2024年 · 第104卷第20期

甲状腺髓样癌（MTC）是一种起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的神经内分泌肿瘤，分为散发性和遗传性。C细胞分泌的降钙素（Ctn）是MTC特异性的血清学标志物，在MTC的诊断、治疗及术后管理中具有重要价值。放化疗及131I对MTC的治疗效果十分有限，手术为目前MTC的主要治疗方式。MTC侵袭性较强、预后相对较差，因此，合理的手术范围对于提高患者的治愈率及改善预后具有重要意义。然而，目前关于MTC的手术范围仍存在部分争议，现就血清Ctn水平在协助评估MTC手术范围的研究进展及争议进行阐述。

新型冠状病毒（新冠病毒）感染虽已不再构成“国际关注的突发公共卫生事件”，但仍在全球范围内处于低水平流行。小分子口服药物是我国目前推荐的针对新冠病毒感染的主要抗病毒治疗方案。虽然国内已上市多种抗新冠病毒小分子药物，但目前尚无针对特殊人群的具体用药推荐。中华医学会细菌感染与耐药防治分会联合国家呼吸医学中心、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心组织国内呼吸、病毒学、感染、重症、急诊、药学等各领域专家制订了本共识。本共识的主要内容包括7种抗新冠病毒小分子药物介绍，重点阐述了老年人群、合并慢性疾病人群、肿瘤患者、孕妇、儿童等14种特殊人群用药推荐，为临床医师规范用药提供建议。

外科诊疗提质增效是广大食管癌及食管胃交界部癌患者的疗效保证，而以“教科书式结局”为导向的持续质量改进机制是不二之选。为了更好地配合《中国食管癌规范诊疗质量控制指标（2022版）》顺利实施，由国家癌症中心食管癌质控专家委员会牵头组织以胸外科为主的多学科专家和工作团队，应用国际规范的指南共识制订方法，基于最新研究证据和我国国情，制订了本共识。本共识共计包括8项“教科书式结局”供参考，旨在规范、促进并夯实外科质量管理，以促进食管癌及食管胃交界部癌外科质量持续提升。

免疫检查点抑制剂（ICIs）通过激活机体免疫系统抵御肿瘤细胞，目前已成为多种恶性肿瘤的重要治疗手段。但其使用过程中可能发生多种不同类型的皮肤不良反应，包括斑丘疹、瘙痒、水疱病变、色素减退和脱发等，严重者出现类似Steven-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症（SJS/TEN）样表现。这些ICIs相关皮肤相关不良反应（cirAEs）发生率高，严重影响患者的生活质量和医师的治疗决策，部分严重的皮肤不良反应（SCARs）甚至危及生命。为此，中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科医师分会、中国老年医学学会皮肤医学分会和其他相关领域的专家共同讨论并制订了《免疫检查点抑制剂相关皮肤不良反应诊治中国专家共识（2024版）》。此共识包括cirAEs的命名与流行病学、发病机制、临床特征、分类分级、诊断依据、治疗策略与ICIs的重启治疗等，旨在为中国cirAEs的诊治提供更科学、更权威的参考依据。

重度哮喘是哮喘患者致残、致死的主要原因，具有高度的疾病未来风险，也造成了严重的社会经济负担。气道炎症异质性明显、气道重塑严重、遗传因素影响、糖皮质激素反应性降低等病理生理学机制以及众多影响哮喘控制因素的存在，导致重度哮喘治疗尤为困难。近年来，随着对哮喘发病机制认识的不断深入，特别是针对2型炎症靶点的生物制剂的研发，为重度哮喘患者的治疗开辟了新的途径。但如何对重度哮喘患者进行正确的诊断和评估，如何进行治疗选择，仍然是临床实践存在的困惑与挑战。本专家共识在2017年发表的《重症哮喘诊断与处理中国专家共识》基础上，结合最新国内外研究进展，围绕重度哮喘的定义、发病机制、诊断与评估、治疗等方面进行了更新，特别是对2型炎症生物制剂的治疗推荐，为重度哮喘的个体化诊疗提供参考。

