2024年 · 第104卷第44期

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是危重急性肾损伤（AKI）患者的主要治疗手段。随着CRRT技术的广泛应用，如何规范评价和控制CRRT的医疗质量，成为肾脏科及相关学科的重要临床课题。本文回顾了CRRT的发展历程，从技术起源到发展，再到广泛应用的现状，强调必须兼顾技术的有效性与安全性，提出CRRT医疗质量评价的建议，倡导组建跨学科团队，实施目标导向的CRRT治疗策略，以确保治疗的有效性与安全性。

抗凝治疗是连续性肾脏替代治疗（CRRT）的重要组成部分。本文基于循证医学证据，系统总结了合并/不合并高危出血风险、合并肝素诱导的血小板减少症或肝功能障碍患者CRRT时普通肝素、局部肝素化、低分子肝素、局部枸橼酸、阿加曲班、甲磺酸萘莫司他及前列环素等抗凝方案的现状与问题，并提出建议，目的在于指导临床医师合理选择CRRT的抗凝方案。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）是危重症患者重要的支持治疗技术，抗凝是CRRT的关键环节。危重症患者常常合并高危出血、高凝状态、肝功能衰竭、组织低灌注等临床情况，这些患者以及高龄、新生儿/婴幼儿等在抗凝剂的代谢、有效性、安全性上具有一定的特殊性。综合考虑患者出血风险、凝血风险、药物代谢特点、治疗需求，才能为这些患者提供适宜的CRRT个体化抗凝方案。治疗过程中，需密切监测不同抗凝剂相关指标和不良反应，及时调整抗凝剂量和模式。

连续性肾脏替代治疗（CRRT）在重症患者的容量管理中发挥着重要作用，净超滤（NUF）率作为CRRT的重要治疗参数，在重症患者容量管理中的个体化处方与作用受到广泛关注。本文梳理了CRRT的临床实践中NUF率设置与重症患者预后的关系，以期寻求NUF率的最佳治疗范围，提高CRRT容量管理效果，并为将来NUF率的研究提供一定参考。

心肌病是一类由于心肌病变导致心脏结构、功能、组织学及传导系统发生复杂变化的异质性疾病，其临床表现和预后差异显著。部分心肌病虽形态学特征相似，但其拟表型特性增加了临床精准诊断的难度，进而影响到治疗策略和预后评估的准确制定。心肌病的临床诊断通常始于对心肌形态及功能异常的筛查，这一过程主要依赖于多模态无创影像学技术，如超声心动图、CT断层扫描和核磁共振成像等。每种心肌病都展示出各自独特的结构、功能及组织特征的影像学表现。鉴于我国在这一领域的独特需求和现状，专家组联合制订《成人心肌病无创影像技术临床诊断指南（2024版）》。指南整合国内外最新的循证医学证据，并结合我国临床实践需求，旨在系统介绍心肌病的诊断与监测、无创影像学技术在心肌病诊断中的应用以及不同类型心肌病的影像学特征分析。通过这一指南，期望为各级临床医师提供科学的指导建议，以提升心肌病的诊疗水平，改善患者的生活质量及预后。

目的 评估连续性肾脏替代治疗（CRRT）早期净超滤（NUF）率水平是否与心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI）患者的死亡风险有关。 方法 前瞻性纳入2016年1月至2021年12月在南京医科大学第一附属医院因CSA-AKI接受CRRT超过24 h的成年患者，排除住院时间<48 h、二次心脏手术、需行血浆置换术或间歇性血液透析患者。将CRRT启动后前48 h内的NUF率作为分类变量（低：<1.70 ml·kg-1·h-1，中等：1.70~2.47 ml·kg-1·h-1，高：>2.47 ml·kg-1·h-1）。采用Cox回归模型和中介分析探索NUF率与90 d死亡的关系。 结果 最终纳入262例患者，男171例，女91例，年龄M（Q1，Q3）为64（54，71）岁，NUF率M（Q1，Q3）为2.03（1.58，2.62）ml·kg-1·h-1，90 d死亡率60.3%（158/262）。与中等NUF率相比，低NUF率（校正HR=1.52，95%CI：1.01~2.27，P=0.043）和高NUF率（校正HR=1.54，95%CI：1.02~2.33，P=0.039）的患者90 d死亡风险均升高。在中介分析中，与中等NUF率相比，高NUF率对90 d死亡风险的假定影响是直接的［校正后的平均直接效应（ADE）=1.12，95%CI：1.04~1.21，P=0.004］，而不是由NUF率对体液平衡的影响介导［校正后的平均因果中介效应（ACME）=1.00，95%CI：0.98~1.01，P=0.502］。低NUF率对死亡风险的推定影响不是直接的（校正ADE=0.93，95%CI：0.81~1.05，P=0.274），而是通过其对体液平衡的影响介导（校正ACME=0.93，95%CI：0.87~0.98，P=0.018）。 结论 与前48 h NUF率1.70~2.47 ml·kg-1·h-1相比，接受CRRT治疗的CSA-AKI患者NUF率>2.47和<1.70 ml·kg-1·h-1时90 d死亡风险升高。

