2024年·第52卷第06期

2017年，中华医学会心血管病学分会的4个学组编写了国际上第一部《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识》，为了及时总结冠状动脉微血管疾病（CMVD）领域中的近年进展，更新2017版共识中过时的观点，规范CMVD诊断和治疗，凝练该领域中存在的科学问题，提出今后的研究方向，中华医学会心血管病学分会的4个学组对2017版的CMVD共识进行了更新。与2017版共识相比，新版共识提出了CMVD的新定义和新分类，总结了不同类型CMVD的流行病学新发现，分析了CMVD的关键病理和分子机制，评价和推荐了CMVD的诊断技术，提出了CMVD的诊断路径和诊断标准，推荐了CMVD的治疗策略和药物，提出了CMVD的研究方向。我们相信，2023版CMVD中国专家共识的发表，对于提高我国CMVD规范化诊断和治疗水平，将起到重要的推动作用。

近年研究发现，在积极使用降脂药物的情况下，与残余胆固醇风险相比，由超敏C反应蛋白代表的残余炎症风险是复发性心血管事件更有力的预测因素。针对冠心病残余炎症风险的抗炎治疗路途坎坷，直至2017年，3项大规模临床研究（CANTOS、COLCOT和LoDoCo2）方才相继获得阳性结果。2023年，秋水仙碱成为第一个被美国食品和药品监督管理局批准用于冠心病抗炎治疗的药物，表明在冠心病治疗领域，超越单纯降脂的抗炎时代已经到来。我们相信积极降脂和抗炎的联合疗法将成为冠心病患者的标准治疗方案。

心血管疾病是中国城乡居民死亡的首要原因。慢性冠脉综合征（CCS）是心血管疾病的一种类型，它涵盖了一系列由于冠状动脉血流减少引起的症状和体征。近几年世界范围内抗血小板和血脂等领域的研究取得了突破性进展，其中不乏中国人群的大型研究。中国已步入中度老龄社会，疾病负担日趋严重，因此我国CCS指南的制定刻不容缓。该指南由中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头，联合介入学组、腔内影像功能学组、心血管病影像学组和基础学组共同制定，是我国首部针对CCS患者诊断及管理的指导性文件，全面介绍了CCS的定义、诊断流程、治疗策略以及长期管理。本指南涵盖了CCS患者的全生命周期，包括合并症及特殊人群的最新管理建议。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国CCS患者管理水平。

近年来，在非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）诊断和治疗领域积累了大量的新证据。为进一步优化我国NSTE-ACS的诊治实践，由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，以临床问题为导向，在2016版NSTE-ACS指南基础上，参考最新循证医学证据和国际指南，结合我国国情及临床实践经验，制定了此版指南，以推进我国NSTE-ACS的规范化管理。

肺动脉高压在病理机制、诊断、风险评估及治疗等方面有很多新进展。交感神经学说在肺动脉高压发生及发展中起着重要作用。经皮肺动脉去神经术通过对肺动脉主干及左肺动脉口3个黄金消融靶点进行局部交感神经消融，以达到治疗肺动脉高压的目的。中华医学会心血管病学分会心血管临床研究学组和肺血管病学组围绕经皮肺动脉去神经术的实验依据、循证医学证据、适应证及操作步骤制定了该建议，旨在规范经皮肺动脉去神经术治疗肺动脉高压的诊治。

