2011年 · 第49卷第03期

胃癌是常见的恶性肿瘤之一。有资料显示，全球每年新增胃癌患者约934 000例，因胃癌病死的患者约734 000例，我国与日本约占其中的56%[1]。尽管外科手术仍然是胃癌的主要治疗手段，但总体治疗模式已经发生了明显的改变，已经从以解剖学为基础的手术治疗走向以解剖学、肿瘤生物学及免疫学为基础的联合规范化手术和围手术期辅助治疗的综合治疗模式。现将近年来胃癌综合治疗的最新研究进展及其临床意义概述如下。

防御疾病和从疾病中痊愈的能力是人体的重要生理功能之一。在急性胰腺炎的治疗过程中，需要始终立足于患者的生理基础，因为生理基础相对恒定，而病理生理则变幻多端，难以把握。在治疗急性胰腺炎的过程中，如果我们始终重视生理基础，并以其为主线，调动患者防御疾病的生理功能，抑制病理生理的进展，这样，变幻多端的急性胰腺炎的治疗也就在把握之中了。如果在治疗过程中忽视生理因素，只在病理生理的层面上弄来弄去，结果常常是越来越复杂，患者也因承受不了病痛的折磨，在心理上失去了战胜疾病的信心，医生也常常会因为疾病愈演愈烈而束手无策，甚至陷于"医生麻烦多、患者痛苦多、医疗诉讼多"的境地。

目的探讨腹腔镜辅助胃癌根治术中淋巴结清扫的可行性及临床效果。方法2007年1月至2010年5月，对934例胃癌患者施行根治性手术（R0切除），其中行腹腔镜手术患者（腹腔镜组）506例，行开腹手术患者（开腹组）428例。对比两组患者淋巴结清扫数目的差异，并分析两组淋巴结清扫数目与术后并发症发生率的关系。结果全部患者平均淋巴结清扫数目为（29±10）枚/例，两组平均淋巴结清扫数目相似（P>0.05），但腹腔镜组No.7、8组淋巴结清扫数目明显多于开腹组（P<0.05）。按浸润深度分层分析，除pT3期腹腔镜组平均淋巴结清扫数目多于开腹组外，pT1-2期差异无统计学意义（P>0.05）；按淋巴结清扫范围和胃切除方式分层分析，腹腔镜组平均淋巴结清扫数目均与开腹组相当（P>0.05）；按手术时期分层分析，≤50例腹腔镜组平均淋巴结清扫数目少于开腹组（P<0.05），51～100例和≥101例则与开腹组相当（P>0.05）。腹腔镜组并发症发生率为11.1%，明显低于开腹组的20.1%，但两组淋巴结清扫数目与术后并发症的相关性均无统计学意义（P>0.05）。结论随着腹腔镜外科医师技术逐渐成熟，腹腔镜胃癌根治手术能够达到与开腹手术相当的淋巴结清扫效果；合理增加腹腔镜辅助胃癌根治术的淋巴结清扫数目不会增加术后并发症发生率。

目的探讨残胃癌的临床病理特征和预后影响因素。方法对1992年1月至2008年7月138例残胃癌患者的临床病理及生存资料进行回顾性分析，其中男性122例，女性16例，平均年龄61.5岁，距首次手术时间平均为21.9年。结果本组残胃癌病理特征以未分化型（83.3%）、Borrmann Ⅲ+Ⅳ型（92.7%）为主，肿瘤直径>4 cm者（75.7%）多见，其手术切除率（72.4%）及根治性切除率（59.4%）均低于一般胃癌。1、3、5年生存率分别为59.2%、30.1%、14.2%，总体中位生存期19.4个月。单因素分析中组织学类型、Borrmann分型、肿瘤直径、TNM分期、浸润深度、淋巴结转移数、远处转移及治疗方式是影响预后的相关因素。多因素分析中TNM分期、浸润深度、远处转移及治疗方式是影响预后的独立因素；根治性切除者中位生存期（36个月）明显长于姑息性切除（8个月）、短路手术及其他组（5个月，P<0.05），行联合脏器切除的无远处转移T4期患者生存期为18.6个月，较无联合脏器切除组明显延长（P<0.05）。结论残胃癌恶性程度较高、预后较差，TNM分期、浸润深度、远处转移及治疗方式是影响预后的独立因素，早期诊断及根治性切除是改善其预后的关键。

