2011年 · 第49卷第02期

【编者按】《结直肠癌诊疗规范（2010年版）》由卫生部医政司组织我国结直肠癌领域权威专家共同制定，卫生部办公厅于2010年10月14日正式发布（卫办医政发[2010]165号）。这是我国第一部由卫生部发布的关于肿瘤治疗方面的诊疗规范，它将作为卫生行政条例指导各级各类医院结直肠癌诊治，促进我国结直肠癌治疗走向规范化、科学化，使结直肠癌患者从规范治疗中获益。

目的探讨血管内支架成形术治疗颈内动脉狭窄处扭曲的必要性、可行性和安全性。方法选择2003年12月至2009年12月经数字减影血管造影（DSA）检查证实的症状性颈内动脉狭窄且狭窄处伴扭曲的12例患者，采用血管内支架成形术处理颈动脉狭窄伴扭曲，分析其临床、影像学、支架成形术和随访观察资料，评价治疗效果。结果12例颈内动脉狭窄伴扭曲的患者全部成功实施血管内支架成形术，支架置入成功率100%，无支架相关死亡或致残。12例患者共置入自膨式支架14枚，平均狭窄率由术前的85.6%下降至11.2%；扭曲角度（Metz观测分类法）由术前<90°变为>120°；无围手术期短暂性脑缺血发作（TIA）和脑卒中发生，临床症状改善或消失。临床随访6～72个月，发生支架同侧和对侧TIA各1例；5例患者行DSA检查，其中1例发生再狭窄并在支架远端发生新的扭曲，再次支架置入治疗，2年后CT血管造影（CTA）复查未见扭曲和支架内再狭窄；另外7例行颈部血管超声检查，未见再狭窄和扭曲。结论血管内支架成形术治疗颈内动脉狭窄伴扭曲，技术上是可行、安全的，可能有助于减少脑缺血发生，但有待于进一步观察。

目的探讨血管重建术治疗Metz Ⅲ级颈内动脉扭曲的可能性及总结治疗经验。方法2008年7月至2009年6月应用血管重建术治疗症状性颈内动脉扭曲患者5例，其中男性2例，女性3例；年龄53～68岁，平均62岁。手术在患者颈内动脉起始部环形切断，游离并拉直颈内动脉，根据扭曲的情况剪除多余的血管；2例动脉粥样硬化明显者首先行外翻式内膜切除术，然后吻合颈内及颈总动脉。结果5例患者术后顺利恢复，脑缺血症状改善明显。除1例出现轻度高灌注综合征外无其他明显并发症，复查颈动脉CT血管造影，示扭曲血管已拉直，血管通畅良好。随访5～16个月，未再出现短暂脑缺血发作及脑梗死，复查颈动脉血管超声未发现再狭窄者。结论血管重建术是治疗Metz Ⅲ级颈内动脉扭曲的有效方法，但该手术仍有一定的风险，术前应进行全面的评估，严格控制手术适应证。

目的对比分析经皮锁定加压钢板结合弹性髓内钉与交锁髓内钉结合弹性髓内钉治疗胫腓骨远端双骨折的疗效。方法回顾性分析2006年3月至2009年3月50例胫腓骨远端双骨折病例。其中28例行经皮锁定加压钢板固定胫骨结合弹性髓内钉固定腓骨（P+E组），男性18例，女性10例，年龄（45±6）岁；6例为开放性骨折，22例为闭合性骨折；骨折类型按AO分型，A1型12例，A2型10例，A3型4例，C1型2例。22例行交锁髓内钉固定胫骨结合弹性髓内钉固定腓骨（N+E组），男性12例，女性10例，年龄（43±9）岁；4例为开放性骨折，18例为闭合性骨折；骨折类型按AO分型，A1型9例，A2型8例，A3型4例，C1型1例。对两组术中情况、术后第3天疼痛评分、骨折愈合时间、临床疗效结果及并发症进行对比分析。结果两组在手术时间、术中失血量及术后第3天疼痛评分方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后P+E组骨折愈合时间为（15.4±2.9）周，短于N+E组的（21.1±3.0）周；P+E组踝关节功能评分（44.3±1.7）分、患足力线评分（8.6±2.3）分，分别优于N+E组的（41.8±2.5）分及（6.8±3.6）分，而步态异常发生率低于N+E组（P均<0.05）。两组术后踝关节疼痛评分、屈曲加伸展受限、内翻加外翻受限及总体优良率比较差异无统计学意义（P>0.05）。P+E组有3例出现并发症，少于N+E组的8例，差异有统计学意义（P<0.05）。结论经皮锁定加压钢板结合弹性髓内钉治疗胫腓骨远端双骨折有一定的优越性；而交锁髓内钉结合弹性髓内钉在软组织条件较差或多段胫腓骨骨折中应用更有优势。

