2024年·第52卷第05期

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是否能够改善稳定型心绞痛患者的预后，一直存在着争议。该文结合既往发表的几项重要研究，简要评述新近发表的2项临床研究。现有的证据显示，单纯PCI与优化药物治疗对稳定型心绞痛患者同等重要，患者可以选择PCI或优化药物治疗策略。

自2017年中华医学会心血管病学分会基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组以及动脉粥样硬化和冠心病学组发布首部关于冠状动脉微血管疾病（CMVD）的专家共识以来，关于CMVD的国际共识文件迅速增加，主要涉及CMVD的研究进展，虽然部分文件对CMVD的诊断和治疗提出了初步建议，但没有提供建议分类和证据水平。为总结CMVD领域的最新进展，规范CMVD的诊治方法和程序，明确未来研究的科学问题，中华医学会心血管病学分会基础研究学组、动脉粥样硬化和冠心病学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组更新了2017版CMVD中国专家共识，并采取了一系列措施确保本共识的质量。2023年版共识提出了CMVD的新分类，总结了不同类型CMVD的流行病学新发现，分析了CMVD的关键病理和分子机制，评价了经典和最新诊断技术，推荐了CMVD的诊断路径以及治疗策略和药物。对于所有推荐意见，尽可能遵循美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）的指南编写要求，提供推荐类别和证据级别。同时，针对目前CMVD的研究进展和知识欠缺，提出了CMVD的未来研究方向。编写组希望，该专家共识的普及将进一步推动我国CMVD的基础和临床研究进展。

目的 比较维卡格雷和氯吡格雷在不同细胞色素P450（CYP）2C19基因型患者中的抗血小板作用。 方法 本研究为维卡格雷Ⅱ期临床研究的事后分析。维卡格雷的Ⅱ期临床研究于2018年8月至2019年6月在国内18家中心纳入接受经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者。按照是否携带CYP 2C19 *2或*3功能缺失（LOF）等位基因将患者分为LOF携带组（111例）和非LOF携带组（90例）；以上两组中，按治疗方案又分别分为维卡格雷5 mg组、维卡格雷6 mg组、维卡格雷7.5 mg组及氯吡格雷组。在基线、负荷量服药后6~8 h、随机后7~10 d及随机后第28天分别采用VerifyNow测定P2Y12反应单位（PRU），并计算血小板聚集抑制百分比（%IPA）。主要研究终点为第28天的%IPA。在北部战区总医院入选的患者中，每组选取8~12例作为预设的亚组进行药代动力学检测，测量参数包括最大血浆浓度时间点（Tmax）、最大血浆浓度（Cmax）及血药浓度-时间曲线下面积（AUC）。 结果 最终入选201例患者，年龄（58.8±8.5）岁，其中男性139例（69.2%）。非LOF携带患者中，维卡格雷5、6、7.5 mg组与氯吡格雷组在各检测点的PRU和%IPA值的差异均无统计学意义（P均>0.05）。LOF携带患者中，负荷量服药后6~8 h维卡格雷5、6、7.5 mg组与氯吡格雷组的%IPA差异有统计学意义［22.9（14.2，31.5）%比19.8（11.0，28.6）%比29.5（20.9，38.0）%比12.9（3.9，21.9）%，P=0.038］，随机后7~10 d 4组的%IPA差异亦有统计学意义［22.4（14.2，30.5）%比34.4（26.1，42.6）%比39.8（31.8，47.9）%比24.7（16.3，33.2）%，P=0.001］，随机后第28天维卡格雷各治疗组的%IPA有高于氯吡格雷组的趋势［30.4（21.3，39.6）%比36.5（27.2，45.7）%比40.8（31.8，49.8）%比30.7（21.2，40.2）%，P=0.056］。共35例患者接受了药代动力学检测，结果显示，在非LOF携带者中，不同剂量维卡格雷组与氯吡格雷组的代谢产物M15-2的Cmax值和AUC差异均无统计学意义（P均>0.05）；而在LOF携带者中，维卡格雷5、6、7.5 mg组与氯吡格雷组的AUC差异有统计学意义［（5.6±0.6）h·μg-1·L-1比（6.8±2.7）h·μg-1·L-1比（9.2±3.3）h·μg-1·L-1比（4.2±1.9）h·μg-1·L-1，P=0.020］。 结论 在CYP 2C19基因非LOF携带者中，维卡格雷和氯吡格雷具有相同的抗血小板作用，但在LOF携带者中，维卡格雷的抗血小板作用优于氯吡格雷。