目的探讨同期双向内膜下血管成形技术（subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention，SAFARI）治疗下肢动脉慢性全堵病变（chronic total occlusions，CTO）的技术要点和注意事项。方法2009年5月至2010年8月应用SAFARI技术对15例下肢动脉CTO病变患者进行了血管腔内治疗，其中男性8例，女性7例；年龄65～91岁，平均年龄74.9岁。按Rutherford下肢缺血分级标准：3级3例，4级6例，5级5例，6级1例。本组患者均为经传统内膜下血管成形术失败，进行了血管腔内动脉重建。结果全组手术技术成功率为14/15。踝肱指数由术前0.39提高至术后1周的0.83。随访2～14个月，平均随访时间5.9个月。1例于术后1个月内发生支架内血栓形成。症状缓解率13/15，溃疡愈合率14/15。结论SAFARI技术治疗下肢动脉CTO腔内治疗，成功率及保肢率高，并发症较少，值得临床广泛应用。

目的探讨球囊扩张椎体后凸成形术结合活检在骨质疏松性胸腰椎骨折不愈合诊治中的可行性和有效性。方法回顾性分析2005年7月至2010年5月收治的8例（8椎）骨质疏松性胸腰椎骨折不愈合患者的临床资料并复习相关文献，总结骨质疏松性椎体骨折不愈合的特点。本组男性3例，女性5例；年龄65～86岁，平均73.5岁；T12 3例，L1 4例，L2 1例。患者均行X线片、CT和MRI检查。所有患者均采用球囊扩张椎体后凸成形术治疗并行术中活检。测量手术前后椎体前缘高度变化，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）评估手术疗效。结果全部病例均顺利完成手术，无严重并发症发生。3例术后病理提示为死骨样组织，2例病理提示为稀疏样松质骨，3例术中活检失败。所有患者均获随访，随访时间3～37个月，平均22.6个月；术后疼痛明显减轻或消失，疼痛VAS术前均值9.5分，术后第3天均值为2.1分，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）。末次随访VAS均值为2.3分，与术后比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后病变椎体高度明显增加。术后椎体前缘高度平均恢复率67.2%，末次随访椎体前缘高度平均恢复率64.1%（P>0.05）。结论运用球囊扩张椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸腰椎骨折不愈合安全有效，术中活检有助于鉴别诊断。

目的通过对颈椎骨成熟度（CVM）、Fishman骨成熟度指标（SMI）及Risser征之间的相关性进行研究，探讨CVM作为Risser征的补充指标应用于对女性青少年特发性脊柱侧凸患者骨骼生长发育评价的可行性。方法选取2010年1月至10月77例女性青少年特发性脊柱侧凸患者，行脊柱全长正侧位X线片及左手正位X线片检查，拍摄时间间隔不超过3个月。以CVM分期对颈椎C2～C4进行分期，Fishman提出的SMI分期评估骨龄。所得结果均与患者Risser征及实际年龄、月经初潮时间作Spearman相关性分析。结果CVM分期与SMI分期、Risser征均呈明显相关（r=0.862和0.762，P<0.01）。Risser征与SMI分期间有相关性（r=0.801，P<0.01）。在26例Risser征0～Ⅰ度的患者中CVM分期与SMI分期的相关程度（r=0.761，P<0.01）高于Risser征与SMI分期的相关程度（r=0.641，P<0.01）。结论CVM可应用于女性青少年特发性脊柱侧凸患者骨骼成熟度的推测，尤其是可作为Risser征的补充指标。

