龄16～75岁，平均（49±11）岁。结果患者围手术期病死率为0，并发症发生率24.0%（25/104）。胃排空延迟和胰漏是主要并发症，发生率分别为14.4%（15/104）和6.7%（7/104）。患者平均住院时间（10±3）d。平均随访时间（29±13）个月，8例失访，2例死亡，发生慢性胰腺炎癌变3例。87例术前疼痛患者疼痛缓解率和疼痛消失率分别为93.1%（81/87）和66.7%（58/87）。新增糖耐量异常和糖尿病分别为13例和10例；新增胰腺外分泌功能异常31例，其中12例需长期口服胰酶制剂。16例患者术后出现体重下降。术后再次入院10例，其中5例行再次手术治疗，包括1例假性囊肿，3例慢性胰腺炎癌变，1例影像学怀疑为恶变，病理学检查证实仍为慢性胰腺炎。结论Frey手术是一种安全、有效的治疗慢性胰腺炎的手术方式，但应严格掌握手术适应证，并警惕慢性胰腺炎癌变的可能。

目的评价置入腰椎棘突间动态稳定装置Coflex不同位置后的腰椎即刻生物力学稳定性，确定其最佳置入位置。方法采用6具新鲜成人尸体腰椎标本（L1～L5），将标本两端固定在生物力学测试系统上。选取L3～4节段为手术节段，L3、L4椎体各置入1枚钢体，附带4个标记点用以记录手术节段运动范围。分别对腰椎标本完整组（保留腰椎韧带及关节突关节）、部分失稳组（切除L3～4节段棘间韧带、黄韧带，切开双侧小关节囊，切除L3双侧下关节突50%的内侧骨性结构）、10 mm组（Coflex的U形顶端与硬脊膜之间距离为10 mm）、5 mm组（距离为5 mm）、0 mm组（距离为0 mm）分别加载8 N·m的纯力矩进行前屈、后伸、左右侧弯、左右侧旋6个方向的生物力学测试，重复加载3次，于第3次加载时记录手术节段的运动范围。对5组标本在6个方向的手术节段运动范围分别行单个重复因素的重复测量方差分析，两两对比采用LSD检验。结果5组标本在前屈、后伸、左右侧弯、左右侧旋6个方向的运动范围差异均有统计学意义（F=8.472、18.301、7.700、12.473、16.809、6.624，均P<0.01）。10 mm组较完整组在6个方向的运动范围显著增加（t=3.80、3.82、4.49、5.60、4.96、2.98，均P<0.01），较失稳组差异无统计学意义（P>0.05）。5 mm组和0 mm组在前屈、后伸、左右侧旋4个方向的运动范围较完整组差异无统计学意义（P>0.05），较部分失稳组显著减少（5 mm组：t=3.19、6.34、5.26、3.43，均P<0.01；0 mm组：t=4.21、6.68、5.81、3.72，均P<0.01）；在左右侧弯2个方向的运动范围较完整组显著增加（5 mm组：t=3.71和5.22，P<0.01；0 mm组：t=3.44和4.95，P<0.01），较部分失稳组差异无统计学意义（P>0.05）。结论腰椎棘突间动态稳定装置Coflex的U形顶端与硬脊膜的距离≤5 mm时，其能在前屈、后伸、左右侧旋4个方向将部分失稳标本恢复到完整标本状态，在左右侧弯2个方向不能恢复部分失稳标本的稳定性；≥10 mm时在6个方向均不能恢复部分失稳标本的稳定性。

