2011年 · 第49卷第08期

神经导航（包括应用术前影像导航和术中影像导航），经过20多年的发展，已成为微侵袭神经外科中的一个重要组成，它改变了现代神经外科已有的诊断手段先进、颅内病灶定位和切除程度判断落后的情况，它使神经外科手术由主观判断上升为客观验证，手术准确性由厘米级提高到毫米级，从而大大提高了手术的安全性和疗效。本期《中华外科杂志》"导航神经外科"重点专栏，刊登的有关文章均证明此点，反映了我国导航神经外科目前发展的水平和可喜状况。

早在1917年，现代神经外科的奠基人，Harvey Cushing教授就提出"神经外科手术操作必须精细准确，手法细腻，要尽力保护脑组织"等概念，这可以认为是最早期的精准神经外科理念。然而，在相当长的时期内，由于诊疗技术和手段的落后，神经外科的发展还很难达到"精准"的要求。20世纪60年代以后，得益于科技的进步和高科技手段在临床的广泛应用，现代神经外科有了大的飞跃。CT及磁共振成像（MRI）技术的临床应用，解决了神经外科准确定位颅内病变的难题。而1968年以瑞士学者Yasargil为代表的神经外科学家首先开展在显微镜下进行手术操作，由于手术视野放大及良好的照明，使得手术精细性大为提高，邻近组织的损害机会明显减少。得益于这些高科技手段在神经外科的应用，当代神经外科才逐步过渡到了"微侵袭神经外科"时代,并引起了过去20～30年间神经外科的技术飞跃，尤其是在颅底外科和内镜手术方面。

近20年来随着物理学、材料学、微电子学、计算机以及生物学发展，使得微侵袭理念或理论日益完善，并开发出多个神经外科微侵袭技术平台，包括：显微解剖及神经外科、神经内镜（脑室镜及脊柱内镜）、影像引导外科（IGS）、立体定向神经外科（包括间质内介入治疗）、血管内介入神经外科、术中神经电生理监测、放射神经外科及分子和干细胞神经外科。其中进展最快、技术含量最高的即是IGS，IGS的核心在于将术中病灶及注册后手术器械位置同步显示于术前或术中的影像学图像上，用以指引手术医师处理病灶[1]；基于此，IGS所应用的技术有神经导航系统及手术机器人系统。

目的探讨3.0 T术中磁共振成像（iMRI）导航在神经外科手术应用的临床价值。方法回顾性分析2010年9月至2011年3月，在具备诊断和手术功能的"3.0 T iMRI数字一体化神经外科手术中心"施行的各类颅脑手术122例，包括临床资料、iMRI实时影像导航对手术进程和手术结果的影响等。结果122例患者手术室内扫描2～4次，平均2.6次。各种扫描图像质量皆优良。iMRI技术使脑胶质瘤（60例）手术全切除率从71.7%提高到90.0%，患者的近期致残率为6.7%，远期致残率3.3%。iMRI技术使垂体大腺瘤（29例）手术全切除率从75.9%提高到93.1%。未发生与应用iMRI数字一体化神经外科手术有关的并发症（如感染等）。同期完成2500余人次MRI诊断性检查。结论3.0 T iMRI神经导航的应用，为脑胶质瘤与垂体大腺瘤手术进程的实时引导、切除范围的精确判断以及脑功能与代谢信息的定量分析提供了客观依据，真正实现了脑肿瘤的最大程度安全切除。

