2023年 · 第51卷第02期

左主干病变经皮冠状动脉介入治疗的长期有效性和安全性仍缺乏有力的循证医学证据。对于左主干病变患者需要采用多学科团队和以患者为中心的策略，选择药物治疗和血运重建治疗策略，需要从解剖学、生理学、疾病自然史、就诊医院和团队的能力、手术的临床风险和患者的意愿来综合评估。需要使用血管内超声指导左主干病变介入治疗，并重视介入治疗的各个技术环节和不同患者的特殊性。

心血管疾病（CVD）是威胁女性健康的头号杀手。女性的病理生理学特点、药物代谢以及CVD流行病学、临床表现、疾病诊断和防治策略存在特殊性。该文概述女性CVD特点、诊治现状、存在的问题并进行展望。

我国经皮冠状动脉介入治疗（PCI）数量快速增长，光学相干断层成像（OCT）在指导和优化PCI中具有重要的价值，逐渐发展成为心血管介入医生进行精准PCI不可或缺的工具，但OCT在我国的使用率仍较低且不规范。鉴于OCT在冠心病介入诊疗中的价值及我国的应用现状，专家组总结了既往OCT在冠心病介入诊疗中的临床证据，结合国内外相关指南、共识及专家建议等，形成了规范及推广OCT在中国冠心病介入诊疗中应用的专家共识，以减少心血管不良事件的发生，改善广大冠心病患者的预后。

冠状动脉性心脏病（简称冠心病）是女性致死、致残的重要原因。女性冠心病具有特殊性，患者知晓率及社会关注度较男性低，防控面临严峻挑战。该共识介绍了女性冠心病流行病学、危险因素、病理生理特点、临床特点、辅助检查及防治策略，旨在提升对女性冠心病特殊性的认识，加强并促进我国女性冠心病防控工作。

目的 应用三维光学相干断层成像（OCT）验证拘禁球囊技术对分支开口的保护作用。 方法 本研究为回顾性研究。连续入选2019年9月至2022年3月在解放军总医院行经皮冠状动脉介入治疗并分别于手术前后完成OCT检查的冠状动脉分叉病变患者。根据所采用的分支保护策略将患者分为拘禁球囊组和未保护组。通过OCT图像计算患者的分支开口面积差（分支开口面积差=术后分支开口面积-术前分支开口面积）。比较两组的分支开口面积差，并在真性分叉病变和非真性分叉病变亚组中再次比较。在拘禁球囊组中，分别比较使用主动拘禁球囊技术和传统拘禁球囊技术者、使用直径>2.0 mm拘禁球囊和≤2.0 mm拘禁球囊者、给予较大球囊压力（>4 atm，1 atm=101.325 kPa）和较小的球囊压力（≤4 atm）者的分支开口面积。采用多因素线性回归分析探索拘禁球囊技术参数与分支保护作用的相关性。 结果 共入选176例患者，共含有236个分叉病变，年龄（60.7±9.3）岁，其中男性128例（72.7%）。拘禁球囊组67例患者包含71例分叉病变，未保护组123患者包含165例分叉病变（14例患者存在2~3处分叉病变，分别采用不同处理方式，故同时出现在了未保护组和拘禁球囊组）。拘禁球囊组分支开口面积差大于未保护组［0.07（-0.43，1.05）mm2比-0.33（-0.83，0.26）mm2，P<0.001］，在真性分叉病变亚组中结果与之一致［0.29（-0.35，0.96）mm2比-0.26（-0.64，0.29）mm2，P=0.004］，而非真性分叉病变亚组中两组差异无统计学意义（P=0.136）。在拘禁球囊组中，使用主动拘禁球囊技术患者的分支开口面积差大于使用传统拘禁球囊技术者［（0.43±1.36）mm2比（-0.22±0.52）mm2，P=0.013］。使用直径>2.0 mm拘禁球囊者的分支开口面积差大于使用直径≤2.0 mm拘禁球囊者［0.25（-0.51，1.31）mm2比-0.01（-0.45，0.63）mm2，P=0.020］，而给予较大球囊压力和较小球囊压力者比较，分支开口面积差的差异无统计学意义（P=0.731）。多因素线性回归分析显示拘禁球囊直径与分支开口面积差正相关（r=0.344，P=0.019）。 结论 拘禁球囊技术对分支开口具有保护作用，尤其是对真性分叉病变。主动拘禁球囊技术和较大直径的球囊对分支的保护作用可能更明显。

