2020年 · 第48卷第02期

全球马拉松赛事越来越多，但马拉松运动导致的心脏性猝死事件时有发生，并引起人们的广泛关注。该文总结、分析近年来马拉松心脏安全事件，进一步评估马拉松运动的心脏安全性，并探讨马拉松运动导致心脏性猝死等心血管事件可能的机制。

生理性缺血训练包括多种运动训练形式，能够提高冠心病患者心肌缺血阈值，促进冠状动脉有效侧支循环生成。对于冠状动脉血运重建后伴无症状性心肌缺血、稳定性心绞痛、小血管或微循环病变患者，生理性缺血训练是极具潜力的康复训练措施之一。该文总结运动所诱发的缺血预适应的病理生理机制，以及临床常用的生理性缺血训练的原理及其临床疗效。

目的 探讨替格瑞洛对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后冠心病患者心肺适能的影响。 方法 入选2017年9月至2019年9月于北京大学第三医院行PCI治疗，且在术后1年内行心肺运动试验（CPET）的冠心病患者1 073例进行回顾性分析，其中替格瑞洛组309例，氯吡格雷组764例。收集患者的一般临床资料、生化检验结果、超声心动图结果、心肺适能相关指标[包括峰值摄氧量（VO2）、无氧阈VO2，峰值氧脉搏（VO2/HR）及二氧化碳通气当量（VE/VCO2）斜率]、冠状动脉病变和介入治疗情况等。比较两组的心肺适能相关指标水平，采用多因素logistic回归分析服用替格瑞洛与心肺适能相关指标的相关性，并单独纳入PCI术后1个月内行CPET的患者进行亚组分析。 结果 替格瑞洛组患者的年龄为（60.3±10.3）岁，男性253例（81.9%）；氯吡格雷组年龄（60.6±10.0）岁，男性608例（79.6%）。两组的峰值VO2、无氧阈VO2及峰值VO2/HR比较，差异无统计学意义（P均>0.05），但替格瑞洛组的VE/VCO2斜率高于氯吡格雷组[30.075（27.207,33.603）比28.853（25.970,32.336），P<0.001]。多因素logistic回归分析提示峰值VO2、无氧阈VO2及峰值VO2/HR与替格瑞洛应用无相关性（P均>0.05），而VE/VCO2斜率与应用替格瑞洛独立相关（OR=1.098，95%CI 1.032~1.168，P=0.003）。亚组分析也提示对于PCI术后1个月内行CPET的患者，两组的峰值VO2、无氧阈VO2、峰值VO2/HR及VE/VCO2斜率差异无统计学意义（P均>0.05）；多因素logistic回归分析提示峰值VO2、无氧阈VO2、峰值VO2/HR与应用替格瑞洛无相关性（P均>0.05），而VE/VCO2斜率与其独立相关（OR=1.132，95%CI 1.030~1.244，P=0.010）。 结论 在PCI术后冠心病患者中，与服用氯吡格雷的患者比较，服用替格瑞洛者的运动耐力无明显下降。

