2024年 · 第52卷第04期

急性心肌梗死并发心原性休克时，一系列处理策略（包括紧急冠状动脉血运重建，优化机械辅助循环装置使用，多学科“休克团队”协作）的实施，一定程度上改善了临床预后，但这些患者的30 d死亡率仍较高。多种模式已用于急性心肌梗死并发心原性休克时血流动力学监测，对病情危重或经初始优化治疗后休克症状改善不明显的患者，肺动脉导管和脉搏指数连续心排血量等成为严密血流动力学监测和个体化容量管理的重要工具。血流动力学监测有助于临床医生对急性心肌梗死并发心原性休克做出早期诊断、精准治疗和预后评估的决策，提高救治质量和疗效。

心脏淀粉样变是由异常前体蛋白错误折叠形成淀粉样原纤维沉积在心肌细胞外间隙所致，会导致心力衰竭和死亡。其发病率被低估，特别是在特殊人群中。随着无创确诊方法的确立以及有效改善预后药物的出现，需要临床医师知晓心脏淀粉样变的临床表现、规范的诊断流程和新的治疗手段，从而改善心脏淀粉样变患者的预后。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危险因素。近几十年来，中国人群的血脂异常患病率不断升高，血脂管理刻不容缓，在基层开展血脂规范管理尤为重要。《中国血脂管理指南（基层版2024年）》简明地推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以ASCVD危险分层确定其目标值；推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂和（或）前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂的达标策略；并就常见特殊人群的血脂管理策略进行了推荐。该指南旨在为基层医师开展血脂管理提供指导，全面提升基层医师的血脂管理水平，推进ASCVD的一级和二级预防工作。

基因诊断在单基因遗传性心血管病的诊断、风险分级、治疗、遗传咨询、遗传阻断及相关实验室与临床研究中起着至关重要的作用，基因变异致病性的分类和解读是基因诊断的关键环节，但是针对单基因遗传性心血管疾病基因变异的分类和解读目前缺乏系统性共识。该共识汇总了常见单基因遗传性心血管病的致病基因筛选范围以及相应基因的临床有效性分析，参照国内外指南共识、当前研究进展以及专家意见制定了针对单基因遗传性心血管病基因变异致病性的分类和解读标准。该共识主要依据目前公认的大型数据库确定了常见单基因遗传心血管病的致病基因分析范围，汇总了ClinGen评分、DisGeNET评分和MalaCards评分，并参考了2015年美国医学遗传学与基因组学学会/分子病理学协会（ACMG/AMP）指南的基因致病性分析工作框架和ClinGen专家组的推荐修订建议，将2015 ACMG/AMP指南的16条致病性证据中的10条和12条良性证据中的2条进行了更细致的强度区分，结合定量贝叶斯分类框架的计分系统对致病性证据和良性证据进行汇总计分，将根据经验校准的致病性概率转变为计分值，以便在临床工作中应用。

卵圆孔未闭（PFO）与缺血性卒中、先兆偏头痛等疾病相关，循证医学证据提示PFO封堵术可降低卒中复发风险。国内外神经科、心脏科及相关专业的专家学者们对PFO相关疾病的防治日益重视，但临床实践中仍存在一些不足。为规范临床诊疗行为，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织国内心血管病学专家、神经病学专家、影像诊断学专家撰写了该共识，明确PFO相关综合征的诊断标准、筛查和诊断流程、治疗目标和疗效评价体系。