目的 探讨合并糖尿病、冠状动脉病变解剖中低危（SYNTAX评分≤32）的冠心病患者，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后远期预后的影响因素。 方法 本研究为前瞻性单中心观察性研究。连续纳入2013年1至12月在阜外医院行PCI且SYNTAX评分≤32、合并糖尿病的患者。根据患者SYNTAX评分水平分为SYNTAX评分≤22组和23≤SYNTAX评分≤32组。主要终点是5年心原性死亡、再发心肌梗死，次要终点包括5年全因死亡和重复血运重建。采用Cox比例风险回归模型分析PCI术后远期预后的影响因素。 结果 共纳入3 899例糖尿病合并冠心病患者，年龄（59.4±9.8）岁，其中男性2 888例（74.1%）。SYNTAX评分≤22组3 450例，23≤SYNTAX评分≤32组449例。术后5年，与SYNTAX评分≤22组相比，23≤SYNTAX评分≤32组患者重复血运重建发生率更高［18.9%（85/449）比15.2%（524/3 450），log-rankP=0.019］，两组全因死亡、心原性死亡和再发心肌梗死发生率差异无统计学意义（log-rank P均>0.05）。多因素Cox回归分析结果显示，年龄（HR=1.05，95%CI 1.02~1.08，P<0.001）、慢性阻塞性肺病（HR=3.12，95%CI 1.37~7.07，P=0.007）和血清肌酐清除率（CCr）<60 ml/min（HR=3.67，95%CI 2.05~6.58，P<0.001）是5年心原性死亡的独立危险因素；左心室射血分数（HR=0.94，95%CI 0.91~0.96，P<0.001）是其保护因素。既往PCI史（HR=2.04，95%CI 1.38~3.00，P<0.001）、入院血糖水平≥11.1 mmol/L（HR=2.49，95%CI 1.32~4.70，P=0.005）和CCr<60 ml/min（HR=1.85，95%CI 1.14~2.99，P=0.012）是5年再发心肌梗死的独立危险因素。23≤SYNTAX评分≤32（HR=1.54，95%CI 1.09~2.16，P=0.014）是PCI术后5年重复血运重建的独立危险因素，与全因死亡、心原性死亡或再发心肌梗死均无独立相关性。残余SYNTAX评分与远期预后无关。 结论 在合并糖尿病且冠状动脉病变中低危的冠心病患者中，SYNTAX评分23~32增加5年重复血运重建风险；患者临床特征与远期死亡、再发心肌梗死等远期心血管事件相关，而血运重建程度与其无关。

目的 应用心脏声学造影评估急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者介入术后心肌微循环灌注情况以及左心功能，并探讨心肌灌注异常的临床影响因素。 方法 本研究为横断面研究。入选2018年6月至2021年7月在北京大学人民医院因急性STEMI接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并在术后48 h内完成心脏声学造影检查的患者。根据心肌灌注评分将患者分为心肌灌注正常组和心肌灌注异常组。分析比较两组术后48 h内常规超声心动图检查结果，观测指标包括二尖瓣血流速度（E）峰值、左心室间隔和侧壁二尖瓣环舒张早期运动速度的平均值（Em）及左心室长轴应变（GLS）等。采用多因素logistic回归分析评估心肌灌注异常的影响因素。 结果 共入选123例STEMI患者，年龄（59±13）岁，其中男性93例（75.6%）。心肌灌注正常组50例，心肌灌注异常组73例。心肌灌注异常发生率为59.3%（73/123）。心肌灌注异常组的左心室容积指数［（62.3±18.4）ml/m2比（55.1±15.2）ml/m2，P=0.018］和室壁运动积分［1.59（1.44，2.00）比1.24（1.00，1.47），P<0.001］较心肌灌注正常组高，而GLS更低［（-10.8±3.4）%比（-13.8±3.5）%，P<0.001］，同时二尖瓣E/Em也更高［17.8（12.0，24.3）比12.2（9.2，15.7），P<0.001］。多因素logistic回归分析结果显示，心肌灌注异常的独立危险因素包括罪犯血管为前降支（OR=3.733，95%CI 1.282~10.873，P=0.016）、术中慢血流/无复流（OR=6.125，95%CI 1.299~28.872，P=0.022）和肌钙蛋白I（TnI）峰值（OR=1.018，95%CI 1.008~1.029，P=0.001），而与心肌灌注异常独立相关的超声指标包括二尖瓣E峰减速时间（OR=0.979，95%CI 0.965~0.993，P=0.003）、二尖瓣E/Em（OR=1.100，95%CI 1.014~1.194，P=0.022）和室壁运动积分（OR=7.470，95%CI 2.630~21.222，P<0.001）。 结论 急性STEMI患者PCI术后微循环障碍的发生率较高，心肌灌注异常患者的左心室收缩及舒张功能损伤更严重。前降支病变、术中无复流和TnI峰值是心肌灌注异常的独立危险因素。

