2025年·第105卷第19期

功能性胃肠病（FGIDs）涵盖了一大类以胃肠道症状为主要表现的疾病，其发病是多种因素引起的胃肠动力紊乱、内脏高敏感、肠道黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统对胃肠道传入信号的处理功能异常，病理生理本质是肠-脑互动异常（DGBI）。病理生理的特点决定每一种疾病主要症状的相对特殊性，症状彼此重叠和转换，精神心理因素从肠-脑互动的各个层面影响FGIDs患者的症状和感受。故将FGIDs的概念向DGBI转变，更利于从病理生理机制理解疾病的症状和患者对症状感受，从多维度作出全面诊断，制定个体化的、有效的治疗方案。

中枢介导的腹痛综合征（CAPS）是功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准中新提出的一种功能性胃肠病的疾病名称，突出了肠-脑互动异常在发病中的重要作用。仔细详尽地询问腹痛症状特征、伴随行为方式、社会心理背景等，有助于确立CAPS的诊断，并减少不必要的检查和治疗干预。基于良好有效的医患关系，联合神经调节剂等药物治疗以及心理治疗等非药物治疗的综合治疗，能最大限度地提高患者的治疗效果。本文针对CAPS诊治难点，对诊断标准、发病机制、临床特征和治疗策略进行阐述，以期提高对CAPS的认识。

反流高敏感（RH）是功能性食管疾病的一种，可引起胃食管反流症状。RH发病机制尚不完全明确，现一般认为与脑肠轴互动异常有关，涉及外周神经敏感性增高、黏膜完整性受损、中枢神经敏感性增高、精神心理异常等方面。目前RH缺乏标准化治疗方案，常用的治疗方法包括：抑酸治疗、疼痛调节剂、抗反流手术、心理治疗等，然而无论何种治疗都仅能使部分患者受益。本文将围绕上述发病机制和诊疗，进一步探索RH症状产生的原因。

阿尔茨海默病是我国老龄化社会的重大挑战，其治疗正全面转向疾病修饰治疗。疾病修饰治疗是通过干预疾病的主要病理生理机制来改变疾病的自然进程，作为一种新型治疗模式，当前迫切需要制订专家共识，以规范阿尔茨海默病疾病修饰治疗药物的临床应用。本共识对阿尔茨海默病修饰治疗的适用人群、禁忌及高风险人群、用药前的评估流程、用药方法和周期、药物有效性评估和不良反应监测等临床应用实践及相关研发进展进行了系统梳理并给出17条推荐意见，旨在为阿尔茨海默病疾病修饰治疗的临床应用提供指导。

高龄（>75岁）患者由于普遍存在器官功能减退等问题，耐手术应激反应能力较差，在该人群中应用加速康复外科（ERAS）措施尤为必要，但部分相对激进的措施造成ERAS在高龄脊柱融合术人群中仍未广泛开展。为此，中国医药教育协会老年脊柱加速康复专业委员会组织国内相关领域专家以当前的循证医学证据制订本指南，针对高龄脊柱融合术ERAS方案中安全性较高的关键措施进行循证医学总结和讨论，旨在帮助骨科医师在高龄脊柱融合术围手术期管理中规范应用ERAS措施。

