2020年 · 第48卷第11期

精准医疗离不开影像学诊断，现有的影像学诊断方法各有所长，在临床实践中一方面需把握优势互补原则，避免以偏概全，另一方面新技术层出不穷，不能因循守旧。该文结合本期发表的《无创性心血管影像学技术临床适用标准中国专家共识》对此进行了总结与概括。与之同时，基于其他几篇探索性研究论文对新技术的应用进行了剖析与展望。

2019年底中国农业科学院下属兽研所发生群体性布鲁菌隐性感染，引发公众对布鲁菌病的关注。布鲁菌病是一种主要发生于发展中国家、发生率低、病死率低、易于被忽视的乙类人畜共患传染病。其中，感染性心内膜炎是布鲁菌病致死的主要原因。目前临床上布鲁病性心内膜炎首诊确诊率低、确诊时间长，该文概述了国内外布鲁病性心内膜炎的诊治现状，提出了我国布鲁病性心内膜炎诊治中的问题及建议，以期提高临床医生对布鲁病性心内膜炎的诊治水平。

精准医疗离不开精准诊断。无创性心血管影像学技术不仅可以用来评估心脏解剖、功能和组织学，而且在疾病的诊断、预后和危险分层中同样发挥着重要作用。为了指导无创性心血管影像学技术的合理选择和规范化应用，中华医学会心血管病学分会组织了国内相关领域的专家，参考最新的循证医学证据，在综合考虑各个影像学技术的诊断价值、效价比、安全性和国内普及性的基础上，制定了该共识。共识的第1部分简要介绍了各种无创性影像学方法的技术特点和应用概况，第2部分就冠心病、心肌病、大血管疾病等常见的心血管疾病对各种无创性影像学技术的适用性进行了评价和推荐。

目的 初步探讨基于正电子发射计算机断层成像（PET）/CT定量心肌血流分析诊断为冠状动脉微血管疾病（CMD）的非阻塞性冠状动脉疾病（NOCA）胸痛患者CMD的发生风险和相关因素。 方法 本研究为单中心回顾性研究。连续选取2018年8月至2019年10月于泰达国际心血管病医院因胸痛行PET/CT定量心肌血流分析的NOCA患者。NOCA诊断标准为冠状动脉造影检查不存在任何冠状动脉直径狭窄≥50%的病变。收集患者的临床资料、PET/CT左心室负荷及静息状态的心肌血流量和左心室整体冠状动脉血流储备（CFR）结果，根据CFR分为CMD组（CFR<2）和对照组（CFR≥2）。比较2组患者的临床特征，采用Pearson相关系数分析CFR与各临床连续变量间的线性相关性，采用logistics回归分析初步探讨CMD相关的危险因素。 结果 共纳入66例患者，年龄（56.7±9.6）岁，其中女性41例（62%），CMD组20例（30%），对照组46例（70%）。单因素分析显示，CMD组体重指数（BMI）［（28.1±3.6）kg/m2比（25.6±3.5）kg/m2，P=0.01］、总胆固醇［（4.89±1.03）mmol/L比（4.30±1.02）mmol/L，P=0.038］、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）［（3.23±0.81）mmol/L比（2.71±0.95）mmol/L，P=0.038］高于对照组。Pearson相关分析显示CFR与BMI呈中等程度负相关（r=-0.45，P<0.001），与总胆固醇（r=-0.271，P<0.05）和LDL-C（r=-0.280，P<0.05）呈弱相关。多因素logistic回归分析显示，经性别、高血压、糖尿病、LDL-C调整后，BMI与CMD独立正相关（BMI每增加5 kg/m2，CMD风险增加1.528倍，95%CI：1.083~5.897，P<0.05）。 结论 在NOCA胸痛患者中，CMD发生风险较高，BMI升高与基于PET/CT定量心肌血流分析诊断的CMD独立相关。

