2025年 · 第105卷第33期

清醒俯卧位（APP）通气作为急性低氧性呼吸衰竭的重要治疗手段，其临床应用价值在新型冠状病毒感染（COVID-19）疫情期间得到充分验证。本文系统梳理了APP改善氧合的三大生理机制（重力依赖区通气改善、死腔减少和通气血流比优化），详细分析了其在降低气管插管率、改善右心功能等方面的临床证据，并探讨了影响APP疗效的关键因素（实施时机、持续时间和呼吸支持模式）。基于最新研究数据，本文提出了APP个体化应用的“4T”原则（时机、目标人群、技术细节、持续时间），并对未来研究的方向（表型分型、智能监测设备开发）进行了展望，为COVID-19相关低氧性呼吸衰竭患者的临床实践提供循证依据。

静脉-静脉体外膜氧合（VV-ECMO）期间是否应常规实施俯卧位通气仍存在争议。尽管观察性研究提示俯卧位通气可能降低VV-ECMO支持的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的病死率，但近期PRONECMO试验的阴性结果无疑给这一策略的应用带来了新的思考，促使重症医师重新审视其临床价值。本文综合分析了现有证据，探讨VV-ECMO期间俯卧位通气面临的挑战和潜在的价值，对PRONECMO试验的阴性结果进行解读，并根据笔者临床经验提出未来研究需聚焦于优化实施策略，明确其在不同患者群体中的实施效果，以更精准地指导临床实践。

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）合并急性肾损伤（AKI）的风险高，预后不佳。因此迫切需要高效、准确的方法，以提高临床医师对这一共病状态的早期诊断及预后判断。本文就ARDS合并AKI的风险预测方法相关的研究现状进行论述，以期为临床救治和科研设计提供参考。基于统计学方法的临床评分系统可明确关键预测因子，同时实施简便，但普遍依赖单时间点数据，无法捕捉动态变化，以及在复杂临床场景的适应性不足。生物标记物的开发为临床提供了有效工具，但大部分处于验证阶段，同时也亟需解决标准化和成本效益等问题。近年来人工智能在协助临床医师对重症患者的风险预警上表现出色，可整合多模态数据，预测效能高于传统方法，并开始在临床部署实施，但仍需解决数据标准化、模型泛化等多个问题。

在重症医学临床诊疗实践中，脓毒症救治是制约重症诊疗能力提升的瓶颈之一，其核心问题是疾病存在高度异质性以及筛选个体化治疗最佳获益群体之间的不匹配。近年来，人工智能（AI）在医学领域的应用为解决这一困境提供了思路。本文通过回顾脓毒症诊疗现状，分析AI赋能脓毒症诊疗现阶段范式与困境，探讨AI提升脓毒症诊疗的可行对策和未来方向。解析脓毒症异质性本质，将AI工具有意义地融入重症医学临床诊疗场景，探寻符合我国重症医学诊疗特点的AI脓毒症预测“通用”模型并实现部署，推进脓毒症精准医疗这一重大健康问题的解决。

重症医学是研究各种致病因素导致危及生命的疾病状态发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科，重症医学病房（ICU）作为重症医学科的临床基地，负责实施重症患者全周期的救治管理，涵盖重症患者从预警到康复在内的一系列综合措施。2024年国家卫生健康委员会等八部委联合发布《关于加强重症医学医疗服务能力建设的意见》，推动学科进入高质量发展新阶段。基于此，中华医学会重症医学分会组织国内相关专家讨论、制订了《中国重症医学科建设和发展指南（2025版）》。本指南的制订基于学科建设与发展的核心要素，涵盖ICU病房建设、专业人员的配置和技术要求、设备配置、质量管理、专业培训与继续教育、重症医学科研、应对突发公共卫生事件以及增加完善的服务模式等九个方面。工作组通过启动、文献检索与筛选、医学证据汇总，初步形成推荐条目，并通过专家组函审、远程及面对面会议进行修稿，经中华医学会重症医学分会常委会投票表决等步骤，最终定稿，制订了基础和发展的学科建设意见。本指南适用于二级及以上医疗机构的重症医学科，用以指导学科规划、建设及管理，为提升重症救治水平提供科学框架。