目的 分析碘染色内镜用于食管早癌筛查的效果。 方法 回顾性分析2019年1月1日至2023年12月31日于南京医科大学康达学院附属盱眙人民医院行胃镜检查的人群的临床资料。根据是否对食管行卢戈氏碘染液染色检查，将患者分为碘染组（行卢戈氏碘染液染色检查）和未碘染组。根据内镜医师操作年限，将内镜医师分为低年资（<10年）和高年资（≥10年）内镜医师。比较碘染组和未碘染组患者的基本特征，并比较碘染以及不同年资的内镜医师对食管低级别上皮内瘤变、高级别上皮内瘤变、早期食管癌等检出率的差异。 结果 共纳入9 918例患者，男4 564例，女5 354例，年龄（57.3±7.3）岁。未碘染组4 965例，男2 312例，女2 653例，年龄（57.4±7.4）岁；碘染组4 953例，男2 252例，女2 701例，年龄（57.2±7.2）岁。两组间性别和年龄差异均无统计学意义（均P>0.05）。未碘染组食管低级别上皮内瘤变的检出率［0.3%（5/4 965）比3.2%（159/4 953）］、高级别上皮内瘤变检出率［0.2%（10/4 965）比0.7%（32/4 953）］、早期病例检出率［0.2%（12/4 965）比0.7%（35/4 953）］均低于碘染组（均P<0.001）；而两组早期食管癌检出率差异无统计学意义［0.0%（2/4 965）比0.1%（3/4 953），P>0.05］。未碘染组中，高年资医师对食管低级别上皮内瘤变检出率［0.6%（12/1 991）比0.1%（3/2 974）］、高级别上皮内瘤变检出率［0.4%（8/1 991）比0.1%（2/2 974）］、早期病例检出率［0.5%（9/1 991）比0.1%（3/2 974）］、活检阳性率［35.3%（9/1 991）比13.6%（30/2 974）］均高于低年资组（均P<0.05）；而两组早期食管癌检出率差异无统计学意义［0.0%（1/2 974）比0.1%（1/1 991），P=0.279］。碘染组中，高年资医师对食管低级别上皮内瘤变检出率、高级别上皮内瘤变检出率、早期癌检出率、早期病例检出率等与低年资医师的差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 碘染色内镜可提高早期食管癌及癌前病变的检出率，尤其对低年资内镜医师更有价值。

目的 探讨腰椎前凸顶椎位置对短节段腰椎融合术后邻椎病（ASD）发生的影响。 方法 回顾性分析2009年1月至2019年1月南京医科大学第三附属医院常州市第二人民医院和南京大学医学院附属鼓楼医院因腰椎退行性疾病接受后路椎间融合手术的患者234例，男102例，女132例，年龄（60.1±10.0）岁。根据术后是否出现ASD将患者分为ASD组和无ASD组。将患者术后的“实际”腰椎前凸顶椎位置与“理论”位置相比较，若患者的“实际”腰椎前凸顶椎位置与“理论”位置相符合，则将其定义为“匹配”，否则定义为“不匹配”。比较两组患者的一般资料，采用多因素logistic回归模型分析ASD发生的相关因素。另外，根据腰椎前凸顶椎位置对患者进行分组：理想位置组、高于理想位置组和低于理想位置组，并进一步分层分析，探讨各组间ASD发生率及手术前后相关参数的差异。 结果 所有患者均顺利完成手术并获得随访，随访时间为（70.6±11.9）个月。234例患者中68例（29.1%）术后发生ASD。ASD组术后腰椎前凸顶椎位置不匹配者占64.7%（44/68），高于无ASD组的41.0%（68/166）（P=0.001）。骨盆入射角（PI）与上腰椎前凸角（PL）和腰椎前凸分布指数（LDI）存在相关性（rP=0.447、rs=-0.300，均P<0.01），但与下腰椎前凸角（DL）无相关性（rs=0.098，P=0.133）。多因素logistic回归分析结果显示，高龄（OR=1.057，95%CI：1.014~1.103）、双节段融合（OR=3.195，95%CI：1.494~6.832）、术后较小的DL（OR=0.950，95%CI：0.912~0.990）和腰椎前凸顶椎位置不匹配（OR=3.165，95%CI：1.625~6.163）是腰椎融合术后发生ASD的危险因素。经分层分析发现，三组术后DL、PL和LDI差异均有统计学意义（均P<0.001）。低于理想位置组和高于理想位置组患者分别通过骨盆后倾代偿或上腰椎持续性张开代偿调整矢状面平衡，但两类代偿机制均可能因邻近节段应力集中而增加ASD发生风险。 结论 腰椎前凸顶椎位置对ASD的发生有显著影响，为恢复理想的腰椎前凸顶椎位置，术中应合理调整DL。

