2022年 · 第50卷第01期

肺循环系统不仅包括肺血管（肺动脉、肺静脉等），还包括右心（右心房、室和肺动脉瓣、三尖瓣及其附属结构等）。肺血管和右心疾病不仅影响肺循环功能，还可严重影响呼吸系统和左心系统而危及生命。近年来我国学者在肺循环领域取得了重要进展。本期重点号刊发的内容涉及如何建设我国急性肺栓塞多学科救治团队、高海拔地区肺栓塞患者的临床特征、纤维纵隔炎侵犯肺血管的特征及其介入治疗、经皮肺动脉球囊扩张术治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压以及妊娠肺动脉高压患者长期预后等关键领域。相信本期内容对我国肺循环系统的医教研工作有重要参考价值。

左心疾病相关肺高血压是最常见的肺高血压类型，主要包括射血分数保留的心力衰竭、射血分数降低的心力衰竭、心脏瓣膜病等左心疾病导致的肺高血压。左心疾病合并肺高血压患者的症状更加严重，病死率更高。但该类肺高血压的临床诊断标准不统一、病理生理机制不甚明确、分类方法存在争议、靶向药物治疗缺乏证据，该文对左心疾病相关肺高血压的定义、诊断分类、病理生理和治疗现状做一论述。

心房颤动（房颤）显著增加卒中风险，抗凝治疗是房颤综合管理的重要组成部分。我国房颤患者抗凝比例仍然很低，尤其是高龄老年人。该文在新近发表文献的基础上，重点阐述了包括超高龄在内的高龄房颤患者抗凝治疗的净获益；同时强调了与相对年轻的房颤患者相比，非维生素K拮抗剂口服抗凝药在高龄非瓣膜性房颤患者抗凝中同样具有优势；抗血小板治疗不应单独用于高龄房颤患者的卒中预防，左心耳封堵术在该人群中的应用需严格掌握适应证。

气体信号分子可作用于肺动脉高压、高血压及动脉粥样硬化等多种心血管疾病。随着基础和临床研究的开展，以及新型气体信号分子释放剂的出现，采用气体信号分子治疗肺动脉高压显示出巨大的临床应用前景。该文对气体信号分子与肺动脉高压的相关研究进展进行了综述。

急性肺栓塞在心血管死亡原因中位列第3，而急性肺栓塞的早期救治涉及多个学科。国外经验显示，通过成立多学科肺栓塞救治团队（PERT）使严重肺栓塞患者及时得到最佳治疗，可有效提高救治效率、改善临床结局。该共识结合国内外PERT建设的经验，提出了PERT学科构成、管理架构、工作流程、网络协作等具体建议。该共识首次提出了双阶段PERT——诊断性PERT和治疗性PERT的理念，详细阐述了诊断性PERT的适应证，丰富了国际PERT实践的内涵；提出了急性肺栓塞患者分诊与救治的流程与建议，并评估了几种PERT启动方式的优缺点。该共识有利于推广PERT救治理念，规范PERT中心建设，从而提高我国肺栓塞的救治水平。

目的 探讨经皮肺静脉成形术治疗纤维纵隔炎所致肺静脉狭窄的短期疗效与安全性。 方法 该研究为病例系列研究。回顾性纳入2018年1月至2020年6月在甘肃省人民医院诊断为纤维纵隔炎所致肺静脉狭窄并接受经皮肺静脉成形术治疗的患者。通过电子病历系统收集患者的临床资料，包括年龄、性别、合并症，术前右心导管测得的血流动力学指标、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平、6 min步行距离、动脉血氧饱和度（SaO2）、世界卫生组织（WHO）功能分级，干预血管术前及术后直径、跨狭窄压差和支架大小，随访期间上述右心导管测得的血流动力学指标、NT-proBNP水平、6 min步行距离、SaO2、WHO功能分级，无法门诊或住院随访的患者通过电话联系获得患者主观报告的临床改善情况并评估WHO功能分级。 结果 研究最终纳入患者30例，年龄（64.3±7.1）岁，男性15例（50.0%）。进行了32台次经皮肺静脉成形术，干预狭窄肺静脉63支，41支肺静脉经球囊扩张后行支架置入术，置入支架44枚，支架直径（8.3±1.2）mm；22支肺静脉行单纯球囊成形术，球囊直径（4.2±2.1）mm。肺静脉最窄段直径从术前的（2.6±1.3）mm增加至术后的（6.6±2.6）mm（P<0.001），跨狭窄压差由术前的19（12，29）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至术后的2（0，4）mmHg（P<0.001），术后肺静脉血流分级较术前明显改善（P<0.001）。最常见的手术相关并发症为肺损伤［44.0%（11/25）］和咯血［18.8%（6/32）］，均无需特殊处理。术后随访2.0（1.3，3.2）个月，WHO功能分级明显改善（P<0.05），6 min步行距离由（254.8±114.5）m增加至（342.8±72.4）m（P<0.05），平均肺动脉压由（40.9±8.3）mmHg下降至（35.4±7.7）mmHg（P<0.01）。17例患者术后随访复查了CT肺静脉造影，示支架内再狭窄发生率为24.0%（6/25）。 结论 经皮肺静脉成形术治疗纤维纵隔炎所致肺静脉狭窄短期疗效尚可，但存在一定风险，而且支架内再狭窄率高。

