2019年 · 第47卷第09期

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的应用与推广是心血管内科领域发展历程上的重大里程碑，而PCI操作过程中不可或缺的冠状动脉造影技术是诊断冠心病的"金标准"，但其应用具有一定的局限性。近年来血管内影像学技术迅速发展，弥补了冠状动脉造影仅能提供二维影像轮廓的缺陷，实现了对于管腔内精细结构特征识别，从斑块的负荷和炎症浸润到血栓量和性质的判断，再到薄纤维帽易损斑块的识别。从而围绕血管内影像建立了一个从临床高危患者识别到指导优化PCI，再到术后随访检测的一系列完整的诊疗流程，逐渐成为急性冠状动脉综合征精准化治疗的重要一环。

过去5年，我国在高血压流行病学、发病与损伤机制、诊治控制等方面都取得了丰硕成果。尽管近些年来我国高血压患病率有所提高，达23.2%，但值得欣慰的是高血压的管理水平也显著提高，知晓率、治疗率和控制率分别达46.9%、40.7%和15.3%。我们对高血压在儿童、老年、妊娠等特殊人群中的危害亦有了深入的了解。同时对炎症免疫调节等生物学过程与高血压关系的研究为开发新的降压药物指明了方向。诊室外血压测量及心血管结构与功能评估为高血压诊治、控制提供了更多可能。而未来5~10年，我国创新投入将进一步加大，高血压研究也将因此质、量齐增。这将有助于实现《健康中国行动（2019—2030年）》规划纲要中高血压防治行动的目标。

心力衰竭（心衰）是心血管疾病防控的最后战场，其给社会带来了沉重的公共卫生及经济负担。在过去的5年里，中国心衰的防控取得了长足的进步，陆续发布、更新多部心衰相关指南与专家共识，并在全国范围内大力推广，以促进医务人员遵循指南，进行多学科合作，以患者为中心优化心衰管理，加强基层医师培训，推行分级诊疗和双向转诊模式等。在未来5~10年，在心衰的诊断和评估、新药的研发、器械和手术治疗、运动康复、细胞治疗、基因治疗、老年心衰的诊治疗等方面我们可以有所作为。

肺循环又称小循环，而肺高血压是小循环疾病中的"杀手"。在过去的5年里我国肺高血压诊治工作取得了显著的进展。肺高血压人才储备增加，学术论文发表质与量齐增。同时，新型靶向药物的临床使用，血管介入、外科手术等诊疗手段紧跟国际前沿。汇聚最新认识、中国数据支撑的《中国肺高血压诊断和治疗指南2018》发表，进一步推动了肺高血压临床实践的发展。现今，我国肺高血压概念和分类更加精准，诊治流程简化，治疗方案易于推广。但是肺高血压的关键机制仍未阐明，新型药物亟待开发，临床疗效仍不尽如人意。面向未来，攻克肺高血压前路漫漫，仍需砥砺前行、不断创新。

随着人口老龄化，心脏瓣膜病的发病率逐年上升，严重威胁着我国人民的生命健康。近年来随着心脏瓣膜病介入治疗技术的蓬勃发展，心脏瓣膜病的治疗取得了重大突破。本文对我国心脏瓣膜病介入治疗的现状进行了系统的阐述并对其未来进行了展望。

随着心血管疾病发患者数增加和分级诊疗的强化，心血管学科已成为县级医院能力建设的重点。县级医院心血管学科的发展方向与大型医疗机构存在明显差异。县域心血管学科的定位必须与本地区的实际情况相结合，其发展路径应遵循以下4个步骤：从提升县域亟须的心血管疾病诊疗技术入手，以建设覆盖院前、院内、院后的心血管学科体系为基础，带动心血管相关学科共同发展，最终形成县乡村一体化的心血管及相关疾病的协同防治体系。

本文筛选并系统分析了目前有关中西医结合治疗心血管病的高质量随机对照安慰剂临床研究。尽管在大多数研究中，中西医结合治疗与高血压、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心律失常和慢性心力衰竭的替代终点改善显著相关，但仅有少数研究描述了不良心血管事件终点的发生率。本文系统总结和客观评价中西医结合治疗心血管病的研究成果，并针对中西医结合治疗心血管病领域的未来发展提出建议。