目的分析肱骨近端小结节骨折合并锁定性肩关节后脱位患者接受手术治疗的临床转归以及影像学表现，探讨与临床结果有关的影响因素。方法2003年4月至2010年6月，共29例连续病例确诊为肱骨小结节骨折（2部分骨折）合并锁定性肩关节后脱位，其中18例患者接受改良McLaughlin手术并获得2年以上临床随访，入选本研究。18例患者均为男性，年龄21～58岁，平均（40±11）岁。9例患者左侧肩关节受伤，9例右侧受伤，主力侧受伤率为9/18。患者受伤至手术时间为4～123 d，平均（40±42）d。术后3、6个月、1年进行随访，此后每年进行1次随访。末次随访时记录患者肩关节活动度和视觉模拟量表（VAS）评分，进行临床功能评估包括加州大学肩关节功能评分（UCLA评分）、Constant评分以及美国肩肘外科协会肩关节功能评分（ASES评分）。进行肩关节X线片检查评估肱骨头缺血坏死情况。采用Pearson相关分析法和Wilcoxon秩和检验法分析患者年龄、受伤侧别以及受伤至手术时间对临床结果以及肱骨头坏死的影响作用。结果患者随访24～72个月，平均（38±16）个月，患者至随访结束均未出现脱位复发。患者末次随访时VAS评分0～3分，平均（0.6±0.9）分；肩关节UCLA评分23～33分，平均（28±4）分。Constant评分71～96分，平均（85±8）分；ASES评分75～95分，平均（83±7）分。患者年龄、受伤侧别与术后肩关节活动度以及功能评分均无统计学相关性。患者受伤至手术时间与术后肩关节UCLA评分（r=0.648，P=0.004）、Constant评分（r=0.506，P=0.032）、ASES评分（r=0.517，P=0.028）均存在显著统计学相关性。结论手术治疗肱骨小结节骨折合并锁定性肩关节后脱位能够取得满意的临床结果，术后早期随访患者功能良好。患者受伤至手术时间对术后肩关节功能评分有显著影响作用。

目的探讨Nodal在肝细胞癌中表达情况，及其与血管生成和上皮间质转化（EMT）的关系。 方法2006年9月到2010年6月，收集16例冷冻肝癌组织和癌旁组织，应用实时荧光定量PCR（qPCR）和Western blot检测Nodal的表达；收集10例正常肝组织、96例肝癌组织和癌旁组织，采用免疫组化染色检测Nodal的表达，分析Nodal表达与肝癌临床病理特征及生存预后之间的关系。同时分析96例肝细胞癌患者癌组织Nodal、CD34和Vimentin的表达，探讨Nodal的表达与血管生成、EMT间的关系。 结果免疫组化染色显示Nodal主要在细胞质中表达。肝癌组织中高表达Nodal的比率为72.9%（70/96），显著高于癌旁组织（8.3%）和正常组织（0）（χ2=83.001、24.470，P＜0.001）。qPCR和Western blot检测结果显示，肝癌组织中Nodal表达水平明显高于癌旁组织和正常肝组织（P＜0.05）。Nodal高表达与肿瘤最大径（χ2=15.318，P=0.000）、甲胎蛋白（χ2=3.850，P=0.049）、吲哚氰绿15 min潴留率（χ2=6.590，P=0.010）和侵袭转移（χ2=17.824，P=0.000）有关。免疫组化染色检查发现，肝癌组织中Nodal的表达与微血管密度（MVD）有关（t=3.070，P=0.006），与Vimentin的表达无关（r=0.198，P=0.053）。生存分析发现，高表达Nodal的患者术后积累生存率明显小于低表达者（χ2=487.053，P＜0.001）。多因素分析表明，Nodal高表达是影响肝癌患者术后生存的独立危险因素（RR=2.757，95%CI：1.450～5.240，P=0.002）。结论Nodal不参与肝癌EMT，但可促进肝癌血管形成，可作为判断肝癌患者生存预后的指标之一。

