2019年 · 第47卷第04期

生物可降解支架（BRS）引领冠状动脉介入治疗领域的第4次革命，体现了"介入无置入"的新理念。因其具有支架吸收和血管功能恢复的特点，可能为冠心病患者提供更加优质的治疗。近年来，关于BRS有效性和安全性的探讨是此领域持续关注的热点问题。该文将阐述国内外BRS的研究现状，并展望其未来发展方向。

为促进我国心原性休克诊断和治疗的标准化和规范化，提高心原性休克救治成功率，由中华医学会心血管病学分会心血管急重症学组和中华心血管病杂志编辑委员会牵头制定了心原性休克诊断和治疗中国专家共识（2018）。该共识全面阐述了心原性休克定义、诊断标准、发病率、预后、病因、临床表现、药物和机械辅助治疗等。共识复习和解读了国内外相关研究情况，对血管活性药物和循环辅助技术的临床应用、心原性休克合并冠状动脉多支病变重建策略等临床上存在的争议作了澄清。

目的 探讨应用Amplatzer Ⅲ型血管塞（AVP Ⅲ）治疗外科心脏瓣膜替换术后瓣周漏的可行性和有效性。 方法 采用回顾性研究方法，连续纳入2017年3月至2018年10月在北京安贞医院应用AVP Ⅲ治疗的外科心脏瓣膜替换术后瓣周漏患者21例，对其术前、术中资料及术后近中期疗效进行分析。 结果 瓣周漏患者年龄（54.9±11.7）岁，男性12例（57.1%）。二尖瓣替换术后患者8例（38.1%），主动脉瓣替换术后患者4例（19.0%），二尖瓣和主动脉瓣替换术后患者9例（42.9%）。二尖瓣瓣周漏14例（66.7%），主动脉瓣瓣周漏6例（28.6%），二尖瓣和主动脉瓣瓣周漏1例（4.8%）。17例瓣周漏患者的18处缺损完成介入封堵术，二尖瓣和主动脉瓣瓣周漏介入封堵术的技术成功比例分别为12/15和6/7。1例瓣周漏患者因术后出现股动脉假性动脉瘤，而行外科切除和股动脉修补术。瓣周漏反流量术前大量17例、中量1例，术后中量2例、轻量6例、无反流10例，手术前后差异有统计学意义（P<0.01）。术后随访时间为（8.3±4.7）个月。术前纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级10例（58.8%）、Ⅳ级7例（41.2%），术后心功能分级Ⅰ级12例（70.6%）、Ⅱ级5例（29.4%），手术前后差异有统计学意义（P<0.01）。患者在术后无封堵器移位和影响瓣叶活动，无新发溶血或溶血加重。 结论 应用AVP Ⅲ治疗外科心脏瓣膜替换术后瓣周漏可行，近中期效果良好。

