2014年 · 第52卷第02期

2012年11月21日南京医科大学第一附属医院肝移植中心成功实施世界上首例带血管瘤的肝切除标本为供肝的成人间活体肝移植［1］，现就供受者术后半年的随访情况作进一步报告。

1992年在美国亚特兰大制定的急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）分类及诊断标准被誉为AP发展史上的一场革命。20年来，该标准被广泛应用于AP的诊治中，并在定义、分级及治疗等方面显示出优越性。时至今日，随着影像学技术的发展，临床医生对于AP病理生理学及器官功能衰竭等理论认识逐渐深入，液体复苏与ICU辅助治疗等多学科综合治疗理念的发展，使得医生对于AP，尤其是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）诊治及预后的把握越来越精确。越来越多的临床实践发现，“亚特兰大标准”在明确AP分级及其严重性、器官功能衰竭对于疾病预后的评估，尤其对于评估胰腺和胰周液体积聚等方面尚存在较多不完善之处。2007年，国际胰腺工作组完成了一项针对全球胰腺学家的网络调查，依据调查结果制订了AP的诊治草案，经过11个国家及国际胰腺协会（International Association of Pancreatology，IAP）的3轮修订，“亚特兰大标准修订版”应运而生。修订版在延续亚特兰大标准精髓的同时，也在以下几个方面予以革新：（1）将AP分为间质水肿性胰腺炎和坏死性胰腺炎；（2）按严重程度分为3类，并制定相应的评估指标；（3）根据病程分为早期和后期；（4）重新定义了AP的局部并发症与全身并发症；（5）强调全身炎症反应综合征（systematic inflammatory response sydrome，SIRS）和器官功能衰竭对评估AP严重程度及预后的临床意义。“修订版”的意义在于，纵向阐释了AP全新的诊治理念，并对其严重程度评估及治疗方式选择等方面提供了更为明确的标准，同时也为胰腺外科、消化内科、影像科、重症医学科及病理科等多学科间的交流搭建了一个共同的平台。

瓣膜性心脏病是心血管外科三大常见疾病之一。心脏瓣膜手术在美国大概占到所有心血管外科手术20%［1］，在欧洲国家则达到29.8%［2］，2010年全球约施行40万例瓣膜手术，我国也以每年10%～15%的速度递增［3-4］。英国、美国和欧洲等西方国家报道，心脏瓣膜手术近期病死率为4%～8%，约为冠状动脉旁路移植术（coronary artery graft bypass, CABG）的2倍［5-9］。为适应较高手术量、手术病死率、医疗支出的形势，心血管外科工作者一直在思考如何建立合适的心脏瓣膜手术风险预测模型，既帮助评估心脏瓣膜手术风险及病死率，又可帮助临床抉择与合理分配医疗资源［10］。

目的分析原发性腹膜后平滑肌肉瘤患者的临床病理资料，探讨影响其术后局部复发和患者预后的因素。方法收集2006年8月至2012年4月收治的46例原发性腹膜后平滑肌肉瘤完整切除术后患者的临床病理和随访资料，男性9例，女性37例，年龄30～79岁（中位年龄49岁）。采用Kaplan-Meier法分析肿瘤局部控制率和疾病特异生存率，单因素和多因素分析采用Cox回归法。 结果46例患者肿瘤最大径5～36 cm，其中＞10 cm者29例（63.1%）。完整切除术后3、5年局部控制率分别为47%和30%。多因素分析结果表明，法国联邦国家癌症中心（FNCLCC）分级（RR=3.10，95%CI：1.59～6.04）、性别（RR=5.30，95%CI：1.64～17.13）和失血量（RR=3.12，95%CI：1.28～7.60）是影响局部复发的独立危险因素（P＜0.05）。完整切除术后5年无病生存率为26%，5年疾病特异生存率为48%。多因素分析表明FNCLCC分级是影响疾病特异生存的独立危险因素（RR=2.01，95%CI：1.16～3.49，P=0.013）。 结论性别、FNCLCC分级和失血量是影响原发性腹膜后平滑肌肉瘤局部复发的独立危险因素；FNCLCC分级可预测疾病特异生存情况。