目的 采用光学相干断层成像（OCT）分析急性心肌梗死患者中具有胆固醇结晶的非罪犯病变的斑块特征，并探讨胆固醇结晶与斑块破裂、斑块愈合之间的关系。 方法 本研究为回顾性队列研究，纳入2017年1至12月行三支冠状动脉OCT检查的急性心肌梗死患者，根据非罪犯病变中是否存在胆固醇结晶，在病变水平分为胆固醇结晶组和无胆固醇结晶组，行冠状动脉造影和OCT检查，比较2组非罪犯病变的形态学特征。采用广义估计方程log-binomial多因素回归模型评估非罪犯病变胆固醇结晶与斑块破裂和斑块愈合之间的关系。随访截至2023年10月，绘制Kaplan-Meier生存曲线，采用log-rank检验比较胆固醇结晶和无胆固醇结晶2组之间主要不良心血管事件的发生率。 结果 本研究共纳入173例患者，年龄（56.8±11.6）岁，男性124例（71.7%）。本研究共纳入710个非罪犯病变，胆固醇结晶组102个（14.4%）非罪犯病变，无胆固醇结晶组608个（85.6%）非罪犯病变。造影结果显示胆固醇结晶组病变的最小管腔直径小，直径狭窄率高，病变长度长（P均<0.01）。OCT结果显示，相较于无胆固醇结晶组，胆固醇结晶病变斑块破裂［17.6%（18/102）比4.9%（30/608），P=0.001］及薄帽纤维粥样硬化斑块［31.4%（32/102）比11.5%（70/608），P<0.001］发生率更高，斑块愈合［44.1%（45/102）比25.8%（157/608），P<0.001］、巨噬细胞等易损斑块特征更多。广义估计方程log-binomial多因素回归分析结果显示，非罪犯病变胆固醇结晶与斑块愈合呈正相关（OR=1.583，95%CI：1.004~2.495，P=0.048），但与斑块破裂无关（OR=1.632，95%CI：0.745~3.576，P=0.221）。随访时间为2 142（1 880，2 198）d。非罪犯病变胆固醇结晶与患者的主要不良心血管事件无关（log-rank P=0.558）。 结论 急性心肌梗死患者中，伴胆固醇结晶的非罪犯病变狭窄程度更重、易损性更高；非罪犯病变胆固醇结晶与斑块愈合的形成密切相关，与斑块破裂无关。

目的 探讨接受血运重建治疗的开滦研究队列人群非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）水平对术后主要不良心脑血管事件（MACCE）及全因死亡的影响。 方法 本研究为前瞻性队列研究，观察对象来自参加2006—2020年度体检且首次接受血运重建治疗的开滦研究队列参与者。根据non-HDL-C水平，将研究对象分为3组：non-HDL-C<2.6 mmol/L组、2.6~<3.4 mmol/L组、non-HDL-C≥3.4 mmol/L组。每年进行随访，终点事件为MACCE和全因死亡。采用Cox比例风险回归模型估计不同non-HDL-C水平对MACCE及全因死亡的影响；采用部分分布风险模型分析不同non-HDL-C水平对MACCE事件亚型的影响，将死亡视为竞争事件；采用限制性立方样条回归模型探讨non-HDL-C水平与全因死亡、MACCE及其亚型之间的剂量-反应关系。 结果 纳入2 252例观察对象，男性2 019例（89.65%），年龄（62.8±8.3）岁，随访时间5.72（3.18，8.46）年，384例（17.05%）发生MACCE，157例（6.97%）发生全因死亡。与non-HDL-C≥3.4 mmol/L组相比，non-HDL-C<2.6 mmol/L组与血运重建术后MACCE事件的发生风险降低38%相关［HR=0.62（95%CI：0.48~0.80）］；non-HDL-C每降低1 mmol/L与MACCE发生风险降低20%相关［HR=0.80（95%CI：0.73~0.88）］；限制性立方样条结果同样表明血运重建术后non-HDL-C水平与MACCE事件呈线性正相关（总体关联P<0.001，非线性关联P=0.808）。对于全因死亡，与non-HDL-C≥3.4 mmol/L组相比，non-HDL-C<2.6 mmol/L组血运重建术后发生全因死亡的HR=0.67（95%CI：0.46~1.01）；non-HDL-C每降低1 mmol/L与全因死亡风险降低15%相关（HR=0.85，95%CI：0.73~0.99）。限制性立方样条结果表明术后non-HDL-C水平与全因死亡风险之间呈线性关联（总体关联P=0.039，非线性关联P=0.174）。 结论 血运重建术后降低non-HDL-C水平与MACCE和全因死亡的发生风险降低显著相关。