目的 探究我国当前医疗环境下，基于美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）冠状动脉病变分型，比较不同的病变分型对行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的冠心病患者的长期临床预后的影响。 方法 研究对象来自I-LOVE-IT 2，该研究是一项前瞻性、多中心、随机对照、对评价者设盲的非劣效性研究。本研究选取I-LOVE-IT 2研究中置入生物可降解涂层药物洗脱支架且仅有一处冠状动脉病变的患者1 255例，根据ACC/AHA冠状动脉病变分型定义，分为A/B1型病变组（184例）、B2型病变组（457例）以及C型病变组（614例）。本研究的主要终点为48个月患者源性复合终点（PoCE），即包含全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中和/或血运重建的复合终点；次要终点为48个月的靶病变失败（TLF）、PoCE的各组成成分、出血学术研究联合会（BARC）定义的主要出血（BARC 3~5型）以及肯定或极可能的支架内血栓。比较3组的终点事件发生情况，采用多因素Cox比例风险模型分析48个月PoCE和TLF的独立危险因素，并比较不同病变分型患者的PoCE和TLF事件的发生风险。 结果 C型病变组患者的48个月PoCE发生率高于A/B1型病变组[24.43%（150/614）比14.13%（26/184），P<0.05]和B2型病变组[24.43%（150/614）比15.97%（73/457），P<0.05]。多因素Cox比例风险模型分析结果显示，C型病变是48个月PoCE（HR=1.59，95%CI 1.21~2.08，P<0.001）和TLF（HR=2.31，95%CI 1.53~3.49，P<0.001）的独立危险因素；与A/B1型病变组和B2型病变组相比，C型病变组PoCE的发生风险分别增加了91%（HR=1.91，95%CI 1.25~2.92，P=0.003）和64%（HR=1.64，95%CI 1.23~2.20，P<0.001）。与A/B1型病变组和B2型病变组相比，C型病变组TLF的发生风险分别增加了145%（HR=2.45，95%CI 1.29~4.64，P=0.006）和155%（HR=2.55，95%CI 1.62~4.02，P=0.001）。 结论 ACC/AHA冠状动脉病变分型能够较好评估PCI术后冠心病患者的心血管不良事件发生风险，合并C型病变者的长期临床预后较差，在临床实践中应给予足够的重视。

目的 比较ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者早期和晚期延迟经皮冠状动脉介入治疗（PCI）并置入药物洗脱支架（DES）的远期预后。 方法 该研究为回顾性的单中心观察性研究。连续入选2013年于中国医学科学院阜外医院就诊并于发病后3~35 d行择期PCI并置入DES的STEMI患者977例。根据接受延迟PCI的时间将纳入患者分为早期PCI组（3~14 d，495例）和晚期PCI组（15~35 d，482例）。收集患者的一般临床资料以及冠状动脉造影和介入治疗等相关资料，随访终点事件的发生情况。主要终点为2年主要不良心脑血管事件（MACCE），包括心原性死亡、心肌梗死、明确或可能的支架内血栓以及缺血性卒中；次要终点为2年缺血驱动的靶血管血运重建。比较两组患者终点事件的发生率，并采用倾向性评分法按1∶1的比例匹配年龄、性别等主要基线特征后再次比较两组患者临床终点事件的发生情况。 结果 接受延迟PCI的患者中有910例（93.1%）由外院转入，其中接受过溶栓治疗者292例（29.9%）。接受延迟PCI的时间为14（10, 20）d。早期PCI组和晚期PCI组患者2年MACCE[3.0%（15/495）比2.3%（11/482），P=0.468]和缺血驱动的靶血管血运重建[3.8%（19/495）比5.0%（24/482），P=0.385]发生率的差异均无统计学意义。匹配主要基线特征后，两组患者2年MACCE[3.3%（15/453）比2.4%（11/453），P=0.426]和缺血驱动的靶血管血运重建[4.2%（19/453）比4.9%（22/453），P=0.632]发生率的差异亦无统计学意义。 结论 错过急诊PCI时间窗的STEMI患者行早期或晚期延迟PCI并置入DES远期预后相当。