目的 探讨扩张型心肌病（DCM）患者发生主要不良心血管事件的危险因素和长期预后情况。 方法 该研究为单中心回顾性队列研究，纳入2013年4月至2023年4月在北京协和医院住院的300例DCM患者，收集患者基本临床资料，并基于超声心动图检查结果将患者分为2组：孤立型DCM和DCM伴左心室心肌致密化不全（LVNC）。通过门诊或电话进行随访，记录患者发生的主要不良心血管事件，包括主要心力衰竭（心衰）事件、严重室性心律失常和心血管死亡。采用单因素和多因素Cox比例风险回归模型分析影响DCM患者预后的相关危险因素，生存分析采用Kaplan-Meier曲线，采用log-rank比较2组患者主要不良心血管事件发生率的差异。 结果 纳入的300例DCM患者年龄为（47.8±16.8）岁，男性197例（65.7%），其中237例（79.0%）为孤立型DCM，63例（21.0%）为DCM伴LVNC。随访时间为4.0（1.9，6.2）年，共142例（47.3%）发生主要不良心血管事件，其中主要心衰事件有117例（39.0%），严重室性心律失常有20例（6.7%），心血管死亡有53例（17.7%）。多因素Cox比例风险回归模型分析显示，左心室舒张末期内径增加（HR=1.21，95%CI：1.01~1.44，P=0.042），中或重度二尖瓣反流（HR=1.71，95%CI：1.19~2.47，P=0.004），ln（N末端B型利钠肽原）升高（HR=1.30，95%CI：1.10~1.54，P=0.002）是DCM患者发生主要不良心血管事件的独立危险因素，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）治疗（HR=0.45，95%CI：0.26~0.78，P=0.004）是其独立保护因素。Kaplan-Meier生存分析显示孤立型DCM和DCM伴LVNC患者发生主要不良心血管事件的风险差异无统计学意义（log rank P=0.22）。同样，2组患者主要心衰、严重室性心律失常、心血管死亡等事件的发生率差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 左心室舒张末期内径增加、中或重度二尖瓣反流、N末端B型利钠肽原升高、未服用ACEI/ARB/ARNI是DCM患者发生主要不良心血管事件的独立危险因素。孤立型DCM和DCM伴LVNC患者发生主要不良心血管事件风险无明显差异，提示LVNC可能是一种独特表型，应结合遗传背景对患者进行精准管理。

目的 探讨心肌收缩调节器（CCM）在心力衰竭患者中的短期有效性及安全性。 方法 该研究为横断面研究，纳入2022年2至6月于新疆医科大学第一附属医院接受CCM置入的心力衰竭患者。随访3个月，监测CCM感知、阻抗、输出百分比、工作时间，比较患者术前及术后3个月左心室射血分数值（LVEF）、6 min步行试验距离和纽约心脏协会（NYHA）心功能分级，记录并发症及不良事件发生情况。 结果 纳入的9例患者均成功置入CCM。其中男性7例，年龄（56±14）岁，3例患者为缺血性心肌病，6例患者为扩张性心肌病。术后3个月随访结果显示，CCM阈值平稳，感知较术中下降［右心室：（8.2±1.1）mV比（16.3±7.0）mV，P<0.05；局部感知电极：（6.7±2.5）mV比（15.7±4.9）mV，P<0.05］，阻抗较术中明显下降［右心室：（470±65）Ω比（846±179）Ω，P<0.05；局部感知电极：（464±63）Ω比（832±246）Ω，P<0.05］；CCM输出百分比为（86.9±10.7）%，输出幅度为（6.7±0.4）V，工作时间为（8.6±1.0）h/d。患者LVEF较术前升高［（38.3±4.3）%比（29.4±5.2）%，P<0.05］，6 min步行试验距离较术前延长［（289.3±121.7）m比（96.8±66.7）m，P<0.05］，NYHA Ⅲ~Ⅳ级患者比例下降，但差异无统计学意义（2/9比7/9，P>0.05）。患者未有因心力衰竭症状加重再次入院，无恶性心律失常事件发生，且胸闷、气短等症状明显缓解。术后未发现囊袋血肿、囊袋感染及破溃、电极脱落、瓣膜功能损害、心包积液、心脏穿孔等相关并发症。 结论 CCM具有较好的短期安全性及有效性。