目的探讨轻度腰椎滑脱减压复位后单纯行后外侧融合（PLF）的临床疗效。方法回顾性分析2001年10月至2008年7月收治的37例轻度腰椎滑脱行单纯PLF患者的临床资料。其中男性9例，女性28例；年龄27～88岁，平均60.1岁。术前和末次随访时采用视觉模拟评分（VAS）、Oswestry功能障碍指数（ODI）评分进行临床评价，融合及复位后丢失情况采用X线片及CT进行评价。结果37例患者均获随访，随访时间14～96个月，平均36.4个月。术后滑脱复位率为76.4%，末次随访时34例（91.9%）出现复位丢失，平均丢失5.8%（-3.0%～25.8%）。术前、术后及末次随访的滑脱率比较差异均有统计学意义（P=0.000）；术后椎间盘高度与术前、末次随访之间差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访腰前凸角度与术前、术后之间差异有统计学意义（P<0.05）；末次随访VAS和ODI评分与术前比较差异均有统计学意义（P=0.000）。X线片和CT评价融合率分别为91.9%和94.6%。并发症有出现退变性侧凸2例，术后14个月出现上方邻近节段后滑脱1例，术后24个月出现螺钉切割断裂1例，术后早期出现伤口感染行清创术1例。结论轻度腰椎滑脱患者复位后行单纯PLF中期随访时普遍存在滑脱矫正少量丢失现象，但临床效果及融合率尚可。

目的探讨椎旁肌间隙入路经伤椎椎弓根羟基磷灰石植骨内固定治疗胸腰椎骨折的安全性及有效性。方法2007年6月至2008年12月，采用椎旁肌间隙入路经伤椎椎弓根羟基磷灰石植骨、短节段椎弓根螺钉固定治疗19例胸腰椎骨折患者，其中男性12例，女性7例；年龄21～57岁，平均40.8岁。受伤至手术时间1～5 d，平均2.9 d。均为单节段骨折，其中T11 1例，T12 5例，L1 9例，L2 4例；依据Denis骨折分型，压缩型骨折5例，爆裂型骨折14例；术前椎体前缘高度平均57.2%，后凸角平均17.6°，椎管占位率平均27.7%；负荷分配分类法评分平均5.2分；神经功能按ASIA分级：B级2例，C级9例，D级8例。结果手术时间60～95 min，平均83.8 min；术中出血量90～200 ml，平均133 ml；患者切口均一期愈合。术后随访12～36个月，平均19.2个月；末次随访椎体前缘高度恢复至88.4%，后凸矫正至6.1°，椎管占位率恢复至8.2%；末次随访神经功能恢复情况：D级2例，E级17例；所有病例未发现内固定失效及腰背部疼痛症状。结论椎旁肌间隙入路经伤椎椎弓根羟基磷灰石植骨内固定可有效改善神经功能及维持矫正效果，具有组织损伤轻、出血少和降低手术创伤导致的椎旁肌退变及术后腰背痛的发生率等优点。

