2024年 · 第104卷第19期

慢性酒精相关性脑损害（ARBD），既往也称为慢性酒精中毒性脑病，是一组由长期酒精摄入导致人大脑慢性损害的重要疾病谱，它的起病和进展加重非常隐匿，及时、准确的诊断和处理有助于改善患者的临床预后，也减少社会的疾病负担。本指南经过文献查阅、循证证据的更新，根据证据推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）方法制订指南初稿，并经过反复讨论和修改，最终形成中国慢性酒精相关性脑损害的诊断和治疗指南。本指南对比慢性ARBD各种临床综合征在不同诊断分类系统中的定义，对诊断慢性ARBD的各类辅助检查、筛查方法和诊断标准进行分级评价和推荐，并对戒酒、病因治疗、纠正营养失调、脑保护治疗和康复护理综合治疗等有助于改善慢性ARBD临床预后的各种干预治疗手段进行分级评价和推荐，共形成了28条推荐意见，为提高慢性ARBD的临床疗效提供参考和指导。

目的 分析结直肠癌患者接受含伊立替康的化疗方案后，发生迟发性腹泻的临床特征及相关因素。 方法 回顾性纳入2018年1月至2023年6月于北京大学第三医院接受抗肿瘤治疗的结直肠癌患者，分析病历记录的全部包含伊立替康的化疗线，收集有关临床资料，依据病程中是否发生过迟发性腹泻，将患者分为腹泻组和无腹泻组；依据本轮化疗是否发生迟发性腹泻，分为合并腹泻的化疗组和无腹泻的化疗组，每1轮化疗视作1例次数据。统计迟发性腹泻的发生率及其临床特征。采用多因素logistic回归模型分析迟发性腹泻发生的相关因素。 结果 共纳入215例患者。腹泻组104例，男57例，女47例，年龄23~83（58±12）岁；无腹泻组111例，男73例，女38例，年龄32~83（58±10）岁。所有患者总计接受过271例次包含伊立替康的化疗线，合并迟发性腹泻的化疗组有118例次（43.5%），其中22例次（18.6%）为≥3级的严重腹泻。87例次（73.7%）腹泻事件发生于第1周期化疗后，首次出现腹泻的中位时间［M（Q1，Q3）］为化疗后第4（3，5）天。迟发性腹泻导致41例次（34.7%）化疗线后续延期或药物减量。化疗时年龄>65岁（OR=1.96，95%CI：1.13~3.38）、方案含有三种化疗药物（OR=3.48，95%CI：1.38~8.82）的患者发生任意级别腹泻的风险较高，既往有结直肠癌肝转移切除术史（OR=0.51，95%CI：0.27~0.95）的患者发生任意级别腹泻的风险较低（均P<0.05）。 结论 伊立替康相关迟发性腹泻在我国结直肠癌患者中发生率较高，多出现在首次用药后，且部分患者较为严重。化疗时年龄>65岁、方案含有三种化疗药物的患者发生任意级别腹泻的风险较高，既往有结直肠癌肝转移切除术史的患者发生任意级别腹泻的风险较低。