目的 评估内外结合法在髋关节镜手术入路建立中的临床效果。 方法 前瞻性分析2021年3月至2023年5月在解放军总医院接受髋关节镜手术患者的临床资料。根据患者自愿选择的手术方案，将患者分为试验组（内外结合法）和对照组（传统穿刺方法）。所有患者术前均进行影像学检查，术中记录前外侧入路（AL入路）建立时间、辅助中前入路（MA入路）建立时间及手术总时间，术后随访1年，记录比较两组疼痛视觉模拟评分（VAS）、改良Harris髋关节评分（mHHS）、国际髋关节结果工具评分（iHOT-12）、髋关节功能评分-日常生活量表（HOS-ADL）和髋关节功能评分-体育运动量表（HOS-SSS）等指标。 结果 共纳入77例患者，男48例，女29例，年龄（37.9±12.6）岁；试验组37例，男24例，女13例，年龄（38.0±11.8）岁；对照组40例，男24例，女16例，年龄（37.8±13.4）岁。两组患者术后各项指标相较术前均有明显改善，差异均有统计学意义（均P<0.001）。两组术前各项指标比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。术后试验组和对照组VAS［（2.3±2.1）比（2.4±1.9）分］、mHHS［（83.3±7.4）比（80.2±9.2）分］、iHOT-12［（72.8±15.5）比（71.1±17.4）分］、HOS-ADL［（81.4±16.9）比（84.0±15.0）分］、HOS-SSS［（55.7±23.4）比（56.1±19.1）分］等评分及AL入路建立时间［（5.3±0.5）比（5.4±0.4）min］差异均无统计学意义（均P>0.05），而试验组在MA入路建立时间［（9.0±0.6）比（14.8±1.3）min］及总手术时长［（105.2±8.8）比（119.4±4.7）min］均短于对照组（均P<0.001）。试验组术后并发症发生率低于对照组，但差异无统计学意义［5.4%（2/37）比15.0%（6/40），P=0.263］。 结论 通过内外结合法建立髋关节镜手术入路可显著减少手术时间、降低术后并发症的发生，是一种更安全、高效的方法。

目的 分析IgD型系统性轻链（AL）型淀粉样变性患者临床特征。 方法 回顾性纳入2013年6月至2023年4月于北京大学人民医院及大连医科大学附属第一医院诊断为IgD型AL淀粉样变性的患者（IgD组），并与非IgD型AL淀粉样变性患者进行1∶4倾向性评分匹配（非IgD组），收集患者的一般资料（年龄、性别、轻链类型、相关检查结果等）、治疗方案及疗效（因部分患者未行相关检查或丢失检测数据，对应的样本量有所减少），随访至2024年8月，比较两组患者的临床特征。 结果 共纳入45例患者，IgD组9例，男6例，女3例，年龄（58±12）岁；非IgD组36例，男24例，女12例，年龄（58±10）岁。两组中位随访时间［M（Q1，Q3）］为58（31，84）个月。IgD组中1例为Kappa型，余为Lambda型；7例累及肾脏，6例累及心脏。IgD组中2例患者存在p53缺失，非IgD组无p53缺失。IgD组软组织受累率［55.6%（5/9）比13.9%（5/36），P=0.025］及游离轻链差值（dFLC）（2 424比140 mg/L，P=0.002）水平均高于非IgD组；血红蛋白［（102.3±24.0）比（128.4±22.1）g/L，P=0.003］、乳酸脱氢酶［（190.1±26.0）比（236.1±62.8）U/L，P=0.002］的水平均低于非IgD组。8例IgD组患者接受一线治疗，其中7例取得了血液学缓解。IgD组和非IgD组分别有3和5例死亡。 结论 IgD型AL淀粉样变性患者软组织受累率及dFLC水平较高，血红蛋白、乳酸脱氢酶水平较低。