目的 探讨行肿瘤氟-18-脱氧葡萄糖（18F-FDG）正电子发射型计算机断层扫描（PET/CT）显像患者心脏异常摄取的发生率、部位和病因。 方法 该研究为回顾性研究。选取北京朝阳医院2014年1月至2016年9月2 000例疑诊或确诊恶性肿瘤患者的18F-FDG PET/CT图像，显像前患者禁食12 h以上，18F-FDG注射前空腹血糖水平需<6.7 mmol/L。左心室非基底段、非乳头肌部位的局灶性高摄取，高于左心室摄取的右心室摄取以及高于心血池摄取的心房摄取（左心室无摄取或低摄取时）定义为异常摄取，所有异常摄取的判定均由核医学医师进行视觉分析。收集患者的一般临床资料及心脏相关影像学检查结果，分析心脏异常摄取的发生率、部位和病因。 结果 2 000例患者年龄（60.5±13.2）岁，男性1 117例（55.85%），糖尿病患者138例（6.90%），既往有心血管疾病史的患者228例（11.40%）。恶性肿瘤、良性病变、未明确诊断的患者分别为939例（46.95%）、484例（24.20%）、557例（28.85%）。心脏异常摄取145例（7.3%），其中左心室、右心室和心房异常摄取分别为76例（52.4%）、18例（12.4%）和51例（35.2%）。左心室异常摄取76例中，25例（32.9%）由冠状动脉疾病引起，其他少见原因还包括肥厚型心肌病、心脏转移瘤及化疗相关性心肌损害；右心室异常摄取18例中，14例（14/18）由肺动脉高压引起；心房异常摄取51例中，20例（39.3%）由心房颤动引起。心脏异常摄取的患者中，PET/CT显像前无明确心脏疾病表现和证据的患者有71例（49.0%）。 结论 肿瘤18F-FDG PET/CT显像患者中心脏异常摄取并不少见，异常摄取部位以左心室最为常见，冠状动脉疾病、肺动脉高压、心房颤动是常见病因。

目的 利用分层应变技术评价急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）前及治疗后24 h内左心室心肌功能的变化，探索连续、定量评价患者心肌功能的新方法。 方法 本研究为前瞻性队列研究。选取2017年7月至2018年7月因急性前壁STEMI于江苏大学附属医院行急诊PCI的患者40例为研究对象。根据症状至球囊扩张时间（STB）分为STB≤6 h组（26例）及6 h<STB<12 h组（14例）。分别在PCI术前、术后即刻、术后3 h、术后24 h行超声心动图检查。获取左心室各节段心内膜下心肌纵向应变（LS-endo）、全层心肌纵向应变（LS）及左心室整体纵向应变（GLS）。计算梗死区域各节段平均LS-endo值（记为IALS-endo）及平均LS值（记为IALS）；非梗死区域各节段平均LS-endo值（记为NIALS-endo）及平均LS值（记为NIALS）。 结果 本研究共纳入40例急性前壁STEMI患者，其中男性34例，女性6例，年龄（62±10）岁。STB≤6 h组患者，术后24 h的IALS-endo值［（13.7±4.9）%比（10.0±2.7）%，P<0.05］及NIALS-endo值［（17.0±2.9）%比（14.6±2.9）%，P<0.05］均高于术前。6 h<STB<12 h组患者，术后即刻IALS-endo值较术前下降［（6.7±3.3）%比（11.9±6.5）%，P<0.05］，术后3 h时呈回升趋势，但与术后即刻比较差异无统计学差异（P>0.05），术后24 h时该指标较术后即刻升高［（13.6±8.4）%比（6.7±3.3）%，P<0.05］；术后24 h的NIALS-endo值高于术前［（17.1±2.1）%比（14.5±3.2）%，P<0.05］。6 h<STB<12 h组中术后即刻IALS-endo下降比例高于STB≤6 h组［93%（13/14）比35%（9/26），P<0.001］。6 h<STB<12 h组的术后24 h NIALS值高于术前（P<0.05），其余各时点的IALS、NIALS及GLS差异无统计学意义（P均>0.05）。 结论 分层LS对STEMI患者左心室心肌功能评估优于全层LS及GLS。超声心动图测得的LS可连续、定量评价STEMI患者PCI前后左心室心肌功能的变化。

