2020年 · 第48卷第12期

业已证明，降胆固醇治疗是防治动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）特别是其二级预防的重要措施。对于超高危ASCVD患者，大幅度降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平有助于进一步降低再发心血管事件的风险。基于2020年中华医学会心血管病学分会制定的《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》对超高危ASCVD人群的定义及LDL-C目标值，最新的研究显示我国超高危患者LDL-C达标率极低，绝大多数患者的治疗模式仍以他汀类单药治疗为主，仅极少数患者接受了降脂药物的联合治疗。因此我国临床医师亟需更新理念，注意到ASCVD二级预防中超高危人群降胆固醇治疗的重要性，采取优化的降脂药物联合策略，改善目前我国降脂药物治疗的现状。

本文强调在落实《中国心血管病一级预防指南》过程中，医疗机构与医护人员要始终坚持“预防为主”的医疗卫生方针，改变过去重治轻防的观念，改变单一的生物医学技术模式，注重培养能够运用“五大处方”做好心血管病预防、救治、康复的复合型人才，改变不健康生活方式，积极控制高血压、糖尿病、血脂异常、吸烟、肥胖等危险因素，推动医疗卫生事业从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转移。

心血管病是我国人群的首位死亡原因。实践证明，以生活方式干预和危险因素防控为核心的心血管病一级预防可有效延缓或避免心血管事件的发生。为全面推广健康生活方式并进一步规范高血压、血脂异常和糖尿病等心血管病危险因素的检出、诊断和治疗，提高心血管病一级预防的整体水平，由中华医学会心血管病学分会牵头组织国内多学科专家，遵循国内外指南撰写规范，汇总评价最新研究证据并参考相关指南，最终形成适合我国人群的心血管病一级预防的推荐意见。该指南包括前言、指南制定的方法学、心血管病流行病学现状、一级预防的总体建议、心血管病风险评估、生活方式干预、血脂管理、血压管理、2型糖尿病管理以及阿司匹林的使用10部分内容。该指南的颁布和实施将为推进我国心血管病预防实践发挥积极作用。

目的 探讨脂蛋白（a）［lipoprotein （a），Lp（a）］水平和老年慢性心肾综合征（cardiorenal syndrome，CRS）的相关性。 方法 选取2017年12月至2019年10月于河北省人民医院心血管内科住院，年龄≥65岁的老年慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）患者。根据估算的肾小球滤过率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）水平，分为CRS组（eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2）和单纯CHF组（eGFR≥60 ml·min-1·1.73 m-2）。收集患者空腹血液指标、基础疾病情况和心脏超声指标，评估2组患者各临床指标和心肾功能指标［左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）和eGFR］的相关性，采用多因素logistic回归分析老年CRS的相关因素以及不同基础疾病亚组LP（a）水平和CRS的相关性。 结果 最终纳入172例研究对象，男性85例（49.4%），年龄79（71，84）岁。其中CRS组88例（51.2%），单纯CHF组84例（48.8%）。CRS组年龄［80（74，84）岁比74（70，82）岁］与LP（a）水平［222.0（112.0，445.3）mg/L比155.0（97.0，348.7）mg/L］均高于单纯CHF组（P<0.05）。在单纯CHF和CRS患者中，Lp（a）水平与LVEF（r=-0.155，P=0.043）、eGFR（r=-0.220，P=0.004）均负相关。对入组人群的2类高发基础疾病（冠心病和高血压）的亚组分析发现，冠心病组Lp（a）水平与LVEF负相关（r=-0.250，P=0.007），高血压组Lp（a）水平与eGFR负相关（r=-0.233，P=0.013）。多因素logistic回归分析结果显示年龄（OR=1.069，95%CI：1.017~1.124，P=0.009）和Lp（a）（OR=3.719，95%CI：1.339~10.326，P=0.012）是CRS的独立正相关因素。不同基础疾病亚组人群的logistic回归分析结果显示Lp（a）在冠心病（OR=3.207，95%CI：1.129~9.108，P=0.029）和高血压（OR=3.054，95%CI：1.086~8.587，P=0.034）亚组人群中是CRS的独立正相关因素。 结论 血清Lp（a）水平和老年CRS具有正相关性。