目的探讨经皮椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的效果及并发症。方法2002年1月至2008年12月，采用经皮椎弓根内固定术治疗胸腰椎患者103例，其中男性75例，女性28例；年龄18～72岁，平均45.6岁；所有患者均无神经损害表现。致伤原因：交通事故65例，高空坠落23例，重物砸压15例。Denis分型：压缩型64例，爆裂型39例。骨折椎体：T11 5例，T12 30例，L1 42例，L2 15例，L3 4例，L4 3例，T11～12 2例，L1～2 1例，L2～3 1例。通过总结影像学和临床随访结果对经皮椎弓根内固定术的临床效果及其并发症进行评价分析。结果失访21例，其余82例患者随访时间10～48个月，平均27.4个月。椎体前缘高度、后凸Cobb角、椎管堵塞指数分别由术前的（54.5±8.7）%、16.4°±2.9°和1.2±1.0改善至术后的（88.6±6.4）% 、11.6°±2.7°和0.5±0.6。视觉模拟评分、Oswestry功能障碍指数评分分别由术前8.0±1.2及41.2±9.3改善至术后1.7±1.8及6.7±5.6。各组数值手术前后差异均有统计学意义（P<0.01）。并发症包括椎弓根螺钉位置不正确7例；创面浅表感染者1例；椎弓根螺钉断裂3例；椎弓根螺钉退出2例；强化剂渗漏5例；暂时性神经症状4例；8例患者诉仍感腰背部疼痛，其中2例患者需不定期口服止痛药。82例患者均获骨性愈合。结论经皮椎弓根螺钉内固定术具有操作简便、创伤小、术后恢复快等优点，临床疗效与开放性手术相近，可作为无神经症状胸腰椎骨折治疗的手术方式之一。

目的分析胸椎及胸腰段角状后凸畸形对骨盆形态及序列的影响。方法2002年5月至2010年6月收治的胸腰椎角状后凸患者32例，年龄13～56岁，平均29.6岁。详细记录患者病史以及病因。患者发生后凸畸形的年龄为1～17岁，平均6.1岁，陈旧结核性后凸畸形20例，先天性后凸畸形12例。全部患者接受后路截骨矫形手术。术前术后行全脊柱负重位X线侧位片检查（包括双侧髋关节），测量后凸畸形Cobb角、腰椎前凸（LL）、骨盆入射角（PI）、骶骨倾斜角（SS）、骨盆倾斜角（PT）以及脊柱的矢状位平衡（C7铅垂线与S1后上缘的水平距离，SVA）。将测量结果与既往报道的正常值进行比较。比较中上胸椎后凸和下胸椎或胸腰段后凸的PI值。比较术前术后的各测量参数。分析PI的独立影响因素。结果32例患者中，后凸角度平均为90.1°（31°～138°）。术前PI平均为34.8°，SS为35.8°，PT为-0.7°，其中PI和PT明显小于对照组（P<0.001）。术后后凸角度改善至27.9°。术后PI平均为37.5°±9.4°，与术前比较差异无统计学意义（P>0.05）。12例患者后凸畸形位于中上胸椎（T1～8），20例位于下胸椎（T8以下）及胸腰段。两组相比，前者的PI值（40.5°）明显大于后者（31.5°，P<0.05），前者SS（45.1°）亦明显大于后者（30.3°，P<0.05）。后凸角度和后凸部位是PI的独立影响因素，而年龄和LL对PI无影响。结论胸腰椎角状后凸畸形若发生在儿童少年时期，将影响骨盆的形态发育（PI明显减小）。后凸部位越低、后凸角度越大对骨盆形态的影响越大。手术可改变脊柱的序列，但骨盆的矢状位形态一旦形成将无法改变。早期治疗不仅可恢复脊柱的序列，亦有益于骨盆的正常形态的形成以及骨盆的正常矢状位序列。