目的 探讨扩张型心肌病（DCM）患者左心室游离壁钆延迟强化（LGE）的类型。 方法 回顾性分析中国医学科学院阜外医院2018年1月1日至12月31日临床诊断为DCM并且接受了心脏磁共振和CT血管造影（CTA）检查患者的临床资料。通过电子病历系统收集入选患者的基线临床资料。分析入选患者左心室游离壁LGE的类型、累及范围及其分布特征。 结果 研究共入选患者130例，其中56例（43.1%）存在左心室游离壁LGE，室间隔和左心室游离壁联合LGE者占94.6%（53/56）。与LGE阴性的患者比较，左心室游离壁LGE的患者纽约心脏协会心功能Ⅲ/Ⅳ级者的比例较高，左心室射血分数较低，室内传导阻滞、短阵室性心动过速和继发二尖瓣关闭不全的比例较高，左心室舒张/收缩末期容积、左心室舒张/收缩末期容积指数、左心室舒张末期横径均较大（P均<0.05）。56例患者中存在心外膜下LGE者19例，累及心肌节段［60.8%（127/209）］明显大于肌壁间LGE［30例，32.4%（107/330）］、透壁LGE［21例， 32.5%（75/231）］及心内膜下LGE［9例， 26.3%（26/99）］（P均<0.01）。在累及区域方面，21例透壁LGE患者累及区域依次为左心室下侧壁的心基底部（18/21）和中部（13/21）、前侧壁的心基底部（15/21）和中部（11/21）以及下壁的心中部（9/21）；19例心外膜下LGE患者的累及区域依次为左心室下侧壁的心基底部（13/19）和中部（16/19）、前侧壁的心基底部（13/19）和中部（15/19）、侧壁心尖部（13/19）、前壁和下壁的中部（12/19、10/19）和心尖部（15/19、10/19）；30例肌壁间LGE患者的累及区域依次为左心室前壁及下壁的心基底部（19/30、16/30）和中部（18/30、14/30）。56例存在左心室游离壁LGE的患者中单一及混合LGE模式的患者分别有23及33例。与单一型LGE模式的患者比较，混合型LGE模式的患者累及心肌范围更广［60.9% （154/253）比49.9%（181/363），P=0.007］。入选的130例DCM患者中23例进行了心脏移植。单独室间隔和室间隔与左心室游离壁联合LGE的患者中分别有6和17例患者接受了心脏移植，后者心脏移植比例明显高于前者［32.1%（17/53） 比13.6 %（6/44）， P=0.034］。 结论 DCM患者左心室游离壁LGE存在不同的类型，相应的累及范围及好发区域有所不同。

目的 了解40~49岁未行术前冠状动脉造影（CAG）的开胸心脏手术患者远期冠状动脉事件的发生率及其相关因素。 方法 本研究为回顾性研究。入选2009年12月至2017年5月在南京鼓楼医院心胸外科因瓣膜病、先天性心脏病、大血管疾病及其他非冠心病行开胸心脏手术、年龄介于40~49岁的患者。据临床症状怀疑为冠心病或冠状动脉CT血管成像提示冠状动脉钙化者，术前予以CAG检查，其余患者术前均未接受CAG检查。术后对未接受CAG检查的患者进行电话随访。主要终点事件包括冠状动脉相关性死亡及接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；次要终点事件包括新发心绞痛、临床诊断冠心病；其他终点事件有心原性死亡及全因死亡。冠状动脉事件包括主要和次要终点事件。根据术后随访是否出现冠状动脉事件将未接受CAG检查的患者分为冠状动脉事件阳性组和冠状动脉事件阴性组。记录未接受CAG检查患者的远期终点事件发生情况，并对比冠状动脉事件阳性组和冠状动脉事件阴性组患者临床资料的差异。 结果 共入选952例患者，年龄（45.2±2.7）岁，男性406例（42.65%）。73例患者术前行CAG检查，其中9例（12.32%）为CAG阳性，这部分患者同期行CABG。879例术前未行CAG的患者中，围手术期（住院期间及出院30 d内）死亡18例（2.05%），随访（61.6±25.8）个月，失访28例（3.25%）。术后远期随访中，均未出现冠状动脉相关性死亡及接受PCI或CABG治疗等主要终点事件；4.41%（38/861）的患者发生次要终点事件，均表现为术后偶发的非典型心绞痛。远期冠状动脉事件发生率、全因死亡率及心原性死亡率分别为4.41%（38/861）、1.16%（10/861）、0.46%（4/861）。冠状动脉事件阳性组患者合并高血压的比例高于冠状动脉事件阴性组［34.21%（13/38）比20.89%（164/785），P=0.045］。 结论 在我国40~49岁行开胸手术的非冠心病患者术前不常规行CAG检查是可行的，但需谨慎对待合并高血压等冠心病危险因素者。