目的探讨血红素氧合酶-1（HO-1）在大鼠胆道缺血再灌注损伤中对胆道周围血管丛（PVP）的影响。方法将128只雄性SD大鼠随机分为盐水组（Saline）、空病毒组（Adv）、诱导组（Adv-HO-1）和抑制组（HO-1 siRNA），每组各32只。分别于术前24 h经阴茎背静脉注射生理盐水、空白腺病毒、HO-1腺病毒和siRNA腺病毒0.5 ml，腺病毒注射剂量为2×109 TU/只。再灌注1 h及1、7、14 d检测肝功能，Western blot分析HO-1、血管内皮生长因子（VEGF）、〖JP2〗基质细胞衍生因子-1α（SDF-1α）和缺氧诱导因子-1α（HIF-1α）蛋白含量，流式细胞仪检测肝脏和外周血内皮祖细胞（EPCs）比例，进行α-平滑肌肌动蛋白（α-SMA）和血管性血友病因子（vWF）免疫荧光双标染色观察胆管周围的微小血管。结果手术后诱导组肝功能损伤减轻，诱导HIF-1α、SDF-1α和VEGF的高表达（q=5.68～7.52，P＜0.01），诱导组术后7 d外周血及肝脏中EPCs的比例分别为盐水组的6、9倍（q=12.14、15.26），而抑制组EPCs的比例明显减少（q=4.83、5.07），差异有统计学意义（P＜0.01）。诱导组术后14 d胆管周围微小血管密度明显高于抑制组。〖JP〗结论HO-1能诱导HIF-1α、SDF-1α和VEGF的表达，动员EPCs从骨髓向外周血释放，并向肝脏内迁移促进肝内、外PVP损伤的修复和再生。

目的寻找具有潜在早期诊断价值的外周血特异性miRNAs；探索胰腺癌发生过程中相关miRNAs水平的动态变化及其对胰腺癌早期诊断的价值。方法通过建立SD大鼠胰腺癌演进模型，利用miRNA芯片技术筛选胰腺癌发生相关的差异miRNA表达谱，并利用生物信息学技术对相关miRNAs进行初步验证分析。 结果胰腺、血标本中分别获得有意义的差异表达miRNAs 35条和12条，验证结果发现hsa-let-7c、hsa-miR-122-5p、hsa-miR-142-5p、hsa-miR-199a-3p及hsa-miR-451a在正常胰腺与胰腺癌之间表达差异无统计学意义（P＞0.05）。 结论miRNAs与胰腺癌的发生密切相关，有潜力成为早期胰腺癌血清特异性肿瘤标记物。初步建立的早期胰腺癌差异miRNAs表达谱为进一步研究胰腺癌发生分子机制奠定了基础。

目的研究叶酸受体α（FR-α）在脑胶质瘤组织中的表达情况及其临床意义。方法收集2012年3月至2013年3月行手术治疗的胶质瘤患者标本组织共计48例，其中胶质母细胞瘤（WHO Ⅳ级）12例，星形细胞瘤（WHOⅡ、Ⅲ级）各6例，少突胶质细胞瘤（WHOⅡ、Ⅲ级）各6例，少突星形细胞瘤（WHOⅡ、Ⅲ级）各6例。另取6例颅脑外伤切除的正常脑组织作为对照；取1例胎盘组织（已征得母体及家属同意）作为阳性对照。采用 Western blot检测FR-α表达水平并采用t检验比较WHOⅡ级与WHO Ⅲ级肿瘤中FR-α表达水平的差异。免疫组化方法检测FR-α和Ki-67蛋白在肿瘤组织中的定位与表达情况，并采用Kruskal-Wallis检验比较不同病理级别胶质瘤组织中FR-α和Ki-67细胞阳性率的差异, 组间多重比较采用Nemenyi检验。运用Pearson相关分析胶质瘤组织中FR-α表达水平与肿瘤细胞增殖指数Ki-67之间的关系。结果Western blot结果显示，正常脑组织和少突胶质细胞瘤组织中无FR-α表达；星形细胞瘤组织中FR-α呈高表达，其中Ⅲ级肿瘤组织中表达水平明显高于Ⅱ级（t=4.497，P＜0.05）；少突星形细胞瘤组织中FR-α亦呈高表达，且Ⅲ级肿瘤组织中表达水平亦明显高于Ⅱ级肿瘤组织（t=2.876，P＜0.05）；FR-α于胶质母细胞瘤中高表达。免疫组化结果显示，少突胶质细胞瘤组织（Ⅱ和Ⅲ级）与正常脑组织中FR-α呈阴性表达。星形细胞瘤Ⅱ级和Ⅲ级肿瘤组织中FR-α呈阳性表达，Ⅲ级肿瘤细胞FR-α阳性率为57.8%±2.2%，明显高于Ⅱ级肿瘤组织的45.7%±2.3%（χ2=3.871，P=0.034）。少突星形细胞瘤Ⅱ级和Ⅲ级肿瘤组织中FR-α亦呈阳性表达，Ⅲ级肿瘤组织阳性率为56.5%±5.4%，明显高于Ⅱ级肿瘤组织的37.1%±5.2%（χ2 = 4.454，P=0.021）。与其他级别肿瘤相比，胶质母细胞瘤中FR-α的表达水平最高，阳性率为65.0%±4.5%。FR-α阳性率与Ki-67指数呈正相关（r=0.903，P＜0.05）。结论少突胶质细胞瘤组织中FR-α表达呈阴性；星形细胞瘤、少突星形细胞瘤和胶质母细胞瘤组织阳性表达FR-α，且FR-α表达水平与肿瘤病理级别和Ki-67指数正相关。FR-α可能成为脑胶质瘤诊断和治疗的特异性靶点。

