2023年 · 第103卷第29期

血管开通治疗是目前被广泛证实急性缺血性卒中有效的治疗方法之一。近年来，越来越多的血管内取栓治疗临床研究结果得到公布及推广，大大改善了这类患者的神经功能。但研究数据及临床实践发现，尽管大血管成功再通［公认的评估改良脑梗死溶栓（mTICI）分级在2b/3级以上］，仍有近一半的患者临床结局不良，称为“无效再通”。相关原因及机制复杂，可能与侧支血管代偿不良、微血栓形成、远端小血管再闭塞等有关。其中最重要的病理生理改变是虽然大血管开通，但脑组织的灌注不良，即“无复流现象”。要关注血管开通并发症的管理，如出血转化、高灌注综合征、血管再闭塞甚至手术相关并发症（动脉夹层、造影剂诱导性脑病）等，未来研究应更加注重具有多靶点保护作用的药物联合血管开通治疗策略。本期重点号围绕这个问题组织了相关的原创性研究和综述进行分享，目的是提出临床问题，希望同行关注“无效再通”，探讨相关机制及未来的预测干预策略，为进一步改善急性卒中患者预后提供更多的选择。

目的 在前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，探讨基线皮质静脉引流与血管内治疗后无效再通的关联。 方法 回顾性收集2015年3月至2021年12月于复旦大学附属华山医院神经内科进行急诊血管内治疗的前循环大血管闭塞患者的临床及影像学资料，每例患者均进行基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评估。根据基线CT血管造影（CTA）图像上大脑中浅静脉、Trolard静脉和Labbé静脉的显影情况，采用0~6分的半定量评分系统评价缺血半球皮质静脉引流（VO）。发病后90 d对研究对象进行电话随访，采用90 d改良Rankin量表（mRS）评分评估功能预后。无效再通定义为血管再通［改良脑梗死溶栓（mTICI）分级达到2b级及以上］后的不良预后（90 d mRS评分 3~6分）。通过单因素分析和受试者工作特征（ROC）曲线寻找VO预测良好预后的最佳截断值。通过多因素logistic回归模型和基于赤池信息准则（AIC）的向后逐步回归进行变量筛选，分析缺血区VO与无效再通的关联。 结果 共纳入150例患者，其中男92（61.3%）例，女58（38.7%）例，年龄［M（Q1，Q3）］71（61，78）岁，基线NIHSS评分［M（Q1，Q3）］为15（11，18）分。单因素分析显示，缺血区VO与血管内治疗后90 d良好预后相关（OR=1.587，95%CI：1.185~2.187）。根据ROC曲线将VO评分二分类，校正年龄、基线血糖、NIHSS、基线梗死核心体积、改良Tan评分（mTan）、低灌注强度比值（HIR）、病因分型、血管再通、出血转化及最终梗死体积后，VO评分≥4分是90 d良好预后的相关因素（OR=5.133，95%CI：1.530~19.361）。在91（60.7%）例成功再通（mTICI 分级2b级及以上）的患者中，44例未能获得良好功能预后。逐步回归发现，VO评分≥4分的患者血管再通后发生不良预后的风险较低（OR=0.234，95%CI：0.054~0.878）。在获得完全再通（mTICI 分级2c级及以上）的患者中，VO评分≥4分亦与更低的无效再通风险相关（OR=0.018，95%CI：0~0.255）。 结论 缺血区VO能降低前循环大血管闭塞性卒中无效再通的风险。