目的 观察切除左侧星状神经节（left stellate ganglion，LSG）或右侧星状神经节（right stellate ganglion，RSG）对大鼠心力衰竭的影响及区别。 方法 取雄性SD大鼠30只，采用随机数字表法分为对照组、LSG组、RSG组3组，每组各10只。3组均行腹主动脉缩窄术，建立压力超负荷心力衰竭大鼠模型；LSG和RSG组分别通过手术钝性分离并切除LSG或RSG，对照组不做此处理。记录3组大鼠术前、术后30 min及术后10周血压、心率的变化；术前及术后10周行超声心动图检查，检测心室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室舒张末期内径和容积，并计算左心室短轴缩短率和射血分数，判断大鼠心功能的状态；术后10周取大鼠心脏标本，行HE染色和Masson染色观察心肌肥厚和心肌纤维化程度，判断心室重构情况。 结果 术后30 min，对照组、LSG组、RSG组大鼠的心率分别为（352.4±4.3）、（320.3±4.0）和（297.9±5.9）次/min，血压分别为（142.8±2.3）、（123.4±2.7）和（129.6±2.9）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；术后10周，3组大鼠的心率分别为（352.9±4.0）、（321.6±3.4）和（301.0±4.1）次/min，血压分别为（145.6±1.9）、（124.8±1.7）和（130.4±4.4）mmHg。LSG和RSG组术后30 min及10周的心率、血压均低于对照组；RSG组心率低于LSG组（P均<0.001）。术后10周，对照组有严重的左心室扩张，LSG和RSG组虽有左心室肥厚，但程度较轻；对照组、LSG组、RSG组大鼠的左心室后壁厚度分别为（3.2±0.3）、（2.5±0.1）和（2.5±0.1）mm，左心室舒张末期内径分别为（7.5±0.3）、（5.5±0.3）和（5.7±0.2）mm，左心室舒张末期容积分别为（9.5±0.3）、（4.5±0.2）和（4.8±0.2）ml，左心室短轴缩短率分别为（21.6±1.3）%、（49.1±3.9）%和（47.4±1.5）%，左心室射血分数分别为（50.9±2.5）%、（81.9±2.1）%和（80.0±2.3）%。LSG和RSG组较对照组左心室后壁厚度、左心室舒张末期内径和容积小，左心室缩短率和射血分数高（P均<0.001）；术后10周，对照组、LSG组、RSG组大鼠Ⅰ型胶原纤维的值分别为（0.354±0.013）、（0.211±0.012）和（0.243±0.013），Ⅰ和Ⅲ型胶原纤维的比值分别为（1.109±0.065）、（0.737±0.055）和（0.839±0.075）。LSG和RSG组较对照组Ⅰ型胶原纤维，以及Ⅰ和Ⅲ型胶原纤维的比值低（P<0.001）。 结论 星状神经节切除后可减轻压力超负荷导致的心室重构，延缓心力衰竭的进程，切除LSG和RSG有类似效果。