心房颤动（房颤）已成为严重危害人民群众健康的重大公共卫生问题。以非维生素K拮抗剂口服抗凝药、房颤综合管理、导管消融为主的疾病防治理念和技术的进步，正在推动房颤治疗模式发生革命性的变化。房颤防治已取得了里程碑式的进步，展望未来，房颤防治任重道远，房颤防治仍有巨大的发展空间。

近年来，国际上结构性心脏病的介入治疗取得了突破性进展，已成为心脏病学的研究热点。我国在结构性心脏病介入治疗领域也取得快速发展。本文从结构性心脏病的传统介入治疗、经导管心脏瓣膜治疗、经导管左心耳封堵术和经皮左心室重建术四个方向总结近五年我国在该领域的发展情况，并展望未来五年的发展方向。

抗栓治疗是冠心病二级预防的基石，因其药物安全窗范围小、个体对治疗反应差异大，是临床治疗决策的难点。近年来我国心血管界同仁在冠心病抗栓治疗领域进行了大量的临床研究，集中体现在建立缺血和出血风险个体化评估体系、探索降阶治疗、经皮冠状动脉介入治疗围术期抗栓和特殊人群抗栓等优化治疗策略，实现了从跟跑到并跑再到部分领跑的跨越，并产出诸多有影响力的学术论文以及临床指南与专家共识，对我国冠心病抗栓治疗的临床、科研和实践均有很大的推动作用。本文回顾了近5年我国冠心病抗栓治疗领域的主要进展，并对其未来进行了展望。

目的 分析心脏原发性血管肉瘤的临床影像学特征及预后。 方法 回顾性分析2001年1月至2018年5月在北京协和医院收治病理确诊的心脏原发性血管肉瘤患者共16例，查找病历及影像学资料，分析其超声心动图、冠状动脉CT血管成像（CTA）、心脏磁共振（CMR）、正电子发射计算机断层显像（PET-CT）等影像学结果，以及患者手术、术后治疗及预后情况。 结果 16例患者中，男9例，女7例，确诊时年龄42.5（31.7，52.5）岁，从症状出现至确诊时间为4.5（0.5~18.0）个月。确诊时8例为局限性肿瘤，8例有远处转移，主要临床表现为胸闷憋气、气短、胸痛、咯血等，3例患者发生过心包填塞。16例患者均行超声心动图检查，12例发现心脏占位，4例表现为心包积液或心包增厚。8例行冠状动脉CTA，5例为右心房占位，1例为右心室占位，1例仅表现为大量心包积液，1例无发现。7例患者行CMR检查，6例表现为右心房占位，1例为纵隔占位。4例患者行PET-CT检查均发现代谢增高灶，2例为右心房，1例为心包，1例为纵隔；2例发现肺转移。16例患者中13例行手术治疗，2例术后行辅助化疗，1例活检确诊后行化疗及放疗。16例患者总中位生存期为3.0个月。 结论 心脏原发性血管肉瘤是罕见的恶性肿瘤，预后不佳；超声心动图对心脏血管肉瘤的诊断价值有限，可同时行CMR、冠状动脉CTA或PET-CT辅助诊断。

目的 探讨全心舒张末期容积指数（GEDI）指导下的液体复苏对慢性心力衰竭（心衰）合并脓毒性休克患者预后的影响。 方法 该研究为前瞻性随机对照研究。纳入慢性心衰并脓毒性休克患者共41例，按随机数表法将入选者分为2组，即对照组（n=21）和试验组（n=20）。对照组患者在常规治疗的基础上行早期目标导向治疗至压力指标中心静脉压（CVP）达8~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、平均动脉压65 mmHg以上、尿量0.5 ml·kg-1·h-1以上、中心静脉血氧饱和度≥70%；试验组在常规治疗的基础上进行脉搏指示连续心输出量监测，以容量指标GEDI为指导进行液体复苏，使GEDI达680~800 ml/m2，余复苏目标同对照组。收集两组患者入院时的一般临床资料。观察两组患者液体负平衡开始时间、机械通气时间、重症监护室（ICU）病死率及28 d病死率。 结果 （1）一般临床资料：对照组与试验组患者的年龄、性别、体重、急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）、序贯脏器衰竭评分（SOFA）、既往纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、导致脓毒性休克的感染类型等差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）液体负平衡开始时间：对照组患者液体负平衡开始时间为3.5（2.5，4.0）d明显长于试验组的2.6（2.0，3.0）d（U=115.0，P=0.012）。（3）机械通气持续时间：对照组患者机械通气持续时间为355（118，552）h明显长于试验组的132（37，233）h（U=130，P=0.038）。（4）ICU病死率及28 d病死率：对照组患者ICU病死率为38.1%（8/21），试验组为20.0%（4/20），两组间差异无统计学意义（χ2=1.620，P=0.203）。对照组患者28 d病死率为42.9%（9/21），试验组为25.0%（5/20），两组间差异亦无统计学意义（χ2=1.482，P=0.477）。 结论 以容量指标GEDI作为指导对慢性心衰合并脓毒性休克的患者进行液体复苏可能改善预后。