目的 总结围手术期心脏骤停（PCA）患者的临床特点，并探讨其院内死亡的危险因素。 方法 回顾性分析了北京大学第三医院自2012年1月1日至2022年6月30日期间发生PCA的患者临床数据，根据患者是否存活出院，将其分为存活组和死亡组。对两组患者的人口学特征、手术信息、麻醉方式以及术后并发症等指标进行了比较分析。此外，采用多因素logistic回归模型探索了PCA患者院内死亡的独立危险因素。 结果 共纳入225例PCA患者，男152例，女73例，年龄（60.0±17.0）岁，院内死亡190例（84.4%），存活出院35例（15.6%）。存活组患者年龄小于死亡组［（53.5±16.4）比（61.2±16.9）岁，P=0.015］，且术后主要心血管事件（MACE）［11.4%（4/35）比56.8%（108/190），P<0.001］、急性肾损伤［0比16.0%（30/190），P=0.006］、急性肝损伤［0（0/35）比12.6%（24/190），P=0.031］的发生率均低于死亡组。经调整年龄、性别、糖尿病、心肺复苏持续时间、去甲肾上腺素及多巴胺应用等关键临床变量后，多因素logistic回归模型分析结果表明，术后发生MACE仍是PCA患者院内死亡的危险因素（OR=12.18，95%CI：2.62~56.64，P=0.001）。 结论 围手术期心脏骤停患者院内死亡率高，存活患者通常更年轻且术后并发症发生率更低，术后发生MACE是患者院内死亡的危险因素。

目的 基于食管高分辨测压（HRM）参数，建立成人胃食管反流病（GERD）的诊断模型。 方法 回顾性收集2021年1月至2024年10月因疑诊GERD于江苏省人民医院进行HRM与24 h食管pH+阻抗检查的患者的临床资料。根据GERD诊断标准及检查结果，将患者分为GERD组［酸暴露时间百分比（AET）>4.2%或总反流次数>80次］与非GERD组，比较两组HRM参数。采用R 4.4随机将患者按7∶3的比例分为训练集及验证集，采用约登指数最大化法明确单个HRM参数诊断GERD的最佳诊断cut-off值，并采用多因素logistic回归模型分析筛选诊断GERD的影响因素，绘制GERD诊断模型列线图。分别采用受试者工作特征曲线下面积（AUC）、校准曲线对模型的诊断能力、准确性进行评估；最后采用决策曲线（DCA）分析法确定模型的临床适用性。 结果 共纳入326例患者，GERD组77例，男48例，女29例，年龄［M（Q1，Q3）］为57（42，64）岁；非GERD组249例，男90例，女159例，年龄53（42，59）岁。GERD组年龄、男性占比、体质指数（BMI）、胃食管连接处（EGJ）分型例数比、无效食管动力（IEM）例数比、无效吞咽次数占比均高于非GERD组；胃食管连接部收缩指数（EGJ-CI）、食管下括约肌静息压（LESP）、远端收缩积分（DCI）均低于非GERD组（均P<0.05）。诊断GERD的HRM相关参数为EGJ-CI、LESP、DCI、无效吞咽次数占比、失蠕动次数占比；对应的最佳cut-off值（灵敏度、特异度）分别为：23 mmHg·cm（1 mmHg=0.133 kPa）（48%、86%）、13.4 mmHg（81%、59%）、1 130 mmHg·s·cm（66%、60%）、0.15（53%、66%）、0.35（24%、89%）。多因素logistic回归模型分析结果显示，性别（OR=3.82，95%CI：1.69~8.61）、BMI（OR=1.28，95%CI：1.12~1.46）、EGJ-CI（OR=0.95，95%CI：0.92~0.97）、EGJ分型为Ⅲ型（OR=6.66，95%CI：1.51~29.40）、IEM（OR=6.69，95%CI：1.27~35.27）是诊断GERD的影响因素。参考“米兰评分”建立模型1，训练集诊断GERD的AUC、灵敏度、特异度分别为0.78（95%CI：0.71~0.85）、56%、92%，验证集诊断GERD的AUC、灵敏度、特异度分别为0.77（95%CI：0.66~0.89）、61%、82%；训练集与验证集校正曲线表明该模型具有较好的校准能力，DCA曲线提示诊断模型具有良好的临床适用性。基于中国人群数据和上述参数建立模型2，训练集诊断GERD的AUC、灵敏度、特异度分别为0.88（95%CI：0.83~0.92）、78%、82%，验证集诊断GERD的AUC、灵敏度、特异度分别为0.87（95%CI：0.76~0.97）、89%、80%；训练集与验证集校正曲线表明该模型具有较好的校准能力，训练集与验证集DCA曲线提示诊断模型具有良好的临床适用性。 结论 性别、BMI、EGJ-CI、EGJ形态分型、LESP、IEM、DCI和失蠕动次数占比是诊断GERD的影响因素，纳入上述因素的列线图模型可更直观地诊断GERD。