目的 探讨3-磷酸肌醇依赖性蛋白激酶1-蛋白激酶B（PDK1-Akt）信号通路干预对心肌细胞超极化激活环核苷酸门控离子通道4（HCN4）转录、表达及功能的影响。 方法 使用酶解法从健康雄性野生型C57小鼠和心脏特异性敲除PDK1小鼠获得心房肌细胞，分别为空白对照组和PDK1-KO组；另外，对急性分离自C57小鼠的心房肌细胞进行培养，将其分为药物对照组［予二甲基亚砜（DMSO）干预）］、PDK1敲低组［予1 μg/ml PDK1的短发夹状RNA（shRNA）干扰质粒干预］、SC79组［予Akt激动剂SC79（8 μmol/ml）干预］、GSK2334470组［予PDK1抑制剂GSK2334479（10 nmol/ml）干预］和PDK1敲低+SC79组（予8 μmol/ml SC79和1 μg/ml PDK1的shRNA干扰质粒干预）。为进一步减少药物脱靶的可能，故运用PDK1的shRNA质粒转染培养的心肌细胞，并在此基础上加用SC79干预。采用实时荧光定量PCR（qRT-PCR）检测相应组心房肌细胞PDK1及HCN4的mRNA表达水平，Western blot检测PDK1、Akt及HCN4蛋白表达水平，全细胞膜片钳检测HCN的电流密度，免疫荧光技术检测HCN4蛋白表达情况。 结果 （1）PDK1-KO组的HCN4的mRNA（1.46±0.03比0.99±0.01，P<0.001）及蛋白（1.14±0.02比1.00±0.06，P=0.017）表达水平高于空白对照组。全细胞膜片钳结果显示，PDK1-KO组的HCN电流密度大于空白对照组［（-17.47±2.00）pA/pF比（-12.15±2.25）pA/pF，P=0.038］。（2）通过比较PDK1敲低组、SC79组和药物对照组细胞，对PDK1 shRNA及Akt特异性激动剂SC79进行功能验证，结果显示PDK1敲低组细胞的PDK1 mRNA及蛋白表达水平低于药物对照组，SC79组细胞的磷酸化-Akt（Thr 308）蛋白表达水平高于药物对照组。（3）GSK2334470组细胞的HCN4 mRNA（3.61±0.46比1.00±0.08，P<0.001）及蛋白（2.33±0.11比1.00±0.05，P<0.001）表达水平高于药物对照组。（4）PDK1敲低组细胞的HCN4 mRNA表达水平高于药物对照组（1.76±0.11比1.00±0.06，P<0.001）及PDK1敲低+SC79组（1.76±0.11比1.33±0.07，P=0.003），PDK1敲低+SC79组的HCN4 mRNA表达水平亦高于药物对照组（1.33±0.07比1.00±0.06，P<0.001）。PDK1敲低组细胞的HCN4蛋白表达水平高于药物对照组（1.15±0.04比1.00±0.05，P=0.003），PDK1敲低+SC79组的HCN4蛋白表达水平与药物对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），但低于PDK1敲低组（0.95±0.01比1.15±0.04，P<0.001）。全细胞膜片钳实验结果示，药物对照组细胞的HCN电流密度为（-13.27±1.28）pA/pF，PDK1敲低组细胞为（-18.76±2.03）pA/pF，PDK1敲低+SC79组细胞为（-13.50±2.58）pA/pF；PDK1敲低组细胞的HCN电流密度大于药物对照组（P<0.001），而PDK1敲低+SC79组与药物对照组比较差异无统计学差异（P>0.05）。（5）免疫荧光检测结果显示PDK1敲低组的绿色荧光较药物对照组增强，提示定位于细胞膜的HCN4表达量增加。而PDK1敲低+SC79组的绿色荧光较PDK1敲低组减弱，提示当敲低PDK1后再进一步激动Akt，定位于细胞膜HCN4表达量下降。 结论 PDK1-Akt信号通路参与心肌细胞HCN4离子通道转录、表达水平及功能的调控。