目的 探讨转移性儿童及青少年分化型甲状腺癌（caDTC）基因与临床特征的关系。 方法 横断面研究，纳入2020年12月至2022年12月就诊于北京协和医院存在淋巴结或远处转移性的caDTC患者，根据纳排标准共入组67例患者。比较不同基因组间临床病理特征及摄碘差异，并以12岁为界行亚组分析。 结果 67例caDTC中，确诊年龄［M（Q1，Q3）］为13.2（9.7，16.9）岁，男23例，女44例。68.7%（46/67）的患者存在远处转移（M1期）。68.7%（46/67）检测出致病性或可能致病性基因突变，RET或NTRK融合（简称RET/NTRK）最多［43.3%（29/67）］，BRAF V600E突变次之［19.4%（13/67）］，仅1例为NRAS Q61R突变。将患者分为RET/NTRK融合组（n=29）、BRAF突变组（n=12）、其他突变组（n=4）及无突变组（n=21）（1例患者因合并NRAS Q61R突变和BRAF V600E突变未纳入基因突变亚型分组比较）。基因特征分组比较显示，相较于BRAF突变组，RET/NTRK融合组的中位确诊年龄较小［12.6（9.3，15.9）比17.2（15.5，18.1）岁，P<0.001］，突变负荷≥2的比例更高（10.4%比8.3%，P=0.027），差异均有统计学意义。46例M1期患者中，71.7%（33/46）初始摄碘，30.4%（14/46）发展为碘难治性（RAIR）。年龄分组比较中，相较≥12岁组，<12岁组男性比例更高（51.9%比22.5%，P=0.013）和BRAF V600E突变发生率更低（0比32.5%，P<0.001）。 结论 RET/NTRK在转移性caDTC中发生率最高，并呈现低龄化和高远处转移率的特征，尽管转移性病灶多数初始摄碘，但易发生RAIR。应重视RET/NTRK融合在低龄caDTC侵袭性及碘抵抗发生中的潜在作用。

目的 探讨程序化胸乳入路腔镜甲状腺乳头状癌颈侧区淋巴结清扫术（LND）的可行性。 方法 病例系列研究。回顾性分析2022年1至11月在深圳市人民医院接受程序化胸乳入路腔镜LND治疗的39例甲状腺乳头状癌患者的临床资料。其中男10例，女29例，年龄（35.95±10.17）岁。分析LND时间、总手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间及术后并发症等。 结果 39例患者中，单侧甲状腺癌18例，双侧甲状腺癌21例；单侧LND 35例，双侧LND 4例。甲状腺癌病灶最大径为（1.48±0.69）cm，淋巴结转移灶最大径为（1.63±0.58）cm。单侧LND手术时间为（124.11±19.92）min（102~170 min），总手术时间（226.42±55.68）min（110~390 min）。清扫的淋巴结数目为（32.40±10.44）枚（12~54枚），转移与检出淋巴结个数207/1 393枚。术后引流量（174.64±82.33）ml（41~350 ml）。术后无颈部血肿，无皮肤灼伤，无耸肩障碍。颈部皮肤感觉麻木不适7例，半年后逐渐缓解。术后出院时间（4.77±1.94）d（3~15 d）。 结论 程序化胸乳入路腔镜LND治疗甲状腺乳头状癌安全可行，可提高手术效率，具有临床应用价值。

