2023年 · 第51卷第04期

自2018年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》发布以来，心力衰竭（心衰）的诊治研究取得了不少进展。2021年和2022年发布的欧洲心脏病学会（ESC）心衰指南和美国心脏协会/美国心脏病学会/美国心力衰竭协会（AHA/ACC/HFSA）心衰指南，对心衰的临床分类和药物治疗进行了更新，值得深入思考和研究。

新型冠状（新冠）病毒奥密克戎毒株正在人群中迅速传播，由于新冠病毒能结合心肌细胞表面的血管紧张素2受体而表现出嗜心肌性，临床上新冠病毒相关心肌炎并不少见，且多为普通型，少数可进展为暴发性心肌炎。“过度免疫”和“炎症风暴”仍然是其核心发病机制。新冠病毒相关心肌炎的早期识别和诊断对后期治疗非常关键，需根据病情轻重分层管理，普通型强调抗病毒、β受体阻断剂和改善心肌代谢药物的治疗，暴发性心肌炎仍然强调“以生命支持为依托的综合救治方案”，做到“极早识别、极早诊断、极早预判和极早救治”，尽最大努力挽救更多生命。

心血管病是威胁我国人民生命和健康的重大公共卫生问题。实践证明，在心血管病事件发生之前，可以通过生活方式干预和危险因素防控等一级预防措施延缓或避免临床事件的发生。2020年，由中华医学会心血管病学分会牵头，联合相关学会共同制定了《中国心血管病一级预防指南》。为全面推进该指南的推荐建议在基层落地，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移，专家工作组进一步结合基层心血管病防治的特点，给出有关心血管病风险评估、生活方式干预、血压管理、血脂管理、2型糖尿病管理和阿司匹林的使用等心血管病一级预防措施的推荐建议，并以问答形式进行解释说明。

盐是高血压重要的环境因素之一。高盐摄入增加心血管疾病风险，限盐已成为国内外高血压防控的重要措施。盐敏感性是关联盐与高血压的遗传基础，也是原发性高血压的一种中间表型。该共识从临床实践出发，侧重介绍盐敏感性高血压的流行病学、病因、病理生理机制、临床特点及盐敏感性的判断标准，并对盐敏感性高血压的预防和治疗给出相关建议。

目的 探索心力衰竭（心衰）患者多次入院血压变异性对死亡风险的预测价值。 方法 回顾性纳入2013年9月至2017年12月在中山大学附属第一医院心内科住院的发生急性失代偿性心衰的患者，使用Cox回归模型评估多次入院血压变异性指标对死亡风险的预测作用，包括平均血压、血压标准差及血压变异系数。 结果 共纳入1 006例心衰患者，平均年龄（69.3±13.5）岁，其中411例（40.8%）为女性，670例（66.6%）为射血分数保留的心衰患者。随访1.54年（中位数）后，全因死亡发生率为47.0%。在所有心衰患者中，校正混杂因素后，多次住院的入院收缩压标准差及变异系数每增加1个标准差，全因死亡风险可分别增加10%和11%（收缩压标准差：HR：1.10，95%CI：1.01~1.21，P=0.029；收缩压变异系数：HR：1.11，95%CI：1.02~1.21，P=0.017）；多次住院的入院舒张压平均值每增加1个标准差，全因死亡风险降低25%（HR：0.75，95%CI：0.65~0.87，P<0.001）。在射血分数保留的心衰患者中，不论是否校正混杂因素，更大的入院收缩压、舒张压的标准差及变异系数均与更高的全因死亡风险显著相关（P≤0.049）；校正混杂因素后，收缩压标准差及变异系数每升高1个标准差，全因死亡风险分别增加18%和19%，而舒张压标准差及变异系数每增加1个标准差，全因死亡风险分别增加11%和15%。在射血分数降低的心衰患者中，校正混杂因素后，多次住院的入院平均收缩压越高，全因死亡风险越低（HR：0.68，95%CI：0.47~1.00，P=0.049）。 结论 在急性失代偿性心衰患者中，独立于单次入院血压，多次住院的入院血压变异性指标对全因死亡风险具有较高的预测价值。