目的 探讨女性缺血性心绞痛患者冠状动脉阻塞程度相关危险因素。 方法 纳入2013年1月1日至2015年12月31日全国6家心血管疾病介入中心因心绞痛症状疑诊冠心病且行冠状动脉造影的患者，对其临床资料进行回顾性分析。比较女性与男性组，以及女性心绞痛患者缺血伴非梗阻性冠状动脉性疾病（INOCA）与缺血伴梗阻性冠状动脉性疾病（IOCA）亚组之间的临床特点，分析女性冠状动脉阻塞程度相关的危险因素。 结果 共纳入心绞痛行冠状动脉造影的患者1 600例，其中女性666例，男性934例。女性组年龄、合并高血压、糖尿病及INOCA的比例高于男性组，差异均有统计学意义（P<0.05）。单因素分析显示年龄≥65岁、高血压、糖尿病、典型心绞痛症状与女性心绞痛患者IOCA风险增加相关。多因素回归分析显示，年龄≥65岁（OR=1.784，95%CI：1.146~2.776，P=0.010）、高血压（OR=1.782，95%CI：1.201~2.644，P=0.004）及典型心绞痛症状（OR=1.642，95%CI：1.127~2.393，P=0.010）为女性心绞痛患者诊断为IOCA的独立危险因素。危险因素个数与冠心病梗阻类型相关性分析显示，INOCA的发生率随着危险因素个数增加明显降低，由45.5%下降至14.2%。IOCA的发生率随着危险因素个数增加明显升高，由54.5%上升至85.8%，变化趋势有统计学意义（P趋势<0.001）。 结论 心绞痛疑诊冠心病患者中女性INOCA的发病率高于男性，随着合并危险因素个数的增多，其IOCA发生率升高，INOCA发生率降低。

目的 应用潜分类增长模型（latent class growth model，LCGM）纵向分析孕期血压数据，探索妊娠期间血压潜分类轨迹与未来发生子痫前期（preeclampsia，PE）风险之间的联系。 方法 该研究为前瞻性队列研究，选取2016年11月1日至2018年5月30日在天津市19家社区医院招募的孕早期女性受试者，采集孕28周前5个阶段（即12、16、20、24和28周）的孕检血压数据纳入分析，同时采集孕妇基本信息问卷、体格检查、实验室检查等数据。应用LCGM建立收缩压、舒张压的潜分类轨迹模型；分别以收缩压轨迹、舒张压轨迹作为预测变量，以妊娠28周后至分娩时是否发生PE作为结局变量，进行PE的预测研究。 结果 共纳入5 560例已生产的单胎妊娠孕妇，其中随访期间诊断PE 128例，妊娠期高血压106例。单因素及多因素logistic回归分析显示基线收缩压与舒张压水平越高，PE发生的风险越高。采用LCGM拟合血压动态变化，确定了4条收缩压潜分类轨迹和4条舒张压潜分类轨迹。收缩压潜分类轨迹对应的血压水平越高，PE发生的风险越高；在校正了初检体重指数、是否初产妇、白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数和谷丙转氨酶水平等混杂因素后，收缩压潜分类轨迹_4（SBP_traj_4）的OR值为4.023（95%CI：2.368~6.835，P<0.001），收缩压潜分类轨迹_3（SBP_traj_3）的OR值为1.854（95%CI：1.223~2.811，P=0.004）；舒张压潜分类轨迹_4（DBP_traj_4）的OR值为2.527（95%CI：1.534~4.162，P<0.001），舒张压潜分类轨迹_2（DBP_traj_2）的OR值为2.238（95%CI：1.328~3.772，P=0.002）。受试者工作特征曲线显示基线血压水平联合血压轨迹对PE具有较好的预测能力。 结论 应用LCGM潜分类增长模型构建孕12~28周的血压潜分类轨迹可对孕28周后PE进行早期预测分析，提示孕期血压潜分类轨迹是一种可用于孕妇PE危险分层的新方法。