目的 探讨慢性肾脏病（CKD）患者身体成分与冠状动脉钙化的相关性。 方法 本研究为横断面研究，收集中山大学孙逸仙纪念医院2019年5月至2022年4月住院治疗的CKD患者的临床资料，采用生物电阻抗分析法获得骨骼肌量指数和内脏脂肪面积，采用多层螺旋CT检测冠状动脉钙化程度。根据有无冠状动脉钙化发生分为冠状动脉钙化组和无冠状动脉钙化组，分别根据骨骼肌量指数和内脏脂肪面积三分位数进行分组（由低至高：T1、T2和T3）。根据限制性立方样条图的结果，将骨骼肌量指数≤30.4%定义为低骨骼肌量，内脏脂肪面积≥80.6 cm2定义为高内脏脂肪，并以此为切点将研究对象分为以下4种表型：身体成分正常、低骨骼肌量、高内脏脂肪、低骨骼肌量伴高内脏脂肪。采用Spearman相关性分析和logistic回归分析CKD患者骨骼肌量指数、内脏脂肪面积与冠状动脉钙化的相关性。 结果 共纳入CKD患者107例，年龄（60.0±14.1）岁，其中女性41例（38.3%）。冠状动脉钙化组的骨骼肌量指数低于无冠状动脉钙化组［（32.0±4.8）比（34.3±4.8），P=0.016］，内脏脂肪面积高于无冠状动脉钙化组［（70.8±32.6）cm2比（47.9±23.8）cm2，P<0.001］。骨骼肌量指数中T3组的冠状动脉钙化检出率［17（48.6%）比28（77.8%）］及积分［0.5（0，124.0）比12.0（0.3，131.0）］均低于T1组（P<0.05）。内脏脂肪面积中T1组的冠状动脉钙化检出率［14（40.0%）比29（80.6%）］及积分［0（0，3.0）比37.0（2.0，131.0）］均低于T3组（P<0.05）。低骨骼肌量和低骨骼肌量伴高内脏脂肪患者的冠状动脉钙化检出率［11（78.6%）比33（47.8%）；15（83.3%）比33（47.8%）］及积分［31.1（0.8，175.8）比0（0，16.4）；27.6（6.4，211.4）比0（0，16.4）］均高于身体成分正常的患者（P<0.05）。Spearman相关分析显示，骨骼肌量指数与冠状动脉钙化积分（r=-0.212，P=0.028）呈负相关，内脏脂肪面积与冠状动脉钙化积分（r=0.408，P<0.001）呈正相关。多因素logistic回归分析显示，骨骼肌量指数升高是冠状动脉钙化检出率的负相关因素（T2：OR=0.208，95%CI：0.056~0.770，P=0.019；T3：OR=0.195，95%CI：0.043~0.887，P=0.034），内脏脂肪面积减少是冠状动脉钙化检出率的负相关因素（T1：OR=0.256，95%CI：0.071~0.923，P=0.037；T2：OR=0.263，95%CI：0.078~0.888，P=0.031）。低骨骼肌量、低骨骼肌量伴高内脏脂肪是冠状动脉钙化检出率的正相关因素（OR=6.616，95%CI：1.383~31.656，P=0.018；OR=5.548，95%CI：1.062~28.973，P=0.042）。 结论 CKD患者骨骼肌量指数下降、内脏脂肪面积增加与冠状动脉钙化的发生及其严重程度密切相关。

