2023年 · 第103卷第30期

近年来随着新检出病原体的出现和细菌耐药性的增加，感染性疾病的诊断和治疗面临着严峻挑战。四环素类药物在临床应用广泛，药物品种也在不断更新，我国尚缺乏四环素类药物临床合理应用的指导性文件，部分医务人员对其药学特点和临床应用时机及用法存在疑惑。为进一步规范四环素类药物的临床应用，为各级医疗机构医务人员提供专业的循证医学建议，中华预防医学会医院感染控制分会和中国药理学会临床药理分会牵头，组织感染科、呼吸科、重症医学科、急诊科、感染控制中心、药学部等多个学科领域专家经过共识会议制订了临床常用四环素类药物合理应用多学科专家共识。本专家共识以国内常用的四环素类药物的药学特性为基础，以四环素类药物作用机制和耐药现状为依据，结合感染部位、病原体特点及细菌耐药性，关注特殊人群和超说明书用药，整合国内外指南推荐意见和最新循证医学证据，形成可供医疗机构临床医师、临床药师等专业人员参考的17条专家共识意见。鉴于感染性疾病的特殊性、复杂性及患者的个体差异性，为使患者获益，本专家共识形成的意见需实施个体化的抗感染策略。

目的 比较铥光纤激光（TFL）和钬激光（HL）碎石治疗上尿路结石的效果。 方法 前瞻性纳入2022年1月至6月就诊于浙江大学医学院附属邵逸夫医院泌尿外科，经影像学检查确诊为上尿路结石且需行经尿道输尿管硬镜或软镜激光碎石治疗的患者76例，按照随机分组表法以1∶1的比例将患者分为TFL组（38例）和HL组（38例）。收集患者的临床资料，比较TFL组和HL组患者的围手术期相关指标及清石率。 结果 最终收集71例患者资料，其中男性55例，女性16例；年龄（45.7±14.1）岁。TFL组36例，HL组35例，两组患者的年龄、体质指数、性别、查尔森合并症指数、结石位置、结石部位、结石大小、结石密度之间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。TFL组和HL组患者均顺利完成手术，且未发生术中并发症。TFL组与HL组患者的手术时间、碎石时结石移位、视野清晰度，血红蛋白、白细胞和C反应蛋白的变化差值以及术后住院时间的差异均无统计学意义（均P>0.05）。TFL组患者的激光作用时间［M（Q1，Q3）］为30.0（20.0，48.8）s，短于HL组［90.0（50.0，120.0）s，P<0.001］。TFL组和HL组清石率分别为97.2%（35/36）和88.6%（31/35），差异无统计学意义（P=0.337）。TFL组和HL组术后并发症的总发生率分别为36.1%（13/36）和22.9%（8/35），差异无统计学意义（P=0.221）。对于输尿管结石，TFL组激光作用时间为22.5（20.0，43.8）s，短于HL组［80.0（50.0，120.0）s，P<0.001］。对于长径≤10 mm的结石，TFL组激光作用时间为20.0（10.0，25.0）s，短于HL组［50.0（40.0，80.0）s，P<0.001］；对于长径>10 mm的结石，TFL组激光作用时间为60.0（42.5，180.0）s，短于HL组［180.0（120.0，210.0）s，P=0.035］。对于密度≤1 000 CT的结石，TFL组激光作用时间为30.0（20.0，45.0）s，短于HL组［95.0（47.5，120.0）s，P=0.001］；对于密度>1 000 CT的结石，TFL组激光作用时间为30.0（20.0，90.0）s，短于HL组［80.0（55.0，180.0）s，P=0.033］。 结论 TFL碎石是治疗上尿路结石的一种有效、安全的手术方式，在获得和HL类似临床疗效和安全性的同时，可以缩短激光作用时间。

