2025年 · 第53卷第02期

主动脉疾病是一类严重的心血管疾病，包括主动脉夹层、主动脉壁内血肿和主动脉穿透性溃疡等。近年来，随着诊断技术和治疗手段的不断发展，主动脉疾病的诊断治疗取得了明显进步。然而，主动脉疾病的临床异质性和高死亡率仍然对临床实践构成挑战。该文介绍了主动脉疾病的流行病学、诊断和治疗及预后风险评估等方面的研究进展。讨论了主动脉疾病管理的新方向，包括个体化诊治策略、多学科协作模式、机器学习在预后预测中的应用以及长期随访与预后评估体系的建立，并对主动脉疾病的未来研究方向进行了展望。

为促进我国青年急性心肌梗死诊断和治疗的标准化和规范化，提高救治成功率，中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定了《青年急性心肌梗死诊断和治疗专家建议》。该建议全面阐述了青年急性心肌梗死的定义、诊断、病因及分层管理和个体化治疗等，结合国内外研究现状和我国国情需求，对当前青年急性心肌梗死临床存在的问题进行了阐述和推荐。

目的 基于潜类别分析探索急性主动脉夹层的临床亚型。 方法 本研究为一项多中心回顾性队列研究。入选2010年8月至2021年12月在华中科技大学同济医学院附属同济医院、河南省人民医院、阜外华中心血管病医院、新乡医学院第三附属医院以及重庆医科大学附属第二医院收治的急性主动脉夹层患者。基于临床与生物学特征，采用潜类别分析（2~5个潜类别模型）对入选患者进行亚型划分，并通过模型拟合度评估［最大似然比、分类精确性指数以及罗梦戴尔鲁本校正似然比检验（LMRT）等］结果选择最佳分类方案。在此基础上，比较不同亚型患者的临床资料，且在全人群及接受不同治疗人群中比较不同亚型患者的院内死亡率。 结果 最终纳入2 689例急性主动脉夹层患者。其中，DeBakey Ⅰ型1 305例（48.5%）、Ⅱ型156例（5.8%）、Ⅲ型1 228例（45.7%），男性2 134例（79.4%），年龄54（46，63）岁。院内死亡率为22.8%（613/2 689）。潜类别分析结果表明2个亚型是最佳模型（最大似然比=147 413.242，分类精确性指数=0.812，PLMRT<0.001）。故将患者分为2个类别，分别命名为临床亚型1和临床亚型2。与临床亚型1比较，临床亚型2的女性比例更高，年龄更大，累及升主动脉的夹层类型更多见，且合并脏器功能不全（如谷丙转氨酶和肌酐升高）和炎症反应（如中性粒细胞增多）者占比更高（P均<0.05）。临床亚型2的院内死亡率高于临床亚型1［26.3%（238/905）比21.0%（375/1 784），P=0.002］。进一步的亚组分析显示，在接受外科手术的患者中，临床亚型2的死亡率高于临床亚型1［40.1%（67/167）比30.0%（101/337），P=0.027］。而在仅接受药物治疗以及介入手术和杂交手术的患者中，两类人群的死亡率差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 综合多要素的潜类别分析识别了2种在临床特征和治疗反应上具有差异的亚型，为急性主动脉夹层个体化临床决策制定及预后评估提供了新的思路。

