2019年 · 第47卷第10期

近年来，我国冠心病（特别是心肌梗死）发生率逐年增高。为进一步提高急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊治水平，由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会更新了STEMI诊断和治疗指南，新指南强调正确的诊断是保证快速、精准治疗的关键。STEMI患者的管理需从首次医疗接触开始，最大程度地提高心肌再灌注效率、降低死亡率。新指南充分评估了STEMI介入治疗的相关热点（包括非梗死动脉血运重建、血栓抽吸、无复流防治、机械辅助循环支持应用）。对抗栓治疗（包括抗血小板和抗凝）的策略做了详尽的阐述。应该指出，尽管个体化处理相当重要，但新指南为STEMI患者的规范化诊治提供极其有用的指导。临床医生应遵循指南精神，努力提高STEMI的救治水平和管理质量。

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因。该指南复习了相关资料和研究进展，结合我国具体情况，对2015年"急性STEMI诊断和治疗指南"作一更新，以期提高我国STEMI的诊断和治疗水平。指南从诊断和危险分层、缺血风险和出血风险评估、再灌注治疗、住院治疗、临床评估、预后判断及长期治疗等方面进行了详细阐述。强调STEMI患者的全程管理从首次医疗接触开始，应最大限度地提高再灌注效率，建议进行缺血和出血风险评估，规范药物治疗。出院后应积极控制心血管危险因素，进行科学合理的二级预防和以运动为主的心脏康复治疗，改善患者的生活质量和远期预后。

目的 探讨经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后不同性别早发冠心病（PCAD）患者的临床特点及远期预后，并分析PCAD患者2年主要不良心脑血管事件（MACCE）和出血事件的危险因素。 方法 该研究为前瞻性单中心观察性研究，连续纳入2013年1月至12月在阜外医院诊断为PCAD并行PCI的患者4 744例。收集所有患者的一般临床资料、实验室检查结果和介入治疗资料，并随访术后2年内MACCE、出血等临床事件的发生情况。对比不同性别PCAD患者的基线资料及临床事件发生情况，采用Kaplan-Meier生存分析比较各临床事件发生率在两性间的差别，采用单因素及多因素Cox回归分析性别是否为PCAD患者PCI术后2年临床事件的影响因素，并进一步探讨MACCE及出血事件的影响因素。 结果 纳入研究的4 744例患者中，男性3 390例（71.5%），年龄（47.0±5.4）岁；女性1 354例（28.5%），年龄（57.0±5.8）岁。与女性患者比较，男性患者的体重指数、高脂血症比例、吸烟比例、心肌梗死比例、既往PCI比例、术前肾小球滤过率、ST段抬高型心肌梗死比例以及采用桡动脉途径、使用血管内超声、慢性闭塞病变的比例均较高（P均<0.05），而年龄、左心室射血分数、高血压比例、糖尿病比例、既往卒中史比例、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）以及使用钙通道阻滞剂的比例均较低（P均<0.05）。2年随访结果显示，女性患者BARC 1型出血的发生率明显高于男性[6.9%（92/1 343）比3.7%（126/3 378），P<0.001]，而MACCE、全因死亡、心原性死亡、再发心肌梗死、血运重建（靶血管血运重建和靶病变血运重建）、支架内血栓、卒中以及BARC 2~5型出血的发生率两组间差异无统计学意义（P均>0.05）。多因素Cox回归分析显示，性别是PCAD患者PCI术后2年随访期间BARC 1型小出血事件的独立危险因素（HR=2.180，95%CI 1.392~3.416，P<0.001），但不是MACCE和BARC 2~5型出血的独立危险因素（P均>0.05）。PCAD患者PCI术后2年随访期间MACCE的独立危险因素为高脂血症（HR=1.289，95%CI 1.052~1.580，P=0.014）、术前SYNTAX评分（HR=1.030，95%CI 1.019~1.042，P<0.001）、多支病变（HR=1.758，95%CI 1.365~2.264，P<0.001）、NSTE-ACS（HR=1.264，95%CI 1.040~1.537，P=0.019）；出血事件的独立危险因素有性别（HR=1.579，95%CI 1.085~2.297，P=0.017）、高脂血症（HR=1.305，95%CI 1.005~1.695，P=0.046）及使用低分子肝素（HR=1.321，95%CI 1.002~1.741，P=0.048）或磺达肝癸钠（HR=1.659，95%CI 1.198~2.298，P=0.002）等抗凝药物。 结论 不同性别PCAD患者有各自的临床特点，女性PCAD患者PCI术后2年小出血的发生率高于男性患者。高脂血症、术前SYNTAX评分、多支病变、NSTE-ACS是PCAD患者PCI术后2年MACCE的独立危险因素，性别、高脂血症、使用低分子肝素或磺达肝癸钠是PCAD患者PCI术后2年出血事件的独立危险因素。