目的 分析新生儿化脓性脑膜炎合并脑脓肿的临床特征和相关因素。 方法 回顾性选取2010年1月至2023年1月郑州大学附属儿童医院收治的化脓性脑膜炎合并脑脓肿的患儿，作为病例组；在未合并脑脓肿的新生儿化脓性脑膜炎患儿中，通过倾向性评分匹配中的1∶3最邻近匹配法选出对照组，匹配因素包括发病日龄≤7 d或>7 d、胎龄、出生体重、性别。收集患儿临床资料，分析两组患儿的病原菌分布、临床症状体征、辅助检查及转归的差异。采用多因素logistic回归模型分析新生儿化脓性脑膜炎合并脑脓肿的相关因素。 结果 病例组21例，男9例，女12例，年龄4.0~35.0（18.5±7.5）d；对照组63例，男26例，女37例，年龄5.0~41.0（19.4±9.4）d。病例组和对照组患儿血液和脑脊液病原体阳性率间的差异无统计学意义［61.9%（13/21）比47.6%（30/63），P=0.257］。病例组的治愈或好转的比例低于对照组［33.3%（7/21）比88.9%（56/63），P<0.001］。病例组的多重耐药细菌感染［47.6%（10/21）比12.7%（8/63），P<0.001］、惊厥［52.4%（11/21）比27.0%（17/63），P=0.033］、呼吸衰竭［57.1%（12/21）比14.3%（9/63），P<0.001］、感染性休克［52.4%（11/21）比3.2%（2/63），P<0.001］的发生率均高于对照组；病例组C反应蛋白（CRP）、脑脊液白细胞计数［M（Q1，Q3）］分别为［70.4（52.1，86.4）］mg/L、［1 234（788，1 606）］×106/L，均高于对照组的［45.0（25.7，57.8）］mg/L、［688（256，1 089）］×106/L（均P<0.001）。多因素logistic回归模型分析发现，多重耐药细菌感染（OR=7.094，95%CI：1.335~37.705，P=0.022）、感染性休克（OR=30.102，95%CI：3.101~292.224，P=0.003）是新生儿化脓性脑膜炎合并脑脓肿的相关因素。 结论 新生儿化脓性脑膜炎合并脑脓肿患儿感染症状重，预后差，多重耐药细菌感染、合并感染性休克是新生儿化脓性脑膜炎合并脑脓肿的相关因素。

目的 探讨丙泊酚闭环靶控输注对增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）合并肾功能衰竭患者眼底术中麻醉深度和血流动力学的影响。 方法 本研究为随机对照试验。前瞻性选择2021年6月至2023年4月于首都医科大学附属北京同仁医院全身麻醉下择期行眼底玻璃体切割术（PPV）的PDR合并肾功能衰竭患者70例，根据丙泊酚不同靶控输注方式，采用随机数字表法分为两组（n=35）：闭环靶控输注组和手动靶控输注组。两组患者均行全静脉麻醉及喉罩通气，设定麻醉维持脑电双频指数（BIS）目标值为45~55，术中静脉泵注瑞芬太尼，间断推注顺阿曲库铵。比较两组患者BIS<40、40≤BIS≤60及BIS>60持续时间百分比，以及两组患者不同时间点的平均动脉压（MAP）、心率、BIS值、丙泊酚血浆浓度、血管活性药使用率及术后不良反应发生率的差异。 结果 闭环靶控输注组40≤BIS≤60持续时间百分比为（84.4±2.7）%，高于手动靶控输注组的（65.7±3.8）%；BIS<40及BIS>60持续时间百分比分别为（11.2±3.2）%及（4.4±1.4）%，均低于手动靶控输注组的（28.7±4.8）%及（5.5±1.8）%（均P<0.05）。喉罩置入时、手术开始时闭环靶控输注组患者MAP分别为（79±7）、（77±7）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），高于手动靶控输注组的（74±8）、（72±8）mmHg；丙泊酚血浆靶浓度为（1.8±0.3）、（1.9±0.5）μg/L，低于手动靶控输注组的（2.5±0.3）、（2.6±0.2）μg/L（均P<0.05）。闭环靶控输注组术中麻黄碱和多巴胺使用率分别为31.4%（11/35）和14.3%（5/35），均低于手动靶控输注组的74.3%（26/35）和37.1%（13/35）（均P<0.05）。两组患者苏醒时丙泊酚血浆浓度、术后疼痛、恶心呕吐及高血压等不良反应发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 闭环靶控输注丙泊酚能更精确维持PDR合并肾功能衰竭患者全身麻醉深度以及术中血流动力学平稳。