回顾性收集河南省人民医院2021年1月至2024年10月诊治的9例免疫检查点抑制剂（ICI）相关重症肌无力（MG）患者的临床资料及随访情况，分析患者临床特点及预后。共纳入9例患者，其中男4例，女5例，年龄［M（Q1，Q3）］为69（55，77）岁，所有患者均为肿瘤患者，并接受了ICI治疗。从ICI治疗开始到出现MG症状或病情加重的时间为26（20，39）d，MGFA Ⅲ~Ⅴ型患者7例，9例患者均合并肌酸激酶及转氨酶增高，其中5例患者完善肌钙蛋白检测，结果均增高，所有患者在出现症状或病情加重后停止ICI治疗，并接受了溴吡斯的明联合激素和（或）丙种球蛋白免疫调节治疗，7例患者症状改善，2例患者治疗效果差。随访时间12.0（4.5，16.5）个月，随访结束时2例患者因MG叠加基础疾病进展死亡。ICI相关MG多发生在ICI治疗的早期，且表现为症状重、进展快、易并发肌炎/心肌炎的特点，积极采取乙酰胆碱酯酶抑制剂联合免疫治疗可显著改善预后。

本研究报道了1个青少年起病的成人型糖尿病（MODY）6型家系，并对该家系的临床特征及致病位点进行分析。回顾性分析1例38岁女性早发糖尿病患者临床资料，因“间断口干、多饮、多食11年，加重20余天”于2024年6月6日就诊于上海交通大学医学院附属第六人民医院。全外显子测序提示患者携带神经源性分化因子1（NEUROD1）基因杂合变异（c.1043C>A：p.A348D），诊断为MODY6。随后对该家系中其他4名直系成员进行Sanger测序，发现先证者的母亲和儿子均携带该变异，其中患者母亲于62岁确诊糖尿病。生物信息学分析提示NEUROD1基因的A348D突变为可能致病性变异，其编码氨基酸位于NEUROD1蛋白转录激活域的α螺旋上。本研究首次发现NEUROD1 A348D突变的可能致病作用，不仅对MODY6现有临床特征及基因突变谱系进行了补充，也为理解NEUROD1基因的致病作用奠定了基础。

回顾性分析2018年12月至2022年2月河北燕达陆道培医院诊断为TAF15：：ZNF384融合基因阳性的急性B淋巴细胞白血病（B-ALL）患者的临床资料，随访至2024年12月，分析患者的临床特征及结局。共纳入6例患者，男4例，女2例，年龄16~47岁，随访时间为10 d~65个月。6例患者均因外院治疗后未获得完全缓解（CR）或CR后短期内发生复发而就诊。6例患者中有5例初诊时均伴染色体核型异常，其中4例伴t（12；17）（p13；q12）染色体易位。6例患者免疫分型结果显示B淋巴系统标志物CD19、CD22、cCD79a均阳性，髓系标志物CD33或CD31阳性，其中有4例患者伴有淋巴系统标志物CD10阳性表达。6例患者中有4例接受嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗获得CR，经桥接异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后维持CR。TAF15：：ZNF384阳性的B-ALL患者初诊时多伴复杂染色体异常，免疫表型常表现为B淋巴系统伴髓系标志物阳性。CAR-T免疫治疗结合allo-HSCT治疗有可能改善其预后。

探讨布拉氏酵母菌联合米诺环素四联疗法治疗幽门螺杆菌（Hp）感染的疗效。回顾性收集2023年1月1日至2024年4月30日因Hp感染于东南大学附属中大医院、东南大学附属两江医院、浙江大学医学院附属第二医院初次行Hp根除治疗的患者临床资料，根据杀菌方案分为两组：铋剂四联组（联合应用伏诺拉生片、胶体果胶铋、阿莫西林胶囊、米诺环素胶囊）、布拉氏酵母菌组（联合应用伏诺拉生片、布拉氏酵母菌散、阿莫西林胶囊、米诺环素胶囊）。每例患者呼气试验完成后于消化科门诊复诊并完成随访，比较两组患者Hp根除率［采用意向治疗（ITT）和符合方案集（PP）进行分析］、不良反应发生率。共纳入398例患者，铋剂四联组192例，男100例，女92例，年龄（46.9±14.5）岁；布拉氏酵母菌组206例，男102例，女104例，年龄（44.1±14.2）岁。中位随访时间［M（Q1，Q3）］为6.9（6.0，8.1）周。铋剂四联组和布拉氏酵母菌组分别有188和200例患者完成治疗及随访。铋剂四联组和布拉氏酵母菌组ITT分析Hp根除率分别为93.8%（180/192）和92.2%（190/206），PP分析Hp根除率分别为95.7%（180/188）和95.0%（190/200），差异均无统计学意义（均P>0.05）。布拉氏酵母菌组总体不良反应发生率低于铋剂四联组［20.4%（42/206）比51.0%（98/192），P<0.001］。布拉氏酵母菌联合米诺环素四联疗法治疗Hp感染患者的疗效与含铋剂四联方案相当，总体不良反应较低。