目的 探究基于SYNTAX血运重建指数（SRI）进行危险分层、置入生物可降解涂层药物洗脱支架（BP-DES）的冠心病患者的长期临床预后，并探究SRI预测该类患者全因死亡的最佳界值。 方法 研究对象来自I-LOVE-IT 2研究，I-LOVE-IT 2研究是一项前瞻性、多中心、随机对照、对评价者设盲的非劣效性研究。本研究选取I-LOVE-IT 2研究中置入BP-DES的冠心病患者1 829例，计算纳入患者的SRI值，依据SRI水平将患者分为3组：SRI=100%组（963例）、50%≤SRI<100%组（527例）和SRI<50%组（339例）。置入支架后对患者进行随访，主要终点为48个月患者源性复合终点（PoCE），即包含全因死亡、心肌梗死、缺血性卒中和/或任何血运重建的复合终点；次要终点为48个月PoCE的各组成成分，以及肯定或可能的支架内血栓。使用受试者工作特征（ROC）曲线确定SRI预测48个月全因死亡的最佳界值，并采用多因素Cox回归模型验证该界值是否为48个月全因死亡和PoCE事件的独立危险因素。 结果 SRI=100%组患者的PoCE事件发生率低于50%≤SRI<100%组[17.34%（167/963）比22.20%（117/527），P<0.05]和SRI<50%组[17.34%（167/963）比24.78%（84/339），P<0.05]。与SRI=100%组比较，50%≤SRI<100%组患者全部的心肌梗死和靶血管心肌梗死事件发生率较高[分别为7.78%（41/527）比4.26%（41/963），P<0.05；6.45%（34/527）比4.26%（41/963），P<0.05]；SRI<50%组患者的全因死亡和任何的血运重建发生率较高[分别为5.90%（20/339）比3.12%（30/963），P<0.05；14.16%（48/339）比3.12%（30/963），P<0.05]。ROC曲线显示预测48个月全因死亡的SRI的最佳界值为65%（ROC曲线下面积为0.58，敏感度0.47，特异度0.70）。多因素Cox回归分析结果显示SRI<65%是48个月全因死亡（HR=2.06，95%CI 1.25~3.38）和PoCE事件（HR=1.34，95%CI 1.09~1.66）的独立危险因素。 结论 在预测置入BP-DES的冠心病患者长期的临床预后上，SRI具有较好的区分度，SRI<65%是48个月PoCE和全因死亡的独立危险因素。对于置入BP-DES的冠心病患者，SRI≥65%可能是一个合理的不完全血运重建的界值。

