2024年 · 第104卷第04期

越来越多的临床证据证实垂体前叶功能减退可导致肝硬化。垂体前叶功能减退病因包括鞍区肿瘤性疾病、遗传性疾病和围产期不良事件等。临床上，发生垂体前叶功能减退时，生长激素缺乏（GHD）常首当其冲。垂体前叶功能减退尤其是GHD，可导致肝硬化，随之而来又会次生肺、脾和心脏等多种器官功能受损。因此，其临床表现往往复杂多样，患者首诊科室各异。已有可靠的临床观察表明，在垂体前叶功能减退所致肝硬化早期阶段应用生长激素替代治疗可有效阻止和逆转肝硬化进程，甚或避免不恰当或不必要的肝脏或与肝脏相关器官的联合移植手术。多学科联动，知晓并重视垂体前叶功能减退可导致肝硬化的新发现，将有助于提高临床对肝硬化的精准诊治。

人体基因编辑技术是生物技术发展的热点和重点，但随之也引起了技术风险、基因生物安全、人类社会伦理尊严和应用合法性的争议，引发了人们对应用该技术的担忧。国际上普遍禁止以生殖为目的基因编辑，各国依据本国情况建立法律规范体系来规范基因编辑技术的应用。我国应当建立基因编辑技术安全风险准入制度，保障国家生物安全，建立健全科研伦理规范体系，完善立法规范化建设，为研究和应用基因编辑技术提供法治保障。

颅咽管瘤是良性病理、恶性临床表现的鞍区肿瘤。多数单位以部分切除+放疗、内照射治疗、化疗等作为颅咽管瘤治疗的常规策略，导致许多患者失去最佳治愈时机，复发后再次手术也更为困难。为此，中华医学会神经外科学分会小儿学组组织国内神经外科、儿科、小儿神经外科、遗传与内分泌科专家围绕以下主题达成共识：颅咽管瘤的病理学和分子遗传学分型、治愈肿瘤的基本原则、肿瘤的外科学分型、手术入路、围手术期和远期治疗方案，以期改善患者的生存质量及预后，进一步规范颅咽管瘤的诊治。

目的 评估单纯经食管超声心动图引导经导管三尖瓣缘对缘修复手术的可行性和安全性。 方法 前瞻性研究。2022年1月至2023年5月，在云南省阜外心血管病医院就诊的重度三尖瓣关闭不全患者，经临床评估和超声心动图评估符合纳入标准，行经导管三尖瓣缘对缘修复手术。手术在全身麻醉气管插管和单纯经食管超声引导下进行。手术后1个月接受临床评估和心电图、经胸超声心动图等检查。 结果 共纳入22例患者，男12例，女10例，年龄（71.3±6.7）岁。22例患者均成功完成三尖瓣经导管缘对缘修复手术，植入夹子（1.5±0.6）枚，术后即刻6例为无或微量反流，15例为轻度反流，1例为中度反流。22例患者均完成术后30 d随访，三尖瓣反流4例为微量，17例为轻度，1例为中度。三尖瓣反流超声心动图测量指标包括有效反流面积、反流容积、缩流颈宽度、近端等速表面积半径均较术前减小（均P<0.05）。此外，下腔静脉宽度、右心房容积、三尖瓣环直径、右心室舒张末直径均较术前改善（均P<0.05），但三尖瓣环收缩期位移、右心室面积变化分数与术前比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 单纯经食管超声心动图引导经导管三尖瓣缘对缘修复手术初步证实具有可行性和安全性。