目的分析胆囊胆固醇性息肉和腺瘤性息肉患者胆囊胆汁中8种结合胆汁酸的浓度差异，筛选胆固醇性息肉和腺瘤性息肉的代谢性鉴别诊断标志物。 方法采集2013年1—6月行胆囊切除患者，根据病理结果分为胆固醇性息肉组（20例）和腺瘤性息肉组（10例）；另外选取10例非胆囊疾病患者为对照组。取3组患者的胆囊胆汁，利用高效液相色谱-紫外检测法分析8种结合性胆汁酸的含量。 结果8种结合胆汁酸在10 min内分离完全，各胆汁酸标准曲线在8～500 μg/ml的浓度范围内线性良好，r值为0.9996～0.9999，最低检测限为3.90～7.81 μg/ml。腺瘤性息肉组胆囊胆汁中牛磺胆酸（TCA）浓度为（75±51）μg/ml，显著低于胆固醇性息肉组［（228±206）μg/ml，q=3.120，P=0.014］和对照组［（104±40）μg/ml，q=2.950，P=0.027］，胆固醇性息肉组胆囊胆汁中牛磺鹅脱氧胆酸（TCDCA）浓度［（604±444）μg/ml］显著高于腺瘤性息肉组［（310±182）μg/ml，q=2.560，P=0.048］和对照组［（308±21）μg/ml，q=2.970，P=0.023］。 结论胆固醇性息肉胆囊胆汁中TCA和TCDCA浓度高于腺瘤性息肉，有望成为胆囊息肉样病变患者的代谢性鉴别诊断标志物。

目的探讨乳腺癌临床病理分类与患者临床病理特征的关系，并分析对于个体化治疗的价值。方法以2011年1月至2012年12月间收治的浸润性乳腺癌患者为研究对象。依据2011年St.Gallen共识提出的“临床病理分类”的方法，将乳腺癌分为Luminal A、Luminal B、人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性和三阴型4个亚型，并采用χ2检验和非参数检验进行统计学分析，探讨各亚型与TNM分期、病理组织分级的关系。 结果共530例患者入组，Luminal A型94例（17.7%），Luminal B型285例（53.8%），HER2阳性型59例（11.1%），三阴型92例（17.4%）。Luminal B型中HER2阳性者56例（19.6%），HER2阴性者229例（80.4%）。Luminal B型多数患者呈现病理组织学分级高（Ⅱ级以上占71.7%）以及TNM分期偏晚（Ⅱ期以上占66.7%）的情况。 结论临床病理分类是乳腺癌个体化治疗的重要参考依据，其中Luminal型占71.5%以上，应重视内分泌治疗的重要性；Luminal B型乳腺癌占53.8%，提高该亚型诊断标准的精确性，需要进一步开展深入研究。

目的研究三维可视化技术指导经胆道硬镜靶向气压弹道碎石在肝胆管结石诊治中的临床应用价值。方法选择2012年2月至2013年6月间26例肝胆管结石患者，其中男性11例，女性15例，年龄31～75岁（平均55.2岁），病程3～16年（平均8.5年）。运用腹部医学图像三维可视化软件对肝胆管结石进行三维重建和3D分型，指导经胆道硬镜靶向气压弹道碎石治疗肝胆管结石。结果本组26例患者实际手术所见均与三维重建模型吻合。三维可视化技术指导行经皮肝窦道胆道硬镜靶向碎石取石术19例，包括Ⅱc型结石4例；腹腔镜联合胆道硬镜靶向碎石取石术3例；开腹手术胆道硬镜靶向碎石取石术4例。3例患者经二次硬镜取石，最终结石清除率100%。1例合并胆管癌变转开腹根治术。手术时间（100.8±7.6） min；术中出血（41.7±8.5） ml；术后住院时间（7.0±0.6） d。1例患者术后胆道出血；无胆道损伤、大出血、胆漏等并发症发生。结论三维可视化技术指导经胆道硬镜靶向气压弹道碎石取石术，实现肝胆管结石的数字化微创治疗。