目的 采用心肌灌注显像联合门控心肌代谢显像探讨冬眠心肌（HM）占心肌总灌注受损范围（TPD）的比例（HM/TPD）预测射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）患者冠状动脉旁路移植术（CABG）后逆转心室重构（RR）的价值。 方法 前瞻性纳入2016年 1月至 2022年1月在首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心诊断为HFrEF的住院患者，手术前、后行锝-99m-甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI）单光子发射型计算机断层扫描（SPECT）心肌灌注显像联合氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射型计算机断层扫描（PET）门控心肌代谢显像，术后3~12个月复查心肌灌注和代谢显像。Δ表示变化值（术后-术前）。根据术后左心室收缩末期容积（ESV）减少 10%及以上认为发生RR，将患者分成逆转组（RR+）和未逆转组（RR-）。采用回归分析预测RR的影响因素，构建受试者工作特征（ROC）曲线及计算曲线下面积预测术后RR的界值。回顾性收集2021年1月至2022年1月于首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科中心诊断为HFrEF并在术前行心肌灌注和代谢显像的住院患者作为验证组，术前和术后3~12个月均行超声心动图。在验证组中，验证ROC曲线获得界值的可靠性。 结果 前瞻性队列纳入28例HFrEF患者，年龄为（56.9±8.7）岁，其中男性26例。RR+组（n=16）术前HM/TPD明显高于RR-组（n=12）［（51.8%±17.9%）比（35.7%±13.9%），P=0.016）］。Logistic回归分析示，术前HM/TPD是预测CABG术后RR的唯一独立影响因素［比值比（OR）=1.073，95%CI：1.005~1.145，P=0.035］。ROC曲线示，预测术后RR指标的HM/TPD界值为38.3%，AUC为0.786（P=0.011），其灵敏度、特异度及准确性均为75%。回顾性纳入100 例HFrEF患者作为验证组，年龄为（59.7±9.6）岁，其中男性90例。在验证组中，HM/TPD预测HFrEF患者CABG术后RR的灵敏度为82%，特异度为60%，准确性为73%。与HM/TPD<38.3%的患者（n=36）比较，HM/TPD≥38.3%的患者（n=64）术后RR及心功能改善更明显（均P<0.05）。 结论 术前HM/TPD是预测HFrEF患者CABG术后RR的独立影响因素，HM/TPD≥38.3%可较准确地预测CABG术后心室重构的逆转和心功能的改善。

目的 评价可植入式心室辅助系统EVAHEART I治疗心力衰竭的长期有效性和安全性。 方法 连续纳入15例于2018年1月至2021年12月在阜外医院心外科接受左心室辅助装置EVAHEART I治疗的终末期心力衰竭患者，对其临床资料进行回顾性分析。评价植入左心室辅助装置前、术后1、6、12、24和36个月的心功能、肝肾功能、纽约心脏病协会（NYHA）分级、6 min步行距离、生活质量评分等。记录患者在长期携带左心室辅助装置期间有无驱动线缆感染、溶血、脑血管事件、机械故障、异常功耗增高、泵流量异常。随访1、2和3年生存率。 结果 15例患者均为男性，平均年龄（43.0±7.5）岁，其中扩张型心肌病11例，缺血性心肌病2例，瓣膜性心脏病2例，所有患者血流动力学稳定均依赖1种以上静脉血管活性药物，3例患者行术前主动脉球囊反搏（IABP）支持。同植入装置前比较，患者植入后1周的左心室舒张末内径（LVEDD）显著减小［（80.93±6.69）mm比（63.73±6.31）mm，P<0.05］，脑钠肽、总胆红素和肌酐均显著降低［（3 544.85±1 723.77）ng/L比（770.80±406.39）ng/L；（21.28±10.51）μmol/L比（17.39±7.68）μmol/L；（95.82±34.88）μmol/L比（77.32±43.81）μmol/L；P均<0.05］。本组15例患者术前NYHA分级均为NYHA Ⅳ级，术后1个月9例患者可恢复到NYHA Ⅲ级，3例恢复到Ⅱ级，3例恢复到Ⅰ级，术后6个月15例患者均恢复到Ⅰ~Ⅱ级；同术前相比较，患者植入术后1个月的6 min步行距离、生活质量总评分和视觉模拟评分均显著增加或改善（P<0.05）。15例患者植入EVAHEART I的转速在1 700~1 950转/min之间，流量3.2~4.5 L/min，功耗3~9 W，1、2和3年生存率分别为100%、87%和80%，3例患者分别于术后412、610和872 d死于多器官功能衰竭。在长期携带装置期间，3例患者分别于术后170、220和475 d发生驱动线缆感染，经换药治愈。1例患者因菌血症于术后155 d接受心脏移植。3例发生短暂性脑缺血发作，1例发生出血性脑卒中事件，均治愈未遗留后遗症。 结论 植入式左心辅助系统EVAHEART I可有效救治危重终末期心力衰竭患者，可长期携带生活并显著提高生存率，临床疗效明确。