目的探讨全膝关节置换术（TKA）后膝关节疼痛的原因和临床处理方法。方法2004年1月至2009年6月，收治TKA术后疼痛患者41例，其中男性9例9膝，女性32例35膝；年龄51～84岁，平均63.5岁。关节外疼痛6例中1例为1型复杂区域疼痛综合征（CRPS-1）行保守治疗，其余5例手术治疗。关节内疼痛35例中关节失稳4例、髌骨低位1例、假体悬挂致周围软组织磨损2例、腘肌腱撞击1例采用保守治疗，其余27例手术治疗。定期随访并记录膝关节美国膝关节学会评分（KSS评分）、疼痛视觉模拟评分（VAS评分）。结果41例均获随访，随访时间1～6年。关节外疼痛手术5例，末次随访VAS评分、KSS临床和功能评分分别为2.5±0.2、92.8±2.6和89.0±3.4，膝关节疼痛缓解，功能改善。1例CRPS-1保守治疗，效果尚可。关节内疼痛感染组12例中截肢1例、抗生素骨水泥隔体植入3例、二期翻修8例，随访感染均治愈，术后VAS、KSS临床和功能评分分别为3.8±0.2、88.3±4.6和85.0±4.6，和术前相比差异有统计学意义（P<0.05）。非感染组保守治疗8例，末次随访VAS、KSS临床和功能评分4.5±0.4、85.4±4.2和84.2±2.3；手术治疗15例，末次随访VAS、KSS临床和功能评分3.4±0.1、86.6±5.4和87.1±2.4，与术前相比差异有统计学意义（P<0.05）。结论TKA术后疼痛需要对手术和患者情况进行系统评估以明确其原因，确诊后制定合理治疗方案一般可获得满意效果，确诊之前严禁手术干预。

目的探讨原发性心脏肿瘤的治疗经验。方法回顾性分析1999年5月至2009年5月27例经心脏超声检查确诊为心脏肿瘤患者的临床资料。男性20例，女性7例；年龄24 d～12.6岁，<1岁者16例，占59.2%。22例为单发心脏肿瘤，5例为多发。其中22例因心律失常、心包积液、呼吸困难、晕厥等症状进行手术切除，5例未施行手术。根据肿瘤的具体位置选择不同的切口径路，14例完整切除肿瘤，8例部分切除；5例行二尖瓣整形，2例行三尖瓣整形。结果术后肿瘤组织学结果：纤维瘤5例，横纹肌瘤8例，黏液瘤4例，毛细血管瘤3例，纤维肉瘤和卵黄囊瘤各1例。16例术后循环稳定；2例出现低心排血量，经治疗后心功能恢复；4例因严重低心排血量并发多器官功能衰竭死亡。18例术后随访1～10年，2例横纹肌瘤残余肿块缩小，1例消失；1例纤维肉瘤、1例血管瘤残余肿块未增大；黏液瘤术后无复发或远处种植转移。5例未手术者随访1～3年，其中2例无明显症状；1例左心室游离壁肿瘤因心律失常死亡，另1例仍存活；1例多发性心脏肿瘤伴低心排血量患者因心力衰竭死亡。结论小儿原发性心脏肿瘤应采用个体化治疗原则，对有明显症状者应行手术治疗，对无明显症状者要密切随访。手术的目的不是完整切除肿瘤，而是要恢复正常的血流动力学状态。

目的总结选择性结扎左锁骨下动脉、仅重建无名动脉和左颈总动脉方法在A型主动脉夹层全弓置换和支架象鼻手术中应用的临床经验。方法2008年1月至2010年6月，29例A型主动脉夹层患者在接受全弓置换和支架象鼻手术时，因左锁骨下动脉显露困难，术中将其直接结扎。本组男性21例，女性8例，年龄19～55岁，平均年龄（44±12）岁。其中急性夹层12例，亚急性夹层4例，慢性夹层13例。所有患者依据术前影像学和术中循环、压力指标判断患者大脑Willis环和双侧椎动脉的侧支循环情况，如侧支良好，则直接结扎左锁骨下动脉、仅重建无名动脉和左颈总动脉；如果侧支不足，则结扎后加行升主动脉-左腋动脉旁路术。结果29例手术均顺利完成，1例术后死于肺部感染，其余恢复顺利。术后左上肢血压（78±17）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明显低于右上肢的（126±24）mmHg（P<0.01），但左侧指氧饱和度、皮温、肌力及感觉运动功能与右侧相比无明显差异。随访1～27个月，无左锁骨下动脉盗血综合征与左上肢肌萎缩发生。结论在对A型主动脉夹层行全弓置换和支架象鼻手术时，如果动脉瘤体较大、左锁骨下动脉位置较深、显露困难时，可以在充分评估侧支循环的前提下直接予以结扎，可简化手术操作和手术难度，术后无明显不良后果。