目的 评价采用中华医学会心血管病学分会（CSC）《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识》提出的超高危界定标准对住院急性冠状动脉综合征（ACS）患者降脂治疗需求的影响。 方法 本研究基于CSC和美国心脏病协会（AHA）合作的中国心血管疾病医疗质量改善项目。该项目是一项基于病例的注册登记研究，在全国158家三级医院和82家二级医院连续入选住院ACS患者，系统地收集患者的临床相关信息。本研究纳入该项目2014年11月至2019年7月入选的所有ACS患者，分析超高危ACS患者的比例和特征，入院时低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）平均水平和距离新LDL-C目标值的差距，以及出院时患者接受降脂治疗的强度和联合用药的情况。 结果 共纳入104 516例ACS住院患者，其中75.1%（78 527/104 516）的患者符合CSC专家共识提出的超高危动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的标准，需要达到新的LDL-C目标。在超高危患者中，21.2%（16 651/78 527）的患者发生过≥2次严重ASCVD事件，78.8%（61 876/78 527）的患者发生过1次严重ASCVD事件合并≥2个高风险因素。超高危患者入院时LDL-C水平为（2.8±1.0）mmol/L，且93.4%（73 307/78 527）的患者入院时LDL-C水平≥1.4 mmol/L，未达到1.4 mmol/L目标值的患者LDL-C距目标值的中位距离为1.3（0.8，2.0）mmol/L。如果将患者入院时的LDL-C水平降低50%，预计有55.6%（43 632/78 527）的超高危患者LDL-C水平可以达标。在40 875例收集了出院处方中他汀类药物及剂量信息的患者中，93.5%（28 004/29 947）的超高危患者出院时接受他汀类药物治疗，其中95.1%（26 632/28 004）的患者接受他汀单药治疗，91.1%（25 501/28 004）的患者接受中等强度治疗。 结论 约3/4的住院ACS患者属于超高危患者，9/10的患者入院时LDL-C水平高于新的LDL-C降脂目标，目前临床常规实施的降脂治疗措施和新的降脂治疗需求之间存在明显差距。

目的 探讨短期内2次行冠状动脉介入手术、使用对比剂的冠心病患者，不同手术入路对每次术后对比剂诱导的急性肾损伤（CI-AKI）发生的影响。 方法 本研究为回顾性分析，入选2010年1月至2015年1月就诊于北部战区总医院心内科的冠心病患者，筛选其中30 d内2次行介入手术（包括冠状动脉造影术及经皮冠状动脉介入治疗）、接触对比剂且具有完整随访资料的患者322例。按介入手术入路分为：桡动脉组（2次介入手术入路均为桡动脉，n=235）和股动脉组（2次介入手术入路均为股动脉，n=87）。所有纳入患者均分别于术后48、72 h检测血肌酐（SCr）值。终点事件为CI-AKI，定义为排除其他病因的前提下，患者应用对比剂72 h内肾功能发生损害，SCr水平较术前升高>0.5 mg/dl（44.2 μmol/L）或相对比例［（术后SCr-术前SCr）/术前SCr×100%］>25%。比较两组患者的临床特点及每次术后CI-AKI发生率，采用多因素logistic回归分析短期内2次行介入手术、使用对比剂的冠心病患者，术后发生CI-AKI的危险因素。 结果 股动脉组中吸烟、有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）史及STEMI患者比例及纤维蛋白原、空腹血糖、肌钙蛋白T水平高于桡动脉组（P均<0.05）。股动脉组患者的手术间隔时间长于桡动脉组（P=0.001）。股动脉组患者第1次术后CI-AKI发生率高于桡动脉组，但差异无统计学意义［18.6%（16/87）比11.9%（28/235），P=0.133］。第2次术后两组的CI-AKI发生率差异无统计学意义（P>0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，对于短期内2次行介入治疗手术的冠心病患者，介入手术入路并不是术后发生CI-AKI的独立危险因素（P均>0.05）；STEMI（OR=2.854，95%CI 1.100~7.404，P=0.031）、利尿剂（OR=4.002，95%CI 1.470~10.893，P=0.007）是第1次术后CI-AKI发生的独立危险因素。 结论 短期内2次行冠状动脉介入手术、应用对比剂的冠心病患者，CI-AKI发生风险与介入手术入路无相关性。