目的 开发基于单核细胞与淋巴细胞比值（MLR）的列线图预测模型，预测急性非复杂性B型主动脉壁内血肿患者30 d内主动脉相关不良事件的发生风险。 方法 本研究为单中心回顾性队列研究，连续筛选从2018年4月至2024年4月于北部战区总医院急诊科和心血管内科诊治的急性非复杂性B型主动脉壁内血肿患者。根据MLR预测30 d内主动脉相关不良事件的最佳截断值将患者分为两组：低MLR组和高MLR组。主动脉相关不良事件定义为由主动脉原性死亡或主动脉壁内血肿进展（主动脉夹层、主动脉穿透性溃疡）组成的复合事件。采用受试者工作特征曲线确定MLR的最佳截断值。采用多因素logistic回归分析确定30 d内主动脉相关不良事件的独立预测因子，并基于此构建列线图模型：临床特征模型和临床特征-MLR模型。绘制不同模型的受试者工作特征曲线，并通过DeLong检验比较其诊断效能。使用连续净重新分类指数和综合判别改善指数量化MLR的附加预测价值。 结果 共纳入332例患者，包括217例男性（65.4%），年龄为（64.3±9.4）岁。30 d随访期间共发生主动脉相关不良事件107例。MLR的最佳截断值为0.529。低MLR组（MLR<0.529）189例，高MLR组（MLR≥0.529）143例。高MLR组的主动脉相关不良事件发生率高于低MLR组［44.1%（63/143）比23.3%（44/189），P<0.001］，主要归因为进展为主动脉夹层［9.8%（14/143）比1.1%（2/189），P<0.001］和主动脉穿透性溃疡［31.5%（45/143）比20.6%（39/189），P=0.025］的比例更高。多因素logistic回归分析结果显示，糖尿病（OR = 0.25，95%CI 0.08~0.78，P = 0.017）、贫血（OR = 3.45，95%CI 1.28~9.27，P = 0.014）、降主动脉最大直径（OR = 1.08，95%CI 1.02~1.15，P = 0.007）、溃疡样突起（OR = 4.04，95%CI 2.26~7.24，P < 0.001）和MLR（OR = 6.61，95%CI 2.50~17.46，P < 0.001）是30 d内主动脉相关不良事件的独立预测因子。临床特征模型包含糖尿病、贫血、溃疡样凸起和降主动脉最大直径，临床特征-MLR模型包含上述临床特征及MLR，DeLong检验结果显示，临床特征-MLR模型曲线下面积优于临床特征模型［0.784（95%CI 0.736~0.841）比0.742（95%CI 0.691~0.788），P=0.031］。连续净重新分类指数为0.461（95%CI 0.237~0.685，P<0.001），综合判别改善指数为0.077（95%CI 0.043~0.112，P<0.001），提示将MLR纳入模型显著提高了预测准确性。 结论 临床特征-MLR预测模型可早期识别高风险急性非复杂性B型主动脉壁内血肿患者，利于优化临床决策。

目的 在真实世界环境下探究急性主动脉综合征患者的预后及不良结局的危险因素。 方法 本研究为单中心回顾性队列研究，连续纳入2021年1月至2023年7月于陆军军医大学新桥医院就诊的急性主动脉综合征患者。主要终点包括全因死亡和主动脉相关死亡，次要终点包括卒中、心肌梗死、二次手术、任何原因再入院。使用Kaplan-Meier法进行生存分析，并用多因素Cox回归分析筛选主要终点事件的危险因素。 结果 共纳入254例急性主动脉综合征患者，年龄为（58.9±13.2）岁，其中主动脉夹层178例，主动脉壁内血肿69例，主动脉穿透性溃疡7例。中位随访时间为545 d，共发生全因死亡73例，其中主动脉相关死亡61例；发生卒中3例，心肌梗死1例，二次手术9例，任何原因再入院35例。Kaplan-Meier生存曲线显示，不同Stanford分型、急性主动脉综合征疾病分类、估算的肾小球滤过率（eGFR）和白蛋白水平的患者的全因死亡率和主动脉相关死亡率差异均具有统计学意义（P均<0.05）。多因素Cox回归分析结果显示，白蛋白<35 g/L（HR=2.372，95%CI 1.337~4.210，P=0.003）、eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2（HR=2.457，95%CI 1.261~4.786，P=0.008）、Stanford A型病变（HR=3.420，95%CI 1.998~5.856，P<0.001）为急性主动脉综合征患者全因死亡的独立危险因素；白蛋白<35 g/L（HR=2.432，95%CI 1.295~4.570，P=0.006）、eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2（HR=2.523，95%CI 1.243~5.122，P=0.010）、Stanford A型病变（HR=3.455，95%CI 1.819~6.564，P<0.001）为主动脉相关死亡的独立危险因素。 结论 真实世界中，急性主动脉综合征患者预后情况仍不容乐观。Stanford A型急性主动脉综合征及合并肾功能不全、低蛋白血症患者出现不良结局的风险可能更高。