目的总结改良主动脉全弓置换加支架象鼻术治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层的临床经验。方法2006年1月至2010年10月，101例DeBakey Ⅰ型主动脉夹层患者接受改良全弓置换加支架象鼻术，其中急诊手术73例。全组男性76例，女性25例；年龄21～77岁，平均（49±8）岁。手术包括升主动脉置换术31例、Bentall术29例、Wheat术7例、David术34例。支架象鼻术的同时行左锁骨下动脉开窗以重建血运。在深低温停循环时改行双侧顺行脑灌注下完成脑保护。结果手术改良后平均心肺转流时间（212±40）min，平均心肌阻断时间（95±16）min，平均停循环时间（42±8）min。手术死亡1例，住院死亡5例，分别死于感染败血症、急性肾功能衰竭、偏瘫并发多器官功能衰竭。双侧脑灌注后脑血管意外和短暂脑神经功能障碍的发生率低于选择性脑灌注。76例患者出院前复查主动脉CT血管造影，人工血管无扭曲，血流通畅，胸降主动脉夹层假腔闭合率为78.9%。71例随访5～49个月，其中50例复查CT血管造影，胸降主动脉夹层假腔闭合率为88.0%，无晚期死亡及再次手术者。结论改良的全弓置换加支架象鼻术治疗DeBakey Ⅰ型主动脉夹层安全、有效，可减少术后并发症。

目的评估大型听神经瘤显微手术治疗后远期面神经功能，分析影响术后面神经功能的因素。方法回顾性分析2002年1月至2009年11月实施的连续176例大型听神经瘤（直径≥30 mm）手术的患者资料。采用House-Brackmann（HB）面神经功能分级系统评价术前及术后远期面神经功能。肿瘤大小与面神经功能结果的关系采用线性趋势检验统计学方法进行分析。结果肿瘤全切除168例（95.5%），术后死亡3例（1.7%）。面神经完整解剖保留169例（96.0%）。共随访到135例患者，失访41例。随访时间3个月～7年，平均3年。随访>1年的96例听神经瘤面神经功能HB 1～2级79例（82.3%），其中55例巨大型（直径>40 mm）听神经瘤患者面神经功能HB 1～2级40例（72.7%）。分析显示面神经功能结果与肿瘤直径之间存在线性关系（P<0.05）。结论经乙状窦后入路切除大型听神经瘤，绝大部分肿瘤切除后可获得优良的远期面神经功能。肿瘤大小是影响术后面神经功能的重要因素。

胰腺癌是最难早期发现、恶性程度最高和预后最差的肿瘤之一。美国癌症协会对美国肿瘤发生率及死亡率的统计结果表明，胰腺癌占全部肿瘤死亡原因的第四位，5年生存率在5%以下[1]。化疗是胰腺癌的主要辅助治疗手段，吉西他滨是治疗局部进展性及转移性胰腺癌的一线药物。大多数胰腺癌患者在化疗初始很敏感，但很快发生耐药；化疗耐药已成为缩短胰腺癌患者生存时间、降低其生活质量的重要因素。

脊髓损伤是导致瘫痪的最常见原因。外力直接作用可导致脊髓损伤并引起炎症、水肿，氧自由基、溶酶体释放等继发性损伤，使脊髓神经细胞和胶质细胞凋亡、坏死、有髓轴突脱髓鞘等一系列反应，最后坏死组织被清除，形成胶质瘢痕[1-2]。目前治疗脊髓损伤的方法较多，但疗效均不佳。本文对诱导多功能干细胞（induced pluripotent stem cells，IPS细胞）的研究进展进行综述，展望其将来在治疗脊髓损伤中的应用前景。

迄今为止，神经损伤依旧是外科医师面临的严峻挑战之一。在促进神经功能恢复方面，将横断的受体神经吻合到供体神经的侧面，即端侧吻合技术是一种修复神经损伤的较好方法；然而，长段神经移植会面临神经内纤维化和靶器官萎缩等难以避免的缺陷。端侧吻合技术在理论上的最大优势在于其既能保持供体神经所支配的靶器官功能，又可以恢复受体神经支配的靶器官功能，现就神经端侧吻合的机制研究、实验工作、临床研究进行综述。

患者　男性，50岁，因"急性胰腺炎"于2009年12月29日入院。入院后查血清淀粉酶227 U/L（正常参考值35～135 U/L，下同），尿淀粉酶3135 U/L（130～490 U/L）。CT检查显示胰腺体尾部炎症（图1）。治疗上按急性胰腺炎处理，经积极治疗后症状迅速好转，1周后即予出院。患者出院3周后出现中上腹疼痛，反复发作，程度较轻，患者可以忍受，未经特殊治疗。