目的 观察女性Stanford B型主动脉夹层患者的临床特征及预后，并分析预后相关因素。 方法 本研究为单中心回顾性研究，连续入选2002年6月至2021年8月于北部战区总医院诊治的Stanford B型主动脉夹层患者，依据性别进行分组。收集患者不同时期的临床及主动脉影像学资料，记录住院期间和出院后30 d内及1、5年全因死亡（按死亡时间分为院内死亡、院外死亡，其中院内死亡包括术前死亡、术中死亡和术后死亡；按死亡原因分为主动脉原性死亡、心原性死亡及其他原性死亡）、卒中、主动脉相关不良事件等的发生情况。30 d内主动脉相关不良事件包括新发截瘫、腔内修复术后综合征及主动脉原性死亡；远期（出院后1年及以上）主动脉相关不良事件包括主动脉原性死亡、再发主动脉夹层、主动脉覆膜支架内漏及远端溃疡事件。对比不同性别组的临床特征及预后差异。在不同性别组中分别采用logistic回归分析探索临床因素与30 d内全因死亡的相关性。 结果 共纳入1 094例Stanford B型主动脉夹层患者，年龄（53.9±12.1）岁，其中男性861例（78.7%），女性233例（21.3%）。（1）临床特征：与男性相比，女性患者发病年龄较大、≥60岁患者的比例高，背痛症状、贫血、采用药物保守治疗的比例及总胆固醇水平均较高；而体重指数，吸烟史、饮酒史、应用钙离子拮抗剂的比例，肌酸激酶及白细胞计数水平均更低（P均<0.05）；而主动脉夹层撕裂特征和临床分期、冠心病、糖尿病及高血压等合并症的比例，两组间差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）预后：与男性相比，女性发病30 d内全因死亡率［6.9%（16/233）比3.8%（33/861），P=0.047］、院内死亡率［5.6%（13/233）比2.7%（23/861），P=0.027］、术前死亡率［3.9%（9/233）比1.5 %（13/861），P=0.023］及主动脉原性死亡率［6.0%（14/233）比3.1%（27/861），P=0.041］均更高；1年及5年随访结果显示，两组间死亡、脑血管病及主动脉相关不良事件等比较，差异均无统计学意义（P均>0.05）。（3）预后因素：单因素logistic回归分析结果显示，女性组中体重指数>24 kg/m2（HR=1.087，95%CI 1.029~1.149，P=0.013）、高血压（HR=1.094，95%CI 1.047~1.143，P=0.040）、贫血（HR=2.987，95%CI 1.054~8.468，P=0.032）及肌钙蛋白T>0.05 μg/L（HR=5.818，95%CI 1.611~21.018，P=0.003）与30 d内全因死亡风险增加相关。 结论 女性Stanford B型主动脉夹层患者临床特征具有特殊性，发病年龄大，贫血和合并背痛比例及总胆固醇水平等更高。女性患者1个月内死亡风险较男性患者更高，体重指数、高血压、贫血及肌钙蛋白T可能与其相关，但两者远期预后相当。