目的 建立局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）新淋巴结分期系统，并评估其对患者术后预后的预测效能。 方法 回顾性纳入2004至2020年监测、流行病学和结果（SEER）数据库中869例小细胞肺癌（SCLC）患者，男368例，女501例，年龄［M（Q1，Q3）］为66.7（57.6，75.8）岁。采用随机数字表法按7∶3的比例将患者分为训练集（n=603）和内部验证集（n=266）；同时回顾性纳入2000年1月至2021年12月在山西省肿瘤医院就诊的230例SCLC患者，男175例，女55例，年龄为58.2（48.4，68.0）岁，作为外部验证集。将病理N分期（pN）和淋巴结对数比（LODDS）高、低风险组相融合，构建新的淋巴结分期系统，即pNLODDS分期。采用Kaplan-Meier生存曲线分析各组总生存率，并通过log-rank比较各组间差异。采用综合判别改善指数、连续净重新分类改善指数及中位风险评分改善指数评估pNLODDS分期对LS-SCLC术后患者预后的预测效能。 结果 训练集中，根据pN和LODDS形成的6个风险组生存分析结果建立pNLODDS分期，将N0-LODDS（低）归为新的pN0期（n=323），N0-LODDS（高）、N1-LODDS（低）及N2-LODDS（低）风险组患者归为新的pN1期（n=118），N1-LODDS（高）与N2-LODDS（高）风险组归为新的pN2期（n=162）。训练集中新的pN0、pN1和pN2期患者的1、5和10年总生存率分别为91.4%、59.8%、42.1%比86.1%、42.8%、14.8%比71.8%、24.2%、16.6%（P<0.001）。内部验证集中新的pN0、pN1和pN2期患者的1、5和10年总生存率分别为89.7%、60.9%、46.4%比82.3%、44.6%、20.9%比70.3%、27.5%、14.4%（P<0.001）。外部验证集中新的pN0、pN1和pN2期患者的1、5和10年总生存率分别为92.9%、67.2%、60.7%比86.5%、50.5%、34.6%比6.3%、28.2%、25.4%（P<0.001）。对外部验证集患者随访至2023年4月18日，随访时间为60.8（49.8，73.6）个月。在12~120个月的随访时间内，pNLODDS分期比pN综合判别改善指数提升了1.4%~3.3%，连续净重新分类改善指数提升了14.8%~27.8%，中位风险评分改善指数提升了1.4%~4.9%（均P<0.05）。 结论 结合pN和LODDS建立LS-SCLC的pNLODDS分期系统，其在一定程度上提升了预测LS-SCLC术后患者预后的准确性。

目的 构建Toll样受体5（TLR5）肠道特异性过表达小鼠模型，并探讨TLR5肠道特异性过表达对沙门菌感染的保护作用。 方法 采用无缝克隆技术，构建可条件性过表达TLR5的同源重组载体。利用基因编辑技术，将同源重组载体插入C57BL/6小鼠基因组，将新生小鼠（F0代）杂交后获得可稳定遗传的F1代小鼠，再将F1代与肠道特异性Cre小鼠杂交，构建TLR5肠道特异性过表达小鼠模型，并进行测序鉴定，将TLR5肠道特异性过表达小鼠定义为TLR5组，其同窝表达阴性的小鼠定义为野生（WT）组，两组小鼠周龄均为4~6周，体重为22~25 g。TLR5组与WT组分3次、各选取8只小鼠进行实验：第1次均腹腔注射磷酸盐缓冲液（PBS）（注射后0 h取血），第2次（注射后1 h取血）和第3次（注射后4 h取血）均腹腔注射鞭毛蛋白以激活TLR5，3次取血均检测两组小鼠血清白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）等炎性因子的表达水平。TLR5组与WT组另各选取8只小鼠，通过口饲法建立沙门菌肠道感染模型，持续监测第1、3、5天粪便沙门菌的菌量。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，比较小鼠感染沙门菌后生存时间的差异。TLR5组取8只小鼠分为TLR5感染组、TLR5未感染组，WT组取8只小鼠分为WT感染组、WT未感染组，每组各4只，其中TLR5感染组和WT感染组口饲沙门菌，TLR5未感染组和WT未感染组口饲PBS缓冲液，均于第5天统一处死，对比脾脏及结肠损伤程度。 结果 凝胶电泳结果显示，同源重组载体在16 943 bp附近出现了清晰的条带，符合其理论长度，TLR5同源重组载体构建成功。经过F0代小鼠的繁殖，F1代小鼠与肠道特异性Cre小鼠杂交产生的部分子代小鼠，在PCR鉴定中5′臂扩增出3.7 kb片段，3′臂扩增出4.0 kb片段，后续基因测序进一步确认为TLR5肠道特异性过表达的小鼠。注射鞭毛蛋白1 h后，TLR5组小鼠血清IL-6水平高于WT组［M（Q1，Q3），1 079（516，1 498）比71（54，236）ng/L，P<0.05］；注射鞭毛蛋白4 h后，TLR5组小鼠血清IL-6水平［1 512（1 247，1 522）比75（17，964）ng/L］、TNF-α水平［248（188，464）比21（6，119）ng/L］均高于WT组（均P<0.05）。TLR5组生存时间大于WT组［9.0（8.0，10.5）比8.0（7.5，8.5）d，P<0.05］。小鼠粪便沙门菌检测实验显示，感染沙门菌后第5天，TLR5组沙门菌菌量低于WT组［650（148，2 175）比44（1，128）×104菌落形成单位（CFU）/g，P<0.05］。感染后第5天解剖小鼠的实验显示，TLR5感染组小鼠的结肠长度长于WT感染组小鼠［（9.1±1.1）比（7.0±0.7）cm，P<0.05］。 结论 该研究成功构建了TLR5肠道特异性过表达小鼠模型；TLR5肠道特异性过表达在小鼠肠道沙门菌感染中具有保护作用。