目的 初步探讨左心室辅助装置植入术后仅使用维生素K拮抗剂而不使用抗血小板治疗的安全性和有效性。 方法 该研究为队列研究。连续入选2020年9月至2022年9月在泰达国际心血管病医院行HeartCon型左心室辅助装置植入术的患者。术后第1~2天予口服华法林钠，目标国际标准化比值（INR）2.0~2.5。随访至2022年9月，记录患者的生存情况、INR水平及出血和血栓形成发生情况。采用Kaplan-Meier法进行生存分析（对心脏移植进行删失）。 结果 共纳入22例患者，其中男性16例（72.7%），年龄（51.0±13.3）岁。HeartCon型左心室辅助装置支持时间为（458±166）d，支持期间患者的平均INR为2.28±0.26。1例患者在植入后307 d进行了心脏移植。随访期间发生心包填塞1例（4.5%），出血性卒中2例（9.1%），消化道出血5例（22.7%），牙龈出血4例（18.2%），鼻衄2例（9.1%）；缺血性卒中1例（4.5%），泵血栓形成1例（4.5%），主动脉瓣血栓形成1例（4.5%）。3、6个月及1、2年生存率分别为100%、95%、95%和95%。 结论 植入HeartCon型左心室辅助装置患者术后单用华法林（目标INR 2.0~2.5）的抗栓策略可能是安全和有效的。

目的 评价生物可吸收支架（BRS）串联置入的安全性。 方法 本研究为回顾性队列研究，入选北部战区总医院2019年7月至2022年4月接受择期经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并置入Neovas支架的急性冠脉综合征患者377例，其中串联BRS组63例和单BRS组314例。比较两组的PCI相关资料及随访期间全因死亡、心原性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建、卒中及美国出血学术研究联合会（BARC）定义的2~5型出血，以及主要心脑血管不良事件（MACCE）、净不良事件的发生情况。其中，MACCE包括全因死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建及卒中，净不良事件包括MACCE及BARC 2~5型出血。手术即刻成功定义为支架成功置入的前提下，残余狭窄<20%且PCI术后靶血管达心肌梗死溶栓治疗血流3级。对串联BRS组的11例接受光学相干断层成像（OCT）检查患者的影像进行分析。 结果 最终入选的377例患者的年龄为（52.5±10.7）岁，其中男性比例80.4%（303/377）。2组的手术即刻成功率均为100%，串联BRS组的≥50%狭窄病变血管数、靶血管数、SYNTAX评分、后扩张球囊数、导丝数、支架总长度、对比剂用量及手术时长等均高于单BRS组（P均<0.05）。串联BRS组与单BRS组比较血管内超声及OCT应用比例差异无统计学意义（P均>0.05）。单BRS组1例患者于术后住院期间发生缺血性卒中，两组住院期间无死亡、非致死性心肌梗死、靶血管血运重建及BARC 2~5型出血事件发生。随访时间352.0（193.0，421.0）d。随访期内全因死亡［0比0.6%（2/314），P=1.000］、心原性死亡［0比0.3%（1/314），P=1.000］、非致死性心肌梗死［0比1.0%（3/314），P=1.000］、靶血管血运重建［3.2%（2/63）比1.6%（5/314），P=0.736］、BARC 2~5型出血［3.2%（2/63）比5.7%（18/314），P=0.604］及MACCE［3.2%（2/63）比2.9%（9/314），P=0.894］、净不良事件［6.3%（4/63）比8.6%（27/314），P=0.553］的发生率2组间比较差异均无统计学意义。串联BRS组11例（17.5%）患者的OCT分析结果显示，3例（27.3%）为BRS首尾紧密相连的无重叠连接，即刻支架膨胀率（95.47±0.04）%；8例（72.7%）为BRS重叠连接，即刻支架膨胀率（90.32±0.44）%。 结论 在中低危的急性冠脉综合征患者中，冠状动脉长病变串联置入BRS安全可行，可获得与置入单枚BRS相同的近期疗效。