目的 基于深度学习及全脑T1高分辨MRI建立脑龄预测模型，依此探讨肝硬化及肝性脑病（HE）患者大脑衰老趋势，并试图揭示肝硬化及HE加速大脑衰老的具体损伤区域。 方法 横断面研究。从来自全球的8个公开数据库中选取3 609名健康个体的全脑T1高分辨MRI数据作为训练集搭建基于3D全卷积神经网络的脑龄预测模型。通过计算实际年龄和预测脑龄间平均绝对误差（MAE）和皮尔逊相关系数（r）、决定系数（R2）来评价模型的预测效果。再从公开数据库中的人类连接组计划中制作一个测试集（n=555）来测试模型的准确性。招募2013年12月至2020年5月于天津市第一中心医院就诊的136例肝硬化患者作为病例组（无HE肝硬化组79例和伴HE肝硬化组57例），同期向社会招募70名健康者作为健康对照组。计算所有受试者的预测脑龄与实际年龄差值（Brain-PAD）、数字连接试验-A（NCT-A）和数字-符号试验（DST）评分，评估健康对照组、无HE肝硬化组及伴HE肝硬化组3组间大脑衰老程度及认知功能，并采用网络遮挡敏感性分析来评估各脑区在脑龄预测中的重要性。 结果 训练集中该脑龄预测模型的实际年龄和预测脑龄间MAE=2.85，r=0.98，R2=0.96；测试集中，MAE=4.45，r=0.96，R2=0.92。在本地数据集中，健康对照组该模型的MAE=3.77，r=0.85，R2=0.73。两组肝硬化患者NCT-A用时均长于健康对照组，而DST得分则均低于健康对照组，差异均有统计学意义（均P<0.001）。健康对照组Brain-PAD为（0.8±4.5）岁，无HE组Brain-PAD为（6.9±8.1）岁，伴HE组为（10.2±7.7）岁，3组间差异有统计学意义（P<0.001），且两两组间比较差异亦均有统计学意义（均P<0.05）。肝硬化患者视觉网络、躯体运动网络的预测重要性占比增加，伴HE组较无HE组占比进一步增加。 结论 肝硬化患者的认知功能减低，大脑加速衰老，这些改变在HE患者中更加明显。各脑区在预测脑年龄中的重要性差异为识别肝硬化和HE加速大脑衰老的特定损伤区域提供了新思路。

目的 探讨磁共振成像技术动脉自旋标记（ASL）评估肾移植术后移植肾纤维化程度的可行性及其应用价值。 方法 横断面研究。纳入2021年12月至2022年12月于苏州大学附属第一医院就诊的移植肾受者，所有受试者均行ASL磁共振检查，通过后处理软件获得移植肾血流参数，即肾皮质肾血流量（RBF）。根据患者移植肾Banff纤维化评分进行分组比较。采用单因素方差分析比较各组间移植肾皮质RBF的差异；采用Spearman相关分析肾皮质RBF与移植肾纤维化评分的相关性。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析肾皮质RBF及实验室指标鉴别不同纤维化程度移植肾的能力，使用Delong检验比较曲线下面积（AUC）。 结果 共纳入60例患者，男42例，女18例，年龄（44.6±10.8）岁。患者根据Banff纤维化评分分为4组：ci0组（纤维化评分0分，11例）、ci1组（纤维化评分1分，21例）、ci2组（纤维化评分2分，20例）、ci3组（纤维化评分3分，8例）。随着移植肾纤维化程度加重，肾皮质RBF趋于减小，ci0~3组肾皮质RBF分别为（214.9±28.5）、（181.7±29.3）、（158.8±39.2）、（123.1±27.2）ml·（100 g）-1·min-1，差异有统计学意义（F=14.02，P<0.001）。移植肾皮质RBF与Banff纤维化评分呈中度负相关（r=-0.644，P<0.001）。移植肾皮质RBF和24 h尿蛋白区分ci0和ci1~3的AUC分别为0.881（95%CI：0.772~0.950）和0.680（95%CI：0.547~0.795），肾皮质RBF的AUC高于24 h尿蛋白（P=0.047）。肾皮质RBF区分ci0~1和ci2~3、ci0~2和ci3的AUC分别为0.796（95%CI：0.673~0.889）和0.900（95%CI：0.795~0.963）。 结论 ASL能够定量评估移植肾血流灌注，对于区分不同纤维化程度的移植肾均有较高的效能。