目的 探索小鼠心肌细胞中哺乳动物不育系20样激酶1（mammalian sterile 20-like kinase 1，Mst-1）调控缺氧复氧（hypoxia reoxygenation，HR）诱导的心肌细胞自噬及凋亡机制。 方法 采用酶消化法结合差速贴壁的方法培养小鼠乳鼠心肌细胞，通过缺氧24 h复氧6 h的方法建立HR模型。实验分组：对照组：正常培养的心肌细胞；Mst-1空病毒组：用重组慢病毒空载体转染心肌细胞48 h；Mst-1敲低组：用携带Mst-1小干扰RNA（siRNA）的重组慢病毒转染心肌细胞48 h；Mst-1过表达组：用携带Mst-1基因的重组慢病毒转染心肌细胞48 h；HR组：建立心肌细胞HR模型；Mst-1敲低+HR组：用携带Mst-1 siRNA的重组慢病毒转染心肌细胞后48 h建立心肌细胞HR模型；Mst-1过表达+HR组：用携带Mst-1基因的重组慢病毒转染心肌细胞后48 h建立心肌细胞HR模型。采用实时荧光定量RCR（qPCR）以及Western blot检测细胞中Mst-1 mRNA及蛋白相对表达量，免疫荧光染色检测心肌细胞标志物心肌肌钙蛋白T（cTnT），及细胞自噬体与自噬溶酶体变化，脱氧核糖核苷酸末端转移酶介导的缺口末端标记（TUNEL）法检测心肌细胞凋亡水平，Western blot检测自噬相关蛋白微管相关蛋白1轻链3（LC3）Ⅱ/LC3Ⅰ，P62及凋亡相关蛋白半胱氨酸天冬氨酸酶剪切体（cleaved-caspase）9、半胱氨酸天冬氨酸酶前体（pro-caspase）9、cleaved-caspase-3、pro-caspase-3，以及髓细胞白血病1基因（MCL-1）的表达情况达。予以MCL-1抑制剂A1210477做回复实验，验证Mst-1通过调控MCL-1参与心肌细胞凋亡及自噬。 结果 免疫荧光检测发现培养细胞表达心肌细胞特异性标志物cTnT；HR情况下心肌细胞中Mst-1表达增加，慢病毒转染可有效抑制或过表达细胞中Mst-1。HR组与Mst-1过表达+HR组心肌细胞内自噬体及自噬溶酶体含量低于对照组，而Mst-1敲低+HR组心肌细胞内自噬体及自噬溶酶体含量高于HR组（P均<0.05）。TUNEL结果显示，HR组及Mst-1过表达+HR组中TUNEL阳性细胞比例高于对照组，而Mst-1敲低组+HR组中TUNEL阳性细胞比例低于HR组（P均<0.05）。Western blot结果显示，与对照组比较，HR组及Mst-1过表达+HR组细胞中LC3 Ⅱ/LC3 Ⅰ值较低，P62与 cleaved-caspase-9、cleaved-caspase-3表达水平较高（P均<0.05）；与HR组比较，Mst-1敲低+HR组中LC3 Ⅱ/LC3 Ⅰ值较高，P62与cleaved-caspase-9、cleaved-caspase-3表达水平较低（P均<0.05）。HR与Mst-1过表达+HR组心肌细胞中磷酸化（P）MCL-1蛋白表达水平低于对照组，Mst-1敲低+HR组的P-MCL-1蛋白表达水平高于HR组（P均<0.05）。回复实验显示抑制细胞中MCL-1可阻断Mst-1 siRNA 对细胞自噬及凋亡的调节作用。 结论 抑制心肌细胞中Mst-1的表达，可促进HR诱导的心肌细胞自噬，改善心肌细胞凋亡，该作用可能与其调控MCL-1表达相关。

冠状动脉损伤是射频消融少见的一种并发症。该文报道1例预激综合征患者，心脏电生理检查发现旁道起源于冠状静脉窦内心中静脉开口，射频消融治疗成功阻断了旁道，但引起了右冠状动脉的左心室后支急性损伤、闭塞，遂进行了冠状动脉造影检查、球囊扩张和支架置入治疗、光学相干成像技术（OCT）腔内影像学评价，冠状动脉CT血管成像（CTA）发现左心室后支损伤部位与心中静脉开口结构上紧邻。术后随访3年，无不良事件发生。

ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者合并多支冠状动脉病变的概率高达40%~65%，与不良预后密切相关。国内外指南虽有推荐针对该类患者的急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）策略，但在真实世界中依然需要准确把握。本综述在对比急诊PCI仅开通梗死相关冠状动脉、急诊PCI同时完全血运重建和急诊PCI后分次完全血运重建3种不同策略疗效优劣的基础上，总结出急诊PCI后分次完全血运重建是安全有效的优选策略。

高密度脂蛋白（high density lipoprotein，HDL）是体内重要的血浆脂蛋白，可以通过参与胆固醇逆向运输改善血管内皮功能，发挥抗炎、抗氧化及抗凋亡等功能。多年来研究者们认为血浆中高密度脂蛋白胆固醇水平升高具有保护心血管的作用。然而，近年来一些有关HDL的大规模随机对照试验及人类遗传学研究却得出了与之相矛盾的结论。这些研究提示在心血管等疾病状态下HDL的蛋白成分可能发生翻译后修饰，导致其丧失原有功能，甚至获得促炎、促氧化的特质。本文就目前疾病状态下HDL发生蛋白成分修饰的机制及其功能改变与心血管疾病关系的研究进展做一简要综述。

冠状动脉微血管功能障碍（CMD）是冠心病重要的发病机制之一。实现CMD的无创诊断和评估是目前临床上的“热点”和“难点”之一。放射性核素心肌血流定量成像，如正电子发射型断层成像和单光子发射型断层成像，能采用心肌血流和冠状动脉血流储备定量诊断和评估CMD，具有重要的应用价值。