目的 分析急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）血管内治疗无效再通的影响因素。 方法 回顾性选择2019年1月至2021年12月在海军军医大学第一附属医院脑血管病中心接受血管内治疗且成功再通的前循环AIS-LVO患者，以治疗后3个月改良 Rankin 量表（mRS）评分作为预后评价指标，mRS评分≤2分的患者为有效再通组，3~6 分为无效再通组。分析两组患者的危险因素、基线美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、基线格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECT）、核心梗死体积等指标，采用多因素 logistic 回归模型分析血管内治疗无效再通的影响因素。不符合正态分布的连续变量以［M（Q1，Q3）］表示。 结果 符合入组标准的患者368例，男228例，女140例，年龄为68（61，77）岁。有效再通的患者196例，无效再通的患者172例，血管内治疗后3个月无效再通率为46.74%（172/368）。比较两组患者的一般资料和危险因素发现，无效再通组患者年龄［71（65，79）岁］大于有效再通组［65（59，72）岁］、基线NIHSS评分［18（14，22）分］和未达mtTICI分级3级再通率（36.1%）高于有效再通组［12（7，17）分、（19.9%）］，基线GCS评分［11（9，13）分］低于有效再通组［14（11，15）分］；比较两组患者影像学资料发现，无效再通组核心梗死体积［28（7，65）ml］大于有效再通组［6（0，17）分］，ASPECTS［7（5，9）分］低于有效再通组［9（7，10）分］。除此以外，无效再通组高血压病、房颤、全身麻醉和症状性颅内出血比例更高，发病到穿刺时间与发病到再通时间更长（均P<0.05）。两组患者在急性卒中Org10172治疗试验（TOAST）分型和闭塞血管部位差异均有统计学意义（均P<0.05）。多因素logistic回归模型分析结果显示，年龄≥80岁（OR=1.935，95%CI：1.168~3.205），基线NIHSS评分≥20分（OR=1.999，95%CI：1.202~3.325），GCS评分（OR=2.299，95%CI：1.386~3.814），既往有卒中史（OR=1.977，95%CI：1.085~3.604），全身麻醉（OR=1.981，95%CI：1.143~3.435），未达3级再通（OR=2.846，95%CI：1.575~5.143），ASPECTS<6分（OR=2.616，95%CI：1.168~5.857），核心梗死体积>70 ml（OR=2.712，95%CI：1.130~6.505）是无效再通的影响因素。 结论 年龄≥80岁、既往卒中史、基线NIHSS评分≥20分、GCS评分≤8分、全身麻醉、ASPECTS<6分、核心梗死体积>70 ml、未达到3级再通是影响AIS-LVO患者血管内治疗后发生无效再通的影响因素。

目的 分析急性前循环大血管闭塞性卒中血管内治疗后患者无效再通（FR）的相关因素。 方法 选择三项关于急性前循环大血管闭塞性卒中血管内治疗的研究，将其数据合并后进行回顾性分析。根据患者神经功能预后情况分为FR组和预后良好组，采用多因素logistic回归模型对预后的危险因素进行分析。 结果 本研究共计纳入1 581例患者的临床资料，其中男939例，女642例，年龄（65±12）岁，预后良好组858例（48.09%），无效再通组926例（51.91%）。多因素logistic回归模型分析显示美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）评分较高（OR=1.089，95%CI：1.066~1.113）、穿刺到再通时间（PTR）较长（OR=1.004，95%CI：1.001~1.006）、年龄较大（OR=1.04，95%CI：1.029~1.051）、血糖水平较高（OR=1.101，95%CI：1.062~1.143）、收缩压水平较高（OR=1.005，95%CI：1.001~1.010）、取栓通过次数≥3次（OR=1.941，95%CI：1.294~2.941）、Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）较高（OR=0.919，95%CI：0.847~0.996）、闭塞部位（大脑中动脉M1段，OR=0.744，95%CI：0.565~0.980）和侧支循环好［（2分，OR=0.757，95%CI：0.581~0.985）；3~4分，OR=0.640，95%CI：0.472~0.866）］和FR相关。 结论 急性前循环大血管闭塞性脑梗死血管再通治疗后FR发生率高，其危险因素为NIHSS评分较高、PTR较长、年龄较大、血糖和收缩压水平较高，保护因素为ASPECTS较高、大脑中动脉M1段闭塞、侧支循环好。

目的 探索急性基底动脉闭塞血管内治疗成功再通后90 d的不良临床结局的发生率和相关因素。 方法 本研究的研究人群来自一项于2015年6月至2017年12月的多中心、前瞻性、登记研究：血管内治疗急性缺血性脑卒中协作组（ANGEL）登记研究。收集患者的人口统计学特征，既往史，个人史，生命体征，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分，影像学检查，发病/入院/穿刺/手术结束时间点，手术相关变量，术中用药情况，术毕闭塞血管开通情况，病因分型，90 d改良Rankin量表（mRS）评分。血管内治疗术毕成功再通的定义为改良脑梗死溶栓（mTICI）分级2b~3级，不良临床结局定义为患者90 d mRS评分4~6分。多因素logistic回归模型分析来确定不良临床结局的相关因素。 结果 170例接受血管内治疗且成功再通的急性基底动脉闭塞患者纳入本研究，男性128例，女性42例，年龄［M（Q1，Q3）］64（55，70）岁。其中72例患者（42.4%）发生了不良临床结局，98例患者（57.6%）发生了良好临床结局。多因素logistic回归模型分析结果显示，高基线NIHSS评分（OR=1.166，95%CI：1.109~1.225，P<0.001）和高术前收缩压（OR=1.032，95%CI：1.010~1.053，P=0.003）是不良临床结局的相关影响因素。 结论 急性基底动脉血管内治疗成功再通后90 d不良临床结局的发生率为42.4%，高基线NIHSS评分和高术前收缩压与不良临床结局相关。

