2023年·第51卷第03期

已经患有冠心病、脑卒中和动脉粥样硬化性外周血管疾病的患者构成了动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）二级预防的人群，预防的目标是控制疾病进展，降低复发和死亡风险，在一定程度上恢复患者的生活、工作能力和生活质量。2017年以前，这些患者在血脂管理相关指南中均界定为极高危人群。近几年，国内外多部指南和共识相继提出对ASCVD患者进一步危险分层，虽然在危险分层的命名和标准上有一些差异，但目的都在于通过对具有更高复发危险的ASCVD患者采取更积极的降脂治疗措施，达到更低的低密度脂蛋白胆固醇目标值，进一步改善二级预防人群的预后。为了诠释其必要性，该文总结了ASCVD患者危险分层的3方面的依据，以推动临床实践中更新的二级预防降脂策略的实施，有效改善中国ASCVD二级预防的现状。

以动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）为主的心血管疾病（CVD）是我国城乡居民第1位死因，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是ASCVD的致病性危险因素。面对我国ASCVD疾病负担不断上升的趋势，血脂管理刻不容缓。近几年世界范围内血脂领域的研究取得了突破性进展，我国血脂指南的修订势在必行。由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分层的级别不同而异，在没有危险因素的人群中，所谓“正常”的LDL-C水平对ASCVD超（极）高危患者而言则属明显升高。因此，指南修订专家委员会经认真讨论后，决定将“血脂异常防治指南”修改为“血脂管理指南”（以下简称新指南）。新指南仍推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点，以危险分层确定其目标值。推荐在生活方式干预的基础上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂和/或前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂的达标策略。新指南涵盖了从儿童到老年全生命周期的血脂管理。旨在通过本指南指导临床实践，全面提升我国血脂管理水平，推进ASCVD防治。

药物治疗是心律失常治疗的基本手段，2018年以来国际发表了抗心律失常药物的新共识及新分类。与之相应，中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组织了专家组，在中国2001年《抗心律失常药物治疗建议》的基础上，总结分析国内外抗心律失常药物的研究、分类、应用现状及新证据，对传统药物的新认识和新适应证及新药物的作用机制、临床应用及致心律失常作用等进行了系统的分析和评价，并对各种心律失常的药物治疗提出推荐意见。

目的 探讨同种原位肝移植对家族性高胆固醇血症纯合型或复合杂合型患者血清胆固醇及生长发育的影响。 方法 本研究为单中心回顾性队列研究，纳入2019年8月至2021年8月于北京协和医院就诊，进入罕见病数据库并进行同种原位肝移植的家族性高胆固醇血症纯合型（HoFH）或复合杂合型（cHeFH）患者。收集人口统计学特征、临床表现、影像学结果、降脂治疗方式、血脂水平及基因检测结果数据，分别计算出生时、移植时、移植后1年和2年的年龄身高Z评分（HAZ）、年龄体重Z评分（WAZ），并采用t检验评估肝移植术前后血脂水平及生长发育Z评分变化。 结果 本研究纳入HoFH或cHeFH患者5例，其中，女性2例。中位年龄为10岁（6~22岁），中位随访时间为28个月（24~33个月）。在同种原位肝移植术前进行了可耐受最大剂量降脂药物治疗和低盐低脂饮食方案至少3个月后，总胆固醇（TC）平均水平较未治疗前下降27%，其中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均水平下降21%。肝移植后1个月TC及LDL-C平均水平分别下降了68%和76%，肝移植术后24个月的LDL-C水平已从术前未经任何干预的（17.1±1.6）mmol/L下降至（3.0±0.7）mmol/L，并保持稳定。与肝移植术前未干预相比，血清甘油三酯（TG）水平在进行最大药物剂量及低盐低脂饮食控制后降低［（1.88±0.27）mmol/L比（1.12±0.55）mmol/L，P=0.031］，同期HDL-C水平也明显下降［（1.95±0.49）mmol/L比（0.95±0.30）mmol/L，P=0.006］，而TG及HDL-C在肝移植术后共随访24个月期间差异均无统计学意义（P均>0.05）。患者术后未再进行任何降脂治疗。术后1年及2年WAZ和HAZ与中国同年龄阶段儿童标准值相比差异无统计学意义，无营养不良和生长发育迟缓表现。 结论 早期同种原位肝移植对极高LDL-C水平的HoFH或cHeFH患者是一种可行、有效的治疗方法。

