2023年 · 第103卷第17期

重症患者在血液净化血管通路的建立与应用中存在其自身特点，为指导这一特殊人群的血液净化临床工作，中国重症血液净化协作组组织专家制定了重症患者血液净化血管通路建立与应用中国专家共识。协作组通过组织专家系统查阅文献资料并结合专家临床经验，列出重症患者血液净化过程中的血管通路问题，设计专家函询表，应用德尔菲专家函询法和专家会议法对各个条目进行修改、完善，最终在六个方面47个条目达成共识，为临床医护人员实施重症血液净化提供有价值的参考。

近年来，随着医学影像技术的发展，头颈静脉回流障碍相关疾病逐渐引起关注。中国卒中学会脑静脉病变分会结合近年国内外进展，反复讨论，制定了《头颈静脉回流障碍诊治中国专家共识》。共识结合现有的医学证据和临床实践经验，围绕脑静脉血栓形成、静脉窦狭窄和颈内静脉狭窄这三类最常见的头颈静脉回流障碍性疾病，系统总结相应的病因与危险因素、临床表现、诊断评估、治疗和预后等临床问题并提出了71条指导性建议，为相关临床医生和研究人员提供参考。

目的 分析弥漫大B细胞淋巴瘤患者外周血循环肿瘤细胞（CTC）中分化抗原47（CD47）、信号调节蛋白α（SIRP-α）、原癌基因（MYC）和增殖细胞相关抗原（Ki67）蛋白表达水平及其对肿瘤复发的预测效能。 方法 回顾性分析2018年1月至2021年1月山东省临沂市人民医院血液科收治的82例弥漫大B细胞淋巴瘤患者临床资料，均经组织病理学确诊，且接受化疗后缓解。其中男44例，女38例，年龄50~75（63.8±4.6）岁。根据患者缓解后1年内复发情况分为复发组（n=36）和未复发组（n=46）。采集患者晨起空腹外周静脉血4 ml，分离CTC，采用Western印迹法检测CTC中CD47、SIRP-α、MYC及Ki67蛋白表达水平。CD47表达水平与SIRP-α、MYC和Ki67表达水平的相关性采用Pearson相关性分析。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估CD47、SIRP-α、MYC和Ki67表达水平对肿瘤复发的预测效能，并计算曲线下面积（AUC）。 结果 复发组患者CD47、SIRP-α、MYC、Ki67蛋白表达水平分别为2.24±0.23、1.17±0.12、1.98±0.20、2.63±0.27，未复发组分别为2.04±0.21、1.31±0.13、1.53±0.16、2.24±0.25，复发组患者CD47、MYC和Ki67表达水平高于未复发组，SIRP-α表达水平低于未复发组（均P<0.001）。82例患者中，CD47、SIRP-α、MYC和Ki67表达水平分别为2.13±0.22、1.25±0.13、1.73±0.18、2.41±0.26，CD47表达水平与SIRP-α表达水平呈负相关（r=-0.308，P=0.005），与MYC、Ki67表达水平呈正相关（r=0.484、0.332，P=0.012、0.003）。CD47、SIRP-α、MYC和Ki67表达水平预测弥漫大B细胞淋巴瘤复发的灵敏度分别为66.7%、72.2%、72.2%、66.7%，特异度分别为67.4%、71.7%、67.4%、71.7%，AUC（95%CI）分别为0.694（0.582~0.791）、0.693（0582~0.790）、0.714（0.603~0.808）、0.709（0.598~0.804）；联合检测上述4项指标的灵敏度为83.3%，特异度为78.3%，AUC（95%CI）为0.864（0.771~0.930），均高于各指标单独检测（均P<0.05）。 结论 CD47表达水平与SIRP-α表达水平呈负相关，与MYC、Ki67表达水平呈正相关。CD47、SIRP-α、MYC和Ki67表达水平对弥漫大B细胞淋巴瘤患者复发均具有一定的预测价值，联合检测的预测效能高于单项指标检测。