目的探讨功能神经导航及高场强术中磁共振成像（iMRI）在脑语言区胶质瘤手术中的临床应用价值。方法自2009年4月至2010年4月，48例语言区胶质瘤患者接受了功能神经导航及iMRI辅助下的手术。使用血氧水平依赖功能MRI（BOLD-fMRI）显示语言区皮层，同时采用弥散张量成像（DTI）技术重建弓形束，将上述语言功能结构图像融合后，导入导航系统，进行镜下神经功能导航，并利用iMRI进行术中肿瘤及功能结构影像的更新。术前、术后短期及长期随访时对所有患者进行语言功能评估。结果所有病例均成功实施了功能神经导航和iMRI扫描，12例发现病变残留并继续进行扩大切除，其中2例全切除。最终38例（79.2%）胶质瘤全切除，10例（20.8%）病变次全切除；全切除率从75.0%提高至79.2%。术后长期随访（3个月以上）结果显示，仅有1例（2.1%）高级别胶质瘤患者语言障碍程度较术前加重。无术后死亡及严重致残病例。结论功能神经导航及高场强iMRI系统能较好地定位语言区皮层及白质纤维束，准确评估病变切除范围，对语言区胶质瘤切除过程中语言功能结构的保留很有帮助。

目的评价3.0 T术中磁共振成像（iMRI）下采用唤醒麻醉联合术中语言皮质定位技术辅助语言区脑胶质瘤切除的临床有效性。方法2010年12月至2011年4月以集成3.0 T iMRI数字一体化神经外科手术中心为平台，采用唤醒麻醉、改良手术铺巾技术、联合直接电刺激语言皮质定位和iMRI实时影像神经导航，对11例右利手患者实施左侧语言区脑胶质瘤切除。术中采用简易语言任务模式，包括语言流利度、图片命名和文字阅读，评估患者语言功能状况。围手术期采用汉语失语检查法，评估新技术的临床有效性。结果通过iMRI实时影像导航，6/11的患者可以定量提升胶质瘤切除范围，其中影像学全切除率提高3/11，最终肿瘤全切除7例，次全切除4例。语言皮质定位阳性率为8/11。患者术后1周内出现一过性失语率为4/11，随访至术后1个月，所有患者语言功能均恢复到术前水平或以上；围手术期患者无肢体运动功能障碍。结论应用3.0 T超高场强iMRI实时影像导航可在术前设计脑胶质瘤个体化手术方案，术中精确定位病灶，等体积定量切除肿瘤，提高肿瘤切除率；在唤醒麻醉下实施术中皮质电刺激定位语言区，能最大程度保护患者语言皮质，避免出现不可逆的语言功能损伤，提高术后社会生活质量。

目的总结高场强术中磁共振成像（iMRI）系统在内镜经口或经鼻脊索瘤手术中应用的初步经验。方法自2009年1月至2010年12月，共有23例脊索瘤患者进行了内镜经口或鼻iMRI辅助下的手术。男性12例，女性11例，年龄29～64岁，平均（42±3）岁。肿瘤最大径2.0～5.7 cm，平均（3.5±0.8）cm。术中应用1.5 T移动磁体双室设计的iMRI系统，其中20 例联合使用了神经导航系统。结果23例内镜经口或鼻脊索瘤手术中，扫描次数1～5次，平均2.5次，20例应用了导航技术，12例根据术中扫描更新了导航的资料。15例iMRI扫描发现了肿瘤残留。其中12例进一步手术切除，并最终经iMRI扫描证实9例得到全切除，3例残留肿瘤得到进一步切除。肿瘤全切除率由34.8%（8/23）提高到73.9%（17/23）。在15例术中扫描发现肿瘤残留的脊索瘤中，巨大脊索瘤占9例。巨大脊索瘤术中扫描残留检出率为9/11，其他脊索瘤术中扫描残留检出率为6/12。未发生与iMRI相关的并发症或安全事故。结论高场强iMRI系统能够在术中获得高质量的影像，为手术中实时判断肿瘤切除程度提供了客观依据，提高了内镜经口或鼻脊索瘤的肿瘤切除程度和手术安全性。