目的 探讨内脏脂肪与腰椎硬膜外脂肪（EF）增多的相关性。 方法 回顾性分析2020年7月至2023年7月于东南大学附属中大医院脊柱外科住院的352例患者的临床资料，其中男164例，女188例，年龄（65.6±15.1）岁。依EF是否增多，将患者分为腰椎EF增多组（增多组，n=130）和非腰椎EF增多组（正常组，n=222）。比较两组患者临床资料、实验室指标及影像学指标（内脏脂肪及EF相关参数），采用多因素logistic回归分析确定腰椎EF增多的相关因素。应用Pearson相关分析与Jonckheere-Terpstra趋势性检验明确内脏脂肪面积（VFA）与腰椎EF增多的相关性，进一步绘制受试者工作特征（ROC）曲线，确定VFA诊断腰椎EF增多的最佳cut-off值。 结果 增多组患者糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖、VFA、糖尿病比例、高脂血症比例均高于正常组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素logistic回归分析显示腰椎EF增多的相关因素为空腹血糖（OR=1.427，95%CI：1.043~1.951，P=0.026）、VFA（OR=2.212，95%CI：1.697~2.883，P<0.001）及高脂血症（OR=3.969，95%CI：1.125~14.005，P=0.032）。调整性别、体质指数、腰围、甘油三酯、HbA1c、空腹血糖、糖尿病史和高脂血症史后结果表明，随着VFA增加，腰椎EF增多发生率升高（OR=3.400，95%CI：2.363~4.892，P<0.001）。Pearson相关分析结果显示VFA与腰椎EF相关指标均具有相关性（均P<0.001），且随着腰椎EF增多程度的加重，VFA升高（J=9.008，P<0.001）。ROC曲线显示，VFA诊断腰椎EF增多的最佳cut-off值：男性323.70 cm2，女性360.46 cm2。 结论 内脏脂肪与腰椎EF增多密切相关，VFA是提示腰椎EF增多的有效指标。

目的 探讨寡克隆区带（OCB）阳性的神经型布鲁菌病（NB）患者的临床、影像学及脑脊液特点。 方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院2020年1月至2023年6月间确诊为NB的23例患者，男9例，女14例，年龄47（34，59）岁。根据血清及脑脊液IgG电泳结果将NB患者分为OCB阳性组和OCB阴性组，比较两组的临床、影像学及脑脊液特点。 结果 23例NB中脑脊液OCB阳性者占65.2%（15/23），以Ⅱ型（14/15）为主；阴性组8例。OCB阳性组临床重型占比（11/15）、脑脊液白细胞计数升高占比（15/15）、IgG指数［M（Q1，Q3），0.97（0.57，2.11）］，24 h鞘内合成率［55.6（15.3，232.2）mg/24 h］显著高于阴性组［1/8，5/8，0.63（0.51，0.69），11.6（-1.6，17.3）mg/24 h，均P<0.05］。两组患者在病程、临床分型上差异无统计学意义（均P>0.05）。OCB阳性组可表现为全脑（幕上合并幕下）脑实质多发病灶（5/15），但OCB阴性组均未发现幕下脑实质受累（0/8）。 结论 NB患者OCB阳性检出率为65.2%。OCB阳性者临床重症患者更多，神经系统鞘内体液免疫炎性反应更严重，较OCB阴性组更易出现幕下脑实质受累。