目的 对1个遗传性凝血因子Ⅴ（FⅤ）缺陷症家系进行基因变异分析，探讨其分子发病机制。 方法 先证者，女，32岁，自幼易鼻出血，通常自愈，2021年3月10日因摔伤致膝盖血肿到空军军医大学第一附属医院就诊。其家系成员均表示无出血等相关病史。采用凝固法检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血因子Ⅴ活性（FⅤ：C）。采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测FⅤ抗原（FⅤ：Ag）。采用Sanger测序法测定F5基因所有外显子及侧翼序列。采用ClustalX-2.1-win、PolyPhen-2及Swiss-PdbViewer软件分析错义变异位点的保守性、是否有害及其对蛋白质结构及功能的影响。采用MutationTaster及NetGene2软件分析剪切变异是否有害及其对剪切位点的影响。 结果 先证者PT和APTT延长为24.0 s和69.8 s，FⅤ：C和FⅤ：Ag分别降低为6%和9%；其F5基因存在复合杂合变异，分别为6号外显子c.911G>A杂合错义变异，导致p.Gly276Glu变异；15号内含子c.5208+1G>A杂合错义变异。先证者父亲和女儿携带p.Gly276Glu杂合变异；母亲和儿子携带c.5208+1G>A杂合变异。软件分析结果表明，p.Gly276Glu杂合变异的Gly276在同源物种间保守，该变异有害，会影响蛋白局部结构及功能；c.5208+1G>A杂合变异为有害变异，且变异导致剪切位点消失，从而影响蛋白功能。 结论 p.Gly276Glu和c.5208+1G>A复合杂合变异是与患者疾病相关的有害变异，可能是该家系遗传性FⅤ缺陷症的分子发病机制。

目的 观察利拉鲁肽对2型糖尿病肥胖患者血小板分布宽度（PDW）和颈动脉内膜中层厚度（cIMT）的影响。 方法 随机对照研究。前瞻性选取2021年1至12月于青岛大学附属烟台毓璜顶医院内分泌科收治的口服二甲双胍或磺脲类药物血糖控制不佳的2型糖尿病肥胖患者80例，采用随机数字表法分为利拉鲁肽组和对照组，两组各40例，利拉鲁肽组在原口服降糖药物基础上加用利拉鲁肽治疗，对照组采用二甲双胍+磺脲类药物治疗，均治疗16周后，观察两组PDW、cIMT、空腹血糖（FPG）、总胆固醇（TC）及体质指数（BMI）等指标的变化，采用多重线性回归分析cIMT变化量的影响因素，分析利拉鲁肽对2型糖尿病肥胖患者PDW和cIMT的影响。 结果 利拉鲁肽组最终共38例患者完成研究，其中男23例，女15例，年龄30~69（56±11）岁；对照组40例患者均完成研究，男18例，女22例，年龄39~67（59±7）岁。治疗16周后，利拉鲁肽组的PDW及cIMT分别为（12.8±1.6）fl、（0.85±0.08）mm，均低于治疗前的（15.0±1.6）fl、（1.14±0.10）mm（t分别为18.61、20.37，均P<0.001）；对照组PDW及cIMT分别为（13.6±1.5）fl、（1.05±0.10）mm，均低于治疗前的（15.0±1.5）fl、（1.13±0.13）mm（t分别为17.42、9.65，P均<0.001）。两组FPG、TC等均低于治疗前（均P<0.001）。治疗后两组间比较，利拉鲁肽组PDW、cIMT、FPG及TC均低于对照组（均P<0.05）。两组治疗前、后各指标的变化量（用Δ表示），利拉鲁肽组ΔPDW、ΔcIMT分别为（2.2±0.7）fl、（0.30±0.09）mm，高于对照组［（1.4±0.5）fl、（0.09±0.06）mm］，差异有统计学意义（均P<0.001）。利拉鲁肽组ΔFPG、ΔTC均超过对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。多重线性回归分析显示，利拉鲁肽、ΔTC及收缩压的变化量是ΔcIMT的影响因素［β值（95%CI）分别为0.20（0.17~0.23），0.03（0.01~0.06），0.01（0.00~0.01），均P<0.05］。 结论 利拉鲁肽可降低2型糖尿病肥胖患者的PDW和cIMT，使患者的心血管获益。