目的 评价第二代生物可降解聚合物涂层西罗莫司洗脱支架（EXCEL2）治疗原发原位冠心病患者的长期有效性与安全性。 方法 CREDITⅡ研究是一项前瞻性、多中心、随机对照研究。2013年11月至2014年12月在全国15个中心共成功入选419例原发原位冠心病患者，按1∶1的比例随机分为EXCEL支架组（n=211例），EXCEL2支架组（n=208例），分析CREDITⅡ研究的3年临床随访结果。主要终点为支架置入后3年内的靶病变失败（TLF），即心原性死亡、靶血管心肌梗死（TVMI）和临床症状驱动的靶病变血运重建（CI-TLR）组成的复合终点；次要终点为患者相关的心血管复合终点（PoCE，包含全因死亡、所有心肌梗死及任何临床驱动的血运重建的复合终点）和依据美国学术研究联合会定义的支架内血栓。 结果 419例患者中413例（98.6%）完成3年随访。与EXCEL支架组比较，EXCEL2支架组3年TLF发生率[5.4%（11/204）比11.5%（24/209），P=0.025]和PoCE发生率[9.8%（20/204）比20.1%（42/209），P=0.003]均较低。其中EXCEL2支架组CI-TLR发生率[2.0%（4/204）比5.7%（12/209），P=0.042]和临床驱动的血运重建发生率[4.9%（10/204）比14.4%（30/209），P=0.001]均低于EXCEL支架组。两组的全因死亡和所有心肌梗死发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。EXCEL2支架组和EXCEL支架组3年支架内血栓发生率分别为1.0%（2/204）和2.9%（6/209），差异无统计学意义（P=0.285）。 结论 3年随访结果显示，EXCEL2支架TLF和PoCE发生率较EXCEL支架更低，且仅有2例可能的支架内血栓发生。初步证实了EXCEL2支架治疗原发原位冠心病患者的长期有效性与安全性。

目的 探讨经皮肺静脉支架成形术治疗慢性纤维性纵隔炎所致严重肺静脉狭窄的可行性和安全性。 方法 回顾性分析2018年1至6月在甘肃省人民医院心内科和上海交通大学胸科医院诊断为慢性纤维性纵隔炎所致严重肺静脉狭窄5例患者的临床资料，其中男性2例，女性3例，年龄54~77岁。对病变肺静脉行选择性造影，在严重狭窄处逐级球囊扩张并置入支架。术后6个月对疗效及安全性进行评估。 结果 5例患者共11支肺静脉存在严重狭窄，均置入裸金属球囊支架，直径7~10 mm，长度17~27 mm。肺静脉狭窄程度从术前的（83±16）%减至术后的（12±4）%（P<0.01），肺静脉最窄段直径从术前的（0.8±0.5）mm扩大至术后的（7.5±0.8）mm（P<0.01），跨狭窄压差由术前的（27.0±15.1）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）下降至术后的（2.50±0.58）mmHg（P<0.05），肺动脉平均压由术前的（45.0±9.0）mmHg下降至术后的（38.7±8.4）mmHg（P<0.05）。1例患者在球囊支架扩张过程中因迷走反射出现短暂性心脏骤停，经复苏后恢复。随访期间，1例患者CT肺血管成像示肺静脉支架置入近端受纤维纵隔组织压迫致狭窄加重，1例患者因停用抗凝药CT肺血管成像示支架内附壁血栓形成。 结论 经皮肺静脉支架成形术治疗慢性纤维性纵隔炎所致严重肺静脉狭窄安全、可行，可即刻改善患者血流动力学状态。

目的 探讨大动脉炎致主动脉狭窄患儿的临床特点及诊治经验。 方法 该研究为回顾性研究。连续入选2016年1月至2018年8月于中国医学科学院阜外医院住院并确诊为大动脉炎致主动脉狭窄的患儿5例，对其临床特点、实验室检查及治疗转归进行分析。 结果 5例患儿中男性2例，女性3例，就诊时年龄10~13岁，主要临床症状为间歇性跛行及高血压（5例）、心功能不全（3例）。3例心功能不全的患儿在外院均被误诊为扩张型心肌病。除1例患儿术前病情加重死亡外，其余4例患儿因严重的心功能不全或难以控制的高血压，均在激素抗炎治疗的基础上尽早行介入治疗，其中2例患儿行主动脉球囊扩张成形术，2例患儿行主动脉球囊扩张成形术+主动脉支架置入术。术后随访，行介入治疗的4例患儿临床症状均明显改善，各项指标整体好转。 结论 大动脉炎致主动脉狭窄患儿就诊时临床症状以间歇性跛行、高血压、心功能不全为主，对于严重心功能不全或难以控制高血压的患儿，应尽早行主动脉介入治疗。

