2020年 · 第48卷第03期

2020年初，武汉突发新型冠状病毒肺炎（COVID-19）公共卫生事件，为了科学应对新型冠状病毒肺炎与心血管急症的双面夹击，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组织专家编写了COVID-19疫情防控期间心血管急危重症临床处理专家共识，该共识合理平衡了COVID-19疫情对人群的威胁与心血管急危重症患者的个体风险，为临床救治提出了指导性建议，将在抗击疫情中发挥积极作用。

精准治疗离不开精准诊断，现代影像学技术已经不仅只限于诊断，而且还能够在疾病预后判断和危险分层中发挥重要作用。新技术更是层出不穷，基于分子影像学靶向治疗更是独树一帜、前景无限。现阶段了解心血管影像学基本特点、应用价值和检查适应证，是每一个心血管从业人员必备的基本常识。

炎症是多种心血管疾病的主要致病因素或重要病理特征，对其进行精准评价具有重要的临床意义。18氟标记脱氧葡萄糖正电子发射型计算机断层扫描显像（18F-FDG PET/CT）作为功能性影像技术，能特异地显示炎症活性。近年来的研究表明，18F-FDG PET/CT在动脉粥样硬化、感染性心内膜炎、心脏结节病、急性心肌梗死和血管炎等疾病的诊断、鉴别诊断、治疗决策制定和预后评估等方面具有独特的价值。随着PET/CT在我国的加快普及和推广，有望在心血管炎症疾病的诊疗中发挥更大的作用。

影像学检查通过人体脏器的扫查，提供重要的解剖学信息，而超声心动图能够实时评价心脏解剖结构、功能以及血流动力学信息。三维超声心动图、应变成像等定量评估方法以及超声增强显影不再是纸上谈兵，已经广泛应用于临床并且为患者的诊断和预后提供了丰富信息。本文主要通过超声心动图新技术在心脏移植等新领域的应用来阐述其重要性，从而指导治疗。

为应对在湖北暴发的新型冠状病毒肺炎，中华医学会心血管病学分会组织125位心血管和感染控制领域专家，经充分讨论，完成此共识。共识的主要观点及原则：（1）强调疫情防治为压倒一切的第一要务，尽快提高心血管医护人员的自我防护意识和能力，避免院内交叉感染；（2）提出疫情期间对心血管危重症救治的"十六字"指导原则，为"疫情第一、风险评估、首选保守、确保防护"；（3）强调要遵照医疗机构的感控部门及医疗行政管理部门的意见进行医疗实践及手术操作。

妊娠期高血压疾病是妊娠与高血压并存的一组疾病，是导致孕产妇和胎儿死亡的重要原因。近年来，随着计划生育"两孩"政策的放开，我国高龄孕产妇比例增加，妊娠期高血压疾病患病率增加。由于其独特的病理生理机制，使其血压管理策略与非妊娠期不同。该共识制定了妊娠期高血压疾病诊断、评估体系和管理流程，内容包括诊断、分类、血压及靶器官损害评估、生活方式指导及药物治疗。以便于内科医师及广大基层医师规范化诊治妊娠期高血压疾病，最大程度保障妊娠期母婴安全。

目的 比较非阻塞及阻塞性冠状动脉（冠脉）疾病患者的冠脉微血管疾病（CMVD）发生情况。 方法 回顾性分析2015年12月至2019年12月在山西医科大学附属第一医院成功完成13N-氨水正电子发射计算机断层显像（PET）心肌血流绝对定量检查并在PET检查90 d内完成冠脉造影或CTA的97例疑诊CMVD患者，根据造影及CTA结果将患者分为非阻塞组（72例，3支冠脉均不存在狭窄≥50%的病变）和阻塞组（25例，至少存在1支冠脉狭窄≥50%，且至少存在1支冠脉狭窄<50%），以冠脉血流储备（CFR）<2.90且负荷心肌血流量（SMBF）<2.17 ml·min-1·g-1为CMVD的判定标准，从血管及患者层面分析两组患者非阻塞性冠脉的CMVD发生情况，并比较两组间发生CMVD的冠脉支配区的静息心肌血流量（RMBF）、SMBF及CFR。 结果 在血管层面，阻塞组非阻塞性冠脉存在CMVD的比例高于非阻塞组[47.1%（16/34）比25.5%（55/216），χ2=6.738，P=0.009]。在患者层面，两组发生CMVD的比例差异无统计学意义[（44%（11/25）比33.3%（24/72），χ2=0.915，P=0.339]。两组间发生CMVD的冠脉支配区的RMBF[（0.83±0.14）ml·min-1·g-1比（0.82±0.17）ml·min-1·g-1]、SMBF[（2.13±0.60）ml·min-1·g-1比（1.91±0.50）ml·min-1·g-1]及CFR（2.59±0.66比2.36±0.47）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。 结论 非阻塞与阻塞性冠脉疾病患者的非阻塞性冠脉均可存在CMVD，后者的CMVD检出率更高，两者CMVD的严重程度基本一致。