目的 评价经胸超声心动图引导下经皮心肌内室间隔射频消融术（PIMSRA）治疗梗阻性肥厚型心肌病的安全性和有效性。 方法 纳入2016年10月至2017年3月在空军军医大学西京医院肥厚型心肌病诊治中心接受PIMSRA治疗的梗阻性肥厚型心肌病患者9例（室间隔厚度≥15 mm且≤25 mm），对其临床资料进行回顾性分析。采用经胸超声心动图评价术后即刻、1、3和6个月室间隔厚度、左心室流出道内径和峰值压力阶差等，并评估术后6个月症状、纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、运动负荷左心室流出道峰值压力阶差和运动总时间。 结果 与术前比较，术后即刻前间隔厚度和后间隔厚度均增加[分别为（24.7±2.7）mm比（21.5±2.6）mm，P<0.05；（22.6±3.3）mm比（21.1±2.5）mm，P<0.05]，左心室流出道内径增宽[（8.2±3.4）mm比（4.8±2.2）mm，P<0.05]，左心室流出道峰值压力阶差和二尖瓣反流量均减小[分别为（26.8±19.6）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）比（83.3±32.4）mmHg，P<0.05；（2.0±1.9）ml比（3.2±3.0）ml，P<0.05]。与术后即刻比较，术后1个月前间隔厚度、后间隔厚度和左心室流出道峰值压力阶差均减小[分别为（17.5±2.0）mm比（24.7±2.7）mm，P<0.05；（16.9±2.1）mm比（22.6±3.3）mm，P<0.05；（11.6±4.0）mmHg比（26.8±19.6）mmHg，P<0.05]。与术后1个月比较，术后3和6个月前间隔和后间隔厚度均减小[分别为（14.8±1.7）mm和（13.4±2.0）mm比（17.5±2.0）mm，P均<0.05；（12.9±1.9）mm和（12.3±2.4）mm比（16.9±2.1）mm，P均<0.05]。术后3和6个月的左心室流出道峰值压力阶差与术后1个月比较差异均无统计学意义（P均>0.05）。与术前比较，术后6个月激发左心室流出道峰值压力阶差减小[（25.5±11.4）mmHg比（147.8±58.0）mmHg，P<0.01]，运动总时间增长[（9.3±1.6）min比（6.7±1.6）min，P=0.03]。术后6个月，5例患者症状消失。术前NYHA心功能分级Ⅱ级2例，Ⅲ级7例，术后6个月NYHA心功能分级Ⅰ级为6例，Ⅱ级3例，两者差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 PIMSRA是一种安全、有效治疗梗阻性肥厚型心肌病的新技术。

目的 探讨左主干病变导致急性心肌梗死合并心原性休克患者的近期预后。 方法 纳入2012年6月至2018年5月在阜外医院经急诊冠状动脉造影术证实罪犯血管为左主干的急性心肌梗死合并心原性休克患者24例，回顾性分析患者的临床资料，并在术后对患者进行随访。根据诊断休克后28 d是否死亡，将入选患者分为存活组（11例）和死亡组（13例）。根据术后冠状动脉血流心肌梗死溶栓试验（TIMI）分级，将入选患者分为TIMI 0~2级组（11例）和TIMI 3级组（13例）。根据冠状动脉造影结果，将入选患者分为非三支病变组（14例）和三支病变组（10例）。 结果 与存活组患者相比，死亡组患者入院24 h内最差收缩压较低[50（48，70）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）比73（70，80）mmHg，P<0.01]，舒张压较低[（33.5±12.4）mmHg比（48.9±9.4）mmHg，P<0.01]，呼吸频率较快[（27.3±2.5）次/min比（21.5±4.0）次/min，P<0.01]，24 h尿量较少[（422±266）ml比（1 680±863）ml，P<0.01]，血小板较低[（161.9±81.9）×109/L比（241.6±94.0）×109/L，P=0.03]，血肌酐较高[（250.0±36.8）μmol/L比（132.7±34.2）μmol/L，P<0.01]，丙氨酸氨基转移酶较高[288（76，846）IU/ml比81（42，109）IU/ml，P=0.04]，动脉血pH值较低（7.11±0.17比7.39±0.09，P<0.01）、乳酸较高[（10.29±3.62）mmol/L比（4.21±2.85）mmol/L，P<0.01]，气管插管比例较高（7/13比2/11，P=0.02），急性生理及慢性健康评价Ⅱ（APACHE Ⅱ）评分（35.4±6.8）分比（18.7±1.7）分，P<0.01]和简化急性生理学评分Ⅱ（SAPS Ⅱ）评分[（73.5±17.4）分比（47.0±4.3）分，P<0.01]较高，最终靶血管血流分级为TIMI 0~2级的比例较高（10/13比1/11，P<0.01）。Kaplan-Meier生存分析显示，TIMI 3级组患者诊断休克后28 d生存率高于TIMI 0~2级组患者（76.9%比9.1%，log-rank检验P<0.01），三支病变组与非三支病变组患者诊断休克后28 d生存率差异无统计学意义（35.7%比60.0%，log-rank检验P=0.14）。多因素logistc回归分析显示，与最终靶血管血流分级为TIMI 0~2级比较，最终靶血管血流分级为TIMI 3级的左主干病变导致急性心肌梗死合并心原性休克患者诊断休克后28 d死亡的OR值为0.030（95%CI 0.003~0.340，P<0.01）。 结论 左主干病变所致急性心肌梗死合并心原性休克患者预后较差，最终靶血管血流分级为是此类患者诊断休克后28 d死亡的独立保护因素。