目的 构建基于血清神经营养因子等生物标记物的精神分裂症（SCZ）诊断模型。 方法 前瞻性选取2017年1月至2019年12月在郑州大学第一附属医院就诊的首发未服药SCZ患者（SCZ组）和同期的健康对照者（HC组），SCZ组分别采用阳性和阴性症状量表（PANSS）和认知功能成套测验（MCCB）评估精神症状和认知功能，并检测外周脑源性神经营养因子（BDNF）、胶质细胞源性神经营养因子（GDNF）、空腹血糖（FGB）和空腹胰岛素（FINS）水平，评估受试者胰岛素抵抗情况（HOMA-IR），HC组采用同样方法评估认知功能和测定BDNF、GDNF、FGB、FINS水平及评估HOMA-IR，选择两组间差异有统计学意义的指标纳入模型。通过机器学习构建诊断模型，用交叉验证方法进行验证，并绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算平均ROC曲线下面积（AUC）、灵敏度、特异度。 结果 （1）最终纳入SCZ患者142例，男70例，女72例，年龄（25±4）岁；HC 140名，男72名，女68名，年龄（26±4）岁。SCZ组认知功能各领域评分均低于HC组（均P<0.001），血清BDNF、GDNF水平［（6.7±1.8）ng/ml、（405±93）pg/ml］低于HC组［（12.3±3.2）ng/ml、（574±139）pg/ml］（均P<0.001），而FINS水平、HOMA-IR［（8.4±0.8）μU/ml、1.7±0.3］则高于HC组［（6.7±0.9）μU/ml、1.4±0.3］（均P<0.001）。（2）相关分析结果显示，SCZ患者的BDNF水平与PANSS中阴性症状分、总分呈负相关（r=-0.31、P<0.001，r=-0.17、P=0.040），与认知功能领域中的注意及警觉性（CPT-IP）T分、工作记忆（WSM-Ⅲ）T分、视觉学习（BVMT）T分呈正相关（r=0.39、0.37、0.29，均P<0.001）；GDNF水平与认知功能领域中的CPT-IP T分、WSM-Ⅲ T分、BVMT T分呈正相关（r=0.32、P<0.001，r=0.23、P=0.007，r=0.40、P<0.001）；HOMA-IR与认知功能领域中的社会认知（MSCEIT）T分呈正相关（r=0.18，P=0.033）。（3）将BDNF、GDNF和HOMA-IR组合构建的早期诊断模型的AUC为0.890（95%CI：0.832~0.940），准确度为0.89，灵敏度为0.94，特异度为0.82。 结论 以血清神经营养因子为主的生物标记物建立的最终诊断模型对SCZ有较好的诊断效能，但仍需大规模独立样本验证。