目的探讨第4腰椎（L4）退变性滑脱（DLS）与影像学参数的关系。方法选取2010年4月至2012年4月收治的L4 DLS患者60例作为DLS组，同期年龄与性别相匹配的健康者56例作为对照组。两组研究对象均行腰椎正侧位X线、CT、MRI及骨密度检查。X线上测量椎间盘高度、L4椎体大小、L4椎体倾角、腰椎前凸角及骨盆投射角。CT上测量L3～4、L4～5头尾侧关节突关节角、关节突关节头尾差角及关节突不对称度。MRI上评估椎间盘退变指数。双能X线吸收法测定骨密度。采用t检验比较两组间各指标的差异，应用Logistic逐步回归分析退变性腰椎滑脱的危险因素。结果DLS组Ⅰ度滑脱53例，Ⅱ度滑脱7例。滑脱指数为0.17±0.05。两组间椎间盘高度、椎间盘退变指数、L4椎体大小、L4椎体倾角、腰椎前凸角、骨盆投射角、关节突关节角、骨密度差异均有统计学意义（t=2.28～9.33，P=0.021～0.043）；DLS组L3~4节段与L4~5节段关节突关节头尾差角与对照组同节段相比差异有统计学意义（t=3.398和28.122，P=0.000和0.039）。而上述节段的关节突关节不对称度与对照组相比差异无统计学意义（t=0.209～0.465，P=0.295～0.858）。Logistic回归分析显示：L4椎体大小(OR=1.01，95%CI=1.000～1.024，P=0.048)、L4椎体倾角(OR=1.88，95%CI=14.000～14.600，P=0.037)、腰椎前凸角 (OR=1.90，95%CI=1.600～15.800，P=0.040)、骨盆投射角(OR=2.58，95%CI=18.000～19.600，P=0.029)及关节突关节角（OR=2.46,95%CI=1.400～16.400，P=0.035）是L4 DLS的危险因素。结论DLS组患者具有更小的L4椎体，更大的L4倾角、腰椎前凸角、骨盆投射角及偏向矢状位的关节突关节角，这些可能是DLS的危险因素。

目的探讨先天性心脏病伴气管狭窄患者的手术治疗方法及处理原则。方法2006年1月至2013年6月共手术治疗先天性心脏病伴气管狭窄48例，男性36例，女性12例；手术时年龄3～72个月，平均（23±27）个月；体重3.4～46.0 kg，平均（12±8）kg。先天性心脏病类型包括：肺动脉吊带33例，双主动脉弓3例，法洛四联症6例，室间隔缺损4例，右心室双出口1例，肺动脉闭锁1例。气管狭窄类型：短段狭窄15例，长段狭窄25例，气管桥8例。手术方法包括：自体气管组织修复6例，狭窄段切除端端吻合11例，Slide方法31例，术后气管内肉芽生长，再次手术自体肋骨修补2例。术后分别在1、3、6、12个月进行随访，如有症状做气管镜检查。术后12个月复查CT。结果48例先天性心脏病伴气管狭窄一期进行手术纠治，死亡7例，病死率14.6%。其中2例死亡与气管狭窄无关；余5例均为长段气管狭窄术后气管内肉芽形成所致。41例患者随访2个月至6年，气管狭窄症状消失，CT复查效果满意，无再次手术患者。结论先天性心脏病伴气管狭窄一期手术纠治效果良好。长段气管狭窄采用Slide方法，疗效满意。术后气道内肉芽生长是患者死亡的主要原因。