目的探讨经椎弓根椎体内植骨与后外侧植骨在胸腰椎爆裂骨折治疗中的作用。方法对1999年1月至2009年12月手术治疗的46例椎体内植骨患者与18例后外侧植骨患者进行长期随访，于术前、术后、内固定取出前及末次随访时，测量矢状位X线片后凸角、伤椎楔变角、伤椎前后缘高度比、伤椎上间隙角、下间隙角的变化，进行对比分析，并通过CT、MRI观察植骨融合和椎间盘塌陷及其对后凸矫正丢失的影响。结果椎体内植骨组伤椎楔变角由术前的27.2°±6.5°矫正至术后的7.0°±3.0°，伤椎前后缘高度比由术前的（53.3±11.8）% 矫正至术后的（92.3±2.4）%；后外侧植骨组伤椎楔变角由术前的23.9°±4.4°矫正至术后的8.8°±2.1°；伤椎前后缘高度比由术前的（60.7±10.0）%矫正至术后的（88.5±3.3）%；椎体内植骨组优于后外侧植骨组，差异均有统计学意义（P<0.05）。终末随访时两组后凸角、伤椎楔变角、伤椎前后缘高度比矫正丢失差异均有统计学意义（P<0.05），而伤椎上、下间隙角的丢失差异无统计学意义（P>0.05）。结论椎体内植骨的"撑起"复位作用，早期可以比后外侧植骨更好地恢复伤椎形态和脊柱序列，但并不能阻止内固定取出后的晚期椎间隙塌陷和矫正度丢失。

目的探讨记忆合金加压钉植入后非融合性抑制胸段脊柱矢状面生长的作用。方法将18只幼年雌性山羊随机分为长钉组、短钉组、对照组各6只。长钉组和短钉组通过前路手术在前凸的T6～11胸椎节段植入记忆加压长钉（齿长7 mm）、短钉（齿长4 mm），对照组不予手术。分别于术前、术后3个月行X线片检查，测量Cobb角，对手术前后组间数据及组内自身对照数据进行统计学分析，并计算后凸增加率。大体观察被固定节段脊柱是否融合。结果全部样本无脱失，均进入结果分析。T6～11 Cobb角，短钉组术前为7.0°±2.3°，术后3个月为12.7°±4.7°，后凸增加率为81.4%；长钉组术前为6.2°±4.0°，术后3个月为14.0°±4.9°，后凸增加率为125.8%；术前及术后长钉短钉两组组间比较，差异均无统计学意义（术前P=0.655；术后P=0.596）。将长钉组和短钉组分别与对照组比较，术前差异均无统计学意义（分别为P=0.929和P=0.720）；术后差异均有统计学意义（分别为P=0.007和P=0.021）。大体观察证实，植入记忆合金加压钉节段脊柱未融合。结论在山羊胸椎正前方植入记忆合金加压钉可以非融合性控制山羊胸椎的矢状面生长，增加后凸角度。

目的探讨儿童肺棘球蚴病的临床特征及外科治疗方法。方法对1980年1月至2008年12月收治的93例儿童肺棘球蚴病患者的临床表现、诊治情况、手术方式、预后、复发情况进行回顾性分析。本组男性54例，女性39例，年龄2～14岁。其中82例有流行区居住史，占88.2%；79例有明确的犬、羊接触史，占84.9%。单纯性肺棘球蚴病68例，占73.1%；复杂性棘球蚴病25例，占26.9%。手术方法以内囊完整摘除术及内囊穿刺摘除术为主。结果所有患儿接受手术治疗，1例死于麻醉意外，其余均痊愈或好转出院。术后并发肺部感染6例，切口感染3例，胆汁胸膜漏1例。术后随访1～10年，随访率为81.7%（76/93），5例复发，复发率5.4%（5/93）。结论儿童肺包虫临床症状不典型，易误诊、漏诊。内囊完整摘除术的术后并发症发生率及复发率优于其他术式。

目的明确枢椎后路棘突椎板螺钉固定的可行性和技术参数，为临床应用提供参考。方法选取20具枢椎标本，仔细解剖以清楚地暴露椎板和棘突。以棘突基底部为进钉点，双侧平行置入棘突椎板螺钉，通过CT重建测量棘突的宽度、螺钉在横断面上的前倾角度、钉道长度及钉尖与脊髓、椎动脉距离。结果所有螺钉均成功置入，未发现螺钉侵犯椎管、横突孔情况发生。重建CT测量发现棘突椎板螺钉在横断面的前倾角度为76.8°±10.6°；螺钉钉道平均长度为（23.1±3.2）mm，其中上位螺钉钉道长度[（22.9±3.3）mm]稍短于下位螺钉钉道长度[（23.3±3.1）mm]，但差异无统计学意义（P>0.05）；螺钉钉尖与脊髓和椎动脉的距离分别为（5.3±1.6）mm和（17.4±3.7）mm。上下位螺钉前倾角度、与椎动脉和脊髓的距离数据略有不同，但差异均无统计学意义（P>0.05）。结论枢椎棘突椎板螺钉固定具有解剖学可行性，也许可以作为枢椎后路固定的一种补充内固定方法。