目的 评估早期目标导向肾脏替代治疗（GDRRT）在重症肺炎相关急性肾损伤（AKI）患者中的应用效果。 方法 回顾性选取2017年1月1日至2022年12月31日在复旦大学附属中山医院诊断为重症肺炎相关AKI并接受GDRRT的住院患者，将肾脏替代治疗（RRT）启动时AKI分期较低、容量负荷程度高、炎症反应重、血流动力学相对稳定的患者划分至早期组，反之划分至常规组。主要终点为院内全因死亡率，次要终点包括出院时肾功能恢复情况、90 d和1年全因死亡率。采用多因素Cox回归分析RRT启动时机与预后的关系。 结果 纳入170例接受GDRRT的重症肺炎患者，年龄（71±13）岁，男122例（71.8%）。早期组86例，常规组84例，两组年龄、性别等人口学特征差异均无统计学意义（均P>0.05）。与常规组相比，早期组容量负荷较低［2%（1%，3%）比3%（2%，4%），P<0.001］、使用大剂量血管活性药物比例较低［11.6%（10/86）比40.5%（34/84），P<0.001］、入重症监护病房（ICU）72 h内肺部影像学进展率较高［58.1%（50/86）比33.3%（28/84），P<0.001］。与常规组相比，早期组的院内全因死亡率较低［37.2%（32/86）比67.9%（57/84），P<0.001］，出院时肾功能完全恢复率较高［44.2%（38/86）比7.1%（6/84），P<0.001］。早期组90 d［46.5%（40/86）比82.1%（69/84），P<0.001］和1年［65.1%（56/86）比92.9%（78/84），P<0.001］全因死亡率低于常规组。多因素Cox回归分析结果显示，早期启动RRT可降低重症肺炎相关AKI患者院内死亡的风险（HR=0.57，95%CI：0.37~0.88，P=0.011）。 结论 在重症肺炎相关AKI患者中根据容量、血流动力学和炎症状态为指导，进行早期GDRRT可降低院内死亡率，促进肾功能恢复。

目的 评估心脏手术相关急性肾损伤（CSA-AKI）患者启动连续性肾脏替代治疗（CRRT）后48 h液体平衡与90 d死亡率之间的关系。 方法 前瞻性纳入2016年1月至2021年12月在南京医科大学第一附属医院因CSA-AKI接受CRRT 超过 24 h的成年患者。暴露变量为CRRT启动后48 h液体入量、液体出量、液体平衡和液体超负荷改变比例，主要终点为90 d死亡率。使用限制性立方样条曲线和分段Cox回归模型分析暴露变量与主要终点之间的潜在非线性关系。 结果 共纳入262例患者，男171例，女91例，年龄M（Q1，Q3）为64（54，71）岁，90 d死亡率60.3%（158/262）。与90 d生存组（104例）相比，90 d死亡组（158例）启动CRRT后48 h液体入量更多［6.43（5.62，7.34）L比6.07（5.09，6.90）L，P=0.013］，液体平衡更大［-0.01（-1.36，1.34）L比-0.65（-1.71，0.42）L，P=0.005］、液体超负荷改变比例更大［-0.01%（-2.17%，2.01%）比-0.85%（-2.49%，0.52%），P=0.013］。累计液体平衡和液体超负荷改变与死亡风险呈“J”形曲线关系，较大的液体正平衡（0.5 L以上每增加1 L的校正HR=1.33，95%CI：1.17~1.50）和液体超负荷改变（0.7%以上每增加1%的校正HR=1.20，90%CI：1.11~1.30）与死亡风险升高相关。累计液体入量与死亡风险呈线性关系，较高的入量与死亡风险升高相关（每增加1 L的校正HR=1.13，95%CI：1.03~1.24）。累计液体出量与死亡风险呈“U”形曲线关系，较低的出量（6.7 L以下每增加1 L的校正HR=0.73，95%CI：0.58~0.90）与较高的出量（6.7 L以上每增加1L的HR=1.24，95%CI：1.01~1.53）均与死亡风险升高相关。 结论 在CSA-AKI患者中，CRRT启动后48 h内较多液体入量、不足或过多的液体出量、过大液体平衡和过大液体超负荷改变均与90 d死亡风险升高相关。

