2019年 · 第47卷第03期

据大多数单基因遗传性心血管疾病患病率推测，我国有4 000余万人是其遗传受累者。随着遗传与基因组学的进展，308种罕见心血管疾病中约2/3已经找到致病基因，可供临床诊断及家系级联筛查。某些单基因遗传性心血管疾病，如长QT综合征、单基因高血压、主动脉疾病等，可以进行精准诊断、精准治疗和精准预防。由于该领域进展迅速，我国心血管界同仁知识储备需要加强。同时，单基因遗传性心血管疾病基因诊断还面临诸多挑战，需要不断学习、实践和提高。

单基因遗传性心血管疾病是指由单基因突变导致并符合孟德尔遗传规律的心血管疾病。很多此类疾病临床表现高危，在我国发病人群总数庞大，且呈现家族聚集的特点。目前，基因诊断在该类疾病的诊断、危险评估、防治以及选择性生育方面的作用日益重要，但国内外皆缺少针对性、综合性的指南。而心血管医生对基因诊断的作用及适用范围普遍认识不足，限制了其在临床诊疗中的合理应用。本指南针对上述问题进行了系统阐述，并根据现有证据做出推荐，以期促进和规范基因诊断在单基因遗传性心血管疾病中的应用。

目的 探讨肥厚型心肌病（HCM）伴左心室心尖部室壁瘤患者的心脏磁共振（CMR）成像特征及临床预后。 方法 回顾性分析2012年12月至2016年12月于阜外医院接受CMR扫描的HCM患者共2 028例，其中18例患者诊断为HCM伴左心室心尖部室壁瘤作为HCM伴左心室心尖部室壁瘤组，按照年龄、性别匹配18例单纯HCM患者作为单纯HCM组。分别收集两组患者的临床资料及CMR成像结果，并对入选患者进行门诊或电话随访，记录其主要不良心血管事件的发生情况。主要不良心血管事件定义为恶性心律失常事件[包括心脏性猝死、心室扑动/颤动）及心力衰竭事件（包括心脏移植、进展性心力衰竭）。 结果 HCM伴左心室心尖部室壁瘤组患者有明显家族史的比例较单纯HCM组高[55.6%（10/18）比22.2%（4/18），P=0.04]，心电图示ST-T改变和异常Q波的比例亦均较单纯HCM组高（P均<0.01）。HCM伴左心室心尖部室壁瘤组患者CMR测得的左心室舒张末期横径及舒张末期容积指数均较单纯HCM组高（P均<0.05），延迟强化的量亦显著大于单纯HCM组[（25.26±10.60）%比（15.78±7.33）%，t=3.12，P=0.004]，而其左心室射血分数和心尖室壁厚度则均较单纯HCM组小[分别为（54.4±10.6）%比（67.5±7.6）%，t=-4.28，P<0.000 1及（3.11±1.05）mm比（5.46±1.94）mm，t=-4.49，P<0.000 1]。随访时间为（3.46±1.64）年，HCM伴左心室心尖部室壁瘤组18例患者中出现4次主要不良心血管事件，包括1次心脏性猝死和3次进展性心力衰竭，而单纯HCM组18例患者中仅出现1次进展性心力衰竭。 结论 HCM伴左心室心尖部室壁瘤患者延迟强化量明显增多且临床预后较差。