目的 建立并验证基于LASSO回归的腰椎融合术患者发生术后恶心呕吐（PONV）的预测模型。 方法 回顾性纳入温州医科大学附属第二医院2022年4月至2023年4月行腰椎融合术582例患者作为建模组，进行模型建立及内部验证；其中男293例，女289例，年龄［M（Q1，Q3）］为65（56，70）岁。纳入温州市中西医结合医院2019年4月至2023年4月行腰椎融合术233例患者作为验证组，进行模型外部验证；其中男118例，女115例，年龄为68（60，74）岁。采用单因素分析及LASSO回归筛选危险因素，logistic回归建立模型并绘制列线图。使用受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）、校准曲线及决策曲线评估模型性能及临床适用性。 结果 最终筛选出4个预测因素，女性（OR=3.564，95%CI：2.142~5.929，P<0.001）、不吸烟（OR=7.077，95%CI：1.626~30.802，P=0.009）、术中发生低血压（OR=2.056，95%CI：1.334~3.168，P=0.001）是发生PONV的危险因素，而术中使用地塞米松是保护因素（OR=0.408，95%CI：0.218~0.762，P=0.005）。进一步根据ROC曲线截断值及经验将术中低血压的程度和时间进行分层，单因素logistic回归分析显示，平均动脉压（MAP）≤55 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa，OR=6.050，95%CI：2.445~14.969，P<0.001）、收缩压下降>40%（OR=3.474，95%CI：1.012~11.926，P=0.048）、低血压最长持续时间>5 min（OR=1.818，95%CI：1.209~2.735，P=0.004）、低血压累计时间>10 min（OR=1.852，95%CI：1.226~2.796，P=0.003）是发生PONV的危险因素。建立的预测模型在建模组及验证组的AUC分别为0.763（95%CI：0.719~0.807，P<0.001）、0.708（95%CI：0.627~0.790，P<0.001），两组校准曲线和决策曲线显示模型一致性与获益性良好。 结论 基于LASSO回归构建的包括女性、不吸烟、术中低血压、地塞米松等因素在内的腰椎融合术PONV预测模型具有较准确的预测性及临床应用价值。

目的 探讨消退素D1（RvD1）治疗系统性红斑狼疮（SLE）模型小鼠的分子机制。 方法 选取8周龄雌性MRL/lpr小鼠（SLE小鼠模型，12只）和ICR小鼠（健康对照小鼠，6只），将MRL/lpr小鼠按照随机数字表法随机分为磷酸缓冲溶液（PBS）组和RvD1组（每组各6只），尾静脉分别注射0.2 ml PBS和5 μg/kg RvD1，8周后检测PBS组和RvD1组小鼠血清抗双链DNA（dsDNA）抗体、尿蛋白和滤泡辅助T细胞（Tfh）比例。处死小鼠后分离PBS组小鼠脾脏CD4+T细胞，按随机数字表法将细胞分为CD4+T细胞+二甲基亚砜（DMSO）（A组）、CD4+T细胞+RvD1（B组）、初始CD4+T细胞+DMSO（C组）、初始CD4+T细胞+RvD1（D组），检测各组细胞E26转录因子1（ETS1）mRNA的表达水平和Tfh比例和分化情况。将miR-338-3p抑制剂与PBS组脾脏CD4+T细胞或初始CD4+T细胞共培养，检测细胞ETS1 mRNA的表达水平和Tfh的分化情况。用shRNA-circ_0006779慢病毒或空载慢病毒感染ICR组小鼠的脾脏CD4+T细胞，检测各组细胞miR-338-3p mRNA、ETS1 mRNA的水平和Tfh的分化情况（细胞实验的筛孔数均为5）。 结果 RvD1组小鼠脾脏CD4+T细胞ETS1 mRNA表达量高于PBS组（1.00±0.33比0.34±0.13，P=0.014）；RvD1组小鼠脾重、血清抗dsDNA抗体水平、尿蛋白水平、Tfh细胞比例均低于PBS组（均P<0.05）。RvD1与CD4+T细胞体外共培养结果发现：B组CD4+T细胞ETS1 mRNA表达量高于A组（1.00±0.08比0.25±0.05，P<0.001）、Tfh比例低于A组（16.06%±3.06%比21.76%±3.42%，P=0.020）；RvD1与初始CD4+T细胞体外共培养结果发现：D组初始CD4+T ETS1 mRNA表达量高于C组（1.00±0.25比0.21±0.16，P<0.001）、Tfh分化程度低于C组（8.81%±1.01%比12.60%±1.86%，P=0.011）。与不加miR-338-3p抑制剂相比，miR-338-3p抑制剂可以增加PBS组CD4+T细胞ETS1 mRNA表达量（1.00±0.24比0.10±0.01，P<0.001），降低Tfh细胞分化程度（9.56%±1.53%比13.60%±1.32%，P<0.001）；与空载慢病毒组相比，shRNA-circ_0006779慢病毒可以增加ICR组CD4+T细胞miR-338-3p水平（1.00±0.22比1.38±0.21，P=0.002），降低ETS1 mRNA水平（0.76±0.13比1.00±0.14，P=0.005），提高Tfh细胞分化程度（4.00%±0.65%比1.68%±0.60%，P<0.001）。 结论 RvD1通过circ_0006779/miRNA-3384-3p/ETS1轴抑制Tfh细胞分化，治疗小鼠的SLE。