目的 探讨全血细胞衍生的炎症标志物［包括全身免疫炎症指数（SII）、系统炎症反应指数（SIRI）、中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比率（NLR）、血小板计数/淋巴细胞计数比率（PLR）和单核细胞计数/淋巴细胞计数比率（MLR）］及其联合N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）对慢性心力衰竭患者预后的预测价值。 方法 本研究为回顾性队列研究。选取2019年1月至2022年8月在南方医科大学南方医院心血管内科住院的慢性心力衰竭患者。对患者进行随访，并根据随访情况将患者分为生存组与死亡组，比较两组患者临床特征。采用受试者工作特征（ROC）曲线确定全血细胞衍生的炎症标志物预测慢性心力衰竭患者全因死亡的最佳临界值，并绘制Kaplan-Meier生存曲线，采用log-rank法比较不同全血细胞衍生的炎症标志物水平的慢性心力衰竭患者的生存率差异。采用单因素及多因素Cox比例风险模型，分析全血细胞衍生的炎症标志物和NT-proBNP对慢性心力衰竭患者全因死亡的影响。采用ROC曲线，分析全血细胞衍生的炎症标志物及其联合NT-proBNP对慢性心力衰竭患者预后的预测价值。 结果 共纳入324例慢性心力衰竭患者，年龄（64.76±13.78）岁，男性212例（65.43%）。完成随访297例（91.67%），失访27例（8.33%），随访时间为 24.0（18.0，41.8）个月。生存组258例，死亡组66例。通过ROC曲线确定的SII、SIRI、NLR、PLR和MLR的最佳临界值分别为739.83、1.65、3.14、151.95、0.37。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，SII（≥739.83）、SIRI（≥1.65）、NLR（≥3.14）、PLR（≥151.95）和MLR（≥0.37）高炎症标志物水平的慢性心力衰竭患者的生存率低于低炎症标志物水平患者（P均<0.001）。多因素Cox比例风险回归分析显示，年龄（HR=1.04，95%CI 1.01~1.06，P=0.002）、NT-proBNP（HR=2.93，95%CI 1.64~5.23，P<0.001）、SII≥739.83（HR=3.27，95%CI 1.18~9.02，P=0.022）和PLR≥151.95（HR=2.67，95%CI 1.02~6.96，P=0.045）是慢性心力衰竭患者全因死亡的独立预测因素。ROC曲线显示，SII、PLR与NT-proBNP联合［曲线下面积（AUC）=0.850］对慢性心力衰竭患者预后的预测价值优于SII（AUC=0.779）、PLR（AUC=0.782）、NT-proBNP（AUC=0.727）和C反应蛋白（AUC=0.668）单独应用（P均<0.001）。 结论 全血细胞衍生的炎症标志物——SII、PLR，以及NT-proBNP与慢性心力衰竭患者全因死亡独立相关。SII和PLR可以独立预测慢性心力衰竭患者的预后，SII、PLR与NT-pro BNP联合应用对慢性心力衰竭患者预后有较好的预测价值。

目的 评估非射血分数降低的心力衰竭患者冠状动脉和外周微血管功能障碍的患病率、危险因素及二者相关性。 方法 本研究为前瞻性注册研究。纳入2021年12月至2023年12月于复旦大学附属中山医院住院的非射血分数降低的心力衰竭患者。依据冠状动脉血流储备（CFR）或反应性充血指数（RHI）将入组患者分为冠状动脉微血管内皮功能障碍（CMD）组（CFR<2.5）和无CMD组（CFR≥2.5）或外周微血管内皮功能障碍（MED）组（RHI<1.67）和无MED组（RHI≥1.67）。收集患者的一般资料、实验室及辅助检查数据。采用单因素和多因素logistic回归分析非射血分数降低的心力衰竭患者发生CMD和MED的影响因素，应用Spearman相关分析评价非射血分数降低的心力衰竭患者MED和CMD间的相关性。 结果 共入组142例非射血分数降低的心力衰竭患者，年龄69.0（59.0，74.0）岁，男性占比66.9%（95/142）。分组结果为：（1）依据CFR：CMD组73例，无CMD组69例；（2）依据RHI：MED组57例，无MED组85例。本研究中，CMD和MED的患病率分别为51.4%（73/142）和40.1%（57/142）。单因素logistic回归分析显示，心率增快、慢性肾脏病、心房颤动（房颤）、N末端B型利钠肽原水平升高，尿白蛋白/肌酐比值和舒张期室间隔厚度增加是CMD的危险因素，堪萨斯城心肌病调查问卷评分、左心房内径和RHI上升是CMD的保护因素；房颤和血红蛋白升高是MED的危险因素，CFR上升是MED的保护因素。将单因素分析中有临床意义的变量纳入多因素分析，结果显示心率增快和RHI上升仍分别是CMD的危险和保护因素；CFR上升仍是MED的保护因素。Spearman相关性分析显示CFR与lg尿白蛋白/肌酐比值、lg心肌肌钙蛋白T、lgN末端B型利钠肽原及心率呈负相关；RHI与CFR呈正相关。 结论 非射血分数降低的心力衰竭患者CMD和MED患病率均较高，且两者具有一定的正相关性。心率增快和RHI上升分别是CMD的危险和保护因素，CFR上升是MED的保护因素。微血管内皮功能障碍可能是非射血分数降低的心力衰竭患者的潜在治疗靶点。

