2011年 · 第49卷第04期

2011年3月2日，吴阶平院士溘然长逝，享年94岁。吴阶平院士1917年1月出生，1933年至1936年就读于北平燕京大学医预科，1936年至1942年就读于北平协和医学院。1942年至1946年任北平中和医院（现北京大学人民医院前身）住院医师、住院总医师、主治医师。1947年至1948年在美国芝加哥大学留学进修。历任北京医学院（现北京大学医学部）副教授、教授，北京第二医学院（现首都医科大学）副院长、院长、教授，中国医学科学院院长、首都医科大学校长、中国协和医科大学校长、中华医学会会长、中国科协副主席、名誉主席、九三学社中央委员会主席和第八届、第九届全国人大常委会副委员长等职务。1981年当选为中国科学院学部委员（院士），1995年当选为中国工程院院士。

目的总结结直肠非霍奇金淋巴瘤（NHL）的临床特点及诊治经验。方法通过对1988年1月至2006年12月我院收治的32例患者的临床资料进行回顾性分析，探讨结直肠NHL的临床特点及诊治经验。结果本研究包括B细胞NHL患者22例，T细胞NHL患者10例。B细胞型男性14例，女性8例，中位年龄60.5岁。T细胞型男性5例，女性5例，中位年龄31.0岁。回盲部为最常见的发病部位，分别占B及T细胞型的77.3%及60.0%，常见的临床表现为腹痛、消瘦及腹部包块。有明确亚分型的14例B细胞NHL患者中，弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）占64.3%。B细胞型中病变局限（Ⅰ～Ⅱ1期）者占40.9%。10例T细胞NHL为Ⅳ期，3例伴消化道大出血，4例伴穿孔。B细胞型患者均接受了手术及以CHOP为主的化疗。中位随访时间55个月，无病生存率88.2%。10例T细胞型患者中，8例接受了手术，有条件者均接受了化疗。5例患者于术后2个月内死亡，已知3例患者存活23个月以上。结论结直肠NHL好发于回盲部，B细胞型更为常见，且绝大多数为DLBCL。手术加化疗为目前主要的治疗手段。B细胞型患者治疗后预后良好；T细胞型预后差，诊治应更为积极。结直肠NHL保留器官治疗的前景仍有待于进一步的研究来明确。

目的对源自肠系膜上动脉的变异肝动脉走行情况进行分型，并检测变异肝动脉旁淋巴组织是否有转移，从而指导胃癌D2根治术。方法对2008年1月至2010年6月间由同一术者进行胃癌D2根治术的86例胃癌患者的临床资料进行研究。患者术前均通过多层螺旋CT血管造影（MSCTA）对存在源自肠系膜上动脉变异肝动脉的走行情况进行分型，并经术中验证，术后将变异肝动脉旁淋巴组织行重组人细胞角蛋白20（CK20）、癌胚抗原（CEA）免疫组化作对照，从而判断异常动脉旁是否有淋巴结转移的发生。结果本组源自肠系膜上动脉变异肝动脉14例，其中男12例、女2例，平均62岁，其中变异肝总动脉3例，变异肝右动脉11例，总变异率为16.3%，其中走行于胰腺前方的1例、胰腺后方的13例，术中清扫此变异肝动脉，尤其胰后型其难度较大，易损伤异常血管及胰腺，并且手术时间较正常肝动脉者明显延长[（218.8±23.9）min比（179.6±18.5）min]，术前可通过MSCTA了解变异肝动脉的走行情况，从而指导术中的操作；胰前、后型异常血管旁淋巴组织的CK20、CEA免疫组化未发现淋巴结转移。结论源自肠系膜上动脉的变异肝动脉走行分为胰前型和胰后型；建议在D2胃癌根治术中若发现此变异肝动脉存在时，可不做此血管周围组织清扫。

