2026年·第106卷第37期

脑卒中是我国居民死亡和致残的首要病因。近年来，随着卒中中心建设不断完善及急诊再灌注治疗技术快速发展，我国脑卒中急性期救治水平显著提高，但脑卒中复发率仍然居高不下，长期管理已成为影响患者远期预后的关键环节。当前，大量循证医学证据已明确抗栓治疗、危险因素控制、生活方式干预等二级预防措施的有效性，脑卒中防复发工作的主要矛盾不在于缺乏有效干预措施，而在于缺乏能够将循证干预措施或指南推荐长期、规范地落实于患者全病程管理的有效体系。该文结合国内外脑卒中防治及慢病管理经验，分析脑卒中长期危险因素控制不足、药物依从性下降及连续管理缺失等问题，提出脑卒中防复发应从单纯急性期治疗模式进一步转向覆盖院内外、贯穿疾病全过程的体系化管理，并建议构建“以减残降负为导向、以规范评估为基础、以综合控制为目标、以持续管理为路径、以多方协作为保障”的脑卒中防复发管理模式，为进一步完善我国脑卒中防治体系、推动脑卒中全周期健康管理提供参考。

原发性醛固酮增多症（PA）是继发性高血压最常见的内分泌病因，较原发性高血压有更严重的心肾并发症风险。最新国内外指南、共识提出对所有高血压患者进行PA筛查。为应对全员筛查带来的庞大患者基数，该文结合最新指南探讨PA的分层、分级诊疗实践方案。根据“不停药”与“最小停药”方案，使PA在基层医疗机构普及筛查成为可能。根据血清钾、血浆醛固酮水平及血压等简易指标对PA进行轻、中、重度以及单侧PA概率分层，轻症、不愿手术或者不能手术患者直接在基层医疗机构进行药物治疗并随访。手术意愿且可手术的中、重度患者，则转诊至有专科资质的上级医院，应用醛固酮抑制试验和肾上腺静脉取血明确分型，单侧病变手术切除患侧肾上腺，双侧病变药物治疗。使这一常见疾病在更广泛的医疗机构得到及时、合理诊治，实现“全人群筛查-分层诊治-个性化治疗”。

免疫球蛋白G4相关性疾病（IgG4-RD）是一种由免疫介导的、可累及全身多个器官系统的慢性纤维炎症性疾病。该病较罕见，认识时间尚短，规范化治疗与病情评估是当前临床面临的重要挑战。近年来，国际上在IgG4-RD诊治等方面取得诸多进展，我国学者亦在该领域开展系列临床研究，为疾病诊治提供了重要循证证据。然而，国内仍缺乏针对IgG4-RD系统受累的管理和治疗指南。为此，中华医学会风湿病学分会和海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会IgG4相关性疾病学组联合发起，组织风湿免疫、消化、眼科、口腔、呼吸、肾内、泌尿外科等疾病相关领域的专家系统梳理和评估国内外最新研究，结合我国临床实践，遵循世界卫生组织（WHO）手册和推荐意见的评估、制定及评价（GRADE）证据分级体系，针对我国一线临床医师关注的9个临床问题，形成18条循证推荐意见，旨在提升IgG4-RD诊疗的规范性和科学性，提高疾病诊治水平，改善患者预后。

静脉血栓栓塞症（VTE）是一种由环境暴露和遗传易感性相互作用引起的多因素疾病，其病理机制复杂、临床过程隐匿，严重者可导致残疾和死亡。近年来，VTE相关的实验室检测方法日益丰富，但仍存在应用指征不明确、解读标准不统一以及循证依据不充分等问题。为进一步推动我国VTE实验室诊断的规范化，提高临床应用的安全性和有效性，合理使用检验资源，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会、国家卫生健康委能力建设和继续教育中心、国家卫生健康委临床检验中心发起，遵照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》、指南研究与评价工具Ⅱ（AGREEⅡ）以及卫生保健实践指南的报告规范清单（RIGHT）的方法与步骤，制订《中国静脉血栓栓塞症实验室诊断指南（2026版）》。该指南涵盖了12个临床问题，包括33条推荐意见，内容涉及VTE的排除诊断、疾病求因、风险评估和抗凝治疗监测，旨在建立符合我国国情的VTE检验体系，促进VTE实验室诊断的标准化和同质化发展。