快速康复外科（fast-track surgery，FTS）主要是指围手术期综合性应用已证实有效的各种措施以减少手术应激反应，降低手术并发症发生率及病死率，促进患者加快康复［1］。这一理念在问世后得到了广泛的关注并逐渐应用于心胸外科、骨科、妇科及泌尿外科等领域，但由于胰十二指肠切除术的操作复杂性与较高的技术难度，FTS理念在该手术上的应用报道较少。我们回顾性分析2012年1月至2013年6月在我科接受胰十二指肠切除术的635例患者，对其病史资料及预后情况进行了全面的整理和分析对比，报道如下。

门静脉高压症（portal hypertension，PHT）是一个复杂的病理生理过程。对血流动力学改变、侧支循环的形成、食管胃底静脉曲张（esophagogastric varices，EGV）进行详细评估，对于治疗方案的制定具有重要意义。诊断技术的改进带来了疾病诊疗体系的革新。目前超声、CT与MRI新技术的应用共同构成了PHT全新的诊断评估体系。

腹膜后腔镜手术是指经腹膜后途径在腹腔镜下对位于腹膜后间隙或近似于腹膜后间隙的器官进行手术操作。由Barte于1969年首次提出，最初主要应用于泌尿外科手术中。经过数十年的发展，腹膜后腔镜外科作为腹腔镜外科的一个分支已经日趋成熟，手术适应证不断扩大。

随着医疗技术的发展，外科对手术精准度及安全性的要求逐渐提高，在加强外科医师手术技能的同时，新型手术器械以其独到的优势，逐步获得手术医师的青睐［1-2］。超声刀作为一种新型、高效的手术器械，因其具有组织选择性、良好的止血性能、对周围血管神经组织损伤小以及低产热、易操作等优势，已在口腔科、耳鼻喉科、神经外科、整形美容外科等领域获得广泛应用［3-6］。近年来，超声骨刀正在逐步替代传统切骨器械，在脊柱外科领域得到一定范围的应用。本文就超声骨刀在脊柱外科手术中的应用现状、较传统手术器械的潜在优势、应用的安全性及有效性、相关并发症以及在使用过程中的注意事项进行综述。

主动脉夹层（aortic dissection, AD）是一种因主动脉内膜撕裂，血液经内膜撕裂口进入主动脉壁内，形成真假两腔，并引起主动脉壁组织成分改变的血管系统疾病，临床上表现为局部撕裂样疼痛［1］。该病病情凶险，是引起猝死的常见原因之一。尽管针对AD的诊治水平逐年提高，但其病死率仍居高不下。现有研究表明，未经合理治疗的急性AD在24 h与48 h内的病死率分别是33%与50%，而在2周与3个月内其病死率则高达75%与90%［2］。