目的 系统回顾颅颈交界区（CVJ）矢状位参数，介绍参数的测量方法以及研究进展，为其在临床实践中能被更加合理地运用提供参考。 方法 以检索式（“atlantoaxial” OR “atlanto-axial”OR “upper cervical” OR “Cranio-vertebral” OR “Occipitocervical” OR “Occipito-cervical” OR “Craniovertebral” OR “craniocervical” OR “cranio-cervical”）AND（“sagittal” OR “alignment”）AND（humans［Filter］）AND（English［Filter］）在PubMed数据库中检索1975年1月1日至2022年12月8日关于CVJ矢状位参数的研究文献，对符合要求的文献进行系统综述，回顾CVJ矢状位参数，介绍参数的测量方法以及研究进展。 结果 共纳入7篇文献，从中筛选出9个CVJ矢状位参数。CVJ矢状位参数可分为3类：解剖形态学参数、评估头颅位置的参数、上颈椎曲度相关参数。CVJ矢状位参数与下颈椎乃至脊柱-骨盆矢状位参数间存在不同程度相关性：枕-枢角（O-C2）与颈椎前凸角（C2-C7）之间r=0.400，寰-枢角（C1-C2）与C2-C7之间r=-0.300，C1-C2与腰椎前凸角（LL）之间r=0.100（均P<0.05）。O-C2、C1-C2对患者术后的生活质量及疼痛、吞咽功能、言语功能有着重要影响。青少年特发性脊柱侧凸（AIS）及前路颈椎间盘切除减压融合术（ACDF）与O-C2的关系、理想的C1-C2融合角等领域目前还存在争议。 结论 头颅形态与位置以及上颈椎曲度的矢状位序列之间广泛相关，CVJ矢状位平衡与患者的生活质量紧密联系。

患儿男，10岁，因“发现左大腿、腘窝肿物2年”于2021年6月29日入住郑州大学第三附属医院血管瘤外科，既往体健。诊断为左侧大腿、腘窝重症静脉畸形伴类骨化性肌炎。2021年7月3日于全身麻醉下行“左大腿、腘窝静脉畸形切除术+下肢血管探查术+周围神经嵌压松解术+筋膜组织瓣成形术”。术后常规病理显示左大腿腘窝肿物骨骼肌间脂肪内血管显著增生，富于血管的黏液样细胞疏松区穿插其中，局部骨骼肌萎缩并有钙质沉着，伴慢性炎症及淋巴滤泡形成。术后3、6个月和1、2年持续对患者进行随访，病变无复发，功能活动良好，双下肢外观基本对称，切口无明显粗大瘢痕形成。该病例诊断上需与肉瘤相鉴别。治疗上，应从消除症状和改善肢体功能方面综合考虑，根治性手术是此类大面积严重肌内静脉畸形患者的首选治疗方案。