目的 研究红细胞膜总胆固醇（CEM）水平与急性冠状动脉综合征（ACS）患者预后的相关性。 方法 本研究为前瞻性研究。续贯纳入2010年1月至2012年12月，在安徽医科大学第一附属医院和第二附属医院，首次诊断为ACS患者859例，其中不稳定性心绞痛698例，急性心肌梗死161例。检测患者常规血脂水平和CEM。根据患者基线CEM的中位数值将患者分为CEM≤131.56 μg/mg组（430例）和CEM>131.56 μg/mg组（429例）。对出院后的ACS患者每半年随访1次。临床终点事件包括全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中、心功能衰竭和再血管化治疗。采用Kaplan-Meier曲线及Cox比例风险模型，分析CEM水平升高对临床终点事件发生的影响。根据患者是否具有冠心病的危险因素[高血压、糖尿病、吸烟和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高]和是否行PCI治疗，对患者进行相关亚组全因死亡发生风险的Cox回归分析。 结果 随访时间1 640（1 380，2 189）d。CEM>131.56 μg/mg组患者全因死亡的发生率高于CEM≤131.56 μg/mg组[11.7%（50/429）比7.2%（31/430），P=0.026]。Cox回归分析显示，在校正了相关风险因子后，基线CEM水平升高（>131.56 μg/mg）仅增加全因死亡的发生风险（HR=1.690，95%CI 1.041~2.742，P=0.034）。亚组分析结果显示，在男性（HR=1.794，95%CI 1.010~3.186，P=0.046）、PCI治疗（HR=2.365，95%CI 1.054~5.307，P=0.037）或LDL-C>1.8 mmol/L（HR=1.687，95%CI 1.026~2.774，P=0.039）的ACS患者中，基线CEM水平升高增加全因死亡的发生风险。 结论 提示CEM水平的升高可增加ACS患者的全因死亡风险。

目的 比较心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）评分和全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分对急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者在院期间死亡率的预测价值。 方法 本研究全部数据均来自前瞻性、多中心的大规模临床注册研究——中国心肌梗死注册登记研究。该研究在2013年1月至2014年9月共连续入选全国31个省、市和自治区107家医院的NSTEMI患者5 896例。对NSTEMI患者进行TIMI评分和GRACE评分，通过Mann-Whitney检验比较两种评分系统对NSTEMI患者院内死亡率的预测价值。 结果 在5 896例NSTEMI患者中，4 020例（68.2%）为男性，年龄为（65.4±12.1）岁，住院天数为10.0（7.0，13.0）d。住院死亡353例（6.0%）；213例（3.6%）发生过院前心脏骤停；651例（11.0%）的患者接受了再灌注治疗，再灌注治疗时间为529.5（256.0，1 065.0）min，其中645例（10.9%）接受了急诊经皮冠状动脉介入治疗，6例（0.1%）接受了急诊冠状动脉旁路移植术。接受他汀、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂的治疗比例分别为94.8%（5 587例）、71.7%（4 228例）、65.5%（3 864例）和26.0%（1 533例）。用受试者工作特征模型计算TIMI评分和GRACE评分对院内死亡率预测价值的曲线下面积分别为0.559（95%CI 0.532~0.586）和0.793（95%CI 0.768~0.818），二者比较差异有统计学意义（P<0.001）。 结论 GRACE评分对中国NSTEMI患者院内死亡率的预测价值优于TIMI评分。