近年来，甲状腺疾病的发病率逐渐升高，喉返神经永久性损伤是甲状腺手术常见的严重并发症之一［1］，国内报道手术引起的喉返神经损伤率为0.3%～9.0%，最高者达13.3%［2］。而甲状腺术后永久性喉返神经损伤的患者再度发生甲状腺癌，须再次行根治性手术的病例虽然相对比较少见，但处理起来极为棘手，再次手术因局部粘连，结构紊乱，若致使另一侧喉返神经损伤，患者将面临很大危险［3］。回顾我院自2001年1月至2013年7月收治的9例此类患者，报道如下。

胃肠道间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）是胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，由于其分化特点有显著差异，临床上对其诊断、治疗和预后评估尚未形成统一标准。GIST可发生在消化道的各个部位，但发生于十二指肠降部的间质瘤相对较少。2008—2013年，我们收治4例患者，总结其临床病理特点，报道如下。

切口感染率是衡量医院治疗水平的重要标志之一。腹部Ⅲ类切口感染是腹部手术后常见并发症，与多种因素密切相关，其防治工作已成为外科临床工作中一项重要任务。我们发现在手术过程中采取一些简单易行的措施可有效控制和降低切口的感染率，报道如下。

主动脉瓣二瓣化畸形（bicuspid aortic valve, BAV）是成人最常见的先天性主动瓣畸形，成人中的出现率为0.5%～2.0%，多见于成年男性［1-2］。BAV是主动脉瓣狭窄及关闭不全的主要病因之一，常合并主动脉窦扩张或升主动脉瘤，甚至合并严重的主动脉夹层［3］；同样，BAV也是主动脉瓣置换术（aortic valve replacement，AVR）后再发升主动脉扩张或主动脉夹层等主动脉病变的高危因素。

肺叶扭转临床较为少见，常发生在胸部外科手术后，可自发于某些先天性肺部异常，并发于创伤性气胸。主要原因是支气管血管蒂旋转所致，影响肺的脉管系统，导致肺叶动脉供血、静脉回流和（或）支气管狭窄闭塞，危及患者的生命，由于临床症状和影像学改变不典型，术前确诊经常比较困难。我科2010年10月至2013年1月收治了4例肺叶切除手术后并发肺扭转病例，现对其临床表现、诊断和治疗及病因进行回顾性分析。

患者男性，60岁。2011年因“胃癌”于我院行胃癌D2根治并毕Ⅱ式消化道重建手术。病理诊断为胃窦部溃疡型高分化腺癌，浸润胃壁全层至浆膜外，胃大弯侧淋巴结转移（1/6）。患者术后接受规范化疗。术后2年常规行CT随访检查无明显异常。患者出现右上腹不适症状，CT检查提示“胆囊占位性病变”，以“胆囊肿瘤”于2013年6月5日收入院。患者无畏寒、发热、黄疸、恶心呕吐症状，大小便正常。体格检查：右上腹深压痛，Murphy征（－），未触及肿大胆囊，肝、脾无肿大，腹壁局部无肌紧张。实验室检查：白细胞计数8.5×109/L，中性粒细胞0.85。肿瘤系列标志物阴性。CT检查：胆囊大小8.5 cm×3.7 cm，胆囊内多发腔内肿物，胆囊壁增厚、毛糙，胆总管内径约0.6 cm（图1）。手术探查：胆囊被大网膜包裹，并与肝脏及横结肠浸润，胆囊三角致密粘连，外观均呈浆膜样改变（图2）。胆囊壁增厚，约10 mm，质硬，术中冰冻示胆囊肉芽肿增生。因病变呈现类胆囊癌浸润生长特性，予以逆行胆囊切除及肝脏楔形切除术（图3）。术后病理：黄色肉芽肿性胆囊炎（XGC）。术后予以抗炎及对症支持治疗，患者恢复良好，切口Ⅱ/甲愈合，7 d后拆线出院。