本文报道1例66岁老年女性，因“双下肢无力3个月，加重伴水肿1个月”于2024年6月3日就诊于北京协和医院。患者短期内出现下肢无力水肿、顽固性低钾血症、糖尿病急症，24 h尿游离皮质醇水平超过正常上限70倍，结合岩下静脉窦取血和垂体MRI，诊断库欣病可能性大，行内镜下经鼻蝶窦入路垂体促肾上腺皮质激素微腺瘤切除术。术后并未立即生化缓解，术后6个月出现迟发缓解。同时，患者在围手术期出现进展性下肢深静脉血栓和肺栓塞，应用利伐沙班抗凝期间并发活动性消化道出血，待出血稳定，重新启动低分子肝素抗凝，血栓消失，且未再出现出血事件。本病例的报道有助于拓展临床医师对库欣病迟发缓解的认识，为血栓与出血矛盾患者的个体化治疗提供实践参考。

患者男，74岁，因“发热伴血钠低6 d”于2024年8月15日入住青岛大学附属烟台毓璜顶医院，入院前数日在原有抗帕金森药物基础上加用了金刚烷胺，次日即出现高热伴严重低钠血症，抗感染、退热、补钠及托伐普坦治疗后体温及血钠无好转，且出现低血压、心动过速等表现，考虑为金刚烷胺所致帕金森高热综合征（PHS）及抗利尿激素不适当分泌（SIAD），停用该药后体温好转、血钠回升、生命体征趋于平稳，随访3个月病情稳定。

患者男，50岁，因“反复进食后上腹部疼痛2周”于2023年12月25日就诊于辽宁省肿瘤医院。全腹部增强CT检查提示：右侧腹类圆形软组织密度团块影，边界清晰，密度均匀，大小3.7 cm×3.8 cm，考虑间质瘤可能性大。行腹腔肿物切除手术。术后病理提示：（空肠肿物）胃肠间质瘤（中等危险度）；胃肠间质瘤内见滤泡性淋巴瘤，Ⅰ级。胃肠间质瘤和滤泡性淋巴瘤成分相互碰撞和浸润，符合“碰撞瘤”诊断。术后患者行利妥昔单抗辅助治疗，随访截至2025年3月患者病情稳定未复发。

嗜黏蛋白阿克曼菌作为一种重要的肠道益生菌，近年来在肿瘤防治领域展现出广泛的应用潜力。该菌不仅通过降解肠道黏蛋白维持黏膜屏障功能，其代谢产生的短链脂肪酸（乙酸盐和丙酸盐）能显著调节宿主免疫和代谢稳态。在肿瘤微环境调控方面，嗜黏蛋白阿克曼菌表现出增强免疫应答、改善肠道屏障和调节代谢等多重作用机制。还与肿瘤免疫治疗疗效存在显著相关性。为开发基于嗜黏蛋白阿克曼菌的新的肿瘤治疗策略提供了重要理论依据。

肩袖损伤是临床常见的骨骼肌肉系统疾病之一，不同类型的肩袖损伤常造成不同程度的肩关节疼痛及功能受限，且随疾病的进展会严重影响患者的运动功能及生活质量，因此及时、准确、快速、无创的诊断对于帮助临床医师精准治疗与康复意义重大。本文详细回顾肌骨超声在肩袖损伤诊疗中的临床应用和最新进展，讨论了肌骨超声在肩袖损伤分型分期诊疗中的优缺点及未来发展方向，以期对肌骨超声的临床应用带来帮助和指导。