目的 探讨各种血脂成分及其比值与急性心肌梗死（AMI）早发风险的相关性。 方法 本研究为横断面调查事后分析。连续纳入2020年10月1日至2022年9月30日完成冠状动脉造影检查的急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，并分为早发AMI组（首次发病年龄男性<55岁、女性<65岁）和晚发AMI组。收集总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、脂蛋白（a）［Lp（a）］、载脂蛋白B（ApoB）、载脂蛋白A-1（ApoA-1）、non-HDL-C/HDL-C及ApoB/ApoA-1等血脂指标，采用连续变量和分类变量两种形式来分析。通过logistic回归模型、限制性立方样条图和受试者工作特征曲线（ROC）分析比较上述血脂指标与早发AMI相关性。 结果 本研究共纳入STEMI患者1 626例，平均年龄61岁，74.6%为男性，其中早发AMI组409例，晚发AMI组1 217例。Logistic回归分析发现，早发AMI风险随TG、non-HDL-C/HDL-C、non-HDL-C、ApoB/ApoA-1、TC和ApoB五分位数增加而显著增高；LDL-C、ApoA-1和Lp（a）与早发AMI无明显相关。限制性立方样条图显示，除Lp（a）、LDL-C、ApoA-1和ApoB/ApoA-1外，其他血脂指标水平均与早发AMI显著相关。ROC曲线分析表明，TG和non-HDL-C/HDL-C对早发AMI具有较好的预测价值。不一致性分析发现，在高TG合并高non-HDL-C/HDL-C组，患者早发AMI发生率和风险最高。 结论 早发AMI患者TG和non-HDL-C/HDL-C等多项血脂指标显著增高，其中TG与早发AMI关系最为密切，应得到早期关注和进一步研究。

目的 探讨瑞舒伐他汀是否作用于淋巴系统，影响淋巴系统介导的胆固醇逆转运发挥抗动脉粥样硬化作用。 方法 使用48只高脂饮食饲养载脂蛋白E-/-小鼠构建动脉粥样硬化模型。随机分为4组，每组12只，分别予瑞舒伐他汀、血管内皮生长因子-C（VEGF-C）、瑞舒伐他汀+VEGF-C抑制剂作为实验组，对照组无干预措施。8周后检测小鼠主动脉斑块面积，淋巴液内高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）含量、腘窝淋巴管引流外周Evans蓝的功能、淋巴系统转运外周细胞膜红色荧光探针标记高密度脂蛋白（HDL）的能力。随后分别检测不同浓度瑞舒伐他汀对淋巴内皮细胞增殖、迁移、成管功能的影响和对淋巴内皮细胞上B类1型清道夫受体（scavenger receptor class B type 1，SR-B1）表达的影响。 结果 与对照组相比，瑞舒伐他汀和VEGF-C可以减小主动脉动脉粥样硬化斑块面积（P<0.05）。在瑞舒伐他汀他汀基础上加用VEGF-C抑制剂，主动脉内斑块面积增加（P<0.05）。与对照组相比，瑞舒伐他汀可以增加小鼠淋巴液内HDL-C含量（P<0.05），增强淋巴管引流功能，增强淋巴系统转运组织液中HDL的能力。与对照组相比，VEGF-C增加小鼠淋巴液内HDL-C的含量（P<0.01）、增强腘窝淋巴管引流功能、增强淋巴系统转运HDL的能力。在瑞舒伐他汀基础上加用VEGF-C抑制剂，淋巴液中HDL-C含量减少、腘窝淋巴管出现引流中断，淋巴系统转运HDL的能力降低。免疫印迹试验结果显示，瑞舒伐他汀可以增加SR-B1的蛋白表达。 结论 瑞舒伐他汀可促进淋巴内皮细胞的增殖、迁移和成管；同时促进淋巴内皮细胞上SR-B1的表达，从而增强淋巴系统介导的胆固醇逆转运，发挥抗动脉粥样硬化作用。

目的 探讨与性别、年龄相关的臂踝脉搏波传导速度（baPWV）与脉压对全因死亡的单独及联合作用。 方法 本研究为前瞻性队列研究，选取开滦研究中参加2010至2016年度健康体检、完成baPWV测量且后续进行了随访的人群作为研究对象。按照不同性别分层后，以每5岁为一组计算不同年龄组的baPWV和脉压的75%分位数，将<75%分位数定义为正常，将≥75%分位数定义为增高，根据baPWV和脉压水平，将研究对象分为4组：baPWV和脉压均正常组、baPWV增高和脉压正常组、baPWV正常和脉压增高组、baPWV和脉压均增高组。主要结局为全因死亡。采用Cox风险比例模型探讨baPWV和脉压对全因死亡的单独及联合作用。 结果 共纳入39 339人，年龄（49.3±12.8）岁，其中男性28 731人（73.03%）。baPWV和脉压均正常组、baPWV增高和脉压正常组、baPWV正常和脉压增高组、baPWV和脉压均增高组分别有23 268、6 025、6 210和3 836人。随访（4.98±2.53）年，共发生全因死亡998例。多因素Cox回归分析结果显示，与baPWV和脉压均正常组相比，baPWV增高和脉压正常组（HR=1.27，95%CI 1.07~1.50）、baPWV和脉压均增高组（HR=1.33，95%CI 1.08~1.65）发生全因死亡的风险增加；而单独脉压增高对全因死亡无影响（HR=1.06，95%CI 0.87~1.29）。 结论 与性别、年龄相关的baPWV与脉压均升高时全因死亡的发生风险明显增加，与脉压相比，baPWV可能是发生全因死亡更重要的预测因子。