目的 评估经皮腔内肺动脉成形术（PTPA）治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）患者的有效性和安全性。 方法 该研究为前瞻性单臂试验。纳入2017年1月至2019年6月武汉亚洲心脏病医院心外科确诊的CTEPH患者。以明确诊断CTEPH的时间为基线，收集入选患者的基线临床资料，包括年龄、性别、世界卫生组织（WHO）功能分级、6 min步行距离、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平以及右心导管测定的血流动力学指标等。患者分次行PTPA，统计每位患者扩张血管数，术后24周随访并复查右心导管。记录手术安全性指标，包括全因死亡、围术期并发症、再灌注肺水肿等。 结果 共入选患者19例，年龄（56.3±12.5）岁，男性7例。入选患者分别进行了1~7次PTPA，总计56次，累计扩张肺动脉260支，每次扩张血管（5.14±2.36）支。共13例患者测定了6 min步行距离，为（307±130）m。入选患者PTPA术后均自述体力明显改善，尤其以第一次手术后为著。PTPA术后24周，入选患者平均肺动脉压由基线的（40.11±7.55）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至（27.53±4.75）mmHg（P<0.001），全肺阻力由基线的（13.00±3.56）Wood单位降低至（5.48±1.56）Wood 单位（P<0.001），心输出量由基线的（3.19±0.63）L/min提高至（5.23±0.90）L/min（P<0.001）。PTPA术后24周，入选患者WHO功能分级明显改善（P<0.001），NT-proBNP明显降低（P=0.002），6 min步行距离由基线的（307.08±129.51）m延长至（428.00±112.64）m（P=0.002）。随访期内无患者死亡；4例患者术中发生咯血，共计7例次，均未导致严重不良后果；1例患者发生再灌注性肺水肿，治疗后康复。 结论 PTPA可改善CTEPH患者的血流动力学及心功能指标，且安全性良好。

目的 探讨妊娠合并肺动脉高压患者剖宫产围产期并发症的危险因素。 方法 该研究为病例对照研究。回顾性纳入山东大学齐鲁医院、山东第一医科大学附属省立医院、山东省千佛山医院和青岛大学附属医院2010年5月至2020年5月妊娠合并肺动脉高压患者。根据是否发生剖宫产围产期并发症分为并发症组和对照组。收集患者的一般临床资料和辅助检查结果，记录患者发生围产期并发症的情况。围产期并发症包括心功能恶化、新发心律失常、心脏骤停、术后42 d内全因死亡、产后出血及血栓事件。采用多因素logistic回归模型分析妊娠合并肺动脉高压患者剖宫产围产期并发症的危险因素。 结果 研究纳入患者167例，年龄28（24，32）岁，其中并发症组47例，对照组120例。两组患者年龄，孕周，初产妇、存在心内分流及接受靶向药物治疗者比例，左、右心室舒张末期内径差异均无统计学意义（P均>0.05）。与对照组比较，并发症组患者特发性肺动脉高压者比例较高（P=0.001）、接受全身麻醉的比例较高（P=0.001）、超声心动图估测的肺动脉收缩压较高（P<0.001）、术前世界卫生组织（WHO）功能Ⅲ/Ⅳ级者比例较高（P<0.001）、血清N末端B型利钠肽原和总胆红素（TBIL）水平升高者比例均较高（P均<0.05），而血清白蛋白水平降低者比例较高（P=0.041）。共47例患者发生62例次围产期并发症，其中心功能恶化28例次、新发心律失常4例次、心脏骤停2例次、出血与血栓事件11例次、死亡17例。多因素logistic回归分析结果显示WHO功能Ⅲ/Ⅳ级（OR=2.416，95%CI 1.016~5.743，P=0.046）和TBIL水平升高（OR=6.874，95%CI 1.643~28.757，P=0.008）是妊娠合并肺动脉高压患者剖宫产围产期并发症的独立危险因素。 结论 WHO功能Ⅲ/Ⅳ级和TBIL水平升高是妊娠合并肺动脉高压患者剖宫产围产期并发症的独立危险因素，关注这两项指标有助于早期识别高危患者。