目的 评估海博麦布单药或联合阿托伐他汀治疗原发性高胆固醇血症的疗效及安全性。 方法 本研究为多中心、随机、双盲、双模拟、平行对照Ⅲ期临床试验，于2015年8月至2019年4月纳入全国41个中心初次接受治疗的原发性高胆固醇血症患者，以1∶1∶1∶1∶1∶1的比例随机分配至阿托伐他汀10 mg组（A组）、海博麦布20 mg组（B组）、海博麦布20 mg+阿托伐他汀10 mg组（C组）、海博麦布10 mg组（D组）、海博麦布10 mg+阿托伐他汀10 mg组（E组）和安慰剂组（F组）。所有患者经4周膳食导入期后，均按1次/d口服对应药物。用药后12周内为治疗期，第2、4、8和12周评价其疗效和安全性。治疗期后，患者自愿进入40周的长期安全性评价期（长评期），继续服用相应组别药物（F组随机分配至B组或D组）。主要疗效指标为低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）第12周较基线的变化率，次要疗效指标包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）和载脂蛋白B（Apo B）在12周的变化率以及上述4个血脂指标水平在第18、24、38和52周的变化。同时，评价在整个治疗过程中的药物安全性。 结果 治疗期纳入727例患者，年龄（55.0±9.3）岁，男性253例。A至F组各组间人口学情况、合并症和血脂基线差异均无统计学意义。第12周A至F组的LDL-C较基线变化率的差异均具有统计学意义（P均<0.01）。海博麦布联合阿托伐他汀相比单用他汀可进一步降低患者的LDL-C、TG和Apo B水平（P均<0.05）。此外，C组与E组第12周LDL-C较基线变化率的差异无统计学意义（P=0.991 7）。长评期他汀组（A组）、海博麦布组（B组、D组和F组）和联合组（C组和E组）在第18、24、38和52周的LDL-C、TG和Apo B变化率组间差异有统计学意义（P均<0.01），且联合组更具治疗优势。长评期不良事件发生率为他汀组64.2%，海博麦布组61.7%，联合组71.0%，52周内未发生与药物有关的严重不良反应或导致死亡的不良事件。 结论 海博麦布联合阿托伐他汀治疗原发性高胆固醇血症降低LDL-C疗效确切，可在他汀单药治疗基础上进一步提升疗效，并且总体安全性良好。

三尖瓣反流是常见的心脏瓣膜疾病，K-ClipTM三尖瓣成形系统是国内首个自主研发的经导管三尖瓣环成形器械，该文报道1例使用K-ClipTM三尖瓣成形系统治疗重度三尖瓣反流的病例，患者术后三尖瓣反流程度由极重度改善为中度。

房间隔夹层是一种罕见疾病，多为心脏介入治疗及外科术后并发症，胸部钝性创伤所致者较少。临床表现因夹层大小、部位、腔内有无血栓形成及夹层是否破裂而不同，轻者可无任何症状，重者可出现脑梗死、心力衰竭等。该文报道1例中年女性不明原因反复脑梗死，最终确诊为房间隔夹层并行夹层介入封堵术，旨在提高对该病的认识。

妊娠期高血压疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDP）不仅是一组妊娠疾病，该类患者产后心血管疾病风险明显增加。激活素A在HDP尤其是子痫前期的发生发展中发挥重要作用。该文将综述激活素A在HDP形成过程中的作用，以及其在HDP患者产后心功能障碍中扮演的角色。

心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，心房电与结构重构是促进房颤发生和发展的重要机制。自噬是真核细胞内广泛存在的一种溶酶体依赖性细胞内组分降解过程，对维持细胞生存及功能有重要作用。研究表明，自噬与房颤的进展密切相关，通过调节心肌细胞内L型钙离子通道CaV1.2蛋白、缝隙连接蛋白Cx43及兰尼丁受体2的功能参与心肌细胞内钙稳态及电重构；通过与转化生长因子-β1及血管紧张素Ⅱ相关信号通路交互作用参与心房纤维化、心肌肥厚等结构重构。对自噬过程的调控能改善心房电与结构重构，为房颤的预防和治疗提供新视角。

心律失常是肺移植术后的常见并发症之一，其中以房性心律失常较为多见。房性心律失常在术后早期发病率最高，主要表现为心房颤动，晚期则多见心房扑动。肺移植术后新发心律失常的机制目前尚无定论，可能与手术应激、吻合口异常兴奋和心脏自主神经作用有关。术后出现心律失常的患者预后尚有争议，但可以确定的是此类患者术后重症监护病房滞留时间和住院时长明显增加。虽然对肺移植术后房性心律失常的治疗尚未达成共识，但多项研究都取得了积极的进展。该文就肺移植术后心律失常的类型、发生率、危险因素、潜在机制、管理指南以及预后予以综述。

心血管疾病是全球范围内严重的慢性非传染性疾病。在外周组织，5-羟色胺（5-HT）作为血管收缩剂，其水平升高与心血管疾病的发生密切相关。在中枢神经系统，5-HT作为抑制性神经递质，其水平降低常伴随抑郁的发生。抑郁是心血管疾病的重要危险因素，心血管疾病患者也常伴随抑郁发生。该文通过系统介绍5-HT与心血管疾病的关系以及相关机制，分析5-HT在心血管疾病共病抑郁中的作用机制，并探讨相关治疗建议，为心血管疾病合并抑郁的诊治提供新思路。