目的 分析甲状腺微小髓样癌（MTMC）临床特征及预后情况。 方法 病例系列研究。回顾性分析2013年1月至2019年12月天津医科大学肿瘤医院收治的经术后病理确诊为甲状腺髓样癌（MTC）的初次治疗且具有完整随访资料的患者的临床资料。共170例，其中男70例，女100例，年龄（49.7±12.3）岁。其中MTMC患者61例，根据肿瘤最大径是否>0.5 cm分为A组（肿瘤最大径≤0.5 cm，n=13）和B组（肿瘤最大径>0.5~≤1.0 cm，n=48）对其病理结果及预后进行了分析。 结果 在所有MTC中MTMC占比为26.4%（61/231），其中男26例，女35例，年龄M［Q1，Q3］51.0（41.0，59.0）岁。MTMC患者中Ⅰ期占比57.4%（35/61），Ⅲ期占比16.4%（10/61），Ⅳ期占比26.2%（16/61）。对于肿瘤最大径≤0.5 cm和最大径>0.5~≤1.0 cm的MTMC，两组在性别、年龄、混合癌、侵犯腺叶、多灶性、中央区淋巴结转移及侧颈淋巴结转移率等病理特征方面的差异均无统计学意义（均P>0.05）。在预后方面，MTMC患者的无复发生存时间为83.1（68.0，97.0）个月。其中，5例（8.2%）术后出现肿瘤结构性复发，1例（1.6%）死亡。预期的5年及10年生存率分别为93.4%及89.0%。MTMC患者、肿瘤最大径>1.0~≤2.0 cm的MTC患者以及肿瘤最大径>2.0 cm的MTC患者在无复发生存时间方面的差异无统计学意义（均P>0.05）。 结论 MTMC表现出较强的侵袭性，尽管多数MTMC的预后相对较好，但其远期复发及死亡风险仍然较高。

目的 探讨宫颈细胞学PAX1/JAM3双基因甲基化检测在子宫颈癌筛查中的应用价值。 方法 本研究为一项多中心前瞻性研究。2022年5至10月，在中国医学科学院北京协和医院、浙江大学医学院附属第二医院和浙江省人民医院妇科门诊行子宫颈癌机会性筛查的女性中，将接受液基薄层细胞学检测（TCT）、高危型人乳头瘤病毒（hrHPV）DNA检测与PAX1/JAM3双基因甲基化（PAX1m/JAM3m）检测者为研究对象，共1 184例。基于hrHPV和细胞学结果，根据现行指南对于需要转诊阴道镜的女性提供相关检查和活检。根据组织病理学结果，研究比较各项检测方法及其组合用于子宫颈癌筛查的准确性。 结果 1 184例研究对象的年龄［M（Q1，Q3）］为39（32，51）岁，其中子宫颈良性或慢性子宫颈炎（正常）、子宫颈上皮内瘤变（CIN）1、CIN2、CIN3和子宫颈癌分别为541例（45.7%）、273例（23.1%）、168例（14.2%）、140例（11.8%）和62例（5.2%）。根据病理学结果，PAX1m/JAM3m检测诊断CIN2或更严重病变（CIN2+）的灵敏度、特异度分别为74.1%和95.9%，诊断CIN3+的灵敏度、特异度分别为87.6%和86.8%。受试者工作特征曲线显示，对于诊断CIN3+，PAX1m/JAM3m优于TCT或hrHPV检测，曲线下面积（AUC）（95%CI）分别为0.872（0.847~0.897）、0.580（0.551~0.610）和0.503（0.479~0.515）（均P<0.05）。 结论 子宫颈脱落细胞中PAX1m/JAM3m检测对于诊断CIN2+和CIN3+均具有优异的准确性，优于传统的筛查方案和筛查策略。