目的 评价超脉冲光纤铥激光碎石术腔内治疗泌尿系结石的有效性和安全性。 方法 2021年5月至2022年7月间，在4家医疗中心前瞻性纳入符合条件的泌尿系结石患者，采用超脉冲光纤铥激光治疗机经内窥镜直视下碎石，记录患者围手术期情况，主要的有效性指标为术后4周的结石清除率（SFR），主要的安全性指标为术中试验器械的故障发生率，次要的安全性指标为围手术期并发症发生率。 结果 共76例符合条件的患者完成了超脉冲光纤铥激光碎石术，患者年龄（52.0±11.1）岁，男54例，女22例。肾结石31例，输尿管结石43例，膀胱结石2例。17例患者行经皮肾镜取石术，57例患者行输尿管硬/软镜碎石术，2例患者行经尿道膀胱碎石取石。所有患者的碎石时间为（50.9±31.4）min，术中未出现试验器械故障。6例患者拒绝术后的随访检查。术后不良事件发生率为61.8%（47/76），1例患者术后因腹股沟疝需住院治疗，其余均为Clavien-dindo分级1~2级。术后4周SFR为94.3%（66/70）。 结论 超脉冲光纤铥激光治疗机用于泌尿系结石的腔内治疗是有效、安全的。

目的 比较经尿道前列腺铥激光剜切术（ThuVEP）与经尿道前列腺铥激光解剖性剜除术（ThuLEP）治疗良性前列腺增生（BPH）的疗效和安全性。 方法 回顾性分析上海交通大学医学院附属第一人民医院2018年1月至2021年12月采用ThuVEP或ThuLEP治疗的1 638例BPH患者的临床资料，其中ThuVEP组916例，年龄（68.8±12.9）岁；ThuLEP组722例，年龄（67.3±10.2）岁。比较两组患者术前及术后1个月国际前列腺症状评分（IPSS）、生活质量评分（QoL）、最大尿流率（Qmax）、残余尿（PVR），以及围手术期相关指标等的差异。 结果 ThuVEP组和ThuLEP组患者的年龄、术前以及术后1个月前列腺体积、IPSS评分、QoL评分、Qmax、PVR的差异均无统计学意义（均P>0.05）。ThuVEP组和ThuLEP组患者的手术时间、剜切或剜除时间、组织粉碎时间、剜切或剜除组织重量、手术前后血红蛋白变化、导尿管留置时间、术后住院时间等围手术期指标差异均无统计学意义（均P>0.05）。ThuVEP组拔管后轻微肉眼血尿的发生率为7.8%（56/916），低于ThuLEP组的9.4%（65/722）（P=0.026）；ThuVEP组术后1个月暂时性尿失禁的发生率为5.2%（38/916），低于ThuLEP组的11.9%（86/722）（P<0.001）。ThuLEP组中有3例（0.4%）患者因术后严重血尿导致二次手术止血，而ThuVEP组无患者发生该严重并发症。 结论 ThuVEP与ThuLEP的手术疗效相当，ThuVEP能够显著减少术后暂时性尿失禁的发生，且在止血效果方面更加具有优势。

目的 探讨胚胎植入前非整倍体检测（PGT-A）对不明原因复发性流产（URSA）患者妊娠结局及单胎活产围产期结局的影响。 方法 回顾性收集2019—2021年URSA患者于郑州大学第三附属医院生殖医学科全胚胎冷冻首次移植1枚囊胚共351个周期的临床资料，根据移植前是否行PGT-A分为两组，PGT-A组（160个周期）和对照组（191个周期）进行体外受精/卵胞浆内单精子显微注射（IVF/ICSI），为调整混杂因素将两组患者按1∶1比例进行倾向性评分匹配（PSM），匹配后PGT-A组98个周期和对照组98个周期，比较两组患者妊娠结局及单胎活产围产期结局。 结果 采用PSM前，PGT-A组女方年龄为（33.6±4.0）岁，低于对照组的（34.5±4.5）岁（P=0.049）。PGT-A组男方年龄为（33.6±4.1）岁，低于对照组的（35.3±5.1）岁（P<0.001）。两组间不孕因素、女方体质指数、不孕年限、自然流产次数、基础卵泡刺激素、移植日子宫内膜厚度及优质囊胚占比差异均有统计学意义（均P<0.05）。采用PSM后，两组间授精方式、不孕因素差异均有统计学意义（均P<0.05），其他差异均无统计学意义（均P>0.05）；两组间种植率［63.3%（62个周期）比49.0%（48个周期），P=0.044］、临床妊娠率［63.3%（62个周期）比49.0%（48个周期），P=0.044］、活产率［42.9%（42个周期）比28.6%（28个周期），P=0.037］差异均有统计学意义。PGT-A组与对照组获得单胎活产患者的围产期结局差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 URSA患者行PGT-A助孕与行常规IVF/ICSI助孕相比种植率、临床妊娠率以及活产率提高；PGT-A能改善URSA患者妊娠结局，但并不能改善单胎活产患者的围产期结局。