目的 探讨瑞马唑仑和丙泊酚对胸腹腔镜食管癌根治术老年患者术后恢复质量的影响。 方法 前瞻性纳入郑州大学附属肿瘤医院2022年5至10月择期全身麻醉下行胸腹腔镜食管癌根治术老年患者108例，采用随机数字表法将患者分为两组（n=54）：瑞马唑仑组（R组）和丙泊酚组（P组）。R组男35例，女19例，年龄（65.4±3.1）岁。P组男33例，女21例，年龄（64.5±3.0）岁。麻醉诱导：R组静脉推注瑞马唑仑0.2~0.3 mg/kg、瑞芬太尼0.5~1.0 μg/kg，P组静脉推注丙泊酚1~2 mg/kg、瑞芬太尼0.5~1.0 μg/kg。麻醉维持：R组静脉泵注瑞马唑仑0.4~1.0 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05~0.2 μg·kg-1·min-1，P组静脉泵注丙泊酚4~10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05~0.2 μg·kg-1·min-1，维持脑电双频指数（BIS）45~60。主要观察指标为术前1 d、术后1 d和3 d的15项恢复质量评分量表（QoR-15）评分。次要观察指标包括：麻醉诱导前5 min（T0）、诱导后1 min（T1）、气管插管后1 min（T2）、切皮即刻（T3）及气管拔管即刻（T4）的平均动脉压（MAP）、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）；两组患者麻醉期间心动过缓及低血压的发生率、血管活性药物的使用率；两组患者苏醒时躁动程度（restlessness score，RS）评分和Ramsay镇静评分；苏醒时间、拔除气管导管时间、麻醉恢复室（PACU）驻留时间及术后住院时间；术后肺部感染等并发症的发生情况。 结果 R组患者术后1 d和3 d的QoR-15量表评分［M（Q1，Q3）］分别为114.0（109.0，118.3）分和131.0（127.8，133.0）分，均高于P组的106.0（101.0，112.0）分和127.0（125.0，129.3）分（均P<0.001）。R组患者麻醉期间心动过缓、低血压发生率及血管活性药物使用率分别为5.6%（3/54）、35.2%（19/54）和27.8%（15/54），均低于P组的33.3%（18/54）、63.0%（34/54）和55.6%（30/54）（均P<0.05）。R组患者麻醉苏醒时躁动程度评分为（0.9±0.5）分，低于P组的（1.1±0.6）分（P=0.046）。R组患者苏醒时间、气管拔管时间及术后住院时间分别为（15.4±4.9）min、（16.6±4.7）min和（11.6±1.4）d，均短于P组的（26.2±6.4）min、（27.8±5.8）min和（12.6±1.3）d（均P<0.05）。两组患者苏醒时Ramsay镇静评分、PACU驻留时间及术后并发症发生率差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 瑞马唑仑和丙泊酚用于胸腹腔镜食管癌根治术老年患者均可达到满意的术后恢复质量，瑞马唑仑血流动力学更平稳，不良反应发生率更低。

目的 探讨不同血压管理方案对老年长时间妇科腹腔镜肿瘤手术患者术后麻醉恢复质量的影响。 方法 前瞻性纳入2022年5至10月浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院行妇科肿瘤手术患者57例。采用随机数字表法将患者分为两组：（1）精准血压管理组（P组）：28例，年龄（69.9±3.6）岁；（2）对照组（C组）：29例，年龄（68.6±3.1）岁。P组采用精准血压管理方案，术中维持收缩压波动在基础血压的±10%以内；C组采用常规血压管理方案，术中维持收缩压波动在基础血压的±20%以内，且收缩压≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。主要观察指标为两组患者术后24 h的麻醉恢复质量（QoR-40）评分。次要观察指标包括两组患者手术开始2 h及手术结束后即刻乳酸清除率和血糖变化值，拔管后5 min时的麻醉后恢复评分（PARS）和镇静-躁动评分（SAS），术中去甲肾上腺素用量、输液量、出血量和尿量，术后24 h的肌酐清除率及尿素氮清除率，患者麻醉满意度评分、本次住院时间和住院费用等。 结果 P组患者术后24 h的QoR-40评分［M（Q1，Q3）］为192（190，195）分，高于C组的170（163，178）分（P<0.001）。P组患者手术开始2 h以及术后即刻的乳酸清除率［M（Q1，Q3）］分别为31.0%（14.9%，43.3%）、21.1%（3.1%，38.2%），均高于C组的-12.5%（-43.1%，11.8%）、-22.2%（-61.3%，-11.1%）（均P<0.05）。P组患者手术开始2 h以及术后即刻的血糖变化值［M（Q1，Q3）］分别为1.1（0.9，1.4）、1.4（0.9，1.9）mmol/L，均高于C组的0.2（-0.2，0.5）、0.2（-0.2，0.5）mmol/L（均P<0.05）。P组术中尿量、拔管后5 min时PARS评分和SAS评分以及患者麻醉满意度评分［M（Q1，Q3）］分别为400（300，500）ml、8（8，9）分、4（4，4）分和8（8，9）分，均高于C组的200（100，300）ml、7（7，8）分、3（3，3）分和6（6，7）分（均P<0.05）。两组患者术中去甲肾上腺素用量、输液量、出血量、术后24 h的肌酐清除率及尿素氮清除率、本次住院时间和住院费用等差异均无统计学意义（均P>0.05）。 结论 老年长时间妇科腹腔镜肿瘤手术患者术中维持收缩压波动在基础血压±10%以内的精准血压管理方案可显著改善患者术后麻醉恢复质量，提高患者满意度，有利于术后康复。