目的 探索基于5G云技术支持平台的远程程控技术在心脏置入型电子器械（CIED）术后随访中的可行性和安全性。 方法 本研究为多中心横断面研究。选取2021年6至10月在四川省12家暂缺随访专员的综合医院的CIED置入患者，由成都市第三人民医院远程随访中心的随访专员通过5G云技术支持平台对患者器械进行实时远程检查和远程程控。收集患者的基线资料、器械报警事件、再程控事件、不良反应及满意度问卷调查结果。 结果 共纳入195例CIED置入患者，年龄（72.5±11.3）岁，男性103例（52.6%），所有患者均成功完成远程检查和程控，用时（5.8±4.0）min。根据随访结果，91例患者的CIED需要再程控，累计参数调整104次。所有程控过程通信情况无异常，患者未发生任何不良事件。满意度问卷调查显示，97.9%（191/195）的患者信任或比较信任远程随访，86.7%（169/195）的患者愿意选择远程随访模式进行设备管理。 结论 基于5G云技术支持平台的远程程控技术在CIED患者术后随访中的临床应用可能是可行、安全的。

目的 分析肿瘤患者使用免疫检查点抑制剂（ICI）后心律失常发生情况及心电图特征的变化。 方法 本研究为一项队列研究，选取2020年11月至2022年9月于河北医科大学第四医院接受ICI治疗的肿瘤患者，对其接受ICI治疗前后的标准12导联心电图进行分析比较。其中，出现窦性心律失常、心房颤动、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、早搏、传导阻滞、ST-T改变等异常心电现象中任何1种，则该份心电图被定义为异常心电图。 结果 共纳入87例患者，年龄63（57，68）岁，男性66例（75.9%）。44.8%（39/87）的患者在接受ICI治疗前即存在至少1种心血管疾病或危险因素。在接受（5.0±2.7）个周期的ICI治疗后，与基线水平比较，异常心电图发生率升高［65.5%（57/87）比31.0%（27/87），P<0.001］；ICI治疗后窦性心律失常发生率高于基线［23.0%（20/87）比9.2%（8/87），P=0.023］，其中，以窦性心动过速患者的比例升高为著［11.5%（10/87）比2.3%（2/87），P=0.039］。ICI治疗后心电图出现ST-T改变的患者比例高于基线［31.0%（27/87）比17.2%（15/87），P=0.012］，主要归因于T波改变的发生率升高［29.9%（26/87）比13.8%（12/87），P=0.001］。此外，ICI治疗后早搏的发生率较治疗前升高［9.2%（8/87）比0，P=0.008］。心电图各指标中，接受ICI治疗后患者的P波电轴较基线增大［（56.94±21.01）°比（52.00±22.69）°，P=0.043］，静息心率较前升高［（79.07±15.37）次/min比（75.64±13.37）次/min，P=0.029］；Sokolow-Lyon指数较基线有下降趋势［（2.21±0.81）mV比（2.33±0.75）mV，P=0.138］，QTc间期较基线有延长趋势［（431.44±36.04）ms比（428.00±30.05）ms，P=0.415］。 结论 肿瘤患者在接受ICI治疗后异常心电图的发生率升高，其中主要以窦性心动过速、T波改变、早搏的发生率增高为主，心电图P波电轴在治疗后增大、静息心率加快，提示对于接受ICI治疗的肿瘤患者，进行规律的心电监测十分重要。

心脏海绵状血管瘤是一种罕见的良性心脏肿瘤，需要与心脏黏液瘤、乳头状弹力纤维瘤、心脏肉瘤等鉴别诊断。对于症状明显的患者应首选手术治疗，术后长期预后良好。该文报道了1例心脏海绵状血管瘤患者的诊治过程。

该文介绍2例高龄急性心肌梗死后并发复杂型室间隔穿孔的患者，术前通过CT血管成像提供了穿孔的精确评估信息，并进一步指导了手术策略的制定。其中一例患者成功实施介入封堵，另一例因不适合介入封堵且拒绝外科手术自行出院。

成人复杂先天性心脏病发病率低，但近年呈上升趋势。该文报道了1例成人复杂先天性心脏病合并心房颤动和急性脑梗死并及时行经皮血管内机械取栓术的病例，为临床治疗提供参考。