由于主动脉夹层以及胸腹主动脉瘤病变范围大，部位深在，常规人工血管置换术重建主动脉创伤巨大，技术难度高，主动脉和其他重要脏器分支动脉钳夹阻断导致的内脏缺血和功能衰竭发生率较高，尤以肾功能衰竭是导致术后患者死亡的重要原因之一。我们尝试采用附加降主动脉-左肾动脉旁路及保持内脏反流灌注的分段阻断法行胸腹主动脉人工血管置换手术，效果满意，现报告如下。

感染性腹主动脉瘤是一种罕见而且病情凶险的外科疾病，病死率很高，既有文献多为个案或小宗病例报道，因而相关诊治经验交流比较少。2001年7月至2008年2月我中心对8例感染性腹主动脉瘤患者施行手术治疗，现回顾分析如下。

在过去的几十年中，房间隔缺损的介入治疗已经相当成熟，但存在发生各种并发症的可能。2008年9月至2010年7月我院收治房间隔缺损封堵术后出现外科并发症的患者7例，现将外科治疗的相关经验报告如下。

我国前列腺癌发病率有明显增高趋势[1]，前列腺癌早期通常无明显的临床症状，许多前列腺癌患者待晚期才出现尿路梗阻症状，生活质量差，生存率低。2009年1月至2010年3月, 我院对33例局部晚期前列腺癌患者实施选择性绿激光汽化术（photoselective vaporization of the prostate，PVP），术后联合同步内分泌放疗，效果满意，现报告如下。

慢性间质性膀胱炎（IC）是一种以尿频、尿急、间断性膀胱区不适，以及有可能发展为慢性盆底疼痛（CPP）为临床特征的多病因的临床状态。一旦存在CPP后，CPP会变成IC所有症状中占有优势地位、持久且令人痛苦的症状。迄今为止，IC及其继发CPP的诊断及治疗仍是泌尿外科疾病中的棘手问题[1]。对于那些接受保守及侵袭性较小治疗无效的患者来说，膀胱尿道全切除、尿流改道是最后的解决办法；但已有报道少部分患者接受膀胱全切除后CPP仍无法缓解，生活质量改善程度差[1]。本研究中总结两例接受膀胱尿道全切回肠膀胱术（Bricker）的顽固IC患者的临床资料，对手术前后的综合生活质量进行评价、分析，现报告如下。

患者　男性，33岁。因"右侧肢体麻木6个月"于2009年5月22日入院。患者6个月前无明显诱因出现右侧肢体麻木，无头痛、呕吐及呼吸困难。体检：神志清楚，右侧肢体肌力3级，右侧肢体腱反射活跃，右侧肢体浅感觉消失，右Babinski征（+）；余神经系统检查无异常。头颅MRI示延髓背侧病变呈明显环状强化，大小约16 mm×14 mm×20 mm （图1）。

患者　女性，66岁，因"下腹隐痛2 d，突发加重伴头晕、四肢湿冷4 h"于2010年5月21日入院。患者入院前2 d出现下腹部隐痛，以胀痛为主，4 h前排便时感腹痛突然加重，渐弥漫至全腹，伴恶心呕吐，渐出现全身大汗、四肢湿冷。既往有高血压病史10余年，未正规服药治疗。体格检查：血压74/59 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志尚清，痛苦貌，四肢湿冷，心肺未查及明显异常，腹膨隆，触诊软，全腹压痛，下腹为主，无反跳痛，未扪及明显肿块，移动性浊音（+），肠鸣音弱。

患者　男性，62岁，因"咳嗽、咳痰6个月，咳血痰1次"于2010年7月21日入院。患者6个月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为黄白色黏痰，无盗汗、声嘶、胸闷、胸痛等症状，因1周前痰中带血到外院检查发现"右肺下叶块状阴影，伴同叶多发结节"。吸烟史40年，每天20支。体格检查未发现阳性体征。支气管镜检查：右肺下叶支气管口新生物，侵及右中间支气管膜部至距中间支气管开口约1 cm处。活检病理学提示鳞状细胞癌。