目的 从细胞能量代谢的角度评价缺血性心脏病（IHD）患者左心室功能受损与脑葡萄糖代谢水平之间的关系，探索心功能受损患者脑葡萄糖代谢减低的功能区。 方法 入选于2016年4月至2017年10月在北京安贞医院行99Tcm-甲氧基异丁基异腈（MIBI）门控单光子发射计算机断层扫描/CT（SPECT/CT）心肌灌注显像、18F-脱氧葡萄糖（FDG）门控正电子发射计算机断层成像/CT（PET/CT）心肌葡萄糖代谢显像和脑葡萄糖代谢显像（于3 d内完成所有检查）的IHD患者110例。采用QGS软件分析门控SPECT/CT心肌灌注显像和门控PET/CT心肌葡萄糖代谢显像数据，获取左心室功能参数，包括舒张末期容积（EDV）、收缩末期容积参数（ESV）和左心室射血分数（LVEF）。采用17段-5分法判断心肌存活和心肌梗死，并计算心肌存活范围及心肌梗死范围。根据心肌存活范围将患者分为存活心肌<10%组（44例）、存活心肌10%~<20%组（36例）和存活心肌≥20%组（30例）。采用Pearson相关系数分析心肌存活范围及心肌梗死范围等影像参数与脑葡萄糖代谢水平之间的相关性。采用脑代谢定量分析软件SPM评估全脑葡萄糖代谢标准摄取值的平均值（SUVmean）与小脑葡萄糖代谢SUVmean，并计算靶本比值全脑/小脑（TBR全脑/小脑），即全脑葡萄糖代谢SUVmean与小脑葡萄糖代谢SUVmean的比值。采用SPM软件评估3组之间不同脑功能区脑葡萄糖代谢水平的差异。 结果 男性101例，年龄（57±10）岁。TBR全脑/小脑与存活心肌范围、梗死心肌范围、门控SPECT/CT及门控PET/CT测得的LVEF有相关性（r值分别为0.280、-0.329、0.188、0.215，P均<0.05）。存活心肌<10%组患者的TBR全脑/小脑为（1.25±0.97），明显低于存活心肌10%~<20%组的1.32±0.17（P<0.05）和存活心肌≥20%组的1.34±0.16（P<0.05）。SPM分析发现，与存活心肌≥20%组比较，存活心肌<10%组患者的楔前叶、额叶、中央后回、顶叶、颞叶等脑功能区的脑葡萄糖代谢水平明显减低。 结论 IHD患者的左心室功能受损与脑葡萄糖代谢水平存在相关性。心肌存活量少的IHD患者，全脑葡萄糖代谢水平减低，且主要集中在与认知功能相关的脑功能区。