目的 探讨国产免疫检查点抑制剂（ICI）与帕博利珠单抗治疗驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌的疗效和安全性差异。 方法 回顾性分析2017年1月1日至2022年10月1日间在湖南省肿瘤医院就诊的1 241例驱动基因阴性不可手术的ⅢB~Ⅳ期非小细胞肺癌患者资料，所有患者均接受免疫单药或免疫联合化疗治疗，1 241例患者中，男1 066例，女175例；年龄14~84岁，中位年龄62岁。67例患者接受国产ICI单药治疗，695例患者接受国产ICI联合化疗治疗；102例患者接受帕博利珠单药治疗，377例患者接受帕博利珠单抗联合化疗治疗。比较国产ICI和帕博利珠单抗单药或联合化疗的疗效和安全性。 结果 在ICI单药组中，使用国产ICI和帕博利珠单抗的客观缓解率（ORR）分别为43.3%（29/67）和44.1%（45/102），疾病控制率（DCR）分别为79.1%（53/67）和84.3%（86/102），差异均无统计学意义（均P>0.05）。在免疫联合化疗组中，使用国产ICI和帕博利珠单抗的ORR分别为60.9%（423/695）和62.9%（237/377），DCR分别为92.9%（646/695）和91.0%（343/377），差异均无统计学意义（均P>0.05）。在ICI单药组中，使用国产ICI和帕博利珠单抗的中位无进展生存时间（PFS）分别为9.0（95%CI：3.0~15.0）个月和7.4（95%CI：4.8~9.8）个月，差异无统计学意义（P=0.660）；中位总生存时间（OS）分别为27.0（95%CI：25.0~29.0）个月和22.0（95%CI：17.1~26.9）个月，差异无统计学意义（P=0.673）。在免疫联合化疗组中，使用国产ICI和帕博利珠单抗的中位PFS分别为9.0（95%CI：8.2~9.8）和10.5（95%CI：9.0~12.0）个月，差异无统计学意义（P=0.186）；中位OS分别为24.0（95%CI：19.1~28.9）和26.0（95%CI：21.3~30.7）个月，差异均无统计学意义（P=0.359）。国产ICI组和帕博利珠单抗组1~2级反应性皮肤毛细血管增生症的发生率分别为14.0%（107/762）和0，≥3级反应性皮肤毛细血管增生症的发生率分别为1.0%（7/762）和0，差异均有统计学意义（均P<0.05）；其他不良反应发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 国产ICI与帕博利珠单抗治疗驱动基因阴性晚期非小细胞肺癌的疗效相近；除国产ICI可能会出现特异性的毛细血管增生症外，其他不良反应发生率差异不大。

目的 探讨肝动脉灌注化疗（HAIC）联合靶向免疫序贯门静脉癌栓（PVTT）内125I粒子植入治疗肝细胞癌（HCC）伴PVTT的安全性和有效性。 方法 回顾性分析郑州大学第一附属医院2020年10月至2022年10月21例［男11例，女10例，年龄：34~73（52.6±13.7）岁］接受HAIC联合靶向免疫序贯PVTT内125I粒子植入治疗的伴PVTT的HCC患者临床资料，随访至2023年1月，根据改良版实体瘤疗效评价标准（mRECIST）进行疗效评价。记录疾病无进展生存期（PFS）、生存期（OS）及治疗后3、6、12、18个月疾病无进展生存率（PFSR）、生存率（OSR）及PVTT控制率。观察肝功能、甲胎蛋白、凝血功能变化和不良事件发生情况。 结果 每例患者接受2~7（3.3±1.2）周期HAIC治疗，每例患者植入10~37（16.6±6.7）枚125I粒子。中位随访时间15（5~25）个月。随访期间15例患者出现进展，6例患者死亡。中位PFS（mPFS）为11个月，治疗后3、6、12和18个月PFSR分别是90.5%（19/21）、71.4%（15/21）、42.9%（9/21）和23.8%（5/21），3、6、12、和18个月OSR分别是100%（21/21）、100%（21/21）、81.0%（17/21）和62.0%（13/21）。3、6、12个月时PVTT控制率分别是90.5%（19/21）、90.5%（19/21）和61.9%（13/21）。总体疗效评价完全缓解（CR）率0，部分缓解（PR）率47.6%（10/21），疾病稳定（SD）率38.1%（8/21），疾病进展（PD）率14.3%（3/21）。总的治疗相关不良反应发生率100%，有4例出现Ⅲ级不良反应；其余均为Ⅰ~Ⅱ级不良反应。手术并发症方面，11例（52.4%）出现右上腹部疼痛，5例（23.8%）出现发热，3例（14.3%）出现肝包膜下出血。 结论 肝动脉灌注化疗联合靶向免疫序贯PVTT内125I粒子植入是治疗HCC伴PVTT安全有效的方法。