目的 探讨行胸主动脉腔内修复术（TEVAR）的急性主动脉综合征（AAS）合并高血压患者出院后血压控制水平对预后的影响。 方法 本研究为回顾性研究。连续入选2002年6月至2021年12月于北部战区总医院确诊为AAS且行TEVAR、合并高血压的患者。分别于术后1个月、1年，及此后每2年随访，记录患者的平均收缩压及终点事件发生情况。依据患者的平均收缩压，分别以140、150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）作为血压达标界值，将平均收缩压<140或150 mmHg者分为血压达标组，其余为血压未达标组。终点包括全因死亡、主动脉原性死亡、卒中、肾功能不全、主动脉相关不良事件和以上事件组成的复合终点（即总体临床不良事件），以及再次TEVAR。比较各随访时段两组的终点事件发生率。 结果 共纳入987例合并高血压的TEVAR术后患者，年龄（55.7±11.7）岁，其中男性779例（78.9%）。以平均收缩压<140 mmHg为血压达标标准时，术后1个月、1~12个月、1~3年血压达标率分别为71.2%（703/987）、66.7%（618/927）、65.1%（542/832）；术后1个月［74.3%（211/284）比65.9%（463/703），P=0.010］、1~12个月［71.5%（221/309）比63.6%（393/618），P=0.016］血压未达标组应用降压药种类≥2的患者比例均高于血压达标组；上述随访时段内新发全因死亡、卒中、主动脉相关不良事件及再次TEVAR发生率在两组间差异均无统计学意义（P均>0.05）。以平均收缩压<150 mmHg为血压达标标准时，术后1个月、1~12个月、1~3年血压达标率分别为89.3%（881/987）、85.2%（790/927）、85.6%（712/832）；术后1~12个月血压未达标组新发总体临床不良事件［8.8%（12/137）比4.2%（33/790），P=0.021］、再次TEVAR［4.4%（6/137）比1.0%（8/790），P=0.003］发生率较血压达标组高；1~3年血压未达标组的新发全因死亡率较血压达标组高［5.8%（7/120）比2.4%（17/712），P=0.037］，新发总体临床不良事件发生率两组间差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 行TEVAR的AAS合并高血压患者，平均收缩压≥150 mmHg时不良事件发生率增加。血压控制不良不利于患者预后，应积极控制血压。

家族性高胆固醇血症（FH）是一种常见的遗传性血脂异常疾病，表现为血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）显著升高，常合并早发性动脉粥样硬化性心血管疾病。该文报道1例青年心力衰竭患者被诊断合并复杂冠状动脉病变、重度主动脉瓣狭窄及主动脉瓣上狭窄，进一步基因筛查确诊为复合杂合子FH，在体外膜肺氧合辅助下成功接受冠状动脉介入治疗及经导管主动脉瓣球囊扩张成形术，手术效果满意，随访至今患者仍存活。FH强调早期筛查、早期诊断、早期治疗，需重视对早发性动脉粥样硬化性心血管疾病的筛查，尤其是冠状动脉病变及主动脉瓣狭窄。

肺高血压（PH）是一组高度异质性疾病，其共同特点是肺动脉压力升高。PH的临床表现不具有特异性，因此常常导致诊断的延误，从而错过最佳治疗时机。该文主要就PH的定义、临床分类、诊断策略、危险分层和治疗现状作一综述，为临床医师诊治和管理PH提供科学依据。

近年，代谢综合征已成为困扰全球人类健康的一大类疾病，其包括肥胖、糖尿病及非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）等。临床流调数据证实，NAFLD患者的心血管疾病发生风险显著增加。因此，探索NAFLD相关心血管疾病发生的病理生理机制，以寻找有效治疗靶点具有重要临床意义。该综述总结最新国内外关于NAFLD相关心血管疾病的研究，探讨其可能的发生机制，为今后相关疾病的诊治提供新思路。

心脏起搏器是一类用于治疗心动过缓的电子设备。受起搏器电池寿命的影响，植入者需反复更换，由此增加经济成本及手术相关的并发症风险。近来，随着材料学领域的发展，借助光伏电池、超声换能装置、纳米发电机、振荡发生器等设备转换太阳能、超声波、无线电波、生物学动能等能源用于发电，为保障起搏器的持久续航提供了一个新思路。该文就近年来这些起搏器新能源的研究现状作一综述。

桡动脉闭塞是经常规桡动脉入路心血管介入诊疗术后常见并发症之一，通过前向或逆向介入技术可以开通闭塞的桡动脉。近年来，经远端桡动脉（鼻烟窝）入路行心血管介入诊疗的有效性和安全性逐渐被研究所证实；国内外学者也尝试经远端桡动脉入路开通闭塞桡动脉。该文结合国内外研究现状，探讨经远端桡动脉入路在开通闭塞桡动脉中的价值。