目的比较乳腺癌保留皮肤改良根治并即刻假体再造和传统改良根治术的治疗效果。方法对2004年1月至2008年12月手术治疗的530例0～Ⅲa期女性乳腺癌患者病例资料进行回顾性分析。530例中，91例行乳腺癌保留皮肤改良根治并即刻假体再造，439例行传统改良根治术。通过比较两组患者术后并发症、局部复发率、远处转移率、病死率的差异，评价乳腺癌保留皮肤改良根治并即刻假体重建与传统改良根治术的疗效。结果即刻假体再造组随访患者84例，中位随访时间35个月，局部复发率2.4%，远处转移率8.3%，病死率6.0%；改良根治组随访患者439例，中位随访时间36个月，局部复发率3.3%，远处转移率9.5%，病死率6.5%。随访期间两组复发率、转移率、病死率的差异均无统计学意义（P>0.05）。即刻假体再造组术后美观效果随访12个月，医生和患者评估的良好率分别为93%、87%。结论乳腺癌保留皮肤改良根治并即刻假体再造可以达到和传统改良根治术相当的疗效，并可显著改善患者术后乳房外形美观及生活质量。

目的探讨对侧颈动脉闭塞患者颈动脉成形支架置入术（CAS）的有效性及安全性。方法回顾性分析2001年1月至2010年1月治疗的56例对侧颈动脉闭塞、同侧颈动脉狭窄患者的病例特点及CAS的疗效。患者均经数字减影血管造影（DSA）证实为一侧颈动脉闭塞、另一侧颈动脉狭窄，狭窄程度在50%～90%，平均72%±15%。经常规准备后在远端脑保护装置保护下行CAS。结果56例对侧颈动脉闭塞、同侧颈动脉狭窄患者行CAS的技术成功率100%，术后颈动脉直径狭窄率即术后残余狭窄率为0～30%，平均为13%±8%。患者术后脑缺血症状均获改善，仅1例于术后3 d发生原脑梗死部位的慢性出血（CAS侧），开颅手术后遗留轻微神经功能障碍，无缺血性并发症发生，无死亡病例。患者随访6个月～3年，平均27个月，均无脑缺血症状发作，经颈部血管彩色超声复查47例、DSA复查2例均未发现支架内再狭窄。结论对侧颈动脉闭塞的高危患者的CAS治疗是安全、有效的，严格的病例筛选、经验丰富的医生操作及术后严谨的综合处理均可以降低手术并发症的发生。

目的研究微创体外循环（MECC）对心脏手术围手术期血液保护的临床效果。方法回顾性分析2006年8月至2009年10月接受择期单纯冠状动脉旁路移植手术（CABG）的120例患者的临床资料，按其辅助循环方式分为MECC组、传统体外循环（cECC）组和非体外循环（off-pump）组，每组40例。除常规的体外循环方法外，MECC组采用Jostra MECC系统，cECC组采用浅低温体外循环。收集患者围手术期凝血功能和血液细胞学检查结果、血液制品用量和术后24 h引流量进行统计分析。结果EuroSCORE术前风险及预期病死率评估MECC组均高于cECC组和off-pump组（P<0.01）。off-pump组手术时间和远端吻合口数量均低于MECC组和cECC组（P<0.05），MECC组和cECC组间无差别。比较术后各组内源性凝血功能（活化部分凝血活酶时间），cECC组在转后早期明显较正常值延长，并在转后2 h、6 h、12 h明显高于MECC组和off-pump组（P<0.05）；而外源性凝血功能（凝血酶原时间）三组间没有差别。MECC组和cECC组患者校正后的血浆游离血红蛋白均在转中明显升高并在停机时达到高峰，转后24 h左右下降至转前水平；但cECC组均高于MECC组（P<0.05）。cECC组术后第1个24 h人均胸腔纵隔引流量高于MECC组和off-pump组（P<0.05）。虽然cECC组血小板计数术中和术终平均值较低，且人均围手术期使用血液制品量较高，但三组间差异没有统计学意义。结论MECC可以减少常规体外循环过程对血液成分破坏和对凝血功能的干扰，减少术后胸腔纵隔引流量，降低心脏手术对异体血液制品的需求。