目的 分析云南省高海拔地区急性肺栓塞（APE）患者的临床特征。 方法 该研究为横断面研究。入选昆明医科大学附属延安医院2017年1月至2019年12月收入院的APE患者。将入选患者按照危险分层分为低危组、中危组、高危组。通过电子病历系统收集入选患者的临床资料，包括人口统计学资料、主要症状、APE的危险因素、心率、收缩压、实验室检查结果［D-二聚体、心肌肌钙蛋白I（cTNI）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）等］以及超声心动图和心电图检查结果，分析入选患者的临床特征。 结果 研究共入选患者392例，年龄（63.5±15.7）岁，男性224例（57.14%），其中低危组59例、中危组304例、高危组患者29例。患者最主要的症状为胸痛［157例（40.05%）］，然后依次为呼吸困难［107例（27.30%）］、咯血［55例（14.03%）］，20例（5.10%）患者以晕厥为首发症状，典型的“三联征”患者仅有6例（1.53%）。大部分患者为非特异性表现，胸闷223例（56.89%）、咳嗽208例（53.06%）。入选患者APE危险因素占比最高的为下肢静脉血栓179例（45.66%），其次为高血压138例（35.20%）、手术63例（16.07%）、慢性阻塞性肺病（COPD）62例（15.82%），然后为冠心病57例（14.54%）、糖尿病57例（14.54%）、脑梗死51例（13.01%）、高龄47例（12.00%）、肿瘤15例（3.83%）、活动受限7例（1.79%）、妊娠6例（1.53%）和使用激素4例（1.02%）。低危组下肢静脉血栓患者的比例高于中危组（P<0.01）；高、中危组COPD患者的比例均高于低危组（P均<0.01）；高危组高血压患者的比例低于中、低危组（P均<0.01）；中危组高龄患者的比例高于低危组（P<0.01）。低、中、高危组患者间红细胞计数、血红蛋白水平差异均无统计学意义（P均>0.05）。高危组患者D-二聚体水平高于中、低危组（P均<0.05）。高危组患者NT-proBNP和cTNI水平均高于中、低危组（P均<0.05）。入选患者中合并肺动脉高压者105例（26.79%），高危组合并肺动脉高压患者的比例高于低危组（P<0.01）；右心室增大者104例（26.53%），高危组合并右心室增大患者的比例高于中危组，中危组又高于低危组（P均<0.01）。入选患者心电图表现以肢导联T波倒置最为常见［98例（25.00%）］，其次为SⅠQⅢTⅢ［83例（21.17%）］。 结论 云南省高海拔地区APE患者以胸痛、呼吸困难为主要表现，部分患者以晕厥为首发症状，典型“三联征”的患者较少，最常见的危险因素为下肢静脉血栓、高血压、COPD。不同危险分层的患者临床症状、危险因素、实验室检查结果有所不同。

目的 评估心房颤动（房颤）合并肥厚型心肌病（HCM）患者服用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的有效性与安全性。 方法 本研究为前瞻性队列研究，数据来自前瞻性、多中心的中国房颤注册研究（CAFR），CAFR研究从31家医院入选住院和门诊房颤患者。选取CAFR研究中2011年8月至2018年12月的房颤合并HCM患者。将患者分为NOAC组和华法林组，收集并比较两组患者的一般临床资料、超声心动图结果及接受治疗情况。每6个月对患者进行定期随访，终点事件包括有效性终点事件（血栓栓塞）和安全性终点事件（大出血）。计算两组患者的终点事件发生率，采用Cox回归模型和Kaplan-Meier生存曲线分析服用NOAC与终点事件之间的相关性。 结果 共纳入393例患者，年龄（60.5±11.8）岁，男性252例（64.1%），NOAC组133例（34.0%），华法林组260例（66.0%）。与华法林组比较，NOAC组阵发性房颤、接受房颤导管射频消融术比例高，合并高血压、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的比例低，心率较慢，应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（NDH-CCB）比例低（P均<0.05）。两组患者的超声心动图结果（室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒张末期内径、左心房前后径、左心室射血分数）差异无统计学意义（P均>0.05）。随访时间42（24，60）个月，NOAC组与华法林组的血栓栓塞事件发生率分别为1.63/100人年与2.10/100人年、大出血事件发生率分别为0.66/100人年与1.03/100人年。Kaplan-Meier生存分析显示NOAC组与华法林组的无终点事件生存率差异无统计学意义（无血栓栓塞生存率比较P=0.476，无大出血生存率比较P=0.855）。多因素Cox回归分析结果显示，NOAC组与华法林组的血栓栓塞风险（HR=1.21，95%CI：0.42~3.50，P=0.720）、大出血风险（HR=1.50，95%CI：0.27~8.41，P=0.642）差异均无统计学意义。 结论 房颤合并HCM患者应用NOAC可能是有效和安全的。