目的 探讨不同滤器后离子钙（Ca2+）浓度（0.25~0.35 mmol/L和>0.35~0.50 mmol/L）对应用局部枸橼酸抗凝（RCA）进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）体外循环寿命的影响。 方法 回顾性分析四川大学华西医院 2021年3月至2022年6月应用RCA进行CRRT的患者资料，收集患者的基本信息及治疗开始后0、2、6 h及后续每6小时滤器后Ca2+浓度值，按每次治疗Ca2+浓度均值分为低浓度组（0.25~0.35 mmol/L）和高浓度组（>0.35~0.50 mmol/L），并通过1∶1进行倾向性评分匹配，评价不同滤器后Ca2+浓度对体外循环寿命的影响。 结果 共纳入患者232例，男147例，女85例，年龄（58.2±16.9）岁。CRRT治疗431例次，共12 592 h，其中低浓度组317例次（73.5%），高浓度组114例次（26.5%）。将两组基线资料1∶1匹配后，每组纳入113例次进行分析。低浓度组和高浓度组凝血事件发生率分别为54.9%（62/113）和54.0%（61/113）（P=0.894）；体外循环寿命［M（Q1，Q3）］分别为65.0（29.0，72.0）h和68.0（31.5，72.0）h（P=0.805），差异均无统计学意义（均P>0.05）；多因素Cox回归分析结果显示，滤器后Ca2+浓度对体外循环寿命无明显影响（HR=0.99，95%CI：0.55~1.79）。 结论 在应用RCA进行CRRT过程中，滤器后Ca2+浓度目标值适当放宽至0.25~0.50 mmol/L，仍可能达到合格的抗凝。

目的 探讨经胸心脏超声剪切波弹性成像（SWE）无创性定量评估健康志愿者（HV）和肥厚型心肌病（HCM）患者心肌硬度的可行性，并分析心肌剪切波速度（SWV）与左心室舒张功能的关系。 方法 前瞻性现场招募2022年9月至2023年10月在福建医科大学附属协和医院进行健康体检的16名HV和心内科门诊就诊的5例HCM患者。采用SWE技术测量基底段室间隔SWV，包括左心室长轴切面心肌剪切波速度（LA-SWV）和短轴切面心肌剪切波速度（SA-SWV），采用组内相关系数（ICC）评价观察者内部及观察者间测量SWV的一致性，采用Spearman相关分析评估SWV与人口学及超声心动图参数间的相关性。定量资料采用M（Q1，Q3）表示。 结果 HV组年龄为34.5（24.0，51.0）岁，男8名（50%）；HCM组年龄为34.0（27.0，46.0）岁，男3例（60%）。LA-SWV测量的观察者组内、组间ICC（95%CI）分别为0.806（0.592~0.907）和0.785（0.471~0.949），均具有高度一致性；SA-SWV测量的观察者组内、组间ICC（95%CI）分别为0.746（0.359~0.862）和0.602（0.245~0.834），具有中度一致性。HCM患者的LA-SWV［1.74（1.65，1.77）比1.25（1.22，1.33）m/s，P<0.001］和SA-SWV［1.98（1.96，2.15）比1.52（1.46，1.55）m/s，P<0.001］均高于HV，SWV与性别、年龄、体质指数的相关性无统计学意义（均P>0.05）。在左心室长轴切面下，室间隔舒张末期厚度（IVSDT）（r=0.749，P<0.001）、二尖瓣环舒张早期最大血流速度/二尖瓣环舒张早期最大运动速度（E/e′）（r=0.669，P<0.001）、左心室质量指数（LVMI）（r=0.679，P<0.001）与LA-SWV呈正相关，二尖瓣环舒张早期最大运动速度（e′）（r=-0.545，P<0.001）、二尖瓣环舒张晚期最大运动速度（r=-0.489，P=0.021）与LA-SWV呈负相关；在左心室短轴切面下，IVSDT（r=0.784，P<0.001）、E/e′（r=0.657，P<0.001）、LVMI（r=0.660，P<0.001）与SA-SWV呈正相关，e′与SA-SWV呈负相关（r=-0.658，P<0.001）。 结论 利用SWE技术测量心肌SWV可用于评估正常心肌与HCM心肌之间的硬度差异，且SWV与左心室舒张功能指标具有相关性，能有效评估HCM引起的左心室舒张功能障碍。