目的 评估连续光电容积脉搏波算法应用于可穿戴设备时，检出心房颤动（房颤）和评估房颤负荷的准确性。 方法 本研究是一项自身对照的前瞻性队列研究，连续纳入2022年9至11月于首都医科大学附属北京安贞医院心内科住院治疗的254例房颤患者。所有受试者同时佩戴2种设备：（1）心电手表，用于采集光电容积脉搏波（W-PPG）和心电图（W-ECG）；（2）心电贴，用于采集心电图（P-ECG）。分别以30 s数据片段和受试者个体为单位，将心电手表得出的测量结果与心电图专家判读心电贴结果相对比，采用受试者工作特征曲线评估其敏感度和特异度。按照房颤负荷比例均分为4个分段，计算由房颤分析软件得出的房颤负荷与心电图专家判别心电贴结果得出的房颤负荷差值。 结果 254例受试者的年龄为（63.04±11.04）岁，99例（38.98%）为女性，持续性房颤患者97例（38.19%）。以心电图专家判读心电贴的结果为标准，以片段为单位时，P-ECG算法的敏感度为94.86%（95%CI：94.81%~94.91%），特异度为99.30%（95%CI：99.28%~99.31%），W-PPG算法的敏感度为96.07%（95%CI：95.97%~96.18%），特异度为98.62%（95%CI：98.59%~98.65%）；以个体为单位时，P-ECG算法的敏感度为92.55%（95%CI：87.57%~95.71%），特异度为96.39%（95%CI：93.45%~98.09%），W-PPG算法的敏感度为93.71%（95%CI：88.75%~96.67%），特异度为89.62%（95%CI：85.61%~92.65%）；以单次采集W-ECG记录为单位时，W-ECG算法的敏感度为92.04%（95%CI：88.14%~94.78%），特异度为96.19%（95%CI：94.35%~97.47%）。房颤负荷评估方面，各负荷分布区间内W-PPG分析结果与心电图专家判读心电贴结果相差均小于2%。 结论 连续PPG算法应用于可穿戴设备检测房颤是一种可行策略。以心电图专家判读心电贴的结果为标准，通过智能手表连续监测PPG对于房颤诊断具有较高的准确性，同时也可有效地完成房颤负荷评估。

目的 探讨空气污染物暴露水平与心房颤动（房颤）风险之间的关联，并评价血清尿酸水平在这二者风险关联中的中介作用。 方法 该研究为病例对照研究，房颤组数据来源于2014年1月—2021年4月在东南大学附属中大医院确诊为房颤的患者，对照组为2019年3—4月在南京市栖霞区社区筛查中确认为非房颤的人群；通过倾向性评分匹配法，将研究对象的性别、年龄按照1∶1进行成组匹配。空气污染物暴露数据来自2014年1月—2021年4月于南京市9个空气质量监测站点的监测数据，空气污染物包括NO2、CO、PM2.5及PM10，依据公式近似地将空气污染物暴露转换为经呼吸道暴露水平。采用多因素logistic回归模型分析空气污染物与房颤风险之间的关联。采用中介分析探讨血清尿酸在4种空气污染物（PM2.5、PM10、NO2、CO）与房颤关联通路上所起的中介作用。 结果 房颤组1 050例，年龄（68.7±11.3）岁，男性544例（51.8%）；对照组1 050例，年龄（68.5±8.9）岁，男性543例（51.7%）。多因素logistic回归模型提示，4种空气污染物暴露水平均是房颤的正相关因素，其中NO2暴露水平每增加1 μg·kg-1·d-1，房颤的风险增加12.1%（OR=1.121，95%CI：1.098~1.144）；CO暴露水平每增加1 μg·kg-1·d-1，房颤的风险增加0.7%（OR=1.007，95%CI：1.006~1.008）；PM2.5暴露水平每增加1 μg·kg-1·d-1，房颤的风险增加14.2%（OR=1.142，95%CI：1.120~1.164）；PM10暴露水平每增加1 μg·kg-1·d-1，房颤风险增加3.7%（OR=1.037，95%CI：1.028~1.046）。中介分析的结果提示，血清尿酸水平在PM2.5增加房颤风险中起到5.6%的中介作用（P=0.032），在CO增加房颤风险中起到7.5%的中介作用（P=0.010）。 结论 空气污染物暴露是房颤发生的正相关因素，尿酸在PM2.5和CO增加房颤风险中起到了中介作用。