目的总结高场强术中磁共振成像（iMRI）系统结合神经导航在经蝶垂体腺瘤手术中的初步经验。方法自2009年3月至2010年12月，共有31例垂体腺瘤患者进行了经蝶窦入路1.5 T移动磁体双室设计的高场强iMRI及神经导航辅助下的手术。患者年龄29～76岁，平均年龄（47±11）岁；肿瘤大小1.8～7.3 cm，平均（3.5±1.2）cm。31例垂体腺瘤中无功能腺瘤25例，泌乳素腺瘤4例，生长激素腺瘤2例。30例经鼻蝶窦入路手术，1例经口鼻蝶窦入路手术。结果31例患者iMRI扫描1～4次，平均（1.6±0.7）次。术前计划全切除的30例患者中，12例iMRI扫描发现肿瘤残留；其中2例垂体腺瘤患者，由于肿瘤侵犯海绵窦包绕颈内动脉，虽经iMRI扫描证实海绵窦内有肿瘤残留，但未强求全部切除肿瘤。其余10例进一步切除，最终经iMRI扫描证实8例垂体腺瘤均完全切除，肿瘤全切除率由60.0%（18/30）提高至86.7%（26/30）。无围手术期死亡病例。结论神经导航结合高场强iMRI系统，为手术中实时判断垂体腺瘤切除程度及肿瘤的残留部位提供了客观依据，提高了垂体腺瘤的全切除率。

目的总结神经导航下经蝶手术治疗垂体腺瘤的经验，并讨论其适应证。方法对2006年1月至2010年12月138例神经导航下经蝶垂体腺瘤手术病例进行回顾性分析。手术适应证包括：既往经蝶手术后复发性垂体腺瘤36例，侵袭型垂体腺瘤45例，位于垂体侧方或深部的微腺瘤45例，蝶窦气化不良4例，颅底异常增厚3例，双侧颈内动脉间距狭窄4例，鼻中隔偏曲1例。结果复发性垂体腺瘤全切除12例，次全切除9例，术后出现瘤腔血肿2例，脑脊液漏4例，其中3例合并颅内感染，2例合并交通性脑积水，永久性动眼神经麻痹1例，垂体功能低下者3例；治愈9例，缓解8例。侵袭型垂体腺瘤全切除5例，次全切除27例，术后出现脑脊液漏并颅内感染1例，瘤腔血肿1例；治愈2例，缓解22例；侵袭型激素分泌型垂体腺瘤30例均未治愈缓解。微腺瘤45例均为激素分泌型，均全部切除，治愈38例。颈动脉间距狭窄4例和鼻中隔偏曲1例均全切除和治愈。蝶窦气化不良肿瘤全切除2例，次全切除2例，治愈1例。颅底异常增厚肿瘤全切除2例，次全切除1例，治愈1例。结论神经导航可以使部分经蝶垂体腺瘤切除手术更加准确、安全、有效，在一定程度上扩大了经蝶手术的适应证。

目的探讨神经导航系统在颅内海绵状血管畸形（ICMs）显微手术中的应用。方法回顾性分析1995年1月至2010年12月接受显微神经外科手术的47例ICMs病例。1995年1月至2002年1月收治的14例患者，手术未使用神经导航辅助，为常规手术组；2002年2月至2010年12月的33例患者均在神经导航辅助下进行手术，为导航手术组。常规手术组患者根据磁共振成像扫描图像，参考体表及骨性解剖标志进行病灶定位，导航手术组则应用神经导航系统进行定位，于显微镜下切开探查，沿病灶周边的胶质增生带切除ICMs病灶。癫痫患者则根据具体情况切除癫痫灶，需要时同时作海马切除或软脑膜下横切处理。结果所有患者均经显微手术完全切除病灶，患者的神经系统功能不同程度地改善，其中5例患者术后曾有一过性的功能障碍加重，后期均恢复，21例伴有癫痫的患者仅有1例改善不明显，全组无死亡病例。导航手术组病例的开颅骨窗大小（3.6 cm）较常规手术组（5.2 cm）显著减小（P<0.01），但麻醉时间延长（164 min比197 mm，P<0.01），手术时间与住院天数并没有明显的改变（P>0.05），手术治疗的效果亦未发现显著不同。结论应用神经导航辅助进行ICMs显微手术，利于减少手术创伤，且有较好的安全性与可靠性。