目的 评估肺有效动脉弹性（Ea）在心力衰竭（心衰）患者长期预后评估中的潜在价值。 方法 该研究为回顾性队列研究，纳入2013年9月至2022年2月在阜外医院心衰中心行漂浮导管检查的284例心衰患者。收集患者的基线临床资料、血流动力学数据及预后信息。Ea的计算公式为平均肺动脉压/每搏输出量。根据Ea的中位数值（0.555 mmHg/ml，1 mmHg=0.133 kPa）将患者分为Ea<0.555组和Ea≥0.555组。主要终点为主要临床事件，设定为包括全因死亡、心脏移植、左心室辅助装置植入和因心衰再住院的复合事件。无事件生存定义为未发生主要临床事件。采用Spearman相关性分析Ea与右心功能指标的相关性。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，log-rank法比较两组间无事件生存率差异。采用Cox比例风险回归模型分析Ea与主要临床事件的关联，并根据研究对象的年龄、性别、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、左心室射血分数、是否合并肺动脉高压以及N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平进行亚组分析。采用受试者工作特征（ROC）曲线计算Ea预测心衰患者无事件生存的曲线下面积（AUC）。 结果 所有患者的中位年龄为51岁，男性206例（72.5%）。Ea与肺动脉顺应性（r=-0.888，P<0.001）和肺血管阻力（r=0.698，P<0.001）显著相关。与Ea<0.555组相比，Ea≥0.555组患者的NT-proBNP水平［4 443（1 792，8 554）ng/L比1 721（480，4 528）ng/L，P<0.001］、肺血管阻力［3.4（2.5，4.7）Wood比1.4（0.9，2.2）Wood，P<0.001］更高，心输出量［3.0（2.3，3.9）L/min比4.3（3.8，4.9）L/min，P<0.001］、肺动脉顺应性［1.6（1.3，2.0）ml/mmHg比4.0（3.0，6.0）ml/mmHg，P<0.001］更低。中位随访时间392（166，811）d，Kaplan-Meier生存曲线显示，Ea≥0.555组的无事件生存率低于Ea<0.555组（Plog-rank<0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，Ea是主要终点的独立预测因子（HR=1.734，95%CI 1.314~2.289，P<0.001）。亚组分析表明，Ea对各类心衰人群均存在预测价值（P均<0.05）。Ea预测心衰患者无事件生存的AUC为0.724（P<0.001）。 结论 Ea与右心室后负荷指标密切相关，Ea升高是心衰患者不良预后的独立预测因子。

目的 评估血清氧化三甲胺（TMAO）及三甲基赖氨酸（TML）水平对心力衰竭（心衰）患者不良预后的预测价值。 方法 该研究为单中心前瞻性队列研究，纳入2017年6月至2020年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科基线资料完整的心衰住院患者。根据患者入院后血清TMAO和TML中位数水平，将患者分为4组，分别为低TMAO低TML组（TMAO<9.7 μmol/L、TML<0.73 μmol/L）、低TMAO高TML组（TMAO<9.7 μmol/L、TML≥0.73 μmol/L）、高TMAO低TML组（TMAO≥9.7 μmol/L、TML<0.73 μmol/L）和高TMAO高TML组（TMAO≥9.7 μmol/L、TML≥0.73 μmol/L）。主要终点为心血管死亡和心衰再入院的复合终点。采用多因素Cox回归分析评估血清TMAO及TML水平与心衰患者不良预后的关系。 结果 共纳入471例心衰患者，年龄（62.5±12.0）岁，中位随访时间1.61（1.06，2.90）年。多因素Cox回归分析显示，校正年龄、性别和传统危险因素后，与低TMAO低TML组比较，高TMAO高TML组的主要终点事件发生率更高（HR=1.71，95%CI 1.05~2.77，P=0.03）。 结论 血清高TMAO及高TML水平联合可有效预测心衰患者远期不良事件的发生。

目的 探讨我国农村成年人群中甘油三酯葡萄糖（TyG）指数与高血压发病的关系。 方法 本研究采用前瞻性队列研究设计，于2007—2008年通过整群随机抽样的方法在河南省洛阳市某农村地区共招募20 194名社区成人为研究对象，排除基线时患高血压者、基线TyG测量指标数据缺失者、随访过程中死亡或高血压结局事件缺失者，最终共纳入9 802名研究对象。分别于2013—2014年和2018—2020年进行2次随访调查。基线和随访调查内容包括问卷调查、体格检查（包括血压测量）和血标本采集（包括空腹血脂及空腹血糖）。计算基线TyG指数，并根据基线TyG指数的四分位数将研究对象分为4组。运用修正泊松回归模型分析不同TyG指数水平与高血压发病的关联强度，并根据研究对象的性别（男/女）和基线年龄（<60岁/≥60岁）进行亚组分析。 结果 9 802名研究对象的年龄为48（39，57）岁，其中男性3 803名（38.80%）。TyG指数<8.2组、TyG指数8.2~8.5组、TyG指数8.6~8.9组和TyG指数≥9.0组分别有2 224、2 653、2 441、2 484名。随访（11.1±1.3）年，新发高血压3 378例，高血压累积发病率为34.46%（3 378/9 802）。随着TyG指数水平的升高，高血压累积发病率呈上升趋势（Ptrend<0.05）。校正性别、年龄、文化程度等潜在的混杂因素后，与TyG指数<8.2组比较，TyG指数8.2~8.5组（RR=1.11，95%CI 1.01~1.22，P=0.023）、TyG指数8.6~8.9组（RR=1.16，95%CI 1.06~1.27，P=0.023）和TyG指数≥9.0组（RR=1.20，95%CI 1.10~1.31，P=0.023）高血压发病风险显著增加。基于基线性别和年龄的亚组分析结果与主分析结果基本一致。 结论 TyG指数与农村成年人群高血压发病风险呈正向关联。