目的 探讨冠心病患者高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平与冠状动脉病变严重程度以及对经皮冠状动脉介入治疗（PCI）预后的影响。 方法 连续纳入2013年1至12月在阜外医院行PCI治疗的10 458例患者，根据HDL-C水平分为3组：低三分位组（HDL-C≤0.89 mmol/L，3 525例）、中三分位组（HDL-C>0.89~1.11 mmol/L，3 570例）和高三分位组（HDL-C>1.11 mmol/L，3 363例）。采用线性回归分析HDL-C水平与冠状动脉病变严重程度（SYNTAX积分）的关系。使用Kaplan-Meier生存分析比较3组间的预后差别。同时采用多因素Cox回归分析HDL-C水平对预后的影响。 结果 总体人群平均HDL-C水平为（1.03±0.28）mmol/L，平均SYNTAX积分为（11.7±8.1）分。HDL-C高三分位组患者年龄更大、男性更少、左心室射血分数更高，LDL-C水平更高，更少合并糖尿病、高脂血症、陈旧心肌梗死及吸烟史，稳定性心绞痛患者更多，左主干及三支病变比例更少，介入治疗成功率更高（P均<0.05）。HDL-C高三分位组SYNTAX积分更低[低、中、高三分位组分别为（12.2±8.4）、（11.7±8.1）和（11.2±7.8）分，P<0.001]。单因素及多因素线性回归分析均显示，HDL-C水平与SYNTAX积分呈负相关（单因素：β=-0.046，P<0.001；多因素：β=-0.058，P=0.001）。10 400（99.4%）例患者完成了2年随访，3组在全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、卒中、血运重建、主要心脑血管不良事件以及支架内血栓发生率差异均无统计学意义（趋势检验P均>0.05）。高三分位组BARC 2型以上出血事件发生率更高（趋势检验P=0.018）。Kaplan-Meier生存分析显示，3组间全因死亡、心原性死亡、心肌梗死、卒中、血运重建、主要心脑血管不良事件及支架内血栓发生率差异均无统计学意义（P均>0.05），而高三分位组BARC 2型以上出血风险更高（P=0.017）。多因素Cox回归分析发现HDL-C水平不是2年全因死亡等缺血事件及出血事件的独立危险因素（P>0.05）。 结论 冠心病行PCI治疗的患者，HDL-C水平与SYNTAX积分呈负相关，但HDL-C不是PCI患者缺血及出血事件的独立危险因素。

目的 评估心脏机械瓣膜置换术（MHVR）后不同桥接抗凝治疗方案的有效性和安全性。 方法 入选于2018年1月至12月在兰州大学第一医院心血管外科行MHVR的患者进行前瞻性研究。根据患者术后接受的桥接抗凝方式，分为普通肝素（UFH）和低分子量肝素（LMWH）组。收集所有入选患者的术前临床资料及术后相关时间、费用参数，其中，时间参数包括引流时间、重症监护室（ICU）住院时间、术后时间（手术结束至出院的时间间隔）、国际标准化比值（INR）稳定时间（桥接抗凝开始至INR值连续2 d达标的时间间隔）。并对所有患者进行随访，记录栓塞和出血事件，随访时间为4周。采用多因素logistic回归分析MHVR术后发生栓塞和出血事件的独立预后因素。 结果 最终纳入217例患者，其中UFH组120例，LMWH组97例。UFH组有2例患者发生卒中，LMWH组未发生栓塞事件。与UFH组比较，LMWH组的出血事件发生率较高[9.28%（9/97）比1.67%（2/120），P=0.02]，但引流时间、ICU住院时间、术后时间、INR稳定时间较短（P均<0.05）。多因素logistic回归分析结果显示，术后抗凝方案（OR=0.18, 95%CI 0.04~0.86, P=0.03）、纤维蛋白原水平（OR=1.99，95%CI 1.16~3.41，P=0.01）和血肌酐水平（OR=1.05，95%CI 1.01~1.08，P=0.04）为MHVR术后发生出血事件的独立预后因素。 结论 与UFH比较，MHVR术后采用LMWH桥接抗凝虽然减少了引流时间、ICU住院时间、术后时间及INR稳定时间，但会增加出血事件的发生风险。