目的 探讨红细胞压积（HCT）与腹膜透析患者心血管事件的相关性。 方法 回顾性纳入2012年3月19日至2020年7月9日在贵州省人民医院腹膜透析中心行腹膜透析的患者，收集患者人口学资料、基线临床及实验室检查结果，随访至2022年4月8日，主要终点为首次发生心血管事件。根据基线HCT三分位数将患者分为HCT≤26.6%、>26.6%~32.4%和>32.4%三组。比较三组实验室指标以及心血管事件发生情况；采用Kaplan-Meier生存曲线、Cox比例风险回归模型及敏感性分析研究HCT对心血管结局的影响；采用受试者工作特征（ROC）曲线分析HCT对腹膜透析患者发生心血管事件的预测价值。 结果 共860例腹膜透析患者入选该研究，其中男494例（57.4%），女366例（42.6%），年龄（41.5±15.0）岁。HCT≤26.6%组287例，HCT>26.6%~32.4%组289例，HCT>32.4%组284例。共有265例（30.8%）患者在随访期间首次发生心血管事件，HCT≤26.6%、26.6%~32.4%、>32.4%组心血管事件发生率分别为36.2%（104/287）、34.3%（99/289）和21.8%（62/284），差异有统计学意义（P<0.001）。多因素Cox比例风险回归模型分析结果显示，HCT降低是心血管事件发生的危险因素，与HCT>32.4%相比，HCT≤26.6%组心血管事件的发生风险增加了50.7%（以HCT>32.4%为参照，HCT 26.6%~32.4%：HR=1.444，95%CI：1.029~2.028，P=0.034；HCT≤26.6%：HR=1.570，95%CI：1.096~2.250，P=0.014）。在敏感性分析中，以肾移植为竞争事件，与HCT≤26.6%组相比，HCT>32.4%组发生心血管事件的风险较低［亚分布风险比（SHR）=1.413，95%CI：1.006~1.990，P=0.046］。Kaplan-Meier生存分析结果显示，与其他两组相比，HCT≤26.6%组患者无心血管事件生存率较低（log-rank χ2=9.722，P=0.008）；ROC曲线分析结果显示，HCT预测腹膜透析患者发生心血管事件的曲线下面积为0.583（95%CI：0.542~0.623，P<0.001），灵敏度为40.6%，特异度为75.1%。 结论 腹膜透析患者低水平的HCT与心血管事件发生风险增加相关。

目的 探讨泛素化连接酶E3蛋白（Cullin3，CUL3）对三阴性乳腺癌（TNBC）细胞增殖、迁移和侵袭能力的影响及其作用机制。 方法 基于生物信息学方法获取TNBC组织中CUL3基因和蛋白的表达数据，评估CUL3在TNBC患者肿瘤组织（n=160）中和正常乳腺组织（NC）（n=572）中的表达及其与临床预后的关系。通过CCK8细胞增殖实验、划痕实验、Transwell实验检测过表达CUL3对TNBC细胞体外增殖、迁移及侵袭能力的影响；通过免疫共沉淀（IP）联合质谱分析筛选出可能与CUL3相互作用的蛋白质，确定CUL3调控的底物蛋白为谷胱甘肽S-转移酶P1（GSTP1）；通过划痕实验、Transwell实验检测过表达GSTP1对TNBC细胞迁移及侵袭能力的影响，探索过表达CUL3是否可以逆转GSTP1对细胞迁移及侵袭能力的影响；通过Western 印迹和IP检测CUL3对GSTP1蛋白泛素化修饰的影响，验证CUL3调控GSTP1表达影响TNBC迁移和侵袭的分子机制。 结果 CUL3在TNBC中表达量显著增高（P<0.000 1），CUL3高表达与TNBC患者预后不良相关，高表达CUL3的TNBC患者总生存期（OS）、无病生存期（RFS）均更短（OS， P=0.018；RFS，P=0.008）；过表达CUL3可显著增加TNBC细胞增殖（231细胞组F=11.97，P=0.002；468细胞组F=51.92，P<0.001）、迁移［231细胞系和468细胞系过表达组穿膜细胞数分别为（74.7±4.0）、（128.0±6.1）个，而空白对照（NC）组分别为（21.0±2.7）、（70.0±6.6）个，231和468细胞组t分别为-19.24和-11.23，P均<0.001］和侵袭能力（231细胞系和468细胞系过表达组48 h细胞增殖率分别为56.6%±4.4%、51.6%±3.7%，而NC组分别为40.5%±2.9%、32.9%±4.8%，231细胞组 t=-5.26，P=0.006 3；468细胞组 t=-5.38，P=0.005 8）；GSTP1在TNBC表达中降低，上调GSTP1可抑制TNBC细胞迁移［231细胞系和468细胞系过表达组穿膜细胞数分别为（16.3±6.5）、（33.0±6.2）个，而NC组分别为（34.3±2.5）、（77.3±5.0）个，231细胞组 t=5.44，P=0.006；468细胞组 t=7.20，P=0.002］和侵袭（231细胞系和468细胞系过表达组48 h细胞增殖率分别为49.6%±1.7%、36.2%±1.4%，而NC组分别为59.4%±4.7%、53.0%±1.7%，231细胞组 t=3.42，P=0.027；468细胞组 t=13.18，P<0.001），而上调CUL3可逆转GSTP1对细胞迁移［231细胞系和468细胞系过表达组穿膜细胞数分别为（37.0±1.0）、（67.0±5.3）个，231细胞组 t=-3.97，P=0.017；468细胞组 t=-6.12，P=0.004］、侵袭（231细胞系和468细胞系过表达组48 h细胞增殖率分别为71.9%±3.6%、59.4%±2.1%，231和468细胞组t值分别为-9.61和-16.01，P均<0.001）的抑制作用；CUL3通过增加GSTP1泛素化修饰，促进泛素-蛋白酶体系统降解GSTP1蛋白，从而降低GSTP1蛋白的稳定性。 结论 过表达CUL3通过促进GSTP1泛素化降解诱导细胞迁移和侵袭，从而促进TNBC发生发展。