目的 探讨代谢综合征（MS）合并高尿酸血症（HUA）对新发心血管疾病发病风险的影响。 方法 本研究为前瞻性队列研究。选取2006年6月至2007年10月河北省唐山市开滦集团职工健康体检人群为研究对象。按照基线有无MS和HUA分为4组，包括正常组、单纯HUA组、单纯MS组和MS合并HUA组。对4组研究对象进行随访，以新发心血管疾病事件（卒中和心肌梗死）作为终点事件。绘制随访期间不同组别心血管疾病发生率的Kaplan-Meier生存曲线，并使用log-rank检验比较。采用多因素Cox回归分析HUA合并MS对心血管疾病发病风险的影响。采用似然比检验分析HUA与MS是否存在相乘和相加交互作用。 结果 共纳入82 780人，年龄（51.5±12.6）岁，男性68 622例（82.90%），中位随访时间14.97年。Kaplan-Meier生存曲线分析显示，MS合并HUA组心血管疾病的累计发病率最高（log-rank P<0.001）。多因素Cox回归分析显示，在校正混杂因素后，与正常组比较，MS合并HUA组发生心血管疾病的HR值及95%CI为1.24（1.12~1.38），高于单纯HUA组和单纯MS组。MS合并HUA对心血管疾病发生风险的影响呈相加效应［交互作用相对超额危险度为0.18（0.11~0.25），交互作用归因比为0.14（0.09~0.19）］。 结论 HUA合并MS是心血管疾病的独立危险因素，相较于单纯的MS或HUA，MS合并HUA对心血管疾病的影响更为显著。

目的 分析2004—2020年天津市心脑血管疾病死亡率变化对预期寿命性别差异的影响。 方法 本研究为横断面研究。使用数据来源为2004—2020年天津市疾病预防控制中心所收集的覆盖天津市全人口的全死因监测数据和天津市公安局人口管理办公室提供的2004—2020年分年龄、性别、城乡户籍人口数。应用简略寿命表和Arriaga分解法对天津市户籍居民2004—2020年死因监测数据进行分析，计算心脑血管疾病在不同年龄、不同亚分类以及城乡地区中的死亡率变化对预期寿命性别差异的影响。 结果 2004年天津市户籍居民总死亡56 189例，其中男性31 233例，女性24 956例。2020年天津市户籍居民总死亡79 782例，其中男性44 829例，女性34 953例。天津市户籍居民归因于心脑血管疾病的预期寿命性别差异从2004年的1.52岁上升至2020年的2.02岁，女性预期寿命高于男性。在各年龄段中，40~74岁居民的累计影响率较高，从2004年的26.41%上升到2020年33.48%，≥75岁居民的累计影响率从12.66%下降到8.54%。在观察期内脑内出血和脑梗死影响率下降明显，其中脑内出血影响率从13.21%下降到6.12%，脑梗死影响率从11.32%下降到5.02%。急性心肌梗死影响率虽有所下降但仍维持在较高水平，从9.70%下降到6.99%。脑血管病后遗症和其他冠心病影响率上升明显，其中脑血管病后遗症影响率从0.54%上升到14.42%，其他冠心病影响率从1.35%上升到6.34%。城市地区脑血管病后遗症死亡对于预期寿命性别差异的影响相比农村上升幅度更大，城市地区上升幅度为2 101.41%，农村地区为1 898.51%。 结论 天津市户籍居民归因于心脑血管疾病的预期寿命性别差异在扩大，应注重预防城市地区40~74岁年龄组男性发生脑血管病后遗症和其他冠心病。