目的分析二尖瓣置换术后人工瓣膜患者不匹配（PPM）的发生原因。方法连续入组2009年1月至6月间接受择期二尖瓣置换术的患者100例，男性37例，女性63例；年龄32～76岁，平均（52±9）岁。术前主要病变为二尖瓣狭窄60例，二尖瓣关闭不全14例，二尖瓣狭窄合并关闭不全26例；合并三尖瓣关闭不全63例。多普勒超声心动图测量人工二尖瓣膜有效瓣口面积，并计算有效瓣口面积指数（EOAI）。以人工二尖瓣EOAI<1.2 cm2/m2作为PPM诊断标准，将患者分为不匹配组和匹配组，对比分析两组患者临床资料。结果52例患者二尖瓣置换术后发生PPM（52.0%）。中度PPM 51例（51.0%），重度PPM 1例（1.0%）。不匹配组中男性患者比例高于匹配组（55.8%比16.6%，P<0.01），体表面积大于匹配组[（1.76±0.17）m2比（1.59±0.13）m2，P<0.01]。两组患者术前病理改变及术中应用人工瓣膜的种类、型号及手术方式无明显差异。术后两组患者心脏结构和功能及三尖瓣关闭不全的发生率无明显差异。结论二尖瓣位PPM好发于男性、体表面积较大的患者。术中考虑性别、体表面积等因素，选择稍大型号的人工瓣膜，有利于减少术后PPM的发生。

目的探讨后路单节段经伤椎固定治疗脊柱胸腰段不完全爆裂骨折的可行性、安全性和疗效。方法回顾分析2005年4月至2010年1月脊柱胸腰段不完全爆裂骨折资料共56例，其中单节段固定组28例，短节段固定组28例。比较两组患者手术时间，出血量，术前、术后视觉模拟量表（VAS）评分和伤椎后凸角等。结果单节段固定组手术平均时间（93±20）min；平均术中出血量（184±64）ml；伤椎后凸角术前17°±10°，术后1周7°±7°，末次随访时10°±7°；VAS评分术前7.6±1.5，术后1周2.4±0.8，末次随访1.5±0.9；术后未发现相邻节段退变征象。短节段固定组手术平均时间（102±30）min；平均术中出血量（203±88）ml；伤椎后凸角术前17°±9°，术后1周7°±7°，末次随访8°±5°；VAS评分术前6.8±1.3，术后1周3.1±0.5，末次随访1.2±0.7；1例患者术后36个月随访时出现固定相邻节段的退变。两组间手术时间，出血量，术前、术后1周及末次随访时伤椎后凸角和VAS评分相比差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1周及末次随访时VAS评分较术前均有明显改善，伤椎后凸角度术后1周及末次随访时较术前明显减小，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论单节段经伤椎固定治疗脊柱胸腰段不完全爆裂骨折安全、有效，但在术中出血量、手术时间、术后VAS评分改善和伤椎后凸角恢复方面与短节段固定组无显著差异。

目的探讨肾嫌色细胞癌的临床特点并分析其预后。方法对1998年1月至2008年1月期间收治的29例肾嫌色细胞癌患者的临床资料包括临床表现、影像学检查、治疗方法、pTNM分期和生存期随访等，进行回顾性分析。结果所有29例患者均缺乏典型的临床症状，术前影像学检查亦未发现特异性表现。23例患者行根治性肾切除术，6例行保留肾单位手术（NSS），病理分期：pT1N0M0 11例，pT2N0M0 8例，pT3aN0M0 5例，pT1N1M0 3例，pT2N1M0 2例。26例患者获得随访，随访24～144个月，平均90个月；3例死于心脑血管疾病，6例局部复发后4例再次手术，1例远处转移，21例无瘤生存。与同期肾透明细胞癌患者相比，累积5年生存率两者分别为83.9%和63.8%，差异无统计学意义（P>0.05），累积10年生存率分别为77.9%和49.9%，差异具有统计学意义（P<0.01）。结论肾嫌色细胞癌是一种少见的具有特殊形态的肾细胞癌病理亚型，主要通过病理学予以鉴别诊断，手术切除是治疗初发或复发的肾嫌色细胞癌的首选方法，其预后较好。