目的对比研究小主动脉瓣环患者行主动脉根部扩大后主动脉瓣置换术和不行根部扩大而直接植入St.Jude Regent人工瓣膜的手术疗效。方法2008年6月至2012 年6月共有62例重度主动脉瓣狭窄合并小主动脉瓣环（瓣环直径为15～21 mm）患者接受单纯主动脉瓣置换术。其中行主动脉瓣根部扩大后主动脉瓣置换术27例（扩大组），不行根部扩大而直接植入17 mm St.Jude Regent人工瓣膜15例（17 mm瓣膜组）、19 mm St.Jude Regent 20例（19 mm瓣膜组），共35例（未扩大组）。主动脉瓣环加宽采用改良Nicks 法8例，改良Manougnian 法19例。术后3和12个月行超声心动图复查，采用配对t检验进行统计比较。结果采用改良Nicks法治疗的1例患者因主动脉根部出血二次开胸、术后纵隔感染死亡，采用改良Manougnian法治疗的1例患者植入永久心脏起搏器；未扩大组低心排血量综合征1例。超声心动图随访显示，两组患者术后3、12个月分别与术前比较，有效瓣口面积指数（EOAI）均显著增加、主动脉瓣跨瓣压差和瓣口流速均显著降低（均P=0.000），扩大组和19 mm瓣膜组左心室内径（LVDd）也均显著缩小（均P=0.000），但17 mm瓣膜组LVDd无显著缩小（P>0.05）。未扩大组中，19 mm 较17 mm瓣膜组，术后3、12个月EOAI较高、跨瓣压差和瓣口流速较低、LVDd较小（t=2.449~12.291，P=0.000~0.029）。术后3、12个月扩大组较17 mm瓣膜组的EOAI、跨瓣压差、瓣口流速及LVDd的差异均有统计学意义（t=2.278~17.860, P=0.000~0.028）；扩大组较19 mm瓣膜组上述4项指标差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论当小主动脉瓣环行主动脉瓣置换术时，能植入19 mm及以上的St.Jude Regent瓣膜时，可直接行主动脉瓣置换术，能获得良好的血流动力学。否则可行主动脉根部扩大术后再行置换术。

目的对比经腹和腹膜外途径腹腔镜根治性前列腺切除术的差异。 方法回顾性分析2002年6月至2013年1月期间190例因前列腺癌行腹腔镜根治性前列腺切除术的患者，其中经腹腹腔镜根治性前列腺切除术患者116例，经腹膜外腹腔镜根治性前列腺切除术患者74例。比较经腹腹腔镜和腹膜外腹腔镜根治性前列腺切除临床指标（年龄、体重指数、手术时间、出血量、术后引流拔出时间，术后平均住院时间）、围手术期及术后早期并发症的差异。 结果2组患者平均年龄，身高，体重，体重指数，穿刺活检的Gleason评分及临床分期均具有可比性。与接受经腹腹腔镜根治性前列腺切除术相比，经腹膜外腹腔镜根治性前列腺切除术的手术时间短（中位数146 min，Z=－7.220，P=0.000）、术后引流时间短（中位数3 d，Z=－7.115，P=0.000），术后平均住院时间短（中位数5 d，Z=－7.250，P=0.000），差异有统计学意义；而2组间Gleason评分、病理分期、切缘阳性率、术中及术后早期并发症差异均无统计学意义（P＞0.05）。 结论与经腹腹腔镜前列腺根治性切除术相比，经腹膜外途径的手术时间更短，术后平均住院日更短，手术效果无明显差异。

目的探讨R.E.N.A.L.（最大径、外凸率、最近距离、侧别、纵向位置）肾肿瘤评分系统在T1期肾肿瘤手术方式选择的应用价值。方法2010年1月至2012年12月，回顾分析122例施行手术的T1期肾肿瘤患者，其中男性76例，女性46例，年龄（51±16）岁（29～82岁），体重指数（22.8±3.9）kg/m2。收集患者影像资料、手术方式及预后等数据，将术前CT资料按R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统进行评分，分析R.E.N.A.L.系统评分与手术方式选择及保留肾单位手术（NSS）方法的关系。 结果122例患者均完成手术，根治性肾切除术（RN）45例；NSS术77例，其中腹腔镜下NSS（LNSS）45例，开放NSS（ONSS）32例。R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统与手术方式的选择有显著相关性（χ2=27.89，P<0.05），与NSS方法亦有相关性（χ2=12.87，P<0.05）。R.E.N.A.L.评分＜7分时，主要行NSS（92.9%），分值＞9分时，主要RN（69.4%）。单个因素均与手术方式选择存在相关性（χ2=7.00～14.57，P<0.05）；因素R、E、N、L与NSS方法选择有关（χ2=4.92～15.07，P<0.05）。结论R.E.N.A.L.肾肿瘤评分系统是一个简单、实用、量化T1期肾肿瘤复杂程度的综合性评估系统，可为手术提供有效指导。