目的 探讨免疫细胞糖酵解基因表达及相关免疫细胞在实验性自身免疫性神经炎（EAN）小鼠的变化，深化EAN发病机制研究。 方法 将24只雄性C57BL/6小鼠（6~8周龄，18~20 g）按随机数字表法分为四组：对照组（造模过程中用PBS替换P0180-199肽段，第16天处死）、EAN小鼠造模结束后第8天处死组（EAN 8 d）、EAN小鼠造模结束后第16天处死组（EAN 16 d）、EAN小鼠药物干预并予造模结束后第16天处死组［初次免疫当天开始每日腹腔注射2脱氧-D-葡萄糖（2-DG），550 mg/kg，EAN 16 d+2-DG］，每组6只。对各组小鼠每日观察并记录临床症状，临床评分。观察结束时采用水合氯醛麻醉处死，收取各组小鼠血清、脾脏、坐骨神经等组织备用。坐骨神经HE染色及LFB染色观察炎性细胞浸润及脱髓鞘程度。流式细胞术检测M1型巨噬细胞比例，Th17细胞比例，Tregs细胞比例。RT-PCR检测糖酵解相关基因mTORC1、HIF1α、GLUT1、LDHA的mRNA表达水平。Western 印迹检测巨噬细胞及坐骨神经组织的泛-赖氨酸乳酸化水平。 结果 与对照组、EAN 8 d组及EAN 16 d+2-DG组相比，EAN 16 d组M1型巨噬细胞及坐骨神经糖酵解相关基因（mTORC1、HIF1α、GLUT1、LDHA）表达明显上调（均P<0.05）；与对照组、EAN 8 d组及EAN 16 d+2-DG组相比，EAN 16 d组M1型巨噬细胞（1.25±0.02）及坐骨神经乳酸化修饰蛋白pankla相对水平（1.23±0.26）表达明显增加（M1型巨噬细胞：0.12±0.10、1.07±0.12、0.42±0.07，均P<0.05；坐骨神经：0.10±0.12、0.87±0.20、0.36±0.05，均P<0.05）。四组小鼠脾脏CD4+T细胞糖酵解基因（mTORC1、HIF1α、GLUT1、LDHA）表达比较差异均无统计学意义（均P>0.05）。对照组、EAN 8 d组、EAN 16 d组及EAN 16 d+2-DG组脾脏M1型巨噬细胞比例分别为4.28±0.13、7.54±0.25、13.16±0.33、4.13±0.38，EAN 16 d组明显高于其他组（均P<0.05）。四组小鼠脾脏Th17细胞比例分别为 3.78±0.03、8.24±0.55、12.30±1.34、4.83±0.01，EAN 16 d组明显高于其他组（均P<0.05）。四组小鼠脾脏Tregs细胞比例分别为：10.01±1.05、7.54±0.70、3.82±0.47、8.22±1.21，EAN 16 d组明显低于其他组（均P<0.05）。 结论 EAN小鼠发病过程中脾脏巨噬细胞糖酵解基因表达明显增强，CD4+T细胞糖酵解基因表达未见明显增强。脾脏M1型巨噬细胞、Th17细胞比例逐渐增加，Tregs细胞比例逐渐降低。