目的研究抑癌基因WWOX表达对胆管癌RBE细胞生长的影响。方法采用免疫组化方法检测2005年7月至2010年5月54例胆管癌组织、12例正常胆管组织中WWOX蛋白表达水平。将携有WWOX基因的真核表达载体转染胆管癌细胞系RBE细胞（RBE/WWOX组），筛选稳定转染的细胞并扩增培养，以转染空载质粒（RBE/con组）及未经转染（自然生长组）的RBE细胞作为对照。荧光定量RT-PCR和Western Blot法检测WWOX在RBE细胞中的表达情况；噻唑蓝实验检测转染前后各组细胞增殖活性；FCM法检测各组细胞的凋亡；JC-1染色法检测细胞线粒体膜电位；Transwell小室侵袭实验检测各组肿瘤细胞侵袭力；荧光定量RT-PCR和Western Blot法检测胆管癌细胞bcl-2、bax、FasL、caspase-3表达的变化。结果WWOX在胆管癌中的表达低于正常胆管组织（P<0.05），蛋白表达的缺失频率为40.7%。建立稳定表达WWOX基因的RBE/WWOX细胞株，mRNA及蛋白表达明显增加。转染后的RBE细胞噻唑蓝吸光度明显下降（P<0.05）。与自然生长组和RBE/con组比较，FCM显示RBE/WWOX组细胞的凋亡率明显增高（P<0.01），JC-1显示转染后的线粒体膜电位下降（P<0.01），侵袭实验显示转移至下室滤膜的细胞数明显减少（P<0.01）。荧光定量RT-PCR结果显示bcl-2 mRNA表达是自然生长组的0.12倍，bax、caspase-3 mRNA分别是自然生长组的4.72和2.57倍，FasL mRNA的表达无明显变化；Western Blot法检测发现bcl-2蛋白的表达降低，bax、caspase-3蛋白表达升高，FasL无明显变化。结论抑癌基因WWOX通过诱导胆管癌细胞凋亡发挥抗肿瘤增殖的作用。

目的通过检测胰腺导管腺癌标本中的二氢嘧啶脱氢酶（DPD）表达水平，探讨胰腺癌的生物学行为和DPD之间的相关性。方法采用免疫组化方法检测2005年1月至2009年12月诊治的156例胰腺导管腺癌患者肿瘤中DPD的表达情况。156例病例中，男性89例，女性67例，年龄35～81岁，中位年龄55岁。结果本组患者的DPD表达阳性率为55.1%（86/156）。DPD与肿瘤分化程度（P=0.001）、TNM分期（P=0.021）有明显的相关性，与是否脉管转移（P=0.265）、淋巴结转移（P=0.123）和神经侵犯（P=0.598）无相关性。在获得随访的117例患者中，总体中位生存期14.2个月；其中DPD表达"-"者58例，中位生存期20.6个月；DPD表达"+"及"++"者39例，中位生存期12.3个月；DPD表达"+++"者20例，中位生存期6.8个月；随DPD表达水平的增高，患者生存率明显降低（P<0.05）。单因素生存分析发现，DPD、TNM分期、神经转移、淋巴结转移与预后相关（P均<0.05）；而分化程度、脉管转移与预后无关。多因素生存分析发现，DPD表达水平（P=0.002）、淋巴结转移（P=0.000）是独立预后因素，而TNM分期（P=0.515）、是否有脉管转移（P=0.064）不是独立预后因素。结论DPD表达水平与胰腺癌肿瘤分化程度、TNM分期有相关性，DPD表达水平高者较低者生存时间短。DPD、淋巴结转移是胰腺癌的独立预后因素。

目的系统评价腹腔镜与开腹手术切除治疗结直肠癌的疗效及安全性。方法采用Cochrane系统评价方法，检索EMbase、PubMed、Cochrane图书馆、Sciencedirect、Springer、VIP、CNKI、CBMdisc等数据库中2000年1月至2010年10月公开发表的腹腔镜与开腹手术切除治疗结直肠癌的随机对照试验（RCT），对符合纳入标准的研究进行质量评价和资料提取，并采用RevMan 5.0对腹腔镜与开腹手术切除治疗结直肠癌的疗效及安全性进行meta分析。结果共纳入13项RCT，共计4603例患者。其中6项为多中心RCT。meta分析结果显示：腹腔镜组手术时间长于开腹组（加权均数差值WMD=38.91，95%CI：33.89～43.93，P<0.001），术中失血量少于开腹组（WMD=－138.14，95%CI：－195.79～－80.50，P<0.001），总住院时间少于开腹组（WMD=2.91，95%CI：－4.65～－1.17，P=0.001）；两组淋巴结清扫数量、术后并发症（30 d）发生率、3年总生存率、5年总生存率、5年总复发率的差异均无统计学意义（均为P>0.05）。结论腹腔镜辅助下行结直肠癌根治术的短期和长期结果均表明其有效并且安全，有望成为结直肠癌治疗的新选择。