血糖波动在重症患者中普遍存在，血糖异常是患者不良预后的独立危险因素，对其进行有效识别和管理有助于改善重症患者临床结局。持续葡萄糖监测（CGM）技术通过连续、实时采集组织间液葡萄糖数据，可提供多维血糖参数，为弥补传统间断血糖监测的局限、实现重症患者精细化管理提供了可靠的技术手段，但其在重症监护室场景下的规范化应用目前仍缺乏系统指导。中国医学救援协会重症医学分会组织多学科专家，基于国际循证证据及我国临床实践形成该共识，针对重症患者应用CGM的12个问题提出27条推荐意见。该共识内容涵盖了重症患者血糖异常的定义、分类及危害，血糖监测常用方法和临床意义，CGM的适用人群、数据解读、质量控制与日常护理及资源可及性与经济成本等问题，旨在为推动重症患者规范应用CGM提供参考。

目的 探讨妊娠期糖尿病（GDM）患者中孕期血浆致动脉硬化指数（AIP）与产后早期糖代谢异常（AGM）的相关性。 方法 回顾性队列研究。选取2014年12月至2021年6月在上海交通大学医学院附属第一人民医院内分泌代谢科就诊的GDM患者。根据GDM患者产后早期（4~12周）75 g口服葡萄糖耐量试验结果分为糖代谢正常（NGT）组与AGM组，比较两组的一般资料、中孕期和产后糖脂代谢指标及AIP水平。采用logistic回归分析评价影响GDM患者产后发生AGM的因素，限制性立方样条进一步探讨GDM患者中孕期AIP与产后AGM的剂量反应关系。 结果 随访至产后4~12周，纳入921例GDM患者，其中NGT组626例（68.0%），AGM组295例（32.0%）。与NGT组比较，AGM组中孕期和产后AIP水平均升高（P<0.05）。logistic回归分析显示，年龄、孕期使用胰岛素治疗、中孕期空腹血糖（FPG）及AIP是GDM患者发生产后AGM的危险因素，AIP水平每升高1个单位，产后AGM发病风险增加237.6%（OR=3.376，95%CI为1.431~7.964，P<0.01）；在校正了年龄、孕前体质指数（pre-BMI）、孕期体重增加率、糖尿病家族史、孕期使用胰岛素治疗、FPG、低密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇后，经Z-score标准化，AIP每升高1个标准差，GDM患者产后AGM风险增加25.3%（OR=1.253，95%CI为1.069~1.470，P<0.01）。GDM患者中孕期AIP水平与产后AGM的发生风险呈线性正相关（P总=0.020，P非线性=0.697）。中孕期AIP>0.093时，产后AGM风险呈增加趋势。将研究对象按年龄（<35或≥35岁）、pre-BMI（<24或≥24 kg/m2）、孕期使用胰岛素治疗情况（是或否）进行亚组分析，中孕期AIP水平与AGM发生风险的关联与各亚组无交互关系（均P>0.05）。 结论 中孕期AIP水平增加与GDM患者产后早期AGM发生风险升高具有相关性。

目的 分析伴大鼠肉瘤病毒（RAS）基因突变的局部进展期中低位直肠癌患者新辅助放化疗的疗效及生存的影响因素。 方法 回顾性分析2018年6月至2020年6月遵义医科大学附属医院局部进展期中低位直肠癌并行新辅助长疗程放化疗患者的临床资料，根据RAS基因突变情况，将患者分为突变组（RAS基因突变的患者）和野生组（RAS基因未突变的患者）。随访至2025年12月31日，分析伴RAS基因突变的局部进展期中低位直肠癌患者行新辅助放化疗后的疗效，包括一般资料、围手术期指标、临床病理特征、病理缓解情况、整体完全缓解、新辅助直肠（NAR）评分、无复发生存率、总生存率等；采用多因素logistic回归模型分析整体完全缓解和NAR评分的影响因素；通过多因素Cox回归模型分析患者生存的影响因素。 结果 共纳入146例患者，突变组62例，男39例，女23例，年龄（61±8）岁；野生组84例，男62例，女22例，年龄（62±8）岁。RAS基因突变率为42.5%（62/146），其中KRAS基因突变占98.4%（61/62），野生组与突变组患者的一般资料及围手术期指标基线特征差异均无统计学意义（均P>0.05）。突变组ypT3分期的患者比例［61.0%（36/59）比29.9%（23/77），P=0.014］、NAR评分［M（Q1，Q3），15（8，30）比8（8，15）分，P=0.042］均高于野生组。多因素logistic回归模型分析显示，RAS基因突变为NAR评分高的影响因素（OR=2.33，95%CI：1.00~5.41，P=0.049），但不是整体完全缓解的影响因素（OR=0.71，95%CI：0.28~1.77，P=0.463）。随访时间为65（49，83）个月，突变组5年无复发生存率低于野生组（65.5%比82.6%，P=0.010），两组5年生存率差异无统计学意义（93.0%比98.4%，P=0.344）。Cox回归模型分析显示，RAS基因突变是患者5年无复发生存率的危险因素（HR=2.47，95%CI：1.21~5.05，P=0.013）。 结论 伴RAS基因突变的局部进展期中低位直肠癌患者ypT3分期的患者比例及NAR评分较高，5年无复发生存率较低；RAS基因突变是局部进展期中低位直肠癌患者新辅助放化疗治疗后NAR评分高及5年无复发生存率低的影响因素。