目的 评价一种新型驱血止血弹性束紧套环（SEET）在上肢淋巴水肿抽吸术中的应用效果。 方法 回顾性分析2017年1月至2022年6月于首都医科大学附属北京世纪坛医院行上肢淋巴水肿抽吸术的159例患者临床资料。其中54例术中采用SEET（SEET组），105例未采用（No-SEET组）。应用倾向性评分匹配方法进行匹配，比较两组患者的手术指标和并发症情况。通过多重线性回归分析术中出血量的影响因素。 结果 采用倾向性评分方法成功匹配49对患者。SEET组年龄（57.7±8.9）岁，No-SEET组（56.8±9.1）岁。与No-SEET组相比，SEET组出血量较少［（311±164）ml比（437±173）ml，P<0.001］。多重线性回归分析结果显示，术中出血量的影响因素包括年龄（β=-0.142，P=0.041）、采用SEET（β=-0.249，P=0.002）、手术时间（β=0.195，P=0.010）和吸出脂肪混合物量（β=0.464，P<0.001）。 结论 SEET在上肢淋巴水肿抽吸术中应用安全有效，可明显减少出血量，缓解血源短缺。

目的 探讨多基因风险评分（PRS）和肠道真菌的交互作用对精神分裂症（SCH）发病的影响。 方法 本研究为病例对照研究，回顾性选取2017年10月至2019年10月就诊于郑州大学第一附属医院精神科的首发未用药SCH患者作为病例组，选取经过广告招募及来医院体检的健康人群作为对照组。采用18S 核糖体RNA（rRNA）测序平台检测肠道真菌水平。通过logistic回归模型探讨肠道真菌失调（F_MD）指数、α多样性指数和PRS与SCH发病风险的关系。连续变量间的相关分析采用偏相关分析，相关（P<0.05）的变量纳入回归模型，采用线性回归分析多个自变量和因变量之间的关系。 结果 本研究共纳入了137例首发未用药SCH患者（男62例，女75例）和76名健康对照者（男31名，女45名）。患者组年龄为（22.5±7.5）岁，对照组年龄为（22.8±2.3）岁。PRS评分升高是SCH发病的危险因素（OR=1.111，95%CI：1.036~1.178，P=0.002）。F_MD指数升高是SCH发病的危险因素（OR=1.200，95%CI：1.124~1.281，P<0.001）。真菌α多样性Shannon指数（OR=0.813，95%CI：0.755~0.874，P<0.001）和Simpson指数（OR=0.218，95%CI：0.091~0.523，P<0.001）升高是SCH发病的保护因素。关键菌曲霉菌属丰度升高是SCH发病的保护因素（OR=0.928，95%CI：0.864~0.996，P=0.040）。曲霉菌属丰度和认知功能领域中的工作记忆（r=0.280，P=0.001），词语学习（r=0.253，P=0.003）、推理和问题解决（r=0.191，P=0.028）呈正相关。 结论 PRS升高是SCH发病的风险因素，肠道真菌α多样性指数升高和曲霉菌属丰度升高可能是SCH的保护因素，PRS与肠道真菌（Shannon指数、Simpson指数和曲霉菌属）交互作用是SCH发病的相关因素。

目的 探讨充气法经腋腔镜下胸锁乳突肌前缘与胸锁乳突肌间隙入路在甲状腺乳头状癌切除术中的应用价值。 方法 回顾分析2021年3月至2023年3月南通大学附属医院甲乳外科实施的180例经腋完全腔镜下甲状腺癌手术患者的临床资料。男27例，女153例，年龄（37.5±8.0）岁（27~52岁）。100例采用胸锁乳突肌前缘入路，80例采用胸锁乳突肌间隙入路。比较两组患者术后的疗效、并发症、满意度。 结果 两组在淋巴结清扫数量（使用纳米碳示踪剂）、住院天数、术后并发症（短暂性甲状旁腺功能降低、喉返神经损伤）方面差异均无统计学意义（均P>0.05）。胸锁乳突肌前缘入路建腔时间更短［（17.8±2.9）min比（20.1±3.7）min］、术后第2天引流量更少［（18.7±5.2）ml比（23.5±6.3）ml］、术后颈部不适感更轻（P<0.05）。 结论 经腋完全腔镜下胸锁乳突肌前缘入路在建腔时间、术后第二天引流量、术后减少颈部不适等方面有一定优势，手术方式较为安全、可靠。