既往左心耳内血栓是左心耳封堵的禁忌证。该文报道1例心房颤动患者，有反复脑梗死病史，合并糖尿病、肾功能不全及冠心病，心脏CT血管成像诊断左心耳血栓，因抗凝治疗不耐受，故行左心耳封堵术。术后予抗凝和/或抗血小板治疗仍反复发生器械相关血栓。提示心房颤动合并左心耳血栓患者应慎行左心耳封堵术，术后需个体化调整抗栓方案、密切随诊。

该文报道1例63岁男性患者，因“反复胸闷、气促1月余”入院。心电图和超声心动图示心脏淀粉样变警示征，血游离轻链κ/λ 0.040。在心腔内超声引导下成功行心肌活检，心肌组织病理确诊为心脏淀粉样变、λ轻链型。

该文报道了1例因急性下壁心肌梗死就诊的年轻患者，急诊冠状动脉造影提示右冠状动脉血栓性病变，经血栓抽吸后行血管内超声检查未见夹层及有意义的动脉粥样硬化斑块，术后经抗凝、抗血小板治疗后，复查造影示右冠状动脉血栓消失。后该例患者经基因筛查确诊为易栓症，术后予以抗栓治疗，随访半年未再出现血栓事件。

孕产期发生静脉血栓的风险增加，肺动脉栓塞是妊娠常见并发症，但同时合并血小板减少则极为罕见。该文分析了1例妊娠合并肺栓塞及血小板减少患者的诊治经过，以供临床参考。

细胞焦亡是细胞程序性死亡的一种形式，其特征是消皮素家族介导的膜孔形成和随后的细胞裂解及释放促炎细胞内容物（包括白细胞介素-1β、18和高迁移率族蛋白B1）。消皮素D是消皮素家族的重要成员，在炎症小体信号转导和细胞焦亡中均发挥极其重要的作用。近年来细胞焦亡与心血管疾病的关系越来越受到关注。该文对消皮素D介导的细胞焦亡参与动脉粥样硬化、心肌梗死、心肌缺血再灌注损伤、糖尿病心肌病、心肌肥厚及心力衰竭等疾病和病理生理过程的作用机制进行了综述。

目前将非血液系统恶性肿瘤患者外周血可检测突变体细胞比例>2%定义为不确定潜能的克隆性造血（CHIP）。CHIP相关突变以DNMT3A、TET2、ASXL1、JAK2、TP53为多见，携带者血液系统恶性肿瘤发病率升高。此外，近期研究发现CHIP与心血管疾病风险增加独立相关，CHIP携带者冠状动脉钙化评分、急性心肌梗死发生率升高，且患有主动脉瓣狭窄、慢性心力衰竭的CHIP携带者临床预后更差。该文从CHIP相关基因突变表观遗传学修饰、表型改变及细胞因子机制入手，探讨了CHIP增加心血管疾病风险的机制及可能的干预措施。

复发性心包炎的治疗是心包疾病领域的一大难题。白细胞介素（IL）-1通路介导的炎症反应在心包炎的发生、发展中发挥了重要作用，基于此，一系列研究发现多种IL-1抑制剂包括阿那白滞素、卡那单抗和利纳西普对复发性心包炎尤其是伴有全身炎症反应的特发性患者具有良好的疗效和安全性。我们有理由相信IL-1抑制剂将成为复发性心包炎治疗的全新选择，改善复发性心包炎的治疗策略。

衰弱将是21世纪面临的最严峻的全球公共卫生问题之一。随着人口老龄化的加剧衰弱人数激增，给全球医疗保健系统带来了巨大的压力。心力衰竭是心脏病的“恶性肿瘤”，合并衰弱其不良事件发生率会显著增加，严重影响预后。值得注意的是，衰弱在一定程度上是可逆的，尽早发现存在衰弱的心力衰竭患者并进行干预至关重要。该文就心衰患者衰弱的定义、流行病学、发生机制、临床表现、筛查和评估、预后和识别、治理原则和管理进行了论述，以便临床上尽早识别合并衰弱的心力衰竭患者。临床医师应对心力衰竭合并衰弱予以重视。