目的探讨神经导航结合术中超声的影像引导系统在颅内海绵状血管畸形（ICMs）切除手术中应用的可行性和临床价值。方法2007年1月至2009年12月对40例ICMs患者在术中超声结合神经导航下进行手术，并对其术后情况进行随访。其中男性18例，女性22例；年龄18～58岁，平均34.5岁；所有患者术前均利用神经导航精确显示神经系统和病变组织的三维模型，设计手术入路并确定切口范围；术中实时导航定位病变从而不断验证手术入路的正确性，并辅以术中超声实时监测，引导手术进程，判断病变切除的程度。结果导航注册误差1.3～3.2 mm，平均2.0 mm。所有患者术前神经系统和病变部位的三维建模均较满意，术中均能准确定位颅内病变区。4例在病变切除过程中出现导航漂移现象，漂移程度5.0～10.0 mm，术中超声予以矫正。术中实时超声均能对病变显示良好。本组所有病变均全切除，2例术后出现新的神经功能障碍，致残率5.0%，无感染、死亡病例。结论神经导航和术中超声技术在ICMs切除术中的联合运用能够提供关于病变定位和病变切除程度等有价值的术中信息，从而最大程度地实现病变的准确定位和完全切除，减少并发症，提高手术治疗效果。

目的总结外科处理升主动脉加主动脉弓三分支覆膜支架置入治疗Stanford A型急性主动脉夹层的临床经验。方法对2010年1月至12月收治的14例Stanford A型主动脉夹层患者行升主动脉手术处理加主动脉弓三分支覆膜支架置入，其中男性12例，女性2例，年龄20～70岁，平均49岁。手术包括升主动脉置换术加支架置入4例，主动脉根部置换术（Bentall术）加支架置入5例，主动脉瓣置换加升主动脉置换术（Wheat术）加支架置入4例，主动脉瓣成形加升主动脉置换术加支架置入1例；其中6例为急诊手术。结果平均心肺转流时间（186±38）min，心肌阻断时间（101±27）min，选择性脑灌注时间（39±11）min。无住院死亡病例；术后出现短暂性神志障碍1例，肢体活动障碍1例，急性肾功能衰竭1例，二次开胸手术1例，消化道出血1例，乳糜胸1例，治疗后均痊愈。出院前及出院后3个月内行大血管CT血管造影检查：升主动脉及弓部覆膜支架内血流通畅，主动脉弓段及降主动脉假腔缩小，主动脉管壁结构恢复。随访1～12个月，无晚期死亡及需要再次手术纠治血管病变者。结论主动脉弓三分支覆膜支架置入的主要适应证为内膜破口位于升主动脉但需重建弓部形态的Stanford A型急性主动脉夹层。其同期结合手术处理升主动脉是治疗急性Stanford A型主动脉夹层安全、有效的一种新手段。

目的评估创伤性胸腰椎骨折时后方韧带复合体（PLC）的状态及分析其对确立诊治原则的作用。方法选取2005年8月至2008年5月采用后路手术治疗的60例创伤性胸腰椎骨折患者，男性38例，女性22例，年龄21～65岁，平均34岁。根据AO胸腰椎骨折分类法，将其分为压缩或爆裂型骨折（A型）42例、屈曲牵张型损伤（B型）5例、骨折脱位型（C型）13例。采用磁共振成像（MRI）作为手术前PLC状态评估的主要方法，进行T1WI、T2WI、脂肪抑制序列扫描，并进行负片阅读。根据术前损伤节段处有无皮肤严重挫伤及凹陷、棘突间隙增宽及压痛，有无神经功能受累，X线或CT重建扫描有无椎体后凸或滑移的增加、关节突骨折或（半）脱位、棘突或椎板的横形骨折等进一步进行综合评估。与术中探查结果进行比较进行参数计算。结果术前60例患者PLC状态评估的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、误诊率、漏诊率分别为85.3%、80.8%、83.3%、85.3%、80.8%、19.2%、14.7%。在剔除了13例骨折脱位型病例后，47例患者PLC状态评估的灵敏度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、误诊率、漏诊率分别为81.0%、80.8%、80.9%、77.3%、84.0%、19.2%、19.0%。术前MRI诊断的假阴性及假阳性各有5例。结论MRI是评估PLC状态的主要手段，尽管增加了脂肪抑制序列和负片阅读，目前仍不能完全准确地在术前判断PLC状态，必须结合相关的局部体检、其他影像学技术以及MRI图像上异常信号所出现的部位和损伤时间加以综合判断和分析。