目的 探讨成人钩端螺旋体病患者肺出血及重症感染的影响因素并构建预测模型。 方法 回顾性收集2017年8月至2025年9月温州医科大学附属第一医院住院的钩端螺旋体感染患者的临床资料，根据有无肺出血分为非肺出血型组（n=95）与肺出血型组（n=63）。通过多因素logistic回归模型分析肺出血及重症感染的影响因素，构建预测模型，并绘制预测模型列线图。采用Bootstrap法对模型进行内部验证，并分别采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）、Hosmer-Lemeshow检验、校准曲线及决策曲线分析评估模型效能。 结果 共纳入158例钩端螺旋体感染患者，年龄［M（Q1，Q3）］为66（57，72）岁，男141例，女17例。其中非肺出血型95例（60.1%），肺出血型63例（39.9%）。与非肺出血型组相比，肺出血型组患者血红蛋白较低［（96.7±16.2）比（119.1±18.9）g/L］、血小板较低［32.0（13.5，70.5）×10⁹/L比95.0（55.0，141.0）×10⁹/L］、白蛋白水平较低［26.4（24.3，28.4）比29.9（26.9，32.5）g/L］、血肌酐较高［230.0（141.5，342.0）比133.0（87.0，262.0）μmol/L］，差异有统计学意义（均P<0.05）。多因素logistic回归模型分析显示，发病至就诊时间>3 d（OR=2.53，95%CI：1.03~6.26，P=0.042）、血小板减少（OR=1.80，95%CI：1.15~2.81，P=0.010）和低蛋白血症（OR=3.95，95%CI：1.25~12.48，P=0.019）是钩端螺旋体病患者合并肺出血的危险因素。在此基础上，结合贫血程度建立的诊断预测模型AUC为0.886（95%CI：0.835~0.937），约登指数最大时，灵敏度、特异度分别为80.9%、82.1%。Hosmer-Lemeshow检验结果显示上述模型均具有良好的拟合度（χ2=9.104，P=0.334）。校准曲线表明预测模型具有较好的校准能力。决策曲线分析显示其在临床决策阈值（0.05~0.85）范围内表现出稳定净收益。 结论 发病至就诊时间>3 d、血小板减少及低蛋白血症为成人钩端螺旋体病患者肺出血的危险因素，基于危险因素构建的预测模型可能有助于识别肺出血高危患者。

目的 探讨外周血炎性标志物与糖尿病足感染（DFI）患者Wagner分级及国际糖尿病足工作组（IWGDF）/美国感染病学会（IDSA）感染分级的相关性。 方法 回顾性分析2021年1月1日至2023年12月31日于中国人民解放军总医院第九医学中心住院治疗的396例2型DFI患者病例资料。根据Wagner分级将患者分为2、3、4级；根据IWGDF感染分级将患者分为轻、中、重度。比较不同分级患者外周血炎性标志物水平的差异。采用Spearman秩相关性分析探索Wagner分级及IWGDF/IDSA感染分级与炎性标志物的相关性。采用受试者工作特征（ROC）曲线评估各炎性标志物对Wagner 4级及IWGDF/IDSA重度感染的诊断效能。 结果 396例DFI患者中，男281例，女115例，年龄（64.7±11.3）岁。Wagner分级：2级58例、3级196例、4级130例、未记录分级12例。IWGDF/IDSA感染分级：轻度62例、中度218例、重度116例。不同Wagner分级DFI患者的血小板计数（PLT）、血小板与淋巴细胞比值（PLR）、中性粒细胞百分比、中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）、单核细胞与淋巴细胞比值（MLR）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、纤维蛋白原降解产物（FDP）、纤维蛋白原（FIB）、C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）差异均有统计学意义（均P<0.05）。不同IWGDF/IDSA感染分级DFI患者的白细胞计数（WBC）、PLT、PLR、中性粒细胞百分比、NLR、MLR、hs-CRP、FDP、FIB、CRP、ESR差异均有统计学意义（均P<0.05）。Spearman秩相关分析显示，两类分级均与PLT、PLR、中性粒细胞百分比、NLR、MLR、hs-CRP、FIB、CRP、ESR均呈正相关，与FDP呈负相关（均P<0.05）。ROC曲线分析显示，WBC、PLR、NLR、hs-CRP、CRP、ESR对IWGDF/IDSA重度感染与Wagner 4级均有诊断价值（均P<0.001），曲线下面积（AUC）为0.663~0.783，所有指标对IWGDF/IDSA重度感染诊断的AUC均高于对Wagner 4级诊断的AUC（均P<0.05）。 结论 DFI患者外周血炎性标志物水平与Wagner分级及IWGDF/IDSA感染分级严重程度密切相关。WBC、PLR、NLR、hs-CRP、CRP、ESR对IWGDF/IDSA重度感染的诊断效能优于诊断Wagner 4级。