目的 探讨Lenke 5型青少年特发性脊柱侧凸（AIS）后路矫形术后近端交界性后凸（PJK）发生的相关危险因素。 方法 本研究为回顾性病例对照研究，纳入2013年1月至2018年12月于西安交通大学附属红会医院行全身麻醉下后路矫形术治疗的98例Lenke 5型AIS患儿的病历资料。98例患儿中，男23例，女75例，年龄（14.5±2.2）岁（10~18岁）。根据末次随访时，交界性后凸角（PJA）是否大于10°且较术前增加大于10°以上，将患儿分为PJK组和非PJK组。采用单因素分析患儿临床及影像学资料与术后PJK发生的相关性。采用多因素logistic回归分析与术后PJK发生的危险因素。 结果 纳入研究的98例行后路矫形术治疗的Lenke 5型AIS患儿中，PJK组35例，非PJK组63例。PJK组和非PJK组分别随访（35.6±7.3）和（36.4±7.5）个月，差异无统计学意义（P=0.637）。两组性别、年龄、体质指数等一般资料比较差异均无统计学意义（均P>0.05），而两组上端固定椎（UIV）位置和交界区后方韧带复合体（PLC）损伤情况比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。单因素分析显示，UIV位于T10~T12、交界区PLC损伤、术前冠状位胸弯角（TC）、术前及末次随访交界性后凸角（PJA）、术前及末次随访骨盆入射角-腰椎前凸角差值（PI-LL）均与术后PJK发生有一定的相关性（OR=2.50、5.37、0.92、1.12、1.32、1.06、3.35，均P<0.05）。多因素logistic回归分析表明，UIV位于T10~T12（OR=2.346，95%CI： 1.582~3.481，P=0.001）、交界区PLC损伤（OR=5.112，95%CI： 1.283~20.418，P=0.023）及末次随访PI-LL（OR=1.826，95%CI： 1.558~24.745，P=0.012）是Lenke 5型AIS患儿术后PJK发生的危险因素。 结论 Lenke 5型AIS患儿术后UIV固定至胸腰段、交界区的PLC损伤及术后PI-LL过大可能是PJK发生的危险因素，建议UIV避免选至胸腰段、术中保护位于UIV附近的PLC及恢复良好的PI-LL关系可降低PJK的发生率。

目的 探讨剪切波频散成像（SWD）和弹性成像（SWE）联合血清学指标的预测模型在肝纤维化分期中的应用价值。 方法 前瞻性收集2021年1月至2022年9月因肝功能异常就诊于复旦大学附属华山医院并进行肝穿刺活检患者219例，其中男130例，女89例，年龄18~76（42±12）岁。所有患者穿刺前均接受SWD和SWE检查。同时收集血清学指标［丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转肽酶（GGT）］。以病理肝纤维化分期（S0~S4期）为标准，分析总体人群的频散斜率和弹性模量在不同纤维化分期中的分布。将总体人群以入组时间按7∶3分为训练集（156例）和验证集（63例）。训练集中，使用二元logistic回归分析肝纤维化≥S2期和S4期的影响因素。用R语言构建诊断≥S2期和S4期预测模型，用曲线下面积（AUC）评价模型并进行校准验证。 结果 频散斜率和弹性模量随纤维化严重程度而增加，在不同纤维化分期中差异具有统计学意义（均P<0.001）。训练集中，频散斜率、弹性模量、ALT、AST和GGT是肝纤维化≥S2期和S4期的影响因素（均P<0.05），基于这些指标构建预测模型。训练集中，预测模型、SWD和SWE诊断肝纤维化≥S2期的AUC分别为0.743（95%CI：0.665~0.821）、0.709（95%CI：0.628~0.790）和0.725（95%CI：0.647~0.804），诊断肝纤维化S4期的AUC分别为0.988（95%CI：0.968~1.000）、0.908（95%CI：0.852~0.963）和0.974（95%CI：0.945~1.000）；验证集中，预测模型、SWD和SWE诊断肝纤维化≥S2期的AUC分别为0.735（95%CI：0.612~0.859）、0.658（95%CI：0.522~0.793）和0.699（95%CI：0.570~0.828），诊断肝纤维化S4期的AUC分别为0.976（95%CI：0.937~1.000）、0.872（95%CI：0.757~0.988）和0.948（95%CI：0.889~1.000）。校准曲线显示训练集和验证集中预测模型一致性好。 结论 SWD和SWE联合血清学的预测模型有助于无创诊断肝纤维化程度。