目的评估胆管癌患者肝移植的有效性和安全性。方法检索1995年至2009年相关英文文献，对符合纳入标准的临床试验用Stata 10软件对其1、3、5年有效生存率及并发症发生率进行meta分析。结果有14项独立的临床研究的17篇文献入组，共纳入605例胆管癌肝移植患者。1、3、5年总体有效生存率分别为73%（95%CI：0.65～0.80）、42%（95%CI：0.33～0.51）和39%（95%CI：0.28～0.51）。其中，新辅助放化疗组（OLT-PAT组）的1、3、5年有效生存率达到83%（95%CI：0.57～0.98）、57%（95%CI：0.18～0.92）和65%（95%CI：0.40～0.87）。并发症总体有效发生率为62%（95%CI：0.44～0.78）。与单纯肝移植组（61%，95%CI：0.33～0.85）和肝移植合并部分胰十二指肠切除组（78%，95%CI：0.55～0.94）相比，OLT-PAT组（58%，95%CI：0.20～0.92）的并发症有效发生率可以接受。结论与传统手术局部切除治疗胆管癌5年生存率比较，肝移植治疗胆管癌的总体有效率并无明显优势；新辅助放化疗联合肝移植治疗胆管癌的近、远期有效生存率较高。

【编者按】美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）成立于1964年，现有来自100多个国家的约21 500多名会员。一年一度的ASCO年会汇聚了全球从事临床肿瘤学研究的知名学者，被公认为全球最重要的肿瘤学术会议之一。自2005年起，ASCO每年评议他们认为在上一年度最重要的研究进展，据此发布年度进展报告。评议标准是："只有那些能够显著改变某种癌症现有治疗方式，或者对患者治疗具有重要影响的研究才能入选。"在ASCO发布的2005至2010年度进展报告中，2005年度有11项重大进展入选，2006年度有12项重大进展入选，2007年度有6项重大进展入选，2008年度有12项重大进展入选，2009年度有15项重大进展入选，2010年度有12项重大进展入选。现将与外科相关的内容归纳简述如下。

由中华医学会外科学分会胰腺外科学组主办的第十三届全国胰腺外科学术研讨会于2010年9月24至26日在湖北省武汉市成功举办。本次会议共收到学术论文300余篇，出席会议的代表800余人。会议分别在主会场、胰腺肿瘤分会场和胰腺炎分会场进行学术交流，出席会议的代表围绕目前胰腺外科的热点和难点问题进行了深入、细致的讨论。现将本次会议学术交流的主要内容总结如下。

直径≤3 mm的颅内动脉瘤在传统脑血管造影的检出率不高，以往多在其他症状性颅内动脉瘤的开颅夹闭术中偶然发现；多数呈扁平或椭圆形，瘤壁薄，不适合手术夹闭；尸检研究显示这类动脉瘤瘤壁的组织成分与大型动脉瘤有所不同[1]。Yasargil[2]将这类大小、形态和结构有一定特殊性的小动脉瘤称为微动脉瘤（microaneurysms）或婴儿动脉瘤（baby aneurysms）。近年来，随着各种影像学检查技术的不断发展，越来越多直径≤3 mm的颅内动脉瘤被诊断。与此同时，血管内栓塞因其疗效可靠、创伤相对小等优点被广泛用于颅内动脉瘤的治疗，其中即包括部分直径≤3 mm的动脉瘤。目前，多数医生将这类直径≤3 mm的颅内动脉瘤称为颅内微小动脉瘤（very small aneurysms或tiny aneurysms），本文现就其影像学诊断与血管内治疗的现状做如下综述。