目的随访慢性放射性肠炎合并肠梗阻行病变肠管切除手术后的远期效果，评价手术治疗效果以及探讨影响患者术后生存因素。方法分析2001年6月至2011年3月间因放射性肠炎合并肠梗阻而进行病变肠管切除手术的120例患者的临床资料并进行术后随访，其中男性22例，女性98例，年龄23～82岁（中位年龄52岁），对患者的人口统计学资料、肿瘤病史、放化疗史、首次出现症状至接受第1次手术的时间、术后并发症、术后剩余小肠长度、术后生存率进行统计分析，评价手术治疗效果以及探讨影响患者术后生存的因素。 结果术后总体并发症和中重度并发症的发生率分别为61.7%和33.3%，术后30 d内死亡率为2.5%。患者术后1、5、10年生存率分别为96%、60%、37%。与术前患者体重指数［（17.6±3.0）kg/m2］相比，随访终点时患者体重指数［（20.2±3.0）kg/m2］明显增加（t=6.01，P<0.01）；93%患者术后可摆脱静脉营养支持，恢复经口饮食（术前为2%，χ2=164.1，P<0.01）。多因素分析表明，当合并术前带瘤生存（HR=4.082，95%CI：1.318～12.648）、美国麻醉师协会评分＞3分（HR=3.495，95%CI：1.131～10.800）及年龄＞70岁（HR=2.800，95%CI：0.853～9.189）时，术后生存率明显降低（P<0.05）。 结论慢性放射性肠炎合并肠梗阻患者行病变肠管切除手术后有很好的生存率，术后生存率主要受并存疾病影响，绝大多数患者术后可摆脱静脉营养，恢复经口饮食。

Kamisawa等［1］2003年提出的IgG4相关性疾病越来越受到人们的重视，是一组IgG4阳性浆细胞浸润造成Ig沉积的多器官受累的全身性疾病。该疾病在胰腺胆道系统表现为自身免疫性胰腺炎和IgG4相关性胆管炎，均对激素治疗敏感，但极易误诊为胰胆管癌而选择错误的治疗方案。我们对IgG4相关性胆胰疾病的研究进展做一综述。

肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC，简称肝癌）是世界范围内第5大常见肿瘤，在肿瘤相关死亡原因中居第3位［1］。肝癌首选以手术为主的综合治疗，但由于其发病隐匿，且常用的血清甲胎蛋白（AFP）及影像学等检查对早期肝癌的诊断能力亦十分有限，诊断时患者多已发展为中晚期，失去了最佳手术时机。虽然近年来在中晚期肝癌的非手术治疗方面取得了一定进展，但治疗效果仍欠理想，导致肝癌总体预后较差，5年生存率仅5%～9%［2-3］。因此探寻肝癌更有效的诊断预后标记物及治疗方法具有重要的临床意义。

目前保留肾单位手术（nephron-sparing surgery，NSS）的方法主要有开放手术（OPN），腹腔镜手术（LPN）和机器人辅助的手术（RAPN）。LPN与OPN相比有相似的肿瘤学结果和肾功能保护效果，却具有明显减轻术后疼痛和更快康复等优势，但也存在更大肾功能损害的风险［1］。最近，Hung等［2］提出了肾部分切除术三大关键目标（Trifecta）的概念，包括肿瘤外科切缘阴性、最小的肾功能损伤和无泌尿系并发症发生，显示了肾功能保护在肾部分切除术中有着举足轻重的地位。我们拟就近年来腹腔镜肾部分切除术中肾功能保护技术的研究进展进行综述。