目的 评估我国40岁及以上糖尿病患者及其处于不同心血管疾病（CVD）发病风险时远期CVD发病率和缺血性、出血性心血管事件发生率。 方法 本研究为前瞻性队列研究，研究对象来自中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测研究（China-PAR），纳入全国15个省市40岁及以上人群，依据基线资料将调查对象分为糖尿病组和非糖尿病组；利用China-PAR模型计算研究对象10年CVD发病风险，以5%、10%为切点将研究对象分为低、中、高危。2007至2015年间对研究队列进行了2次随访，随访终点为CVD，包括非致死急性心肌梗死、冠心病死亡和卒中；按发病性质又进一步将终点事件分为缺血性和出血性心血管事件，其中缺血性事件包括非致死急性心肌梗死、冠心病死亡、非致死性和致死性缺血性卒中，出血性事件包括非致死性和致死性蛛网膜下腔出血和脑出血。比较糖尿病和非糖尿病人群及其在不同风险水平的CVD发病率及缺血性、出血性心血管事件发生率。 结果 本研究共纳入40岁及以上人群89 209人，年龄（54.8±9.4）岁，其中男性36 794例（41.2%），平均随访时间8.5年。糖尿病组5 730例（6.4%）。≥40岁糖尿病患者中，10年CVD风险高危者占53.7%（3 075/5 730）。调整年龄、性别后，糖尿病患者CVD、缺血性和出血性心血管事件发生率（1 066.93/10万人年、824.23/10万人年和211.56/10万人年）低于CVD发病风险高危非糖尿病者（1 773.73/10万人年、1 228.18/10万人年和446.49/10万人年）（P均<0.001）。在CVD高危人群中，与非糖尿病者相比，糖尿病患者缺血性心血管事件发病率更高（1 638.47/10万人年比1 228.18/10万人年，P<0.001），而出血性心血管事件发病率偏低，但差异无统计学意义（415.70/10万人年比446.49/10万人年，P=0.635）；在CVD低、中危人群中，两组的缺血性和出血性心血管事件发生率差异均无统计学意义（P均>0.05）。 结论 我国40岁及以上糖尿病患者中，半数以上处于CVD发病风险高危水平；不同CVD发病风险水平的糖尿病患者，CVD、缺血性和出血性心血管事件发生率差别明显。

烟雾病是一类少见的以颅底异常血管网为特征的脑血管疾病，临床中血栓栓塞及出血风险极高，当合并持续心房颤动后，抗栓策略的选择更加难以权衡，关于其治疗方案的选择目前尚无报道。本文报道1例持续心房颤动合并烟雾病患者抗栓治疗的选择，以期为该类罕见病的治疗提供一定的经验及依据。

左心室假性室壁瘤（LVPA）是在左心室游离壁破裂后，由粘连增厚的脏、壁层心包包裹破出的血流而形成。该文报道了1例二尖瓣生物瓣置换术后1年余，因左心室前侧壁破裂形成的LVPA患者，经超声心动图及胸部增强CT明确诊断。超声心动图及胸部增强CT对LVPA的诊断具有重要意义，可提供其形态学和血流动力学信息。

约10%的急性心肌梗死患者冠状动脉狭窄程度<50%，临床上将其定义为冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA），冠状动脉栓塞是其主要病因之一。该文报告1例带主动脉瓣人工血管升主动脉替换术（Bentall术）后发生冠状动脉栓塞致急性广泛前壁心肌梗死患者，冠状动脉造影示左主干、左前降支、左回旋支与中间支分叉处均可见大量血栓，予血栓抽吸及冠状动脉内溶栓、术后积极抗栓治疗。该文总结其可能病因、诊断依据及诊疗过程，以期为临床诊治类似病例提供参考。

隐静脉移植血管动脉瘤（SVGA）是冠状动脉旁路移植术的罕见并发症，是一种特殊的冠状动脉瘤。该文报道了1例超声心动图误诊为右心房血栓、最终通过冠状动脉CT血管成像（CTA）确诊的SVGA患者。冠状动脉CTA在诊断SVGA中较冠状动脉造影能够更为准确地评估瘤体的大小、形态及血管腔内附壁血栓状况，具有较高的临床价值。

环肺静脉电隔离是心房颤动（房颤）的常规治疗目标。脉冲电场作为非热能量，提供高能瞬时脉冲释放能量至心肌细胞膜，产生不可逆电穿孔，使细胞内容物泄漏，破坏细胞内环境稳态，导致细胞死亡，同时炎症反应轻微。推动房颤消融治疗进入了新的阶段。该文就脉冲电场消融及其导管用于环肺静脉电隔离消融治疗房颤的最新进展进行综述。

乳腺癌是女性发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，随着早期诊断及治疗水平的提高，患者生存期延长，化学治疗、人表皮生长因子受体2分子靶向治疗及放射治疗相关心肌损伤越来越受到重视。心脏磁共振成像（CMR）是评估心脏结构及功能的金标准，能够在体识别心肌组织学改变，为抗肿瘤治疗相关心肌损伤监测及诊断提供准确信息。该文就CMR评价乳腺癌治疗相关心肌损伤的研究进展做一综述。