髋关节置换术包括髋关节表面置换术（hip resurfacing arthroplasty，HRA）和全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）。髋关节置换术能有效缓解关节疼痛、改善关节功能、提高患者生活质量，但术后存在各种并发症，包括腹股沟区疼痛等。本文对髋关节置换术后腹股沟区疼痛的发病率、病因、诊断、治疗和预防进行综述。

在腹部外科的临床工作中，直肠癌低位吻合或超低位吻合术后，若术者对吻合不满意或怀疑有发生吻合口漏的可能时，通常需做预防性结肠或回肠保护性造瘘，将肠内容物完全转流至体外，该方法疗效确切而且易于护理，因此得到广泛应用。但这一造瘘术需在3～6个月后行二次手术还纳。近年来，我们设计并开展了使用可降解吻合环作一期回肠保护性造瘘术，对2例超低位直肠癌患者施行保护性造瘘。术前均经院伦理委员会及患者本人与家属的同意。患者术后感觉良好，引流管排便顺畅，术后3周左右吻合环降解，顺利拔管，管口及低位吻合口愈合良好，无并发症发生。现以其中1例低位直肠癌化放疗术后行腹腔镜DIXON术的患者为例，将一期回肠预防性造瘘的技术要点及操作步骤介绍如下。

复发性漏斗胸多见于开放性手术后，因手术采用骨膜下切除畸形肋软骨部位，愈合过程中可再发生畸形改变，使肋软骨骨化容积增大，手术区域肋间瘢痕样纤维化，致胸廓弹性进一步降低[1]。复发的胸廓畸形可延展至成年，更增加了手术的难度。能否利用微创方法进行复发性漏斗胸的再手术治疗，其疗效如何是临床需要探讨的问题。

自20世纪90年代以来，微创心脏瓣膜手术在国外蓬勃开展[1-4]。虽然目前国内也有少数中心常规开展微创瓣膜手术，但多数心外科医生仍对微创手术的心肺转流建立、术野暴露、心内操作、心肌保护、心脏排气等存在顾虑。我院自2009年7月开始常规开展Chitwood法微创心脏瓣膜手术，现将经验总结报告如下。

近年来国外有学者提出显微内镜颈椎间盘摘除减压术（cervical microendoscopic discectomy，CMED）治疗神经根型颈椎病可获得良好的手术效果[1]。我们采用该技术治疗神经根型颈椎病，近期随访效果良好，现报告如下。

枢椎椎板螺钉内固定被认为不仅固定可靠，而且操作相对安全[1-3]，但已有一些椎板螺钉内固定相关并发症出现的临床报道[4-5]。我院自2003年10月至2010年2月，进行枢椎后路经椎板螺钉内固定术23例，临床疗效满意，未出现螺钉内固定相关并发症，现就这项技术的安全使用注意事项做初步探讨。

既往研究业已证明，乳腺癌保乳治疗与切除乳房治疗生存率无显著差异[1]。但在保乳治疗适应证和禁忌证的掌握方面，尽管肿瘤距乳头乳晕区（NAC）2.0 cm以内的乳腺癌（简称中央区乳腺癌）患者未被列入保乳治疗的绝对禁忌证，但多数学者仍认为是相对禁忌证，因此中央区乳腺癌保乳治疗罕见报道。2002年10月至2009年10月我科共开展各种保乳手术200例，其中中央区乳腺癌患者80例，取得良好疗效，现报告如下。

垂体腺瘤合并第四脑室内室管膜瘤极其罕见，目前对其了解并不多[1]。这两种肿瘤并存的确切原因至今尚不清楚，推测可能与相同的缺陷基因、生长因子的刺激、放射线的诱导、胚胎时期残余组织的再发育等有关[1-4]。我科曾遇到一例此类病例，在对其报道的同时进行文献复习，报告如下。

患者　女性，39岁，因发现颈部包块2个月就诊并入院。查体：全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈部皮肤完整、局部无红肿，气管居中，无颈动脉异常搏动及颈静脉怒张；甲状腺右叶外侧可扪及一大小约3 cm×2 cm×2 cm的包块，质硬，边界清楚，活动度可，压痛不明显，包块可随吞咽动作上下移动，听诊甲状腺未闻及血管杂音。