目的探讨股骨颈骨折的临床特点，分析相关原因。方法回顾性分析2002年6月至2009年8月就诊的股骨颈骨折患者，就其性别、年龄、骨折侧别及类型、基本社会学资料、伤前活动情况、外伤因素、治疗情况等进行全面分析。结果分析股骨颈骨折219例，男性106例，女性113例。按年龄分为儿童组（<16岁）、青壮年组（16～60岁）和老年组（>60岁）。儿童组股骨颈骨折5例（2.3%），青壮年组81例（37.0%），老年组133例（60.7%）。Garden Ⅰ型11例（5.0%），Ⅱ型32例（14.6%），Ⅲ型90例（41.1%），Ⅳ型86例（39.3%）。摔伤及交通事故伤是主要的外伤类型。家内和公共场所是主要的外伤地点。结论股骨颈骨折老年人居多，儿童及青壮年患者中男性多见，老年人女性患者多见。儿童组、青壮年组股骨颈骨折Garden分型以Ⅲ型居多，而老年组以Ⅳ型多见。摔伤及交通事故伤是主要的外伤类型。家内和公共场所是主要的外伤地点。

目的探讨影响骨恶性纤维组织细胞瘤生存率、局部复发和远处转移的危险因素。方法1997年7月至2010年7月共有56例骨恶性纤维组织细胞瘤患者接受治疗。对年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小等9项可能影响预后的因素进行回顾性单因素和多因素分析。结果44例患者获得随访，平均随访时间33.3个月（2周～78个月）。5年总体生存率为50.1%，局部复发率为40.9%，局部复发中位时间12个月（3～60个月），术后转移发生率27.5%（11/40），中位转移时间为6.5个月（2～23个月）。单因素分析结果表明，性别、就诊情况（初治和复发）、肿瘤部位、外科边界以及肿瘤分期与生存率有相关性（P<0.05），外科边界、肿瘤部位与局部复发有相关性（P<0.05），侵犯重要血管神经（有或无）与远处转移有相关性（P<0.05）；多因素分析显示，外科边界、肿瘤分期是影响生存率的独立危险因素，外科边界是影响局部复发的独立危险因素。结论外科边界、肿瘤分期是影响生存率的独立危险因素，外科边界是影响局部复发的独立危险因素。

目的通过对已发表文献进行汇总分析，总结踝关节置换术并发症的发生率和假体失败率，并总结导致假体失败的高危并发症。方法通过系统检索1995年1月至2010年12月以英文发表的关于踝关节置换中长期疗效和并发症相关报道的文献。根据纳入标准或排除标准，收集相关结果和数据，通过循证医学meta分析方法，加权汇总分析踝关节置换的手术并发症发生率和假体失败率，总结导致假体失败的高危并发症，并分别汇总各种假体的失败率。结果有35篇文献纳入研究，共包括4395例假体。发生率最高的三项并发症分别为无菌性松动（12.51%）、术中骨折（11.97%）和骨性撞击（11.27%）；导致失败率最高的三项并发症分别为无菌性松动（45.00%）、感染（33.00%）和力线异常（29.00%）。meta加权失败率为10.98%（95%CI：8.80%～13.16%），其中STAR假体的失败率为14.20%（95%CI：10.64%～17.76%）。结论无菌性松动、感染和力线异常为踝关节置换术后假体失败的高危并发症，应通过完善的手术操作和合理的术后配合尽量避免其发生。