目的评价气管切开时机对长期机械通气患者预后的影响。方法通过计算机检索Pubmed、Embase、The Cochrane Library数据库和中国生物医学文献数据库（CBM）并联合手工检索，收集1990年1月至2010年6月关于气管切开时机对长期机械通气患者预后影响的随机对照研究（RCT），并对收集的RCT进行评价，按Cochrane协作网推荐的方法对早期气管切开和晚期气管切开对长期机械通气患者预后的影响作meta分析，采用Review Manager（RevMan）5.0软件进行统计学分析。将早期气管切开组定义为入院或入住ICU后气管插管或机械通气后<10 d；晚期气管切开组定义为入院或入住ICU后气管插管或机械通气后>10 d（包括继续气管插管机械通气者或者气管切开者）。结果经过筛查最终共纳入6项RCT，总病例数828例，其中早期气管切开组411例，晚期气管切开组417例。经过统计分析显示，与晚期气管切开组相比，早期气管切开可降低长期机械通气患者的病死率（RR：0.81，95%CI：0.66～0.99，P=0.04），但不降低长期机械通气患者的肺炎发生率（RR：0.89，95%CI：0.68～1.17，P=0.41），机械通气时间（平均差为－2.19，95%CI：－9.86～5.49，P=0.58）和ICU住院时间（平均差为－5.65，95%CI：－17.11～5.81，P=0.33）。结论早期气管切开可能降低长期机械通气患者的病死率，对长期机械通气患者的肺炎发生率、机械通气时间和ICU住院时间无改善，但仍需要进一步证实。

日益凸显的学科分野给学科的发展提供了很大空间，同时在学科之间留有的许多交叉课题更加值得关注。消化外科胰腺相关性休克，因其涉及范围广、处理棘手，可能因继发的多脏器功能障碍、腹腔间室综合征[1-2]、全身感染和营养吸收功能障碍而危及生命，因而其防治方案值得深入探讨，是值得胰腺外科、消化外科和危重病医师关注的课题。

骨桥蛋白（osteopontin，OPN）是一种分泌性磷酸化糖蛋白，可起到促进细胞趋化、黏附、迁移和增殖等多种作用，与肿瘤的发生发展关系密切。近年来多项研究表明OPN在多种肿瘤组织及患者血清中高表达[1-2]。本研究应用酶联免疫吸附法（ELISA）分别检测胶质瘤、脑膜瘤患者及健康人血清中OPN水平，分析血清OPN水平与肿瘤病理分级的关系，探讨其作为胶质瘤血液标志物的可行性。

前列腺癌是欧美国家男性最常见的恶性肿瘤，病死率居第2位，仅次于肺癌。在我国，随着生活方式的改变、平均寿命的延长、医疗保健和诊断水平的提高，前列腺癌总体发病率也呈显著增长的趋势；同时，较早期发现和高年龄段高发也是我国前列腺癌发病的显著特点[1]。作为前列腺癌的一种重要的治疗手段，内分泌治疗在国内外学术界引起了大量的讨论与研究，本文就其中一种较新的理念，即间歇性内分泌治疗（intermittent hormone therapy, IHT）进行综述。

妊娠期急性胰腺炎，包括发生于妊娠各期和产褥期的急性胰腺炎，发病率为1/4000～1/1000[1]；其发病急、进展快、并发症多，可因临床表现不典型而误诊，并可能危及母婴生命。根据目前文献报道，其可发生于妊娠各期及产后，以妊娠晚期多见，随着生活水平的提高和饮食结构的改变，近年来发病率有升高的趋势。