目的 对中国老年人群轻度认知障碍（MCI）的影响因素进行荟萃分析。 方法 检索中国知网、万方、维普、PubMed、Embase和Web of Science共6个中英文数据库，收集从建库至2022年3月13日国内外公开发表的中国老年人群MCI影响因素的相关文献。采用Stata17.0软件进行统计分析，计算合并的RR值及其95%CI，检验异质性，评估发表偏倚。 结果 共检索到文献2 450篇，最终纳入文献49篇，包括5篇队列研究和44篇病例对照研究。荟萃分析显示，男性（RR=0.778，95%CI：0.696~0.870，I2=73.1）、受教育年限>6年（RR=0.428，95%CI：0.374~0.490，I2=86.9）、经常进行锻炼（RR=0.496，95%CI：0.421~0.585， I2=81.5）是MCI的保护因素；而年龄≥70岁（RR=2.431，95%CI：2.086~2.833，I2=79.3）、有痴呆家族史（RR=3.228，95%CI：2.140~4.867， I2=0.0）、吸烟（RR=1.214，95%CI：1.098~1.342，I2=78.8）、饮酒（RR=1.165，95%CI：1.047~1.297， I2=68.2）、独居（RR=2.816，95%CI：2.123~3.736， I2=42.0）、失眠（RR=1.402，95%CI：1.093~1.799，I2=41.3）、超重/肥胖（RR=1.431，95%CI：1.207~1.696，I2=75.9）、高血压（RR=1.731，95%CI：1.589~1.886，I2=67.1）、高血脂（RR=1.722，95%CI：1.541~1.924，I2=63.9）、糖尿病（RR=1.495，95%CI：1.341~1.666，I2=71.6）、心血管疾病（RR=1.671，95%CI：1.446~1.932，I2=74.6）、脑血管疾病（RR=2.309，95%CI：2.040~2.613，I2=76.3）是MCI的危险因素。 结论 男性、受教育程度、锻炼是MCI的保护因素，而高龄、痴呆家族史、吸烟、饮酒、独居、失眠、超重/肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、心血管疾病、脑血管疾病是MCI的危险因素。

本文报道了1例UBTF基因新生杂合错义变异c.628G>A（p.Glu210Lys）导致的儿童期起病的神经退行性变伴脑萎缩（CONDBA）。该病例为8岁10月龄女性患儿，临床表现为智力、运动和语言的发育倒退，共济失调，构音障碍，肌张力降低，头颅磁共振平扫示双侧大脑半球脑回细小，脑沟回增宽；幕上脑室系统扩大；左顶叶FLAIR低信号。患儿存在高乳酸血症，使用左卡尼汀、艾迪苯醌、维生素B1、B2改善其能量代谢，并予以盐酸氨溴索口服液祛痰对症支持治疗。目前患儿生活已完全不能自理，已失去语言功能，无法咀嚼，可吞咽流食。

氧化三甲胺（TMAO）是膳食中胆碱等物质经肠道微生物代谢后产生的一种生物活性分子，与诸多疾病如心血管疾病、慢性肾脏疾病（CKD）和2型糖尿病等密切相关。CKD患者的肠道微生态发生改变，参与代谢生成TMAO的菌群丰度明显升高，导致TMAO水平升高；由于TMAO主要通过肾脏排泄，肾脏功能障碍造成其在体内的进一步蓄积，导致CKD进一步恶化。本文主要阐述了TMAO与CKD的相互作用及相关机制的研究进展，提示TMAO可作为CKD疾病风险的新型生物标志物，且以TMAO为治疗靶点可减少TMAO的代谢生成，并降低循环中TMAO的水平，将为预测和改善CKD提供更多的防治思路。