病例1女性，17岁，因“右下腹疼痛5 d，加重半天”于2000年7月11日入院，术前诊断阑尾炎，行急诊手术，术前白蛋白33.5 g/L，术中见肠内容物及渗液约200 ml，阑尾轻度充血，右下腹肠管粘连，回肠末端距回盲部30 cm有一处直径0.5 cm穿孔，周围肠管约50 cm管壁呈皮革样增厚，肠管狭窄，切除病变肠段，行回肠端-端吻合，术后第3天肛门排气，第6天切口及腹腔引流有大量肠内容物流出，再次急诊手术，术中见吻合口近系膜处有一直径1.5 cm裂口，将吻合口两端肠段切除约5 cm，行侧-侧吻合，术后对症治疗，患者痊愈出院。

患者男性，51岁。2004年10月28日因胰腺体尾部占位，在外院行胰体尾切除、脾切除术，术后病理诊断为恶性胰岛细胞瘤。2005年12月超声检查发现肝内多发转移灶，间断行动脉插管化疗栓塞（TACE）治疗3次。2008年3月因“肝脏多发肿物”入我院治疗。患者入院后查白蛋白37.9 g/L，ALT 17.1 IU/L，AST 41.7 IU/L，总胆红素36.9 μmol/L，直接胆红素23.8 μmol/L，凝血酶原时间15 s。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA19-9均正常。腹部MRI：肝脏多发实性占位（图1），胰腺未见新发肿物。胸部、头部CT及全身骨显像未见异常。入院诊断：（1）恶性胰岛细胞瘤肝转移；（2）慢性乙型肝炎。2008年3月7日于静脉复合麻醉下行原位肝移植术，术式为经典非转流，供受体胆道端端吻合，放置T型管。手术顺利，术后给予患者他克莫司+吗替麦考酚酸酯+甲泼尼龙三联抗排斥治疗，同时给予拉米扶定+乙肝免疫球蛋白抗乙肝，更昔洛韦预防巨细胞病毒感染治疗，术后20 d患者肝功指标逐渐恢复正常，复查移植肝超声检查未见异常，术后3个月行胆道造影未见异常，拔出T型管。术后随访4年半未见肿瘤复发。患者2012年10月复查腹部增强CT发现肝脏左外叶占位（图2），再次入我院就诊，考虑为恶性胰岛细胞瘤肝转移灶复发，术前各项化验均正常，肝功能Child A级。2012年10月19日行肝左外叶切除术，切除肿瘤大小12.5 cm×9.0 cm×5.7 cm，横切面可见4个灰白色肿物，最大径1.2～7.0 cm，局部融合，边界不清。术后病理诊断为恶性胰岛细胞瘤（图3）。手术顺利，术后12 d痊愈出院。术后7个月复查腹部CT未见胰腺及肝脏新生病灶。

结直肠癌在国内外发病率逐年升高，对于可切除的结直肠癌，根治性手术是首选的治疗方式，术后辅助化疗尤为重要。而对化疗药物耐药是导致化疗失败的主要原因，其主要与肿瘤耐药基因突变有关。我们收治1例Ⅱ期结直肠癌患者，基因检测发现该患者存在多基因突变，报告如下。

患者男性，80岁。患者于2009年12月21日行腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aortic repair, EVAR)，术后恢复良好。于2012年12月13日冬泳时突发胸背部疼痛，诊断为胸主动脉夹层，于2012年12月21日行胸主动脉腔内修复术，于夹层术后第6天复查CT血管造影（CTA）示原瘤腔内发现血流，提示内漏形成，最大瘤体直径5.40 cm（图1）。