目的探索肝门部胆管癌组织内有无乙型肝炎病毒（HBV）基因的整合，并鉴定其在细胞染色体上的整合位点。方法收集10例肝门部胆管癌新鲜组织标本，并以同期1例因十二指肠乳头癌而行胰十二指肠切除术患者的正常肝门部胆管组织标本作为对照。抽提组织DNA，采用HBV-Alu-PCR方法扩增HBV X基因及其侧翼的人基因组片段。PCR产物经序列测定后，应用序列分析软件分析比较HBV X基因序列，对其上、下游序列进行Entrez BLAST和NCBI MapViewer分析，确定HBV整合在染色体上的精确位置。结果10例肝门部胆管癌组织中，有5例可检测到HBV整合片段，共获得6个整合位点。序列分析发现HBV X基因均以截断形式插入到宿主细胞基因组，其中CpG结合蛋白基因上游被HBV重复整合，与肿瘤发生密切相关的p53基因亦被HBV整合。结论肝门部胆管癌组织内有较高的HBV整合率，HBV常整合在与肿瘤发生相关的基因中，HBV感染与肝门部胆管癌发生有关。

目的调查逆转录病毒介导的sFlt-1基因针对高血管内皮生长因子（VEGF）表达的人骨肉瘤G-292细胞进行体外转导的效率，并构建重度联合免疫缺陷（SCID）小鼠的骨肉瘤模型，评估sFlt-1转基因治疗对于骨肉瘤生长的抑制作用。方法2010年3月至2010年10月应用逆转录病毒介导的sFlt-1基因（sFlt-1转导组，n=10）和LacZ基因（LacZ转导组，n=10）体外转染人骨肉瘤G-292细胞（G-292组，n=10），种植到重度联合免疫缺陷小鼠胫骨近端，建立骨肉瘤动物模型。应用显微CT监测骨肉瘤的生长发育, 8周后取出骨肉瘤标本进行组织学以及分子生物学分析。结果酶联免疫吸附试验测定证实sFlt-1基因转导成功。细胞种植后2周时所有小鼠胫骨近端均出现了骨肉瘤的发生、发育，sFlt-1转导组骨肉瘤体积小于G-292组和LacZ转导组，差异无统计学意义（P>0.05）；在细胞种植后4、6、8周时，sFlt-1转导组骨肉瘤体积明显小于G-292组和LacZ转导组，差异具有统计学意义（P<0.05）。组织学表现显示了典型的骨肉瘤特征，包括重度的细胞多型现象、骨质破坏和新生血管形成。实时定量PCR测定结果显示sFlt-1转导组的sFlt-1基因相对定量表达为（4.6±1.3）倍，高于其他两组，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论逆转录病毒介导的sFlt-1基因抑制了小鼠骨肉瘤的生长。

肝门部胆管癌解剖的复杂性及肿瘤本身多极化浸润的生物学特性，致使患者可能获得长期生存关键[1]的R0切除率的机会相对较低，如何提高R0切除率是目前肝胆外科医生面临的共同挑战（R0切除：切缘无癌细胞；R1切除：切缘镜下可见癌细胞；R2：肉眼可见癌细胞）。随着对肿瘤生物学特性认识的不断加深，目前已完全突破Klatskin对肝门部胆管癌的经典描述，即肝门部胆管癌是以高分化腺癌为主的生长缓慢的、以局部浸润为主、淋巴及远处转移率低的胆管腺癌。而目前则认为肝门部胆管癌具有易淋巴结转移、肝转移、周围血管侵犯及神经浸润的生物学特性，同时随着对其生物学特性的深入认识，手术方式也在不断变化，如扩大的淋巴结清扫、联合肝叶包括尾状叶切除、血管的"骨骼化"处理等技术日渐受到重视，本文就相关问题综述如下。