目的 探讨表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂吉非替尼对哮喘C57BL/6小鼠气道炎症和气道重塑的作用，并分析其作用机制。 方法 用随机数字法将雄性6~8周龄C57BL/6小鼠分为A组（对照组）、B组（哮喘组）、C组（哮喘+20 mg/kg吉非替尼组）、D组（哮喘+40 mg/kg吉非替尼组）和E组（40 mg/kg吉非替尼组），每组7只。分别于第0、14天腹腔内注射卵清蛋白（OVA）及Al（OH）3［20 μg OVA+2 mg Al（OH）3溶于0.2 ml生理盐水］混合液0.2 ml致敏；B、C、D组分别于第25至31天开始雾化吸入1% OVA溶液8 ml激发哮喘，1次/d，每次约40 min，连续雾化7 d。C、D组每次雾化激发前半小时灌胃给予0.5%羧甲基纤维素钠（CMCNa）溶解的吉非替尼0.2 ml，E组仅同时给予0.5% CMCNa溶解的吉非替尼0.2 ml。A组和B组灌胃给予等量的0.5% CMCNa。末次激发24 h后，收集小鼠支气管肺泡灌洗液（BALF）进行总细胞计数及嗜酸性粒细胞计数，ELISA检测各组小鼠血清总IgE、BALF及肺组织匀浆中白细胞介素（IL）-4、IL-5和IL-13水平；检测肺组织中IL-4、IL-5和IL-13的mRNA表达水平；免疫组化、Western印迹实验检测肺组织中EGFR等指标的表达水平。 结果 B组小鼠血清总IgE水平，BALF中总细胞计数、嗜酸性粒细胞计数、IL-4、IL-5、IL-13水平，肺组织中EGFR的磷酸化及下游激活水平均高于A组（均P<0.05）。C、D组小鼠血清总IgE水平［（261.32±44.38）、（194.09±52.39）比（1 023.70±105.51）ng/ml］，BALF中总细胞计数［（23.70±4.08）×105个/ml、（14.92±4.06）×105个/ml比（35.36±6.30）×105个/ml］、嗜酸性粒细胞计数［（108.00±13.69）×104个/ml、（67.00±17.28）×104个/ml比（147.86±20.06）×104个/ml］，IL-4［（36.42±4.48）、（30.45±8.12）比（58.72±7.17）pg/ml］、IL-5［（16.20±4.62）、（13.38±5.14）比（23.46±5.38）pg/ml］、IL-13［（18.45±7.28）、（14.33±7.70）比（104.12±24.66）pg/ml］水平均低于B组（均P<0.05）；肺组织中IL-4、IL-5、IL-13水平及其mRNA水平均低于B组（均P<0.05）。C、D组小鼠肺组织中磷酸化表皮生长因子受体（p-EGFR）阳性表达率［（40.53±6.80）%、（23.60±4.42）%比（70.78±5.36）%］、p-EGFR/EGFR（61.68±7.48、51.13±5.19比105.90±11.66）、磷酸化细胞外调节蛋白激酶（p-Erk）/细胞外调节蛋白激酶（Erk）（75.28±7.11、47.54±4.83比98.76±4.71）和磷酸化蛋白激酶B（p-Akt）/蛋白激酶B（Akt）（96.24±5.40、68.52±2.73比103.30±4.52）比值均低于B组（均P<0.05）。A、E组相关指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 吉非替尼可能通过抑制EGFR磷酸化，影响下游Erk和Akt的活化，进而缓解哮喘小鼠气道炎症和气道重塑。