减重手术是重度肥胖的有效治疗手段，但术后并发吉兰-巴雷综合征（GBS）临床罕见。本文报道1例因“体重进行性增加14年”就诊的23岁男性重度肥胖患者，接受袖状胃切除术后3个月时出现双下肢乏力、感觉减退，并迅速进展为难以站立及行走，肌电图检查提示双下肢多发运动、感觉神经轴索损害，近端重度；外周血抗GD1a抗体IgG阳性，根据患者上述症状及辅助检查结果，诊断为急性运动轴索型GBS，经大剂量丙种球蛋白静滴5 d后症状迅速改善，恢复站立及行走，出院后1个月可平地慢走。此类病例国内外鲜有报道，发病机制尚不明确。

患者男，24岁，癫痫病史20年，临床发作表现为全面性强直-阵挛发作，因频繁癫痫发作收入北京大学国际医院。入院后完善检查，发作间期脑电图提示全导同步、阵发性3.0~3.5 Hz高波幅尖-慢复合波活动，过度换气后未诱发出上述波形，头颅磁共振检查发现右侧额叶软化灶，经讨论后考虑为局灶性症状性癫痫，行额叶软化灶切除术，术后发作频率明显减少，添加抗癫痫药物治疗后未再发作。该病例提示局灶性病灶也可出现广泛性放电，应通过临床信息仔细鉴别。

本文总结原发恶性骨肿瘤药物治疗新进展。原发恶性骨肿瘤的遗传背景和致癌机制尚不明确，一些晚期或复发性患者的预后依然较差。新辅助化疗是原发恶性骨肿瘤治疗领域的一大进展，显著提升了原发恶性骨肿瘤患者的生存率，不同化疗药物的联合也逐渐成为一种有效治疗方案。以免疫检查点抑制剂为代表的免疫治疗在原发恶性骨肿瘤的治疗中逐渐占据重要位置，但由于原发恶性骨肿瘤的低免疫原性以及异质性等因素，其疗效常受限。通过联合化疗增强骨肿瘤对机体免疫系统的反应或许可提升免疫治疗的疗效。此外，一些靶向药物在临床试验中展现出不错的疗效，例如间隙连接蛋白43半通道激动剂单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂等。

盆腔手术中神经受损可能导致尿便功能障碍和性功能障碍，为预估和减少这些问题，近些年来盆腔术中神经电生理监测技术发展了多种监测方法，包括电信号记录和内脏器官物理测量等。在结直肠癌、宫颈癌、前列腺癌手术中，国内外均证实术中神经电生理监测有助于术中识别和验证盆腔神经的功能完整性，改善缓和预后，并在方法学上进行了不同程度的探索。在监测设备方面，也从早期的神经刺激器结合肌电记录仪发展到了可集成记录的专用设备。当然，目前的研究均处于起步阶段，盆腔术中神经电生理监测技术尚无统一的仪器与规范，需进一步的研究。

人类巨细胞病毒（CMV）属于疱疹病毒家族，是最常见的宫内感染病毒之一，也是新生儿感音神经性听力损失和智力障碍的常见原因。根据感染时间，新生儿CMV感染可分为先天性感染和生后获得性感染。了解不同国家或地区新生儿CMV感染情况，采取有针对性的预防措施，对控制新生儿CMV感染至关重要。为应对新型冠状病毒感染，许多国家实施了严格的干预措施，如戴口罩、保持社交距离，限制聚会和户外活动。这些控制措施影响人们的生活方式，也可能影响病原体的流行病学。因此，分析新型冠状病毒感染大流行前后新生儿CMV感染的变化将提供有效的临床管理策略。

炎症性肠病（IBD）是胃肠道的一种慢性炎症性疾病，其病因涉及遗传、环境、菌群及免疫等多方面因素。既往一些研究表明抗生素暴露可能与IBD风险增加相关，但仍存在争议，尤其是二者之间是否存在剂量-反应关系。北京大学第三医院消化科近期发表的一项研究通过系统评价和荟萃分析，提供了抗生素暴露与新发IBD风险之间关系的最新证据。