肺高压危象是肺动脉高压的严重并发症之一，救治难度大，死亡风险高。以基础疾病控制、右心衰竭综合管理、充分肺高压靶向药物治疗、体外生命支持等为基础的多学科团队协作是肺高压危象救治成功的重要保证，可显著降低患者死亡风险。该文报道多学科团队联合成功救治肺高压危象产妇1例，以期为肺高压危象患者的救治提供经验和参考。

心肌纤维化主要包括修复性纤维化和适应性纤维化，适应性心肌纤维化是不良心肌重构和心力衰竭的主要病理生理变化，以广泛的胶原增生和细胞外基质过度沉积为主要特征。活化的成纤维细胞和肌成纤维细胞是心肌纤维化的最主要效应细胞，抑制成纤维细胞激活并拮抗肌成纤维细胞的胶原分泌成为改善心肌纤维化的重要策略。应激条件下，成纤维细胞的线粒体代谢微环境改变是导致心肌纤维化病变的重要驱动因素，近年来针对线粒体代谢微环境的靶向治疗成为心肌纤维化和心力衰竭的研究热点。该文重点讨论了心肌纤维化病变过程中成纤维细胞的代谢底物或中间产物和线粒体信号调控网络变化，以期为心肌纤维化和心肌重构患者的临床治疗提供新思路。

昼夜节律是指以24 h为周期的生理振荡过程。大多数研究表明心房颤动（房颤）的发作存在昼夜节律，呈现单峰或双峰分布，但其昼夜节律的分布规律仍存在着争议。昼夜节律可能通过一系列机制，如调节离子通道、缝隙连接、心房纤维化、脂质代谢等，对房颤产生影响。生物钟相关的转录因子CLOCK及BMAL1、振荡器Klf15、核受体Rev-erb等可能会成为干预房颤发作或房颤相关血栓事件的新靶点。该文综述了房颤与昼夜节律的相关性。

经皮冠状动脉介入治疗已经成为冠心病的主要血运重建方法之一。随着药物洗脱支架的应用，支架内新生动脉粥样硬化成为了晚期和极晚期支架内再狭窄、血栓形成的主要原因。支架内新生动脉粥样硬化的形成、发展与多种复杂的因素相互作用有关，涉及原有的动脉粥样硬化程度、范围、支架置入术后血管内皮愈合反应、反复的炎症反应、血小板活化和不良的免疫反应。探讨支架内新生动脉粥样硬化的发病机制，对预防支架内再狭窄、改善临床预后具有重要的临床意义。目前正在研究的多种技术方法，包括新型支架、介入器械、药物输送方式、药物疗法和策略、影像学指导下的支架置入术，可以用来改善药物洗脱支架相关的不良结果。该综述旨在提供防治支架内新生动脉粥样硬化的研究进展，重点讨论支架内新生动脉粥样硬化的病理机制及防治策略。

急性肺栓塞是临床常见致死性心血管疾病，依据当前指南对于高危患者和抗凝治疗过程中血流动力学恶化的中高危患者，静脉溶栓是首选再灌注治疗方案，溶栓禁忌或者失败可以考虑经导管介入治疗。介入治疗是建立在导管技术基础上的再灌注治疗措施之一，目的是通过介入技术快速解除血栓对肺动脉主干或主要分支的阻塞，促进右心室功能恢复，减轻症状和提高生存率。介入治疗近年来发展迅速，其优点在于可以减少或者不用溶栓药物，方法包括经导管血栓碎解、局部溶栓、血栓抽吸和（或）机械取栓等。该文针对急性肺栓塞的介入治疗现状进行综述，重点介绍现有的介入治疗方法以及适用人群，并展望未来的发展方向。

转运RNA来源的小RNA（tsRNA）是一类由转运RNA特异性断裂产生的新型非编码RNA，具有多种调控机制，参与多种疾病的发生、发展过程。近年来，多项研究证实tsRNA在心血管疾病中发挥重要作用。该文主要对tsRNA生物学发生、调控机制及其在心血管疾病中的研究进展进行综述，以期为心血管疾病诊治提供新的研究方向。