目的 比较光学相干断层成像（OCT）指导和单纯冠状动脉造影（CAG）指导直接冠状动脉介入治疗（PPCI）6个月的随访结果。 方法 前瞻性研究。连续入选2017年3月至2018年12月阜外医院因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）行OCT指导的PPCI患者275例（OCT指导组）。收集全部入选患者的人口学资料、合并疾病、冠状动脉造影和OCT特征资料。采用倾向性评分从单纯CAG指导的PPCI患者数据库中1∶1回顾性顺序匹配275例患者（CAG指导组），对比两种策略对6个月临床随访结果的影响。 结果 OCT指导组中，OCT评估发现斑块脱垂151例（54.9%），支架贴壁不良113例（41.1%），支架近和/或远端夹层38例（13.8%），其中3例（1.1%）同时发生支架近端和远端夹层，38例远端夹层患者中，需行补救性置入支架2例。随访6个月结果显示，OCT指导组与CAG指导组比较，心血管死亡、再次心肌梗死、靶血管再次血运重建、卒中和出血终点事件差异均无统计学意义（P=0.682）。 结论 与单纯CAG指导相比，OCT指导的PPCI并不能降低6个月的临床终点事件。

目的 探讨高敏C反应蛋白（hs-CRP）与非瓣膜性心房颤动（房颤）患者左心房自发显影（LASEC）的关系。 方法 连续入选自2018年1月1日至6月30日于首都医科大学附属北京安贞医院心内科病房首次行射频消融术的非瓣膜性房颤患者490例，根据术前经食管超声心动图检查结果将研究人群分为无LASEC组（n=338）和LASEC组（n=152）。采用胶乳增强免疫比浊法测定hs-CRP；用单因素及多因素logistic分析探讨非瓣膜性房颤患者hs-CRP与LASEC的相关性。 结果 490例患者中有152例（31%）检测到LASEC。LASEC组的年龄、房颤类型、既往栓塞事件、纤维蛋白原定量、D-二聚体、左心房前后径及CHA2DS2VASc评分与无LASEC组比较，差异均有统计学意义（P均<0.05），LASEC组hs-CRP水平明显高于无LASEC组[3.16(1.30,5.23)mg/L比0.67(0.37,1.48)mg/L,P<0.001]。多因素logistic回归分析发现hs-CRP（OR=1.136,95%CI 1.060~1.217,P<0.001）和D-二聚体（OR=1.040,95%CI 1.011~1.070,P=0.007）是LASEC的独立相关因素。 结论 hs-CRP升高是非瓣膜性房颤患者LASEC的独立相关因素，炎症反应可能参与非瓣膜性房颤血栓前状态的形成。