探讨原发性醛固酮增多症（PA）患者在接受肾上腺消融术治疗后转外科手术以及外科手术治疗后转消融治疗的疗效。回顾性分析2018年6月至2025年6月陆军军医大学大坪医院收治的先后接受经导管肾上腺消融术与外科手术（治疗顺序不限）的PA患者的病例资料。根据治疗顺序分为消融后手术组和手术后消融组。收集患者的临床资料、PA分型、二次手术的主要原因，并依据PA手术结局标准评估二次治疗后的生化和临床效果。共纳入10例患者，男8例，女2例，年龄（42.6±14.0）岁。消融后手术组7例，手术后消融组3例。10例PA患者肾上腺CT均显示结节病灶（腺瘤）。两组患者二次手术指征均为首次治疗后持续高血压、血浆醛固酮与肾素比值未达标，伴或不伴低血钾。消融后手术组左侧病变6例、男性5例，两次手术间隔时间1.5（1.0，2.0）年。手术后消融组均为男性、二次手术间隔时间2~12年。二次治疗1年后随访，消融后手术组生化完全缓解4例，生化部分缓解3例；临床完全缓解1例、临床部分缓解6例。手术后消融组生化完全缓解3例；临床完全缓解1例、临床部分缓解2例。PA患者二次手术治疗以男性为主，二次治疗可获得较好的生化和临床缓解。

患者女，29岁，因“发现生殖道畸形15年、原发性闭经”就诊协和医院。11岁时诊断生长激素缺乏症，曾给予生长激素治疗。有臀位分娩史。体格检查提示身高1.37 m，双乳Tanner B1期，阴毛P1期，无阴道开口，外阴幼稚。染色体核型46，XX。盆腔MRI及超声均未见子宫及阴道，双侧卵巢可见，妇科诊断MRKH综合征。建议内分泌科就诊，进一步检查提示患者为低促性腺激素性性腺功能减退症，垂体MRI示垂体柄未见显示、垂体后叶异位、垂体前叶发育不良，诊断为垂体柄中断综合征（PSIS）。给予雌二醇联合生长激素治疗12个月后，乳房发育至Tanner B3期，但盆腔CT仍未见子宫及阴道结构。最终确诊为MRKH综合征合并PSIS。该病例提示，对于拟诊MRKH综合征且合并身材矮小、青春期延迟或低促性腺激素性性腺功能减退的女性，需将PSIS纳入鉴别诊断。

血色病累及垂体时呈现出显著的选择性，常以低促性腺激素性性腺功能减退（HH）为首发表现，而其他垂体激素轴多保留相对完整。其机制主要涉及三个方面，包括促性腺激素细胞摄取铁活跃、促性腺激素细胞对氧化应激敏感、下丘脑-垂体-性腺轴调控阈值低等。临床工作中，应注意在HH患者中筛查血色病，在血色病患者中关注HH或混合性性腺功能减退症的发生。

近年来，细菌杂合膜（HM）作为一种仿生递送系统，逐渐用于肿瘤治疗。该系统通过融合细菌外膜囊泡、细菌细胞质膜及其他功能性生物膜结构，兼具肿瘤靶向、免疫激活和高效递送等优势，可实现抗原与药物的协同运输，并增强机体抗肿瘤免疫反应。该文主要介绍HM的构建方法及其主要组成；总结其天然肿瘤靶向性、免疫调节能力等天然优势；进一步阐述其在化疗、光热治疗、声动力治疗、放疗增敏及个性化肿瘤疫苗等多模态治疗中的应用进展，并对其未来发展进行展望。