目的 探讨中国心力衰竭（心衰）患者认知功能减低的发病情况及其对预后的影响。 方法 该研究为前瞻性观察性研究。2012年12月至2014年11月从中国24家医院连续入选心衰患者990例，所有患者均进行蒙特利尔认知评分（MoCA），以评估患者的认知功能，按得分将患者分为MoCA<26分组（存在认知功能减低）和MoCA≥26分组（不存在认知功能减低）。记录入选患者的基线资料，并随访1年。主要终点包括1年全因死亡，次要终点包括1年心血管死亡、主要不良心脑血管事件（MACCE）、因心衰住院。采用单因素和多因素Cox回归分析评估心衰患者1年全因死亡、心血管死亡的危险因素，采用单因素和多因素logistic回归分析评估MACCE、因心衰住院的危险因素。 结果 990例心衰患者中MoCA评分<26分者628例，占63.4%（MoCA<26分组），MoCA≥26分者362例（MoCA≥26分组）。与MoCA≥26分组比较，MoCA<26分组患者年龄较大（P<0.01），女性、纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级、慢性阻塞性肺疾病、缺血性心脏病者比例较高（P均<0.05），体重指数（BMI）、教育程度和医疗保险率较低（P均<0.01），行介入治疗、器械置入和心脏外科手术史者比例较低（P均<0.05），β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张Ⅱ素受体阻滞剂（ARB）使用率较低（P均<0.05）。MoCA<26分组患者1年全因死亡、心血管死亡和MACCE发生率均明显高于MoCA≥26分组[分别为10.2%（64/628）比2.2%（8/362）、5.9%（37/628）比0.8%（3/362）和9.6%（60/628）比2.5%（8/362），P均<0.001]，因心衰住院率两组间差异无统计学意义[19.7%（124/628）比16.6%（60/362），P=0.217]。单因素Cox回归分析结果显示，MoCA<26分是心衰患者1年全因死亡（HR=4.739，95%CI 2.272~9.885, P<0.01）、心血管死亡（HR=7.258，95%CI 2.237~23.548, P=0.001）的危险因素。单因素logistic回归分析结果显示MoCA<26分是心衰患者1年MACCE发生的危险因素（OR=4.143，95%CI 2.031~8.453, P<0.01）。在校正了其他危险因素（NYHA心功能分级、血压、颈静脉压、糖尿病、慢性肾功能不全、既往心肌梗死史、卒中、N末端B型利钠肽原水平等）后，多因素Cox回归分析结果显示MoCA<26分是心衰患者1年全因死亡（HR=6.387，95%CI 2.533~16.104，P<0.01）和心血管死亡（HR=10.848，95%CI 2.586~45.506, P=0.001）的独立危险因素。多因素logistic回归分析结果显示MoCA<26分是心衰患者1年MACCE的独立危险因素（OR=4.081，95%CI 1.299~12.816，P=0.016），但不是因心衰住院的独立危险因素（OR=1.010，95%CI 0.700~1.457，P=0.957）。 结论 中国心衰患者认知功能减低的发生率较高，心衰患者认知功能减低是1年全因死亡、心血管死亡和MACCE的独立危险因素。

目的 初步总结布鲁菌病性心内膜炎患者的临床特点。 方法 回顾性分析2008年10月至2018年8月北京地坛医院收治的布鲁菌性心内膜炎9例患者的病历资料。通过电子病历系统查询并记录入选患者的人口学资料、主要症状、体征及血培养、虎红平板凝集试验、超声心动图、心电图、胸部影像学等，并对患者进行电话随访（包括手术、用药情况及转归）。 结果 9例患者均为汉族，年龄25~66岁，其中7例为男性，分别来源于河北、山东、山西、内蒙古和北京。9例患者中农民5例，个体经营者2例，技术人员1例，无业者1例。9例中8例患者有牛、羊密切接触史，5例有进食牛羊肉史。9例患者虎红平板凝集试验和布鲁菌血培养结果均为阳性。9例患者中7例单纯累及主动脉瓣，1例累及二尖瓣、三尖瓣，1例发生主动脉夹层。除1例患者入院后病情迅速恶化治疗无效死亡，其余患者均接受抗生素长程治疗。随访接受瓣膜置换术患者共7例，其中1例患者术后半年因脑出血死亡，其余6例患者接受瓣膜置换术后恢复良好。9例患者均发生心力衰竭，8例患者出现心包积液。心电图检查示3例患者肢体导联低电压，2例患者V1~V3导联R波递增不良，2例患者窦性心动过速，1例患者非特异性ST-T异常。9例患者均有发热，其中7例伴有乏力，6例伴有心悸。9例患者中7例贫血，7例肺炎，6例出现双侧胸腔积液，4例血小板减少，4例血肌酐水平升高，3例尿蛋白阳性，3例胆红素水平升高。 结论 布鲁菌病性心内膜炎患者常发生心力衰竭，且常合并严重并发症。足量抗生素治疗联合瓣膜置换术疗效较好。