目的 探讨新型改良鼻咽通气道保留自主呼吸全身麻醉对接受宫腔镜日间手术患者术后恢复质量的影响。 方法 前瞻性选取2022年8至12月北京同仁医院宫腔镜日间手术患者80例，采用随机数字表法分为2组：喉罩机械通气全身麻醉组（喉罩组，n=40），年龄20~65（46.8±10.1）岁；改良鼻咽通气道保留自主呼吸全身麻醉组（鼻咽通气道组，n=40），年龄26~65（45.5±12.1）岁。主要观察指标为术后不同时间点患者的临床恢复评分（CRS）和改良警觉镇静评分（MOAA/S）。次要观察指标包括两组患者麻醉诱导时间、苏醒时间和拔管时间，术前和术中血流动力学指标的变化，术中和术后恢复期不良反应发生情况。 结果 鼻咽通气道组患者的CRS评分M（Q1，Q3）在术后苏醒时、拔管后即刻、拔管后5 min、拔管后15 min和拔管后30 min分别为8（8，9）、8（8，9）、8（8，9）、9（9，9）和10（10，11）分，均高于喉罩组的7（6，8）、7（7，8）、7（7，8）、8（8，8）和9（8，9）分（均P<0.001）；鼻咽通气道组MOAA/S评分在术后苏醒时、拔管后即刻、拔管后5 min、拔管后15 min分别为5（5，5）、5（5，5）、5（5，5）、5（5，5）分，均高于喉罩组的4（3，5）、4（4，5）、5（4，5）、5（5，5）分（均P<0.05）。鼻咽通气道组患者麻醉诱导时间、苏醒时间和拔管时间分别为（47.8±4.3）s、（4.1±1.7）min和（4.5±1.7）min，均低于喉罩组的（138.8±4.2）s、（7.2±2.9）min和（8.1±2.7）min（均P<0.05）。鼻咽通气道组患者拔管时的平均动脉压（MAP）为（84.9±10.2）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），低于喉罩组的（93.2±7.5）mmHg（P<0.05）；扩张宫颈时的呼气末二氧化碳分压（PetCO2）为（22.0±5.9）mmHg，低于喉罩组的（37.2±2.2）mmHg（P<0.05）；宫内操作、拔管时的PetCO2分别为（45.5±6.7）、（41.6±4.5）mmHg，均高于喉罩组的（39.2±4.1）、（38.6±3.6）mmHg（均P<0.05）。鼻咽通气道组患者术中呼吸抑制、体动发生率分别为27.5%（11/40）、17.5%（7/40），喉罩组均为0，差异均有统计学意义（均P<0.05）；术后嗜睡的发生率为2.5%（1/40），低于喉罩组的17.5%（7/40）（P<0.05）。两组均未见严重体动和术中知晓的发生。 结论 新型改良鼻咽通气道保留自主呼吸的全身麻醉方式可提高患者术后恢复质量，减少不良反应的发生，有利于宫腔镜日间手术的快速康复。

目的 探讨流式细胞术（FC）在弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）骨髓侵犯诊断和预后评估中的价值。 方法 回顾性分析2012年12月至2022年6月北京大学第三医院血液科412例初治DLBCL患者的临床资料，其中男243例，女169例，年龄64（28~92）岁。所有患者均进行骨髓活检（BMB）及FC检测，采用荧光原位杂交（FISH）对FC检出骨髓侵犯的患者进行基因分析。评估BMB及FC检出骨髓侵犯的阳性率以及一致性。根据BMB和FC检查结果将患者分为4组：（1）BMB+FC+：115例；（2）BMB-FC+：50例；（3）BMB+FC-：8例（样本量较小，结果未纳入统计分析）；（4）BMB-FC-：239例。分析不同组别DLBCL骨髓侵犯患者的临床特征、治疗有效率、5年生存率以及流式免疫表型特点。 结果 BMB及FC检测骨髓侵犯的阳性率分别为29.9%（123/412）及40.0%（165/412），具有良好的一致性（Kappa=0.841，P=0.001）。BMB+FC+组结外受累数量多（≥2个）、脾肿大、巨大包块、较高增殖指数（Ki-67>70%）、国际预后指数（IPI）高危评分（3~5分）、血小板减少、乳酸脱氢酶升高等临床特征均高于BMB-FC+组和BMB-FC-组（均P<0.05）。BMB+FC+组患者的治疗有效率为63.5%（73/115），低于BMB-FC+组和BMB-FC-组的88.0%（44/50，P=0.048）和90.0%（215/239，P=0.032）。3组患者5年生存率分别为（53.6±9.7）%、（72.5±8.6）%及（75.2±7.6）%，差异有统计学意义（P=0.037）。FISH基因检测结果显示，102例为非特指型（NOS），48例为双打击淋巴瘤（DHL），15例为三打击淋巴瘤（THL）。与NOS亚型相比，DHL、THL亚型肿瘤细胞侧向散射光（SSC）增大的比例更高，CD10表达、CD38强表达及CD56表达阳性率更高，表达胞膜免疫球蛋白限制性轻链比例更低（均P<0.05）。 结论 FC用于诊断DLBCL骨髓侵犯与BMB具有较好的一致性。结合FISH检测，有助于DHL、THL辅助诊断和危险分层，对预后评估具有指导意义。