目的 探讨一氧化碳释放分子2（CORM-2）对心肺复苏（CPR）大鼠复苏后心功能是否具有保护作用及其机制。 方法 健康雄性SD大鼠40只（共55只，其中复苏失败10只，血流动力学监测过程中死亡5只），体重320~370 g，随机数字表法分为假手术组、CPR组、DMSO组、灭活型CORM-2组（iCORM-2组）和CORM-2组，每组8只。采用冰氯化钾停跳联合窒息4 min，然后进行人工胸外心脏按压3 min，建立大鼠心脏骤停-心肺复苏（CA-CPR）模型。假手术组大鼠仅置入相关导管，不进行CA-CPR相关建模操作，置管前12 h腹腔注射0.9%的生理盐水（4 ml/kg）；CPR组大鼠CPR术前12 h腹腔注射0.9%的生理盐水（4 ml/kg）；CORM-2组大鼠CPR术前12 h腹腔注射CORM-2溶液（4 mg/kg）；DMSO组大鼠CPR术前12 h腹腔注射DMSO溶液（4 ml/kg）；iCORM-2组大鼠CPR术前12 h腹腔注射灭活的CORM-2溶液（4 mg/kg）。各组大鼠在复苏/置管后连续监测血流动力学参数4 h（时间点分别为复苏/置管后即刻，复苏/置管后0.5、1、2、3、4 h），包括平均动脉压（MAP）、左心室内压最大上升速率（+dp/dtmax）及下降速率（-dp/dt）。复苏/置管后4 h留取大鼠心肌组织及血清，透射电镜下观察心肌超微结构，乳酸-丙酮酸法检测血清乳酸脱氢酶（LDH）活性，酶联免疫吸附法测血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）浓度，Western blot法检测心肌组织Caspase-3、9和胞浆细胞色素C（Cyt-C）蛋白表达水平。 结果 CPR组、DMSO组、iCORM-2组和CORM-2组复苏后0.5、1、2、3和4 h大鼠的MAP、+dp/dtmax、-dp/dt均较置管后即刻有所降低（P均<0.05）。CPR组、DMSO组和iCORM-2组复苏后0.5、1、2、3和4 h大鼠的MAP均低于假手术组相应时间点（P均<0.05），而CORM-2组与假手术组比较差异则均无统计学意义（P均>0.05）。CPR组、DMSO组和iCORM-2组复苏后0.5、1、2、3和4 h大鼠的+dp/dtmax和-dp/dt均低于假手术组相应时间点，但仅在0.5、1和2 h时差异有统计学意义（P均<0.05），而CORM-2组与假手术组比较差异则均无统计学意义（P均>0.05）。CORM-2组大鼠复苏后4 h心肌组织超微结构完整性明显优于其余各组。CPR组、DMSO组和iCORM-2组大鼠复苏后4 h血清中LDH活性和CK-MB浓度均明显高于假手术组置管后4 h（P均<0.01）。CORM-2组大鼠仅血清中CK-MB高于假手术组（P<0.01），LDH活性虽略高但差异无统计学意义（P>0.05）。CORM-2组大鼠血清中LDH活性和CK-MB浓度均明显低于CPR组、DMSO组和iCORM-2组（P均<0.01）。CPR组、iCORM-2组和DMSO组大鼠复苏后4 h心肌组织Caspase-3、9和胞浆Cyt-C蛋白表达水平均明显高于假手术组（P均<0.05），CORM-2组仅Caspase-3、9蛋白表达水平明显高于假手术组（P均<0.05），胞浆Cyt-C蛋白表达水平与假手术组比较差异无统计学意义（P>0.05）。CPR组、iCORM-2组和DMSO组大鼠心肌组织Caspase-3、9和胞浆Cyt-C蛋白表达水平均明显高于CORM-2组（P均<0.05）。 结论 CORM-2对CPR大鼠复苏后心功能具有保护作用，而保护心肌线粒体、减少线粒体途径介导的细胞凋亡可能是其机制之一。