患者女性， 10岁。因“不明原因左股部疼痛1周并左下肢肿胀1 d”于2011年6月15日入院。体检：左下肢全肢张力高，左腹股沟压痛。左大腿较健侧肢体增粗3.0 cm，小腿增粗2.5 cm。彩超检查：左下肢隐股结合部近心端股总静脉长约3 cm管腔阻塞。左股浅静脉、股深静脉、腘静脉血流速度减慢。术前常规检查无异常。诊断急性左下肢深静脉血栓形成（中央型）。全身麻醉下行左下肢深静脉探查术。左股部5 cm直切口切开，暴露并游离隐股结合段左股总静脉，纵行切开股总静脉前壁1 cm，直视下取出血栓2 cm，切口远心端用取栓管取出1 cm新鲜血栓。见后壁一类圆形新生物，大小约1.0 cm ×0.5 cm×0.5 cm，边界清楚，无包膜，色暗红，质中等硬。完整剥离送病检。置入5 F鞘管近心端造影，左髂外静脉通畅，髂总静脉近心端闭塞，左髂内静脉、腰升静脉代偿血液回流入下腔静脉（图1）。开放血流，股总静脉远心端、股深静脉回血好。6-0 Prolene血管缝线缝合股总静脉前壁。术毕给予低分子肝素钠100 U/kg皮下注射，每12小时1次。辅以患肢气压治疗。术后病理检查组织学特点：光镜下见瘤细胞圆形或多角形，胞质丰富，嗜酸或嗜双色性，内有大小不一的空泡，有的空泡内含红细胞。核圆呈泡状、核仁明显，分布于黏液样变性到玻璃样变的基质中；部分区域肿瘤细胞呈梭形（图2），核分裂象少见。免疫组化：Vimentin和细胞膜抗原34（CD34）阳性（图3）。患者拒绝二次手术并于1周后出院。出院后口服华法林3个月，国际标准化比值控制在2.0～3.0。患肢活动无肿胀。6个月后左下肢深静脉行MRI检查，左股静脉通畅无狭窄。左腹股沟区无肿大淋巴结，复查胸片无异常。定期随访，术后2年MRI检查左股静脉通畅，内膜光滑（图4）。

患者男性，75岁，因“右下胸痛伴间断发热3个月余”于2011年3月14日入院。3个余月前患者受凉后出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫痰、量少，伴发热，体温最高达38.2 ℃，就诊于社区医院，诊断为上呼吸道感染，予抗感染治疗1周（具体用药不详），咳嗽、咳痰症状消失，但患者出现右下胸痛伴间断发热，多次就诊社区医院未见好转，遂来我院。入院时体格检查：体温37.0 ℃，心率92次/min，一般情况欠佳，全身淋巴结未触及肿大。胸廓对称无畸形，右下胸较饱满，未扪及包块，局部胸壁轻压痛。右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心腹检查阴性。血常规示白细胞计数14.98×109/L，中性粒细胞87.5%，淋巴细胞6.9%，血红蛋白88 g/L。胸部CT示右侧包裹性胸腔积液，右侧胸膜增厚、粘连、钙化（图1，2）。行右侧胸腔穿刺抽出少许黄褐色黏稠脓液，无臭味。行胸水培养未见细菌生长，胸水抗酸染色阴性，胸水脱落细胞检查未见恶性细胞。入院诊断：右侧包裹性脓胸。治疗上予抗感染、对症支持治疗，欲再次行胸腔穿刺抽液，但在B超引导下多次尝试均未能再次抽出胸水。抗感染1周后患者症状无明显好转，复查胸部CT较入院时无明显变化，考虑脓胸机化，保守治疗无效，故决定行手术治疗。手术采用右侧开胸，术中见右侧胸腔有脓腔形成，切开脓腔，内有黄褐色干酪样坏死物约500 g，清除坏死组织，病变累及大部分第8、9肋骨及相应肋间肌，肋骨呈虫蚀样改变，将病变肋骨及肋间肌完整切除。切除病变范围18 cm×10 cm。术后病理切片报告：（右胸病灶及纤维板）上皮样血管肉瘤，肋骨见肿瘤累及（图3）。免疫组化结果：肿瘤细胞细胞膜抗原（CD）31阳性，CD34阳性，细胞角质蛋白（CK）阳性，Calrentin阴性，人骨髓内皮细胞标记物（HBME-1）阴性，上皮细胞膜抗原（EMA）阴性，CK7阴性，CK20阴性，Ki67阳性细胞约1%。术后1个月患者因重症肺炎合并Ⅱ型呼吸衰竭死亡。