患者女，45岁，因“发现淋巴结肿大2个月、下肢水肿、尿量减少1个月余”于2022年8月1日入住北京协和医院全科医学科。结合患者临床出现全身水肿、发热，检查发现血小板减少、肾功能不全、多浆膜腔积液、全身多枚淋巴结及脾脏肿大、骨髓网状纤维化及巨核细胞增多等表现，考虑TAFRO综合征可能性大。行左侧腋窝淋巴结活检术，术后病理回报符合Castleman病（浆细胞型），淋巴结活检细菌涂片、抗酸染色均（-），TAFRO综合征诊断明确。患者于2022年8月23日转入本院血液内科，经地塞米松、环磷酰胺及硼替佐米联合治疗后症状明显改善，顺利出院。

本文报道1例临床罕见的急性心肌梗死后室间隔夹层并穿孔病例的诊断治疗经过。患者女，63岁，因“胸闷4年，加重1个月”入院诊断为急性心肌梗死。超声心动图显示后间隔基底部可随心动周期改变的无回声囊腔，内可探及花色血流，左室面间隔见左室入囊腔血流信号，右室面间隔见多束细小左向右分流，超声诊断为室间隔基底部夹层并穿孔。冠状动脉及左心室造影提示冠状动脉多支病变及室间隔基底部夹层血肿并左向右分流束。遂行手术治疗，术后患者恢复良好。

2021年4月国家卫生健康委员会颁布了卫生行业标准WS/T 780-2021《儿童临床常用生化检验项目参考区间》，本标准的制定以中国健康儿童大样本多中心研究数据为基础，旨在为我国各级医疗机构提供适用于儿童的生化检验指标参考区间，为儿童健康评估、疾病诊断和治疗效果评估提供循证决策依据。为了促进本标准的推广应用，本文对参考区间的建立及验证、参考区间应用常见问题的分析及处理建议等重点条款进行解读，以帮助儿科临床及检验工作人员更好地理解和应用本标准。

血管内治疗术后过高和过低的血压水平及较大的血压变异度与不良预后事件的发生密切相关。但术后血压如何管理尚不明确。近期研究表明在血管内治疗术后成功再通人群中，强化降压并不能改善神经功能预后，并可能与早期神经功能恶化相关。且并非所有患者都能成功再通，即使成功再通，也有近50%患者无效再通，术后患者侧支代偿、脑灌注和脑血流自动调节能力等因素不尽相同，不同人群进行更加个体化的血压管理，或通过动态监测脑血流动力学指导血压管理是未来研究方向。

脑动静脉畸形（AVM）是一种罕见的脑血管疾病，会导致年轻人出血性卒中甚至死亡，年破裂率为1%~3%。介入栓塞治疗是一种常用的治疗手段，可联合辅助开颅手术或立体定向放射手术治疗AVM。近年来，随着介入材料与技术的飞速发展，单纯介入栓塞也常用于AVM的治疗。但目前尚不清楚单纯栓塞治疗相比于保守治疗是否能够改善AVM患者的长期预后，以及不同的栓塞程度和策略对预后的影响如何。因此，临床医生和患者需要更可靠的证据来指导栓塞治疗的选择和决策。

丁苯酞（NBP）是一种治疗急性缺血性卒中的药物，可通过作用于多个活性靶点发挥神经保护作用。其在接受再灌注治疗的急性缺血性卒中患者中的疗效尚不清楚。BAST研究旨在探究NBP对于已接受静脉溶栓和（或）血管内治疗的急性缺血性卒中患者90 d功能预后的影响。