目的 探讨辽宁省农村地区人群缺血性卒中的患病率及其危险因素。 方法 该研究为横断面调查。于2017年9月至2018年5月在辽宁省朝阳县、凌源市、辽阳县和东港市对≥40岁的10 926位农村常住居民进行问卷调查、体格检查和实验室检查。采用单因素和多因素logistic回归模型分析缺血性卒中的危险因素。 结果 辽宁省农村地区人群缺血性卒中粗患病率为5.51%（602/10 926），标化患病率为4.04%，其中男性标化患病率为5.05%，高于女性人群的3.44%，且无论男性还是女性患病率均随年龄增长而升高（P均<0.01）。多因素logistic回归分析结果显示，增龄[以40~49岁人群的OR值为1，50~59岁人群OR=2.08，95%CI 1.31~3.30，P=0.02；60~69岁人群OR=3.90，95%CI 2.51~6.05，P<0.01；70~79岁人群OR=5.32，95%CI 3.37~8.34，P<0.01；≥80岁，OR=3.64，95%CI 2.00~6.62，P<0.01）、男性（OR=2.35，95%CI 1.95~2.84，P<0.01）、卒中家族史（OR=2.18，95%CI 1.83~2.60，P<0.01）、冠心病（OR=2.01，95%CI 1.52~2.66，P<0.01）、高血压（OR=2.82，95%CI 2.21~3.60，P<0.01）、糖尿病（OR=1.36，95%CI 1.11~1.67，P=0.03）和超重/肥胖（OR=1.22，95%CI 1.02~1.47，P=0.03）是缺血性卒中的危险因素。 结论 辽宁省农村地区人群缺血性卒中患病率高，增龄、男性、卒中家族史、冠心病、高血压、糖尿病、超重/肥胖是缺血性卒中的危险因素。

该文报道1例反复发作晕厥患者，心电图表现为Brugada综合征合并间歇性完全性右束支传导阻滞，植入式心律转复除颤器（ICD）植入后仍反复发作恶性室性心律失常电风暴，后予奎尼丁（100 mg，每日3次）口服治疗10个月无发作；停用奎尼丁后再次反复发作多形性室性心动过速电风暴触发ICD放电，再次服用相同剂量奎尼丁后随访1年余无心律失常发作。Brugada合并右束支阻滞可能与室性心动过速发生风险高有关，低剂量奎尼丁预防室性心律失常有效。

马方综合征（MFS）是一种少见的常染色体显性遗传性疾病，腹主动脉瘤是MFS的罕见症状[2,3,4,5]。该文报道了1例男性患者，22岁，3年前因腹主动脉瘤破裂入院，行腹主动脉+左侧髂动脉置换术，今再发主动脉夹层破裂和腹主动脉瘤。

肠道菌群紊乱与心血管疾病的发生发展密切相关。肠道微生物利用富含胆碱或三甲胺（TMA）结构的物质代谢生成氧化三甲胺（TMAO），而TMAO在心血管疾病如冠心病、动脉粥样硬化、高血压等的发生和发展中起着重要作用。该文就TMAO与心血管疾病关系和肠道菌群-TMA-TMAO代谢途径干预方法的研究进展进行综述。

肌浆/内质网Ca2+ATP酶（SERCA）2a作为SERCA在心脏中表达的亚型，介导心肌细胞收缩后胞浆中Ca2+再回摄进入肌浆网中。肌浆网摄取Ca2+的速率决定了心肌舒张的速率，调节SERCA2a的活性可控制心脏的收缩性和舒张性，影响心脏功能。近年来，多项研究表明SERCA2a受到翻译后修饰（PTM）的调节，如类泛素化、乙酰化等，从而影响SERCA2a的活性而调节Ca2+水平。因此，SERCA2a可成为心血管疾病潜在的治疗靶标。

多形性室性心动过速是临床常见的快速性室性心律失常之一，一般为恶性，常导致严重血流动力学异常，可伴有意识丧失或转化为心室颤动而危及患者的生命。根据发作前后心电图特点，可分为长QT依赖的尖端扭转型室性心动过速和非长QT依赖的多形性室性心动过速，两者在病因、电生理机制、发作前后心电图表现和治疗方法等方面均存在显著不同，是临床需要鉴别的重要问题。该文总结两者的特点，以期帮助临床医生进行更准确地诊断和干预。