探究丘脑底核脑深部电刺激术（STN-DBS）对帕金森病（PD）非运动症状的长期疗效。回顾性分析2010—2011年期间在中山大学附属第一医院行双侧STN-DBS手术的13例PD患者，全面评估术前、术后1、3和10年以上非运动症状情况。评估内容包括简易智能精神状态量表（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、帕金森病睡眠评估量表-中文版（PDSS-CV）、爱普沃思嗜睡量表（ESS）、帕金森病生活质量问卷（PDQ-39），并记录左旋多巴等效剂量（LEDD）。术后3年以内MoCA评分高于术前（均P<0.05），而MMSE评分与术前比较差异无统计学意义（均P>0.05）；术后10年以上MMSE［（23.7±5.7）分比（28.4±2.4）分］和MoCA［（18.4±6.4）分比（22.2±5.0）分］评分均低于术前（均P<0.05）；与术前相比，术后各个时间点PDSS-CV评分差异均无统计学意义（均P>0.05）；与术前相比，ESS评分在术后3年以内无明显变化（均P>0.05），术后10年以上ESS评分［（10.9±8.2）分］较术前［（6.9±4.2）分］增加（P=0.042）；术后3年以内HAMD、HAMA评分低于术前（均P<0.05），术后10年以上恢复到基线水平（均P>0.05）。与术前相比，PDQ-39综合指数在术后3年以内均有降低（P<0.05），但在术后10年以上恢复到基线水平（P=0.089）；与术前［（689±204）mg］相比，LEDD在术后1、3、10年以上均有减少，分别是（439±300）mg、（411±213）mg及（489±170）mg（均P<0.05），依次减少36.29%、40.40%、29.10%。STN-DBS可使中晚期PD患者的生活质量、情绪及认知在术后3年内均得到较好改善，术后10年以上生活质量与情绪恢复到术前基线水平，认知较术前恶化。