目的 探讨CD137-CD137配体（CD137L）信号通路是否通过Rab7分子调控自噬从而影响小鼠血管平滑肌细胞（VSMC）外泌体的分泌。 方法 采用组织块贴壁法原代培养C57BL/6J小鼠胸主动脉平滑肌细胞，取分离培养的第3~5代的VSMC进行实验。实验分为4组，即对照组、CD137激动组（采用10 μg/ml的CD137L重组蛋白激动CD137-CD137L信号通路）、慢病毒对照组（在CD137L重组蛋白干预的基础上加对照干扰慢病毒干预）和Rab7慢病毒干扰组（在CD137L重组蛋白干预的基础上加Rab7干扰慢病毒干预）。Western blot法检测各组VSMC微管相关蛋白1轻链3（LC3Ⅱ）、p62和Rab7的蛋白表达。自噬双标腺病毒（mRFP-GFP-LC3）荧光显微镜下观察各组VSMC自噬流的变化。透射电镜下观察VSMC来源外泌体的形态及大小，Western blot法检测外泌体标记物CD9、CD81和热激同源蛋白70（Hsc70）以及自噬相关蛋白LC3Ⅱ的表达，纳米颗粒跟踪分析（NTA）技术检测各组VSMC分泌的外泌体的浓度。 结果 （1）各组VSMC中Rab7、LC3Ⅱ和P62的蛋白表达水平：CD137激动组VSMC中Rab7、LC3Ⅱ和p62蛋白表达水平均明显高于对照组（P均<0.05）。Rab7慢病毒干扰组VSMC中Rab7、LC3Ⅱ和p62蛋白表达均低于CD137激动组（P均<0.05）。慢病毒对照组VSMC中Rab7、LC3Ⅱ和p62蛋白表达与CD137激动组比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。（2）各组VSMC自噬流的变化：CD137激动组VSMC内荧光斑点总数和黄色荧光点数均多于对照组（P均<0.05），且CD137激动组VSMC内黄色荧光点数多于红色[分别为（50.3±0.9）和（10.3±1.5）个/细胞]。而Rab7慢病毒干扰组VSMC内荧光斑点总数和黄色荧光点数均少于CD137激动组（P均<0.05），且Rab7慢病毒干扰组VSMC内红色荧光斑点数多于黄色[分别为（40.7±4.0）和（10.7±1.2）个/细胞]。慢病毒对照组VSMC内荧光斑点总数和黄色荧光点数与CD137激动组比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。（3）小鼠VSMC来源的外泌体的鉴定、外泌体标记物CD9、CD81的表达以及各组VSMC外泌体浓度和自噬相关蛋白LC3Ⅱ的表达：透射电子显微镜下观察，分离和纯化的小鼠VSMC分泌的外泌体为直径30~150 nm的囊泡状结构。Western blot结果显示，在纯化的外泌体中检测到外泌体标记物CD9、CD81蛋白的高表达。NTA技术检测结果示，CD137激动组VSMC外泌体浓度明显高于对照组（P<0.05）；Rab7慢病毒干扰组VSMC外泌体浓度明显低于CD137激动组（P<0.05）；慢病毒对照组VSMC外泌体浓度与CD137激动组比较差异无统计学意义（P>0.05）。CD137激动组VSMC外泌体中Hsc70蛋白表达高于对照组（P<0.05）；Rab7慢病毒干扰组VSMC外泌体中Hsc70蛋白表达低于CD137激动组（P<0.05）；慢病毒对照组VSMC外泌体中Hsc70蛋白表达水平与CD137激动组比较差异无统计学意义（P>0.05）。CD137激动组VSMC外泌体中LC3Ⅱ的表达水平高于对照组（P<0.05），Rab7慢病毒干扰组低于CD137激动组（P<0.05），慢病毒对照组与CD137激动组比较差异则无统计学意义（P>0.05）。 结论 CD137-CD137L信号通路可能通过Rab7分子调控自噬进而影响小鼠血管平滑肌细胞外泌体的分泌。