本文报告1例以发作性前庭综合征起病的神经元核内包涵体病（NIID）。64岁女性，因“头痛眩晕40年，发作性眩晕伴躯体抖动、认知下降5年”入院。患者40年来反复发作头痛眩晕，但近5年眩晕发作时伴随躯体抖动、认知下降等脑病症状。MRI弥散加权成像提示皮髓质交界区高信号，进一步皮肤活检、基因检测，最终诊断NIID。病程为自限性。其独生儿子亦检出致病基因。

血浆置换是急进性肾小球肾炎的治疗手段之一，可迅速清除致病抗体，联合免疫抑制治疗促进疾病快速缓解，改善患者预后，但在部分急进性肾小球肾炎治疗中是否有效仍存在争议，目前少有综述系统地讨论血浆置换在不同分型急进性肾小球肾炎治疗中的作用。因此，本文旨在分类讨论血浆置换在各型急进性肾小球肾炎治疗中的疗效和相关证据，为临床治疗方案的选择提供一定的参考。

2023年胃癌免疫治疗领域斩获了诸多学术成果，众多新药和优化方案的临床试验取得了显著疗效甚至更新了胃癌诊疗指南。充足的循证医学证据为患者提供了更多治疗选择，亦推动了胃癌免疫治疗领域的快速发展。然而挑战与发展并存，一些问题如免疫治疗优势人群的精准筛选、胃癌免疫微环境时空演变轨迹探寻及免疫耐药机制的深度解析等均亟待解决。基于此，本综述聚焦于2023年围手术期胃癌和局部晚期/转移性胃癌免疫治疗的最新研究与热点，力争通过对最新临床试验数据的梳理和临床转化方向的研判，结合更新的指南及专家共识，深度解析胃癌免疫治疗的新策略和新方法，提出未来研究的关键方向，并持续关注胃癌免疫联合治疗策略的优化、免疫治疗有效靶标的筛查、多学科协作和创新技术应用等领域。期待在新的一年胃癌免疫治疗领域取得更多的优秀研究成果，引领指南的更新和胃癌免疫治疗策略的进步。

甲状腺激素（TH）具有促进生长发育、调节能量和物质代谢等生物学效应，主要由两种甲状腺激素受体（TR），即TRα和TRβ介导。TH对心血管和骨骼的作用主要由TRα介导，而对糖脂代谢的调控活性主要由TRβ介导。TRβ选择性和（或）器官选择性受体激动剂能够改善代谢，同时避免激动TRα引起的不良反应，有望用于治疗以非酒精性脂肪性肝炎为代表的代谢性疾病，以及一些神经系统脱髓鞘疾病。本文主要介绍TH及TR在肝脏、脂肪组织、骨骼肌和中枢神经系统中的作用，以及选择性TR激动剂的研究进展。