目的 研究社区获得性肺炎（CAP）住院患者心血管事件（CVE）的发生率、危险因素，以及CVE对患者入院后30 d死亡风险的影响。 方法 该研究为多中心、回顾性研究。收集2013年1月1日至2015年12月31日在北京市、山东省和云南省的5家教学医院住院的所有CAP患者的病历资料，并将入选患者按是否发生CVE分为CVE组和无CVE组。通过电子病历系统收集入选患者的年龄、性别、基础疾病、入院当天肺炎严重性指数（PSI）/CURB-65评分、血常规、生化检查和影像学资料，以及入院后30 d死亡人数。研究主要终点为住院期间发生急性CVE，次要研究终点为入院后30 d死亡。采用多因素Cox回归模型分析CAP患者发生CVE的独立危险因素。采用Kaplan-Meier生存曲线评估发生和未发生CVE的CAP患者入院后30 d的累计生存率，生存曲线之间的比较采用Log-rank检验。采用多因素Cox回归模型分析CVE对CAP患者入院后30 d死亡的影响。 结果 共有3 561例住院CAP患者纳入该研究，其中210例（5.9%）发生了CVE（CVE组），3 351例（94.1%）未发生CVE（无CVE组）。与无CVE组比较，CVE组患者年龄较大（P<0.001），合并高血压、冠心病、慢性心力衰竭（心衰）、脑血管疾病、慢性阻塞性肺病、慢性肾脏病、吸入因素、长期卧床者比例较高（P均<0.001），CURB-65评分3~5分和PSI分级Ⅳ~Ⅴ级者比例较高（P均<0.001）。与无CVE组比较，CVE组患者腋温<36 ℃、呼吸频率≥30次/min、意识改变、血白细胞计数>10×109/L、血红蛋白<100 g/L、血小板>300×109/L、血白蛋白<35 g/L、血尿素氮>7 mmol/L、空腹血糖>11 mmol/L、血C反应蛋白>100 mg/L、血降钙素原≥2 μg/L、动脉血pH值<7.35、动脉血氧合指数≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以及胸部X线或CT显示多肺叶浸润和胸水者比例较高（P均<0.05），入院后30 d病死率也较高（P<0.001）。有心脑血管基础疾病的患者CVE发生率高于无心脑血管基础病的患者[13.9%（150/1 079）比2.4%（60/2 482），χ2=178.737，P<0.001）]。PSI分级Ⅰ/Ⅱ级的患者CVE发生率为1.7%（22/1 273），Ⅲ级的患者为7.8%（40/512），Ⅳ/Ⅴ级的患者为16.9%（72/426），依次升高（χ2=228.350，P<0.001）。CURB-65评分0~1分的患者CVE发生率为3.8%（110/2 924），2分的患者为17.1%（78/457），3~5分的患者为18.9%（14/74），依次升高（χ2=387.154，P<0.001）。多因素Cox回归分析结果显示，年龄（HR=1.05，95%CI 1.02~1.09，P=0.002）、基础疾病为冠心病（HR=1.88，95%CI 1.01~3.51，P=0.048）和慢性心衰（HR=4.25，95%CI 1.89~9.52，P<0.001）、PSI分级（HR=1.66，95%CI 1.50~2.62，P=0.029）以及血降钙素原≥ 2 μg/L（HR=3.72，95%CI 1.60~8.66，P=0.002）是CAP患者发生CVE的独立危险因素。Kaplan-Meier生存曲线结果显示，发生CVE的CAP患者入院后累计30 d生存率低于未发生CVE的CAP患者（P<0.001）。校正了年龄、性别、基础疾病、CURB-65评分和PSI分级后多因素Cox回归分析结果显示，发生CVE增加CAP患者入院后30 d死亡风险（HR=6.05，95%CI 3.11~11.76，P<0.001）。 结论 虽然CVE在我国CAP住院患者中的发生率不高，但在重症肺炎和原有心血管基础疾病的患者中则较为常见。年龄、心血管基础疾病和PSI分级以及血降钙素原是住院CAP患者发生CVE的重要危险因素。CVE可增加CAP住院患者30 d死亡风险。

目的 探讨BridgePoint系统支持下正向内膜下重回真腔技术（ADR）开通冠状动脉慢性完全闭塞病变（CTO）的安全性、有效性和预后。 方法 连续入选自2016年4月至2018年12月于西京医院接受BridgePoint系统开通CTO病变的患者87例，进行回顾性分析。记录入选患者的一般资料、CTO病变的影像学特征及术中相关参数。观察入选患者的短期预后，包括技术成功（达TIMI 3级血流及残余狭窄<30%）率、手术成功[住院期间无主要不良心血管事件（MACE）发生]率、并发症以及住院期间MACE。MACE包括死亡、再发心肌梗死、靶血管重建（TVR）和心脏压塞等。于出院后30 d及6、12、24和36个月，通过门诊或电话随访入选患者MACE发生情况。 结果 87例患者中，男性75例（86%），年龄（61±10）岁，J-CTO评分为（2.49±0.52）分。6例患者采用BridgePoint系统直接行ADR术，均成功。81例患者行BridgePoint系统补救性ADR术，其中62例成功，BridgePoint系统ADR术成功率为78.2%（68/87）；19例患者于手术失败后通过正向/逆向技术补救，成功9例，失败10例。技术成功率为88.5%（77/87）。冠状动脉穿孔2例（2.3%），1例置入覆膜支架，1例心包填塞后给予心包穿刺；围手术期心肌梗死1例，猝死1例，心脏压塞1例。住院期间入选患者MACE发生率为3.4%（3/87），手术成功率为85.1%（74/87）。手术时间为（175±72）min，对比剂剂量为（449±155）ml。随访17（11，26）个月，86例患者完成了随访，30 d MACE发生率为4.7%（4/86），6个月为10.5%（9/86），17个月为17.4%（15/86）。 结论 BridgePoint系统开通冠状动脉CTO的成功率较高，安全、可行，临床预后较好。