本文报道1例急性髓系白血病造血干细胞移植后使用吉瑞替尼导致分化综合征患者。患者因反复发热半月余入院，入院后仍反复发热，热峰达40 ℃，伴胸闷，后出现体重增加（较基础体重增加>5 kg）。患者对多种抗细菌、抗病毒、抗真菌和抗结核分枝杆菌治疗无反应，传统病原学和宏基因组二代测序均为阴性，CT及B超多次发现胸腹腔及心包腔积液，心包积液检查排除感染、白血病髓外浸润等可能，治疗上停用吉瑞替尼，地塞米松10 mg，2次/d抗炎，同时予以吸氧、补充白蛋白血浆、利尿等治疗。患者体温得到控制，胸闷症状缓解，体重恢复至基础体重，血压正常，炎症指标（C反应蛋白、红细胞沉降率、白细胞介素6）降至正常，复查B超示心包、腹腔及双侧胸腔未见明显积液，胸部CT示两下肺感染病灶基本吸收。

本文报道1例以右室扩张、右心衰竭伴右心室血栓形成为主要表现的特发性炎性肌病。患者女，32岁，临床表现为系统性硬化重叠肌炎，而血清学则表现为罕见的抗KU抗体阳性。经免疫抑制治疗后患者症状改善，心脏功能部分恢复。

子宫内膜癌（EC）主要治疗方式是手术治疗及选择性辅助治疗，其中辅助放疗是EC患者术后治疗的重要组成部分，辅助治疗方案的选择主要基于临床病理因素。本文主要综述了当前EC术后危险因素分层及辅助放疗方案，重点讨论了国际妇产科联盟（FIGO）2023新分期下分子分型在辅助放疗方案决策中的作用，并介绍了放疗计划的制定及晚期EC的辅助放疗应用。2023年FIGO分期全面整合了分子分型，EC的术后辅助治疗更注重个体化。到目前为止，美国国立综合癌症网络（NCCN）指南术后辅助治疗尚未采用分子分型作为指导，而欧洲妇科肿瘤学会/欧洲放射治疗与肿瘤学会/欧洲病理学会（ESGO/ESTRO/ESP）指南根据临床病理参数及分子分型进行了危险分层，可据此选择更加个体化的术后辅助放疗方案，值得推广。

纤维化是一个长期以来困扰人类生命健康的高度动态的病理生理进程，几乎可以涉及任何器官，在工业化国家45%的疾病性死亡与之相关。越来越多的研究报道，同源结构域相互作用蛋白激酶2（HIPK2）作为多种促纤维化通路（如Wnt/β-连环蛋白、转化生长因子-β等）的关键调控因子，深度参与了肺、心、肾等脏器的纤维化。这些研究揭示，靶向HIPK2开发有效的治疗纤维化策略富有前景。本文系统地总结了HIPK2在多器官纤维化发生发展中的作用，以及HIPK2抗纤维化抑制剂的研究进展。

急性髓系白血病（AML）是一种以骨髓原始髓系细胞异常增殖为主要特征的高度异质性血液系统恶性肿瘤。随着化疗、靶向治疗和造血干细胞移植的应用，AML的预后得到了一定改善，但部分患者仍呈现难治和复发。近年来，以嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）为代表的细胞免疫疗法在治疗血液系统肿瘤中取得了显著成效，其中人C型凝集素样分子1（CLL-1）在 AML 白血病干细胞（LSCs）和原始细胞上高表达，而在正常造血干细胞上不表达，被认为是治疗AML潜在的理想靶点，本文就CLL-1 CAR-T在AML中的最新研究进展作一综述。