目的 探索一种更简单、快捷，仅通过体表标志进行腋静脉穿刺的方法，并分析其有效性和安全性。 方法 回顾性分析北京安贞医院2018年1至11月接受起搏器植入的患者110例。收集患者性别、年龄、主要诊断，植入起搏器类型和是否行希浦系统起搏等基本临床信息。起搏器植入术中，采用新的"盲法"腋静脉穿刺术建立深静脉通路，观察其穿刺成功率、穿刺相关并发症以及技术参数。 结果 110例患者，男性58例（52.7%），年龄（70.26±10.45）岁；其中105例成功用"盲法"腋静脉穿刺术穿刺，成功率为95.5%（105/110），该穿刺法重要参数a、b两点间距离为（3.89±0.40）cm，第一个进针角度α为（25.84±5.54）°和第二个进针角度β为（66.18±10.26）°。术后未发生血肿、气胸和血胸等穿刺相关并发症。 结论 新的"盲法"腋静脉穿刺技术是一种简单、有效和安全的穿刺方法。

存在弥漫或局部冠状动脉扩张的患者出现急性心肌梗死时常伴随冠状动脉内大量血栓，此时介入治疗常无法获得满意效果，消除冠状动脉内的大量血栓是治疗的关键和难点，目前尚无达成共识的最佳方案。本文报道了2例典型的冠状动脉扩张合并急性心肌梗死年轻患者的诊疗过程和随访结果，虽然血栓抽吸和替罗非班的使用未能达到满意效果，但术后长期氯吡格雷联合华法林的抗栓方案使患者冠状动脉内血栓明显减少甚至完全消失，为后续治疗和决策提供了前提条件。

南方医科大学顺德医院重症医学科收治副神经节瘤合并儿茶酚胺心肌病、心原性休克患者1例，予以积极对症与体外膜肺氧合支持后，患者渡过循环衰竭期并生存出院。希望能借此提高临床上对儿茶酚胺心肌病的诊断意识，并加深体外膜肺氧合治疗难治性心原性休克的认识。

血压是诊断疾病、观察病情变化、判断治疗效果和决定预后的重要内容之一。血压监测方法不同获得的血压值在临床上起着不同的作用。目前诊室血压仍是高血压诊断和治疗的基石，但随着对血压认识地不断深入，发现家庭血压监测不但有许多优势，而且对预后亦有重要的预测价值，国内外也相继发布了家庭血压监测相关共识和指南。本文就家庭血压与主要不良事件关系作一综述，以期为临床实践提供参考。

免疫检查点抑制剂的出现深刻变革了肿瘤治疗理念，将治疗靶点由肿瘤转向自身免疫系统，通过抑制免疫检查点，阻断肿瘤免疫逃逸，促进机体对肿瘤的免疫应答，改善患者生存率，但伴随而来的是对其他脏器产生的免疫相关不良反应，心脏毒性是其中少见但严重的不良反应，具有发病早、进展迅速、致死率高等特点。随着免疫检查点抑制剂临床应用的逐步开展，相关病例逐渐增多，提高对免疫检查点抑制剂相关心脏毒性的认识十分必要。本文就其临床表现、机制、诊断、治疗及预后等作一综述。

左主干闭塞是急性冠状动脉综合征中最为危急的情况，左主干闭塞时心电图具有一系列特征性改变，了解这些心电图变化能够协助临床医生早期发现和诊断左主干闭塞，并采取积极治疗措施，对于提高临床医生的诊疗水平、改善患者的预后具有重要意义。本文就左主干闭塞的心电图变化作一总结。