目的 探讨在聚己内酯薄膜上将DiI标记的骨髓间充质干细胞（BMSCs）与乳鼠心肌细胞接触共培养制作心肌补片的可能机制。 方法 选取5~6周龄SD大鼠2只，分离培养获得SD大鼠BMSCs，流式细胞术鉴定表面抗原。选取乳鼠15只，分离培养获得乳鼠心肌细胞。BMSCs 培养至3代，使用DiI染料标记BMSCs。在聚己内酯薄膜上将DiI标记的BMSCs与心肌细胞接触共培养并设为实验组，对照组中将心肌细胞替换为等量未标记的BMSCs。共培养后24 h在荧光显微镜下观察细胞生长情况，并用扫描电镜观察共培养情况。共培养后7 d对细胞进行免疫荧光染色检测心肌标志物表达，在荧光显微镜下观察聚己内酯薄膜上BMSCs表达心肌标志物的情况。共培养的第1、7天使用流式细胞术分析BMSCs的干细胞分化率。使用钙黄绿素单独对心肌细胞染色，再在聚己内酯薄膜上将其与DiI标记的BMSCs接触共培养，观察细胞间染料转移，并对细胞进行免疫荧光染色，检测缝隙连接蛋白43的表达，观察缝隙连接与接触共培养之间的关系。 结果 流式细胞术鉴定示BMSCs表面CD90、CD44H强阳性，CD11b/c、CD45阴性。共培养后24 h，荧光显微镜下观察到细胞依附于聚己内酯薄膜上，DiI标记的BMSCs发红光，未标记的心肌细胞不发光；扫描电镜下观察到聚己内酯薄膜上细胞数量多，细胞状态正常。共培养第7天，部分DiI标记的BMSCs表达心肌肌钙蛋白T、α-心肌肌动蛋白。流式细胞术分析示第7天实验组的干细胞分化率高于对照组［（20.12±0.15）%比（3.49±0.20）%，P<0.05］。共培养后第2天，缝隙连接蛋白43免疫荧光染色结果示部分BMSCs可见明显绿色点状荧光；共培养后第3天，染料转移试验示部分BMSCs发出明显绿色荧光。 结论 DiI标记的BMSCs与心肌细胞在聚己内酯薄膜上接触共培养可以制作心肌补片，并且接触共培养促进分化形成心肌补片的机制可能与缝隙连接以及缝隙连接介导的细胞间信号通路有关。

微循环障碍是肥厚型心肌病重要的病理生理学改变，可引起心肌缺血和心肌纤维化。心脏磁共振负荷心肌灌注技术无创、无辐射，不仅能够定性识别心肌灌注缺损，而且可以通过后处理软件定量计算心肌血流量和灌注储备，因此可用于评价微循环障碍。该文报道1例肥厚型心肌病的运动员患者，通过磁共振“一站式”检查全面评估了心肌肥厚的部位和程度、心脏功能、心肌纤维化以及静息与负荷状态下的心肌灌注。

对有症状的非梗阻性肥厚型心肌病患者，目前治疗主要针对合并症。该文报道1例非梗阻性肥厚型心肌病合并重度二尖瓣反流经导管二尖瓣缘对缘修复术。患者入院超声心动图提示非梗阻性肥厚型心肌病、肺动脉高压、二尖瓣后叶脱垂并腱索断裂和二尖瓣重度反流，药物治疗无效，经多学科会诊评估决定行经导管二尖瓣缘对缘修复术。术后随访6个月行超声心动图示二尖瓣功能良好，少量反流，平均跨瓣压差6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

LMNA基因编码的核纤层蛋白A/C是核膜的组成成分。该基因的致病性突变可导致家族性扩张型心肌病，遗传方式为常染色体显性遗传；LMNA突变引起的家族性扩张型心肌病常累及心脏传导系统，表现为多种心律失常，包括窦房结功能障碍、心房颤动、房室传导阻滞、室性心动过速和心室颤动，最终出现心室扩张和心力衰竭，猝死风险高。该文报道1例家族性扩张型心肌病女性患者，基因检测示LMNA c.1489-1G>C突变，通过应用胚胎植入前遗传学检测筛选出不携带致病基因的囊胚进行胚胎移植，成功妊娠并生育健康后代。