目的 探讨静息心率轨迹对心脑血管事件的影响。 方法 该研究为前瞻性队列研究。选择参加了2006年度开滦集团公司职工健康体检且至少参加了2008、2010年度任一健康体检者作为研究对象，排除有心律失常、心肌梗死、卒中、肿瘤以及服用β受体阻滞剂者，最终纳入统计分析的对象共63 040名，研究随访至2015年12月31日，以心肌梗死、卒中为终点事件。依据2006、2008、2010年度健康体检期间静息心率数据，使用SAS Proc Traj程序确定了4种不同的静息心率轨迹组，分别为低-稳定轨迹组、中-稳定轨迹组、中-高轨迹组和高-低轨迹组。收集入选者的一般临床资料。采用Cox比例风险模型进一步分析不同静息心率轨迹组发生心脑血管事件的风险差异。 结果 4种静息心率轨迹组人群年龄、性别、吸烟史、饮酒史、体育锻炼、教育程度、服用降压药物史、高血压病史、糖尿病病史、体重指数（BMI）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、空腹血糖（FBG）、高敏C反应蛋白（hsCRP）差异均有统计学意义（P均<0.01）。低-稳定轨迹组、中-稳定轨迹组和中-高轨迹组人群脑梗死、脑出血以及心脑血管事件的累积发病率均依次升高，高-低轨迹组人群的脑梗死、脑出血以及心脑血管事件的累积发病率低于中-高轨迹组，但高于中-稳定轨迹组，差异均有统计学差异（P均<0.05）。校正了年龄、性别、吸烟史、饮酒史、体育锻炼、服用降压药物史、高血压病史、糖尿病病史、BMI、TG、LDL-C、HDL-C、FBG、hsCRP等混杂因素后，中-高轨迹组人群发生心脑血管事件的风险是低-稳定轨迹组的1.3倍（HR=1.3，95%CI 1.0~1.6，P<0.05）。 结论 开滦研究人群中存在着不同的静息心率轨迹，高水平的静息心率轨迹心脑血管事件发生风险高。

该患者临床表现为胸闷和胸痛，起病前有发热病史，辅助检查提示炎症指标和心肌坏死标志物升高，考虑心肌炎可能性大。通过应用磁共振定量组织标记技术结合传统路易斯湖诊断标准，诊断该患者为心肌炎。予大剂量激素及支持治疗后，患者病情好转。该病例表明，心脏磁共振多序列成像在心肌炎的诊断和指导治疗方面具有重要意义。

该文报道急性ST段抬高型心肌梗死并发急性肺栓塞患者2例，分析其临床特点及诊治经过，并结合国内外文献，探讨两种高危血栓性疾病并存的机制。急性ST段抬高型心肌梗死和急性肺栓塞可能互为因果或合并存在，并非罕见，需要在临床工作中仔细甄别，防止漏诊和误诊。

跨理论模型为常用的行为改变理论，作为一种新的有效干预模式受到学者的关注，近年来在慢性病患者的行为改变领域中应用广泛且效果显著。有研究者将这一理论应用于冠心病患者饮食、运动、吸烟和遵医用药等健康行为改变中，本文就跨理论模型的理论框架及国内外应用该理论在冠心病患者健康行为改变中的研究进行综述。

越来越多的研究发现，不论心外膜冠状动脉是否存在狭窄，冠状动脉微循环障碍均会增加心血管事件的发生危险。心脏磁共振对于评价冠状动脉微循环具有独特价值，其新技术是冠状动脉微循环诊断的有效工具。本文主要介绍利用心脏磁共振评价急性心肌梗死后冠状动脉微循环障碍的研究进展。