目的 研究心脏手术围术期心肌损伤患者冠状动脉循环内髓过氧物酶（MPO）与中性粒细胞弹性蛋白酶（NE）的变化及其临床意义。 方法 该研究为前瞻性队列研究，入选2021年6月至2022年6月在南京鼓楼医院及北京阜外医院行外科瓣膜置换手术的患者。发生围术期心肌损伤的患者为心肌损伤组。在未发生心肌损伤的患者中依据年龄、性别及术式按1∶1的比例匹配对照组。其中围术期心肌损伤定义为术后第1天心肌肌钙蛋白T（cTnT）>0.8 μg/L，且术后第2天的cTnT水平相较于第1天增加10%以上。术中分别于阻断升主动脉前及开放升主动脉后5 min内，从患者冠状静脉窦口采集血标本，测量MPO及NE水平。记录患者住院期间死亡、恶性室性心律失常、肺炎、二次气管插管、二次手术发生情况，术后体外膜肺氧合（ECMO）、主动脉内球囊反搏（IABP）、连续性肾脏替代治疗（CRRT）使用情况及呼吸机使用时间、重症监护室（ICU）滞留时间。比较心肌损伤组与对照组的MPO及NE水平以及临床结局发生率，采用多因素logistic回归分析心肌损伤的影响因素。 结果 共入选130例患者，年龄（60.6±7.6）岁，男性59例（45.4%），心肌损伤组及对照组各65例。住院期间，两组均无死亡、使用ECMO、IABP及CRRT病例；与对照组比较，心肌损伤组患者恶性室性心律失常［13.8%（9/65）比3.1%（2/65），P=0.03］、肺炎［20.0%（13/65）比3.1%（2/65），P=0.03］、二次气管插管［6.2%（4/65）比0，P=0.04］发生率更高，术后呼吸机使用时间［16.8（10.7，101.7）h比7.5（4.7，15.1）h，P<0.01］、ICU滞留时间［3.7（2.7，18.9）d比2.7（1.8，6.9）d，P<0.01］更长。主动脉阻断前两组冠状静脉窦血中的MPO及NE水平差异均无统计学意义（P均>0.05）。但主动脉开放后5 min心肌损伤组冠状静脉窦血中的MPO［（551.3±124.2）μg/L比（447.2±135.9）μg/L，P<0.01］及NE［（417.0±83.1）μg/L比（341.0±68.3）μg/L，P<0.01］水平明显高于对照组。多因素logistic回归分析结果显示主动脉开放后5 min冠状静脉窦血中NE（OR=1.02，95%CI：1.01~1.02，P<0.01）、MPO（OR=1.00，95%CI：1.00~1.01，P=0.02）水平及呼吸机使用时间（OR=1.03，95%CI：1.01~1.06，P=0.02）是外科瓣膜置换术后患者出现心肌损伤的独立影响因素。 结论 心脏手术围术期心肌损伤可导致预后不良，冠状动脉循环内NE及MPO是心脏手术围术期心肌损伤的独立危险因素。

目的 初步了解我国在用电子血压计经临床准确性验证的情况。 方法 本研究为横断面调查，根据地理位置和经济水平选择北京市、深圳市、石家庄市、大同市及石河子市作为本研究调查地区，从上述5个城市中分别选择1家三甲医院、2家社区卫生服务中心及20户拥有电子血压计的家庭，每家医院选择10台电子血压计，每家社区卫生服务中心选择5台电子血压计，每户家庭选择1台电子血压计，登记每台电子血压计的品牌、型号、生产企业、出厂日期等信息，同时收集使用者对所用电子血压计测量是否准确的主观判断结果及判断依据。根据血压计的品牌和型号，在Medaval、Stride BP、dabl Educational Trust、British and Irish Hypertension Society、American Medical Association和Hypertension Canada共6个电子血压计临床准确性验证登记网站以及Pubmed、中国知网数据库查询其是否经过独立的临床准确性验证。 结果 本研究共调查电子血压计200台，其中经独立临床准确性验证的比例仅为29.0%（58/200）。这一比例在三甲医院为46.0%（23/50），在社区卫生服务中心为42.0%（21/50），在家庭用户为14.0%（14/100），3组间比较差异有统计学意义（P<0.001）。三甲医院及社区卫生服务中心医生判断电子血压计测量准确性的依据主要为“是否定期校正”［41.0%（41/100）］和“与其他电子血压计对比”［20.0%（20/100）］；家庭用户中，41.0%（41/100）的用户不清楚电子血压计的准确性，40.0%（40/100）的用户根据“与医院、社区对比”进行判断。 结论 我国在用电子血压计经独立临床准确性验证的比例较低。绝大多数电子血压计使用者包括医疗卫生专业人员，对电子血压计的临床准确性验证情况缺乏认识和了解。

目前针对冠状动脉微血管疾病（CMVD）的干预手段有限，传统中医药在CMVD的治疗中显示出一定临床效果。该文报道3例基于冠状动脉造影的微循环阻力指数（caIMR）评价芳香温通代表用药宽胸气雾剂治疗CMVD疗效的案例，为CMVD的诊治提供新的思路和借鉴。