目的 调查1990年和2016年北京市心脑血管疾病负担及其变化情况。 方法 利用2016年全球疾病负担研究数据，分析1990年和2016年北京市心脑血管疾病死亡情况和疾病负担。主要指标包括死亡人数、过早死亡损失寿命年（YLL）、伤残损失寿命年（YLD）和伤残调整寿命年（DALY），同时使用2000—2025年世界人口的平均人口作为标准人口，计算标化死亡率、DALY率、YLL率和YLD率。 结果 2016年，北京市居民心脑血管病标化死亡率为209.24/10万；心脑血管病DALY、YLL和YLD分别为87.56、73.36和14.20万人年，较1990年分别增加了58.05%、44.24%和213.47%；标化DALY率和标化YLL率分别为3 552.24/10万和2 988.01/10万，较1990年分别下降47.90%和52.43%，标化YLD率为564.23/10万，较1990年增加5.10%。2016年，脑血管疾病和缺血性心脏病的死亡数分别为1.76万例和2.37万例；DALY分别为39.63和39.36万人年，较1990年（DALY分别为33.02和16.27万人年）分别增加20.02%和141.92%。 结论 北京市心脑血管疾病负担重，其中以脑血管疾病和缺血性心脏病最为显著；脑血管疾病的伤残负担严重，缺血性心脏病的疾病负担成倍增长。

患者男，61岁，因活动后胸闷伴晕厥入院。入院查嗜酸性粒细胞明显升高，超声心动图探及右心室弥漫性占位病变，致右心室流入道和漏斗部变窄，致使左心室前负荷减少，心输出量下降，活动剧烈时因心输出量不足导致脑供血不足进而发生晕厥，考虑该占位影响患者血流动力学状态。因此，行右心占位切除术+三尖瓣置换术，术后病理证实占位性质为血栓，符合Löffler心内膜炎诊断，同时予糖皮质激素治疗，患者嗜酸性粒细胞恢复正常，预后较好。Löffler心内膜炎为罕见病，表现为晕厥并最终行手术治疗的病例更为罕见，该病例有助于加强临床医师对Löffler心内膜炎的了解。

心力衰竭（心衰）发病率、病死率高，是21世纪备受关注的心血管疾病。关于心衰的药物和器械治疗近年来推陈出新。新型口服降糖药物钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂不仅能够改善2型糖尿病患者的心血管预后，而且无论是否合并糖尿病其均可减少患者心血管事件的发生。关于急性失代偿心衰患者的研究显示，在院内开始使用沙库巴曲缬沙坦可较使用依那普利更早、更显著的降低患者N末端B型利钠肽原水平。转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病，特别是野生型，可能是射血分数保留的心衰合并左心室肥厚的老年患者的病因之一。氯苯唑酸能够降低转甲状腺素蛋白淀粉样心肌病合并心衰患者的全因死亡率。激活一氧化氮-可溶性鸟苷酸环化酶通路的药物维利西呱也能够减少射血分数降低的心衰患者心血管事件的发生。经皮二尖瓣修复装置（Mitra Clip）有望改善左心室内径<70 mm伴重度继发性二尖瓣反流患者的预后。心肌收缩调节器有助于改善射血分数轻中度减低、不适合安装心脏同步化治疗装置的进展期心衰患者的心功能和预后。

近年来，单纯升高血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平的临床研究未获得改善冠心病预后的预期结果。这可能是因为血浆HDL-C的水平并不能完全反映HDL的功能。胆固醇流出力（CEC）被视为胆固醇逆转运过程中反映HDL亚类整体功能的指标。该文将对CEC与冠心病及其预后的相关性以及药物对CEC的影响等方面内容做一综述。后续研究如能明确CEC的改变在冠心病发生及发展中的价值，CEC有望成为冠心病防治的新靶点。

心血管疾病是威胁女性健康的头号杀手，女性绝经后心血管疾病风险明显升高，防治现状不容乐观。绝经激素治疗可有效缓解绝经相关症状、生殖泌尿道萎缩相关问题及骨质疏松，但外源性给予雌孕激素能否起到心血管保护作用颇具争议。本文对相关临床证据和国内外指南推荐进行综述。