目的 探讨微小RNA（miR）-214是否通过靶向抑制天冬氨酸蛋白水解酶-1（caspase-1）改善高糖诱导的H9c2细胞焦亡。 方法 选取生长状态良好的融合约80%以上的大鼠心肌细胞系H9c2细胞，经消化传代后接种于新的T25培养瓶中，于37 ℃ 5%CO2培养箱中培养，待细胞密度达到约80%时重复传代操作，取第5~8代细胞用于后续实验。为了观察过表达miR-214对高糖所致的H9c2细胞焦亡及caspase-1表达的影响，将细胞分为4组。对照组：正常培养的H9c2细胞。高糖处理组（HG组）：50 mmol/L葡萄糖干预H9c2细胞24 h。miR-214模拟物+高糖处理组（mimics+HG组）：H9c2细胞转染miR-214模拟物24 h后予以50 mmol/L高糖处理24 h。miR-214模拟物阴性对照+高糖处理组（MNC+HG组）：H9c2细胞转染miR-214模拟物阴性对照24 h后予以50 mmol/L高糖处理24 h。为进一步验证miR-214通过靶向抑制caspase-1发挥抗高糖诱导的细胞焦亡效应，以细胞过表达caspase-1作为回复实验，将细胞分为4组。高糖处理组（HG组）：50 mmol/L葡萄糖干预H9c2细胞24 h。miR-214模拟物+高糖处理组（mimics+HG组）：H9c2细胞转染miR-214模拟物24 h后予以50 mmol/L高糖处理24 h。miR-214模拟物+高糖+携带caspase-1基因并表达EGFP绿色荧光蛋白的重组腺病毒（Ad-caspase-1-EGFP）组（mimics+HG+Ad-caspase-1-EGFP组）：采用携带绿色荧光蛋白的腺病毒转染caspase-1至H9c2细胞48 h，随后转染miR-214模拟物24 h，然后予以50 mmol/L高糖处理24 h。miR-214模拟物+高糖+表达EGFP的空病毒组（mimics+HG+Ad-EGFP组）：采用携带绿色荧光蛋白的空载腺病毒转染H9c2细胞48 h，随后转染miR-214模拟物24 h，然后给予50 mmol/L高糖处理24 h。实时荧光定量PCR检测细胞中miR-214及caspase-1 mRNA表达水平。免疫荧光法检测细胞中caspase-1蛋白表达定位。Western blot法检测细胞中天冬氨酸蛋白水解酶前体-1（procaspase-1）、天冬氨酸蛋白水解酶剪切体-1（cleaved-caspase-1）、炎症复合体（NLRP3）、凋亡相关斑点样蛋白（ACS）的表达水平。ELISA法检测细胞培养液中白细胞介素（IL）-1β和IL-18的分泌量。双荧光素酶报告基因检测miR-214与caspase-1的相关性。 结果 （1）各组细胞miR-214及caspase-1 mRNA的表达水平：HG组和MNC+HG组细胞中miR-214表达均明显低于对照组（P均<0.05），而mimics+HG组细胞中miR-214表达则明显高于对照组（P<0.05）。HG组及MNC+HG组细胞中caspase-1 mRNA表达水平均明显高于对照组（P均<0.05），mimics+HG组细胞中caspase-1 mRNA表达水平则低于对照组（P<0.05）。（2）各组细胞中caspase-1的表达：对照组细胞中绿色荧光强度表达较弱，而HG组及MNC+HG组绿色荧光表达较强。mimics+HG组细胞中绿色荧光表达较HG组弱。（3）各组细胞中ASC和NLRP3蛋白的表达水平：HG组和MNC+HG组细胞中ASC和NLRP3蛋白表达水平均高于对照组（P均<0.05）。mimics+HG组细胞中ASC和NLRP3蛋白表达水平均明显低于HG组（P均<0.05）。（4）各组细胞培养液中IL-1β和IL-18的分泌量：HG组和MNC+HG组细胞培养液中IL-1β、IL-18含量均明显高于对照组（P均<0.05）。mimics+HG组细胞培养液中IL-1β、IL-18含量均明显低于HG组（P均<0.05）。（5）miR-214与caspase-1的相关性：miR-214特异性结合caspase-1 3′UTR。同时Western blot结果显示，HG组和MNC+HG组细胞中cleaved-caspase-1蛋白表达水平均明显高于对照组（P均<0.05），mimics+HG组细胞中cleaved-caspase-1蛋白表达水平则明显低于HG组（P<0.05）。而各组细胞中procaspase-1蛋白表达水平差异无统计学意义（P>0.05）。（6）回复实验中各组细胞中procaspase-1、cleaved-caspase-1以及ASC、NLRP3蛋白的表达水平：各组细胞中procaspase-1表达差异无统计学意义（P>0.05）。mimics+HG组细胞中cleaved-caspase-1表达明显低于HG组（P<0.05），ASC和NLRP3蛋白表达亦明显低于HG组（P均<0.05）。而mimics+HG+Ad-caspase-1-EGFP组细胞中cleaved-caspase-1表达则明显高于mimics+HG组，ASC和NLRP3蛋白表达亦明显高于mimics+HG组（P均<0.05）。（7）回复实验中各组细胞培养液中IL-1β和IL-18的分泌量：mimics+HG组细胞培养液中IL-1β和IL-8含量均明显低于HG组（P均<0.05）。而mimics+HG+Ad-caspase-1-EGFP组细胞培养液中IL-1β和IL-18含量均明显高于mimics+HG组（P均<0.05）。 结论 miR-214可通过靶向抑制caspase-1改善高糖诱导的H9c2细胞焦亡。