淀粉样变心肌病是指错误折叠的淀粉样蛋白物质沉积在心脏，造成心脏结构改变、功能障碍的一种限制型心肌病，系统性轻链型淀粉样变是临床上最常见和预后最差的类型，累及心脏可引起心力衰竭。早期诊断、及时干预有助于改善此类患者的远期预后。该文报道1例少见的窦性心律合并双心房多发巨大血栓的轻链型淀粉样变心肌病，提示心腔内存在缓慢血流的轻链型心肌淀粉样变患者，即使为窦性心律，亦可能发生心房血栓。

动脉粥样硬化性心血管疾病是严重危害人类健康的常见疾病，糖脂代谢异常相关的慢性炎症在动脉粥样硬化性疾病的发生和进展中起着重要作用。单核-巨噬细胞是介导炎症和动脉粥样硬化的重要效应细胞。细胞代谢重编程在调节炎症细胞极化中起枢纽作用。衣康酸可在哺乳动物的巨噬细胞等细胞中产生，参与炎症调节与拮抗氧化应激，并在败血症、缺血再灌注损伤等疾病防治中起到积极作用。该文综述衣康酸在动脉粥样硬化中的作用机制及其治疗潜能。

心肺运动试验提供了循环、呼吸、血液、骨骼肌、神经体液等涉及有氧代谢系统运动生理学的综合评估，强调心-肺-细胞耦联。近些年由于心肺运动试验主要变量对各类疾病预后有很好的评估能力，使其在心脏病学中的应用逐渐被人们所熟知，尤其是在射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）领域。随着心肺运动试验与其他技术联合应用的不断发展，心肺运动负荷超声心动图和有创性心肺运动试验都在HFpEF诊疗中显示出重要的价值。该文对心肺运动试验在HFpEF中的临床应用及最新研究进展进行综述。

高血压是肿瘤患者最常见的合并疾病，也是抗肿瘤治疗常见的不良反应，多种抗肿瘤药物可引起高血压的发生发展。因此，重视抗肿瘤治疗相关高血压的有效管理，不仅可以预防严重心血管事件，也能避免肿瘤患者因高血压而中断或终止抗肿瘤治疗。该文综述多种抗肿瘤治疗方法与高血压关系的最新进展，旨在强调抗肿瘤治疗相关高血压诊断、监测和治疗的重要性。

肥厚型心肌病是常见的遗传性心肌病，具有高度异质性和高猝死率的特点，是儿童心原性猝死的最常见原因。该文对儿童肥厚型心肌病的药物及侵入性治疗、心律失常管理、特殊类型肥厚型心肌病治疗等方面的研究进展进行综述，以期为临床治疗及进一步研究提供参考。

心肌缺血再灌注损伤是缺血心肌恢复血流灌注过程中心肌细胞进一步损伤、坏死和凋亡的现象，严重影响冠状动脉血流再通术患者预后。氧化应激是介导心肌缺血再灌注损伤发生发展的重要机制之一，使用抗氧化剂清除活性氧可有效缓解氧化应激、减轻心肌缺血再灌注损伤。纳米抗氧化剂是一种新型抗氧化剂，相较于传统抗氧化剂，可改善治疗药物药代动力学和药效学性能，提高治疗效果，减少副作用，具有良好临床应用前景。该文就纳米抗氧化剂在心肌缺血再灌注损伤治疗中的最新研究进展进行综述。

肥厚型心肌病是常见的遗传性心脏疾病，也是引起年轻人心原性猝死的主要原因之一，经过谨慎评估后植入心律转复除颤器能够有效减少猝死发生。近年来，随着肥厚型心肌病新的猝死风险指标的不断出现，对猝死的评估也更加具体和精确，但是鉴于猝死发生的不确定性和低概率性，目前尚没有统一而全面的猝死风险评估标准。该文结合美国及欧洲最新指南，对肥厚型心肌病传统和新兴的风险预测因子进行综述，探讨进行室间隔切除术的梗阻性肥厚型心肌病患者的术后猝死风险，以期为心原性猝死的风险评估及预防提供参考。