Müller-Weiss病也称为Müller-Weiss综合征，为临床上少见的成人足舟骨坏死，多发生于中老年女性，以中足慢性疼痛、足舟骨压缩碎裂和后足进行性畸形为特点[1]。1927年德国外科医生Walther Müller报告了1例双侧足舟骨畸形的患者，随后的发现使他提出此病是一种先天性缺陷；1929年奥地利放射科医生Konrad Weiss发现2例患者有类似的表现，但他认为此病是一种骨坏死。由于本病的病因一直存在争议，因此，目前多用他们两人的名字对此病命名。值得一提的是，Schmidt在1925年报告了1例足舟骨有相似改变的患者[2-3]。曾经有学者使用"两部分足舟骨"描述此病[4]。

胰腺残端的处理是胰十二指肠切除术的关键步骤，一旦发生胰漏或胰腺残端出血将大大增加围手术期病死率[1]。受启发于尿道会师的原理，我们提出了Kissing式胰肠吻合，即不直接缝合胰管和肠黏膜，而是让它们尽量接近后（kissing），用内支架支撑使其自然愈合。从2006年开始我们利用该方法已完成胰十二指肠切除术81例，现报告如下。

翼点入路又称为"筋膜间翼点开颅"或"额颞蝶入路"，为神经外科处理颅内动脉瘤、鞍区占位性病变等的经典入路；该入路术式成熟、显露充分、并发症少，已被国内外学者广泛采用[1-2]。我科在手术治疗颅内动脉瘤、垂体瘤、颅咽管瘤及鞍区脑膜瘤时，对传统的翼点入路进行了一些改良，成功地治疗了177例患者，疗效满意，现报告如下。

以往，胸部大血管手术常选择使用股动脉插管心肺转流下行胸部大血管人工血管置换[1]。但股动脉插管常常会带来一系列问题，包括下肢缺血、骨筋膜室综合征、神经损伤、夹层的逆行剥离、假腔内血栓的脱落以及因灌注不良引起的终末器官缺血[2-3]。有研究认为夹层动脉瘤患者在行股动脉插管灌注时，大部分患者存在灌注不良的风险[4]。因此，许多学者推荐胸部大血管手术中常规使用右侧腋动脉插管。2007年1月到2010年12月，我科共手术治疗单纯胸部大血管病变患者45例，取得满意效果，现报告如下。

畸胎瘤起源于生殖细胞，性腺以外的畸胎瘤少见，而肾上腺畸胎瘤更为罕见，国内外仅见个案报道[1-2]。2004年9月至2010年5月我院收治2例，均行腹腔镜手术治疗，预后良好，现报告如下。

患者　男性，65岁，因"发现颈前肿物半年"于2009年9月14日入院。患者既往于外院有两次甲状腺肿物手术史，分别于15年前和1年半前行甲状腺双叶次全切除术和甲状腺右叶次全切除术，术后病理不详。体格检查：甲状腺左叶可触及一4.0 cm×3.0 cm大小肿物，质韧，表面光滑，边界清，无压痛，随吞咽上下移动，颈部未触及肿大淋巴结。超声检查提示甲状腺多发结节伴液化及钙化，最大者位于左叶下极，大小为33.8 mm×24.6 mm，轮廓清晰，其内回声不均匀，颈部未触及肿大淋巴结。甲状腺功能正常。于2009年9月22日进行手术，术中发现甲状腺左叶明显增大，约6.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，内有多个结节；右叶亦可触及多个大小不等结节，最大者2.0 cm×1.0 cm。

患者　男性，84岁。因"餐后突发右侧胸闷胸痛3 d"于2011年1月8日来院求治。疼痛为持续性，伴恶心，无呕吐及发热。发病以来仅能进少量流质，排大便1次。既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病史10余年，5年前曾因食管裂孔疝经左胸行疝修补术。体格检查：体温37.2 ℃，神清，心律齐；右下肺呼吸音低，叩诊呈浊音，腹平软，无明显压痛、反跳痛，肠鸣音弱。血常规：白细胞计数14.6×109/L，中性粒细胞比例94.6%。心电图：窦性心律。心肌酶谱：正常。胸部X线片：右膈上下方见宽大液平面（图1）。