冠心病是威胁人类健康的第一杀手，脂蛋白（a）［Lp（a）］升高与冠心病残余风险及不良预后有关，血脂净化治疗可大幅降低Lp（a）水平，改善远期预后。本文报道1例进展性冠心病伴Lp（a）升高患者血脂净化治疗的经历，以期为此类疾病的治疗提供经验和证据。

2019年新型冠状（新冠）病毒疫情在全球流行。临床上新冠肺炎患者除了呼吸系统受损表现外，心肌损伤也比较常见。部分感染新冠病毒的患者在患病后数月存在心脏症状（如胸痛、呼吸短促和心悸），实验室和影像学检查也观察到心肌损伤和受累的证据。2022年美国心脏病学会公布了《2022年美国心脏病学会成年COVID-19心血管后遗症（心肌炎和其他心肌受累、SARS-CoV-2感染的急性后遗症）及恢复运动的临床决策路径专家共识》，试图解决成年人新冠病毒感染后出现心脏症状管理方面的常见问题。该文从新冠病毒感染后心肌炎、新冠病毒感染的急性后遗症和运动康复3方面对共识进行解读，同时结合中国方案，更好地评估和管理新冠感染心血管后遗症的患者。

心房颤动（房颤）是一种遗传因素和环境因素共同导致的心律失常，发病率高，危害严重，研究房颤的发生机制具有重大临床意义。表观遗传学是研究基因序列不发生改变的情况下，基因表达发生可遗传变化的遗传学分支学科。表观遗传学修饰与房颤的发生、发展密切相关，DNA甲基化、组蛋白修饰和非编码RNA调控等机制在基因的转录、翻译、心房电重塑、结构重塑和自主神经功能改变等过程中发挥重要作用，为房颤表观遗传学研究开拓了房颤发生机制研究的新思路，可能为房颤治疗提供潜在靶点。

心外膜脂肪组织（EAT）是位于心包脏层与心肌之间的脂肪组织。生理状态下，EAT具有参与代谢、提供热量以及机械保护的作用；病理状态下，EAT通过参与内皮功能、凝血和炎症相关的细胞因子分泌影响心血管功能。EAT可由影像学方法如经胸超声心动图、计算机断层扫描、心脏磁共振成像、正电子发射计算机断层显像进行定性和定量评价。EAT与儿童的肥胖、心血管疾病、遗传代谢疾病、炎症疾病、胰岛素抵抗及糖尿病的发生发展和远期预后有密切联系，可帮助儿童疾病的疗效评价、预后分析、危险分层、远期管理等，了解EAT与儿童相关疾病的联系具有重要的临床意义。该文就EAT的病理生理、评估方法和在儿童疾病的临床应用等方面作一综述，旨在为儿童EAT的量化及预测相关疾病的发生发展提供帮助。

心脏磁共振成像（CMR）是评估心脏结构、功能和组织特征的“一站式”检查方法，为心血管疾病诊疗提供了全方位、精准化和个体化的影像学信息。机器学习能够从超越人类视觉的维度识别、分析、处理及挖掘海量图像信息，有助于提高CMR成像速度及图像质量、实现图像分割及定量分析、优化预后模型，甚至能够基于平扫序列识别心肌纤维化，进而充分发挥CMR的诊断及预后评估价值。该文对现阶段机器学习在CMR中应用的研究进展进行综述。

糖尿病心肌病（DCM）的特点是心脏收缩或舒张功能障碍，最终发展为心力衰竭，是糖尿病患者死亡的主要原因之一。DCM的定义及诊断标准尚未统一，且发病机制多样，包括能量代谢异常、钠钙循环异常、心脏炎症反应、内皮功能障碍等，需临床进一步研究。胰高糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）是一种新型降糖药物，可以改善能量代谢、抑制炎症反应，并与分布在心肌细胞中的受体直接作用激活心肌相关信号通路，降低左心室充盈压、改善左心室舒张功能异常，降低因心力衰竭再住院的比例。GLP-1RA与DCM的关系是目前研究的热点。该文主要论述GLP-1RA对DCM的影响。

肾功能恶化是心力衰竭（心衰）患者最常见的合并症，心衰患者合并肾功能恶化可导致死亡率及再住院率明显增高。然而随着研究的深入，心衰患者的肾功能恶化被分为不同类型。心衰患者特定情况下出现的肾功能恶化并不代表着更差的预后。该文对心衰患者肾功能恶化的最新诊疗进展进行了综述，以期为进一步深入了解心衰合并肾功能恶化提供帮助。

我国著名的心血管病学专家、首都医科大学附属北京安贞医院建院老专家、心血管专业奠基人之一、主任医师、内科教授、博士研究生导师吴学思教授，因病长期住院，经医院全力救治无效于2023年3月15日逝世，享年77岁。

我国著名的心血管病学专家、首都医科大学附属北京安贞医院建院老专家、原副院长、原干部保健科主任洪昭光教授于2023年3月24日因病去世，享年83岁。