膀胱癌行根治性膀胱切除时，需要行膀胱重建及尿流改道。尿流改道术式方法很多，Sigma直肠膀胱术是Fisch等［1］改进的通过肛门控尿的尿粪合流术，该方法尿控效果好，患者术后生活质量较高，是一种生理干扰小、安全并容易操作的可控性尿流改道方法［2］。高氯性代谢性酸中毒和电解质紊乱是手术后并发症之一，严重者可危及患者生命。我们对3例Sigma直肠膀胱术后1～4年反复发生严重高氯性代谢性酸中毒和低钾血症，且伴有肾功能损害，药物难以控制的患者，施行尿粪分流手术，获得良好的疗效，报告如下。

Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌（简称Xp11.2肾细胞癌）是WHO肾细胞癌病理组织学分类中的独立亚型［1］，其命名来源于肿瘤均涉及Xp11.2断点的几种不同的染色体易位，形成TFE3融合基因，导致肿瘤细胞中TFE3蛋白的过度表达，并以此成为Xp11.2肾细胞癌的诊断标准［2］。该病人群集中在儿童和年轻人群，临床表现、组织病理学特点、生物学行为均有别于其他类型肾癌，多为散在病例报道。我院自2007年1月至2013年1月，对儿童和年轻肾癌患者的组织标本，通过相关肾癌诊断特异性TFE3免疫组化检查，诊断15例Xp11.2肾细胞癌，报道如下。

脾脏外伤在腹部实质性脏器伤中最为常见，在腹部损伤时发生率高达49%［1-2］。对创伤性脾破裂的治疗，以往手术方式多采用单纯脾脏切除，随着近年对脾脏功能认识的深入及脾切除术后易出现凶险感染、免疫力低下、血栓栓塞等后果，目前针对外伤性脾破裂外科医生逐步形成了“保脾”的共识［3］。但传统保脾手术方法难度大，风险高，术后易出现再出血等并发症，限制了保脾手术在临床的广泛开展。近年来射频消融（radio frequency ablation，RFA）技术在国内外已广泛应用于肝脏切除手术中，取得良好的止血效果。我们2010年6月以来将RFA应用于脾破裂保脾术中，方法简单实用，止血及保脾效果满意，报道如下。

脊柱结核和布氏杆菌病性脊柱炎药物治疗是最关键的，但对于伴有严重局部疼痛、脊柱不稳、畸形、脊髓或神经压迫症状的患者［1］，仍需要手术治疗。我们采用经椎旁肌间隙后外侧腰椎间孔入路［2-3］治疗上述疾病35例，现报告如下。

病例1男性，27岁，2012年2月1日因“感染性心内膜炎，重度主动脉瓣反流，主动脉根部脓肿”于我科行主动脉根部替换术（Bentall术），术中探查见主动脉瓣溃烂，穿孔，主动脉根部脓肿形成，切除病变的主动脉瓣，彻底清除脓肿组织，置换25 号带瓣人工管道。2013年7月16日患者感冒剧烈咳嗽后出现右上胸壁近胸骨旁搏动性包块，超声心动图提示：人工升主动脉前方见一大小约75 mm×91 mm囊性无回声区，其内见淤滞血流，且与人工升主动脉远端相沟通；人工机械主动脉瓣未见明显异常。胸主动脉 CT血管造影提示：人工升主动脉前方假性动脉瘤，并疝至胸廓外(91.8 mm×65.6 mm)（图1）。来我院就诊，于2013年7月31日全身麻醉深低温停循环，正中开胸，探查见纵隔内巨大假性动脉瘤，清除血栓后见人工血管远端吻合口前方破口约3 cm，取28.0 mm×12.5 cm人工血管修剪合适大小作补片，修补破口，停循环时间22 min。患者术后恢复可，第12天出院，1个月后复查超声心动图示人工升主动脉未见异常。