Takotsubo综合征是一种由心理或生理应激导致的、临床表现类似急性冠状动脉综合征的一种疾病，随着诊疗技术的提高，对该疾病的认识也日益加深。因其常并发室性心律失常、心原性休克和死亡，Takotsubo综合征不再被认为仅仅是一种良性疾病。该文对Takotsubo综合征引起的心律失常发生机制、心电图表现及治疗等相关进展进行概述。

随着对Takotsubo综合征（TTS）认识的增多，多种不同形式的TTS被相继报道，尤其是右心室受累TTS的病例报道和临床研究也有了一些进展。然而右心室受累TTS与单独左心室TTS有许多不同之处，易被漏诊或误诊。本文主要对右心室受累TTS的流行病学，临床特征、心电学及影像学特征、预后特点等做一综述。

口服抗凝药包括维生素K拮抗剂和非维生素K拮抗口服抗凝药（NOAC）。国际标准化比值是监测华法林的常规实验，用于评估治疗的安全性和有效性，药物代谢基因检查需结合患者个体特征和用药情况综合分析。NOAC不需常规实验监测，在特殊或紧急临床情况下，利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班可使用凝血酶原时间或抗活化因子Ⅹ活性试验监测，达比加群酯可使用活化的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、稀释凝血酶时间和蝰蛇毒凝血时间监测。廉价便捷的监测方法能为医生实施安全有效的药物调整、避免药物相关的不良事件提供可靠依据。