探讨在经皮冠状动脉介入术（PCI）后的非小细胞肺癌（NSCLC）患者，双联抗血小板治疗（DAPT）期间进行新辅助免疫治疗联合化疗的安全性及有效性。回顾性分析2022年1月至2023年6月在首都医科大学附属北京安贞医院接受分期PCI、新辅助免疫治疗联合化疗及胸腔镜肺叶切除术的NSCLC患者临床资料。共纳入21例患者，男18例，女3例，年龄［M（Q1，Q3）］为68.0（61.5，71.5）岁。患者PCI术后接受阿司匹林联合氯吡格雷抗血小板治疗12周，肺癌手术前5 d停止服用氯吡格雷，围手术期继续服用阿司匹林。术后根据引流情况，于24~72 h内恢复服用氯吡格雷。DAPT期间应用替雷利珠单抗、白蛋白结合型紫杉醇及顺铂进行3个周期抗肿瘤治疗。观察4周后行胸腔镜肺叶切除手术。术后1个月开始每3周给予1次替雷利珠单抗，维持治疗1年。观察治疗期间相关不良反应、疾病控制情况及对手术的影响。新辅助免疫治疗联合化疗期间80.9%（17/21）患者出现≤2级的不良事件，主要包括肝肾功能异常以及胃肠反应。新辅助免疫治疗联合化疗完成后NSCLC患者的客观缓解率为61.9%（13/21），疾病控制率为100%（21/21）。所有患者接受胸腔镜肺叶切除术，均达到R0切除，2例因术中解剖困难中转开胸。围手术期并发症发生率为14.3%（3/21），术后病理评估显示主要病理缓解为42.9%（9/21），病理完全缓解为19.0%（4/21）。随访至2024年5月，随访时间为12.0（8.5，15.0）个月，所有患者无复发及远处转移。在DAPT期间进行新辅助免疫治疗联合化疗对Ⅰb期NSCLC患者是安全且有效的。

本文报告1例气管恶性肿瘤致气道严重狭窄抢救性碳离子治疗的病例。83岁男性患者，1个月前出现咳嗽、咳痰、胸闷、气短，当地医院查胸部CT示气管肿瘤性病变。支气管镜示气管下段隆突处菜花样新生物阻塞，致气管严重狭窄，无法进一步观察，亦无法行支架植入及病检。入院3 d前患者呼吸困难加重，端坐呼吸，濒死感明显，急诊以“严重气道狭窄、气管肿瘤”收住本院重症医学科。入院后在高流量鼻导管氧疗支持下行气管肿瘤抢救性碳离子治疗，症状缓解后明确诊断为气管鳞状细胞癌，联合化疗、免疫治疗，经治疗后气道肿瘤明显缩小，气道狭窄明显缓解，疗效评价为部分缓解，好转出院。该例患者碳离子治疗效果显著，为气管恶性肿瘤致严重气道狭窄患者的治疗提供了新思路。

乳糜泻是一种在遗传易感性的基础上由食物中的麦胶蛋白诱发的自身免疫性肠病，临床表现为慢性腹泻伴营养不良。大部分患者经去麦胶饮食后可以好转，但少部分患者经过1年去麦胶饮食后，临床和组织病理学仍未缓解，称为难治性乳糜泻（RCD）。RCD分为Ⅰ型（RCDⅠ）和Ⅱ型（RCDⅡ），本文结合最新文献进展，对RCD的发生机制、特征表现、诊断标准以及治疗和预后等多个方面进行了系统阐述。通过提升对这一疑难罕见疾病的认识水平，进一步促进临床诊疗效率和准确性，从而预防严重并发症、改善患者预后。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，乳腺癌脑转移的发生率较高，仅次于肺癌，居第二位且预后较差。其中人表皮生长因子受体2（HER2）阳性乳腺癌的脑转移发生率更高。目前指南推荐的治疗仍以全脑放疗、立体定向放疗和外科手术等局部治疗为主要手段。但近些年来随着HER2靶向药物的研发，系统治疗也成为HER2阳性乳腺癌脑转移的重要治疗手段之一。德曲妥珠单抗（T-DXd）是HER2靶向的抗体药物偶联物（ADC），与临床首个获批治疗乳腺癌的抗HER2 ADC药物恩美曲妥珠单抗相比具有旁观者效应和更高的药物-抗体比，已成为HER2阳性晚期乳腺癌二线治疗方案和HER2低表达晚期乳腺癌的标准方案。在临床前和临床研究中T-DXd显示出了对稳定性和活动性脑转移以及软脑膜转移的疗效。本文旨在综述T-DXd在乳腺癌脑转移中的研究进展，为乳腺癌脑转移的临床治疗和未来探索提供参考。