主动脉腔内修复术具有微创、疗效确切的特点，广泛应用于临床，逐渐成为主动脉疾病的首选治疗方式。而针对主动脉分支的重建，分支支架系统是目前的首选技术。该文报道1例罹患急性主动脉夹层且存在迷走右锁骨下动脉的患者，置入分支支架系统，同时应用“潜望镜”技术处理迷走右锁骨下动脉。患者术后恢复良好，3个月短期随访未见明显并发症出现。

纯合子家族性高胆固醇血症是一种罕见的遗传性代谢病，因持续高血脂状态，患者在儿童及青年时期常出现动脉粥样硬化性心血管疾病，并于30岁之前死亡。家族性高胆固醇血症越早发现、越早得到有效治疗，其预后越好。该病例报道1例纯合子家族性高胆固醇血症合并急性心肌梗死患儿的诊治过程及预后，为临床提供参考。

艾森门格综合征是指各种左向右分流性先天性心脏病随着肺血管阻力升高，肺动脉压达到或超过体循环压力，导致血液通过心内或心外异常通路产生双向或反向分流的一种病理生理综合征。该文报道了1例误诊为艾森门格综合征的成人先天性心脏病患者，旨在提高对艾森门格综合征的认识。

致心律失常性右心室心肌病（ARVC）以室性心律失常、心脏性猝死、心力衰竭为主要表现，其病理特征包括心室心肌被纤维脂肪组织进行性替代，右心室扩大、室壁变薄，以及形成室壁瘤，亦可累及左心室。ARVC的致病机制主要为编码桥粒蛋白的基因突变。该文报道1例青年男性患者经相关检查确诊为桥粒斑菲素蛋白2基因变异相关的ARVC双心室累及。

主动脉夹层及主动脉瘤具有高致死率，当前对其病理机制的认识有限，缺乏有效的药物干预。因此，阐明其发病机制和探索新的治疗靶点是改善预后的关键。炎症会刺激血管周围脂肪组织产生一系列反应，并能与邻近血管细胞进行旁分泌交流，释放脂肪细胞因子和信号介质从而加重血管损伤。该文对血管周围脂肪组织在主动脉夹层及主动脉瘤中的作用机制及研究进展进行简要综述。

随着人口老龄化进程的加剧，心房颤动的发病率越来越高，左心耳封堵术作为非瓣膜性心房颤动患者卒中预防的有效治疗方案之一，应用也越来越广泛。在对植入左心耳封堵装置的患者随访过程中发现，封堵器周围残余漏并不少见。目前，对于封堵器周围残余漏的存在是否会导致患者术后发生血栓栓塞等不良事件开展了较多的研究。该文对封堵器残余漏的发生率、发生机制、检查与评估、预后影响和应对措施等作一综述。

Hippo-Yes-相关蛋白（YAP）通路在调节胚胎期器官大小和维持组织稳态中起重要作用。Hippo-YAP通路与心肌病的发生发展关系密切，多种类型心肌病患者及小鼠模型的心肌Hippo通路激活或YAP失活，而抑制Hippo通路或激活YAP在多种心肌病模型中发挥心脏保护作用。该文对近年来有关Hippo-YAP通路在心肌病发生机制和实验性干预方面的研究进展作一综述，有关Hippo-YAP通路的研究可为心肌病的发病机制和靶向治疗提供新的认知，具有重要临床意义。

心肌梗死具有较高的死亡率，对心肌梗死的鉴别诊断及预后评估有助于治疗策略的制定，与良好转归密切相关。心脏磁共振影像组学可获取高通量心脏特征信息，构建心肌梗死相关模型，在心肌梗死的鉴别诊断及预后评估方面均已取得了一定进展。该文对磁共振影像组学在心肌梗死中的应用进行综述，并探讨存在的挑战及可能对策。

心力衰竭是目前全世界医疗系统面临的热点问题之一，是我国医疗卫生体系面临的新挑战，如何准确识别晚期心力衰竭并及时启动转诊治疗是其防治的核心环节。心脏移植和左心室辅助装置的发展改善了晚期心力衰竭患者的生存率。尽管近年来我国在心力衰竭诊疗规范化方面已有所改进，但仍存在诊疗不足、治疗不当及治疗过度等现象。因此，亟待建立和完善规范化的心力衰竭诊疗模式，以达到医疗成本的合理化控制和改善晚期心力衰竭的远期预后。该文对晚期心力衰竭的识别和干预时机进行探讨，旨在为临床上晚期心力衰竭患者的治疗提供经验。