传统认为胰体尾与脾脏属同一解剖单位，行胰体尾切除需联合切除健康脾脏，造成"无辜性脾切除"。近年来，随着人们对脾脏功能认识的深入，尽可能保留健康脾脏已获认同。目前报道腹腔镜下保留脾脏的方式有两种，其一是保留脾动静脉法，其二是Warshaw法，即切除脾动静脉、保留胃短和胃网膜左血管法。Warshaw法行保留脾脏的腹腔镜胰体尾切除术操作相对简便，有减少术中出血和缩短手术时间等优势，现将我们的经验报告如下。

目前腹腔镜结肠癌根治术已得到广泛开展，传统的腹腔镜乙状结肠癌根治术一般采用经腹4～5个孔道操作。而腹腔镜技术朝着使手术更加微创的方向发展，以进一步提高患者的生活质量。近年来随着技术的提高，经自然孔道内镜外科手术（NOTES）及腹腔内镜单一切口手术（LESS）等一些"无痛无瘢痕"的全新技术引起了微创外科界的关注。国内目前少有经脐单孔腹腔镜乙状结肠癌根治术的报道。我们于2010年8月成功完成了2例经脐单孔腹腔镜乙状结肠癌根治术，取得满意疗效，现报告如下。

Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级颅内动脉瘤患者的病情危重、治疗困难、致死率和致残率高，而血管内栓塞治疗动脉瘤具有微侵袭、疗效较好等特点。回顾性分析我院85例Hunt-Hess Ⅳ～Ⅴ级动脉瘤患者的临床特点和治疗效果，探讨其栓塞治疗策略。

患者　男性，42岁，主诉间歇性右上腹隐痛2个月余，门诊B超提示"下腔静脉实质性占位"，于2010年7月5日以"下腔静脉肿瘤？"收入院。入院体检未发现明确阳性体征，系统回顾均无特殊。术前行上腹部增强CT及胸腹部血管成像检查提示"肝门部可见一卵圆形低密度块影，2.3 cm×2.9 cm，密度不均，持续轻微强化，与门静脉、下腔静脉分界不清，病变部分侵入下腔静脉，在下腔静脉内形成充盈缺损"（图1），肝动脉、门静脉未见明显异常。

患者　女性，55岁，因"自扪及下腹部肿块4年余，自觉增大4个月余"于2010年7月5日入住我院妇产科。患者近4个月余自觉下腹部肿块明显增大，伴肛门坠胀感，骶尾部及左下肢疼痛。体格检查：盆腔可扪及一约15.0 cm×12.0 cm大小包块，质中，活动度可，无压痛，双下肢肌力、感觉正常，鞍区感觉正常。B超检查提示腹盆腔混合性包块15.1 cm×9.3 cm×8.4 cm。入院初步诊断为盆腔肿瘤，后行CT显示左侧骶孔明显扩大，其内及前方可见巨大软组织肿块影，呈哑铃状，约13.3 cm×11.0 cm×9.0 cm，增强后明显强化，中央见不规则无强化坏死区，考虑病灶来源于左侧骶孔，以神经源性肿瘤可能大（图1）。

颈动脉损伤约占颈部锐器损伤的6%[1]，但形成假性动脉瘤的情况临床上罕见，可能与起病不典型，或伤后出血迅猛致休克死亡无法得到及时诊治有关。据统计，颈动脉损伤的病死率近40%，而幸存患者中约45%会遗留神经功能障碍[2]，因此提高这类疾病的诊治水平十分必要。近来我们诊治了一例创伤性颈总动脉巨大假性动脉瘤并成功进行了手术治疗，效果满意，现报道如下。

患者1　女性，38岁，因"体检发现腹腔占位11 d"于2009年12月11日入院。患者无发热、腹痛、腹胀，无恶心、呕吐、腹泻等。入院体检：全腹无异常体征，未触及包块。腹部彩色多普勒超声提示：右侧腹腔内近右肾下极处可见一大小约95 mm×49 mm偏低囊性回声，界清，内回声欠均匀，未见明显血流信号；腹部CT增强扫描提示：右肾下极及下腔静脉前方见类似哑铃状囊性密度肿块，CT值约23.0 Hu，最大层面大小约40 mm×100 mm，下腔静脉变扁，右肾及肠系膜上血管受压移位，增强后见部分囊壁强化（图1a）。