目的 探讨适合中国人群凝血特点的心脏机械瓣膜置换术后抗凝强度目标值。 方法 前瞻性、多中心、队列研究。分析2011年1月至2015年12月“中国人心脏瓣膜置换术后抗凝治疗数据库”中全国35家中心住院和11家中心出院随访的心脏机械瓣膜置换术后患者数据。通过比较不同抗凝强度患者抗凝相关并发症情况，分析适合中国人群凝血特点的心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗强度目标值。 结果 共纳入24 433例心脏机械瓣膜置换术后患者，女13 634例，男10 799例，中位年龄49.0岁（3~80岁）；住院期间监测94 286例次国际标准化比值（INR）为1.8±0.7，87.6%（82 595/94 286）的患者INR在1.5~2.5。共随访17 331例患者，随访率89.1%（17 331/19 452），包括主动脉瓣置换（AVR）4 038例，二尖瓣置换（MVR）8 215例，主动脉瓣及二尖瓣置换（DVR）4 437例，三尖瓣置换（TVR）641例，中位随访时间19.2个月（1.0~58.8个月），共随访27 803人年。随访监测101 860例次INR为1.8±0.5，其中64.8%（66 005/101 860）的患者INR在1.5~2.5，其抗凝相关并发症发生率（0.65/100人年）均低于其他范围的患者（INR<1.5：1.31/100人年，RR=2.01，95%CI：1.59~2.51；INR>2.5：2.34/100人年，RR=3.60，95%CI：2.84~4.52）（均P<0.001）。INR 1.5~2.0且无栓塞危险因素的AVR及MVR患者抗凝并发症发生率均低于组内其他INR范围患者（AVR：0.15/100人年比0.38/100人年，RR=2.57，95%CI：1.02~7.28，P=0.029；MVR：0.23/100人年比0.56/100人年，RR=2.42，95%CI：1.39~4.38，P<0.001）。此外，INR 2.0~2.5的DVR患者抗凝并发症发生率也低于组内其他INR范围患者（0.32/100人年比0.62/100人年，RR=1.94，95%CI：1.03~3.79，P=0.029）。 结论 中国人群心脏机械瓣膜置换术后抗凝治疗INR总体目标值1.5~2.5；AVR及MVR术后无栓塞危险因素患者INR目标值1.5~2.0；有栓塞危险因素的AVR或MVR患者以及无论有无栓塞危险因素的DVR或TVR患者，术后INR目标值均可2.0~2.5。

皮肤原发性高分化神经内分泌肿瘤（NETs）是一种罕见的惰性肿瘤，目前全球约报道10例。本文报道1例发生于右下腹壁的高分化NETs，分析其临床、组织形态学及免疫表型特点，并复习相关文献，旨在提高病理科医师对此病的认识。

肺动脉高压（PH）是由多种病因引起的临床和病理生理综合征，因肺动脉压升高和肺血管阻力增加，导致进行性右心室衰竭和过早死亡，其机制尚未被完全阐明。铁死亡是一种铁离子依赖的调节性细胞死亡，对其调控机制的研究包括多不饱和脂肪酸及其衍生物代谢、活性氧物质产生、脂质过氧化等方面。近些年的研究表明铁死亡的促进和抑制在PH发展中共存，通过肺血管内皮细胞功能障碍、肺动脉平滑肌细胞增殖和右心室肥厚等环节参与PH的发病及进展，有望成为PH精准治疗的靶点。

连续血流心室辅助装置（CF-VAD）植入已逐渐成为心脏移植过渡期的首选方法，甚至有望成为终末期心力衰竭的长期治疗方案。然而，目前多数CF-VAD以恒定泵速进行被动流量调节，从而可引起血流动力学异常或相关不良事件。本文通过回顾相关研究进展，从间歇性低速模式及各类泵速/流量优化方式出发，对不同优化策略进行综述，并为今后我国CF-VAD的临床应用提供优化参考，为更全面、深入的基础或临床研究提供思路。