目的 探讨改良双荷包缝合法胰肠吻合方式在腹腔镜胰十二指肠切除术中的运用价值。 方法 回顾性分析2021年1月至2022年5月在吉林大学第一医院普外中心肝胆胰外二科接受腹腔镜胰十二指肠切除术的273例患者的临床资料，并根据胰肠吻合方式分为改良双荷包缝合法方式组与洪氏一针法胰管空肠吻合方式两组，分析比较两组的临床疗效。 结果 改良双荷包缝合法方式组纳入189例患者，男107例，女82例，年龄（59.6±10.2）岁。洪氏一针法胰管空肠吻合组纳入84例，男52例，女32例，年龄（60.8±9.3）岁。改良双荷包缝合法不仅术后胰瘘发生率较低［B级胰瘘6.88%（13/89）比8.33%（7/84），C级胰瘘1.58%（3/189）比2.38%（2/84）］，而且吻合时间较短［（25.25±4.73）min比（25.76±6.71）min］，但两者差异均无统计学意义（均P>0.05）。同时两者在术后胆漏、腹腔出血、延迟性胃排空障碍等并发症之间差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 改良双荷包缝合法胰肠吻合方式在腹腔镜胰十二指肠切除术中的运用是安全可行的。

污水流行病学（WBE）是一门新兴学科，已被应用于药物滥用追踪和传染病病原体监测。在新型冠状病毒（简称新冠病毒）感染疫情期间，WBE被应用于监测疫情流行趋势和提供早期预警。为了及时发现隐匿的新冠病毒感染者，防止其在社区的传播，深圳市于2022年7月26日至11月30日在福田、南山、罗湖和盐田区的口岸地带、城中村、居民小区等重点场所布设369个污水采样点位，覆盖193万人口，开展污水监测新冠病毒的工作。每日在用水高峰时段进行3 h连续采样，采用聚乙二醇沉淀法和RT-qPCR进行污水病毒富集浓缩及新冠病毒核酸检测，并形成了阳性水样处置流程。本文旨在介绍深圳市基于城市污水开展新冠病毒感染者来源追踪的相关案例，在罗湖区洪湖水质净化厂污水监测有效发挥了早期预警作用并实现感染者来源追踪；在福田区福田南路阳性水样处置中获得监测点位布设的重要经验；在南山区南山村污水监测中揭示了隐匿感染者的存在。分享基于WBE的新冠病毒监测和感染者追踪，避免新冠病毒感染者在社区传播的经验，总结污水监测的优势和应用前景，为未来具有肠道排毒的新发或再发传染病病原体监测提供新的研究思路。

垂体功能减退多见于鞍区肿瘤及术后，常导致生长激素缺乏（GHD）。长期GHD可引起物质代谢紊乱、非酒精性脂肪肝病（包括单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化）。肝肺综合征是肝硬化导致的晚期并发症，肝肺综合征预后不良，肝移植是肝肺综合征的唯一治疗方式，数据显示，肝移植患者中肝肺综合征占到5%~30%。本文报道了1例因颅咽管瘤行手术切除治疗的青年女性，术后全垂体功能减退但未规范应用生长激素替代治疗，术后10年出现胸闷、憋气等症状，诊断为肝硬化、肝肺综合征，予生理剂量重组人生长激素治疗后症状缓解。通过分析总结本例诊治经过，为长期垂体功能减退患者出现肝肺综合征的诊断及治疗提供临床经验，提示早期诊断并适时开始生长激素替代治疗有助于改善患者预后，降低肝移植发生率。

报道1例5岁患儿，脸面扁平、头颅狭长呈舟状、眼距宽，语言发育迟缓和轻度神经运动发育迟缓。患者及其父母采外周静脉血进行基因组DNA全外显子测序。诊断为自闭症谱系障碍（ASD）；患者父母怀孕年龄25/26岁，孕期无异常；患者SHANK2基因exon25存在碱基突变（c.4295C>T），突变来自母亲，但母亲精神正常，没有ASD表型。突变为首次报道。SHANK2基因为高置信ASD风险基因，到目前为止发现变异131种，其中24种家族遗传（19母系，5父系），32种新发突变。SHANK2基因编码蛋白连接突触后膜兴奋性受体与actin，在树突棘和突触连接中发挥作用，其突变可能表现为ASD和智力障碍。

遗传性耳聋一级预防的手段包括胚胎植入前遗传学检测（PGT）。目前，遗传性耳聋PGT使用全基因组扩增技术扩增滋养外胚层细胞中的遗传物质，通过微阵列比较基因组杂交（aCGH）技术、微阵列单核苷酸多态性（SNP-array）和二代测序技术进行非整倍体的检测，并结合连锁分析确定是否存在致病性耳聋基因突变。近年来随着无创筛查技术的发展，利用胚胎培养液的组学和游离DNA检测来对胚胎的质量、发育潜能及非整倍体的评估方法出现。本文主要对PGT在遗传性耳聋防控领域的技术流程、临床应用和无创筛查等方面进行综述。