心脏收缩力调节器能增强心肌收缩力，改善心功能，对于不适合心脏再同步化治疗的窄QRS波患者疗效确切，联合植入式心律转复除颤器治疗能有效预防心脏性猝死。该文报道2例一站式心脏收缩力调节器联合植入式心律转复除颤器治疗慢性心力衰竭的案例。2例患者使用优化药物治疗效果均不佳，经评估后进行一站式手术，术后器械正常工作，短期随访显示两患者心功能均得到改善，为一站式手术的有效性及安全性提供了一定参考。

右心瓣膜疾病包括三尖瓣和肺动脉瓣疾病，近年，右心瓣膜疾病的治疗器械研发过程中，创新技术不断增多。该文综述经导管三尖瓣、肺动脉瓣治疗器械的国内外研发进展，并从研发与监管的角度进行思考和展望，以期推动更多的国产高端技术突破，参与未来国际市场的竞争。

心房颤动（房颤）是临床常见的心律失常，不仅发病率高，而且可导致脑栓塞和心力衰竭等严重并发症。房颤的病因和发病机制与多种因素相关。肠道菌群是一较为复杂的微生态系统，肠道菌群失调会引发多种疾病。近年来，研究表明肠道菌群失调在老年房颤的发生发展中起重要作用。该文主要综述肠道菌群及代谢产物在老年房颤发生中的作用及机制。

慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，具有发病率、患病率、再住院率、死亡率高等特点。近年研究显示慢性心力衰竭患者存在认知衰弱，且认知衰弱增加了慢性心力衰竭患者反复住院、生活质量下降、死亡等风险。因此，有必要对慢性心力衰竭患者进行认知衰弱的早期评估和早期干预，以期为改善其预后提供参考依据。该文对慢性心力衰竭患者认知衰弱的概念、流行病学现状、评估工具、发病机制及干预措施进行综述。

随着全球人口老龄化的加剧和人口寿命的延长，心力衰竭的发病率逐年增高，造成巨大的社会和经济负担。心脏是机体循环系统正常运作的重要器官，需要消耗大量的三磷酸腺苷（ATP）来维持其正常功能，这些ATP主要通过线粒体氧化磷酸化产生。当ATP的生成无法满足心肌细胞的代谢需求时，心肌细胞会发生能量代谢紊乱，造成心肌细胞功能异常和心力衰竭发生。在这一病理过程中，心肌细胞能量代谢相关的酶和信号通路会发生明显的改变，其中包括糖脂代谢的关键酶、底物利用和氧化磷酸化相关的酶，以及氧化应激等相关信号通路的改变。近年来研究发现，很多微小RNA（miRNA）可以参与心肌细胞能量代谢调控。这些miRNA的表达或者功能异常可以引起心脏的能量代谢紊乱，最终导致心力衰竭的发生。该文综述了miRNA在心力衰竭时能量代谢中作用和机制的最新研究进展，可能为临床心力衰竭的防治提供新的思路和治疗靶点。

经皮球囊主动脉瓣成形术（PBAV）至今已有30余年历史。随着近年经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的广泛开展，作为TAVR预扩张及后扩张的PBAV的应用也逐渐增多。同时PBAV也被用于血流动力学不稳定患者接受TAVR前的桥接治疗及即将接受高风险的非心脏手术的重度主动脉瓣狭窄患者的预处理等。近年来有研究对TAVR术前和术后进行瓣膜预扩张和（或）后扩张的必要性进行了深入的研究和探讨。该文就PBAV的临床应用、并发症以及不同球囊的特点和创新研发方向进行总结。

近年来，高强度间歇性训练（HIIT）广泛应用于冠心病和慢性心力衰竭等心血管疾病患者的心脏康复之中。该文从HIIT的优势、方案类型选择、方案制订与优化等方面，对HIIT在心脏康复中的应用现状进行了深入探讨，认为HIIT可以在传统运动训练模式基础上进一步提高心血管疾病患者心肺耐力，在心脏做功参数和骨骼肌功能改善方面也可能优于中等强度持续运动训练，同时还具有良好的安全性。HIIT方案的多样性可以增加运动兴趣，也增加了HIIT方案制订的复杂性，如何优化HIIT方案以获得最大获益仍需更多研究探索和验证。

本刊2023年第51卷第10期第1080-1082页《双叶型人工机械心脏瓣膜置换术后单瓣叶脱落2例》一文中，因患者家属转述病史有误导致病例资料书写不准确，现将第1081页左栏正文第6行“GKS 23A（北京思达医用装置有限公司）”改为“进口双叶机械瓣膜”，特此更正。