目的 通过对内蒙古自治区一家族性扩张型心肌病（DCM）家系进行致病基因筛查，探讨家族性DCM的致病基因突变位点。 方法 入选2003年10月至2017年8月内蒙古鄂尔多斯市中心医院收治的同一家系的DCM患者3例及其家系成员20名。询问先证者及其家系成员的病史、家族史，并进行体格检查、常规心电图和超声心动图检查。同时每个家系成员抽取5 ml外周血，应用芯片捕获测序技术捕获遗传性心肌病及遗传性心律失常相关基因所有的外显子及剪切位点，通过高通量测序检测这些基因的突变情况，对高通量测序中出现的疑似致病位点，均通过突变检测的Sanger测序验证。另选取性别、年龄、种族与上述家系成员相匹配的健康人150名作为对照。 结果 该家系中3例DCM患者和1例未发病者均检出相关的有害变异。先证者（女性）检出5个基因变异，分别为MYBPC3基因的p.Ser236Gly和p.Arg215Cys变异，DSP基因的p.Gln90Arg变异，DMD基因的p.Asn2912Asp和p.Glu2910Val变异。先证者二女儿检出1个基因变异，为MYBPC3基因的p.Arg215Cys变异。先证者三女儿检出2个基因变异，分别为MYBPC3基因的p.Ser236Gly变异和DSP基因的p.Gln90Arg变异。先证者外孙女检出2个基因变异，分别为MYBPC3基因的p.Ser236Gly变异和DSP基因的p.Gln90Arg变异。其余家系成员及健康对照人群均未检出上述基因变异位点。 结论 该研究在内蒙古自治区一家族性DCM家系中发现MYBPC3、DSP、DMD基因的5个变异，而其可能与家族性DCM发病相关。

目的 探讨自身免疫病患者心肌解旋受损与早期左心室舒张功能障碍的关系。 方法 采用回顾性研究方法，入选2014年1月至2018年6月在北京协和医院就诊的自身免疫病患者95例作为自身免疫病组[男性27例，女性68例，年龄（38.6±14.2）岁]，同时入选与自身免疫病组患者性别和年龄相匹配的健康者71名作为对照组[男性24名，女性47名，年龄（37.6±12.2）岁]。研究对象均行经胸超声心动图检查，采用二维超声斑点追踪技术分析左心室解旋指标。采用多因素logistic回归分析自身免疫病患者左心室舒张功能障碍的相关因素。采用受试者工作特征（ROC）曲线分析心肌解旋指标对自身免疫病患者左心室舒张功能障碍的诊断价值。 结果 与对照组比较，自身免疫病组患者左心室射血分数较小[58（47，66）%比67（62，71）%，P<0.001]，二尖瓣口舒张早期血流峰值速度（E）/二尖瓣瓣环舒张早期速度（e′）较大[10.78（7.28，13.65）比6.30（5.55，7.25），P<0.001]，等容舒张时间较长[73.5（56.5，88.0）ms比62.0（58.0，68.5）ms，P<0.001]，等容舒张期解旋斜率（USIR）较小[31.92（14.09，54.92）°/s比59.90（40.09，87.18）°/s，P<0.001]。多因素logistic回归分析显示，心率（OR=0.885，95%CI 0.840~0.931，P<0.001）、E/e′（OR=0.655，95%CI 0.537~0.798，P<0.001）和USIR（OR=0.986，95%CI 0.974~0.998，P=0.020）与自身免疫病患者左心室舒张功能障碍独立相关。ROC曲线显示，心率、E/e′和USIR三者联合诊断自身免疫病患者左心室舒张功能障的临界点为0.51时，曲线下面积为0.919（P<0.001），敏感度和特异度分别为87.6%和88.7%。 结论 自身免疫病患者等容舒张期心肌解旋异常提示早期左心室舒张功能障碍。USIR是评估自身免疫病患者早期左心室舒张功能障碍的灵敏指标。

目的 探讨血浆微小RNA（miRNA）-29a与高血压左心室肥厚（LVH）的关系。 方法 连续入选2016年12月至2017年11月在解放军总医院心内科门诊就诊的高血压患者168例，其中高血压伴LVH者41例，为高血压伴LVH组（简称为LVH组）；单纯性高血压者127例，为单纯性高血压组（简称为NLVH组）。收集入选者的一般临床资料，留取血样，以U6为内参照、采用实时定量PCR法测定入选者血浆中miRNA-29a的表达。入选者均行超声心动图检查获取相关参数，并计算左心室射血分数（LVEF）、左心室短轴缩短率（LVFS）、舒张期二尖瓣血流频谱左心室舒张早期最大血流与二尖瓣心房收缩期最大血流（E/A）比值、左心室质量（LVM）和左心室质量指数（LVMI）。采用Pearson相关分析分析miRNA-29a与LVH相关参数的关系。进一步采用多元线性回归分析分析miRNA-29a与LVH相关参数的关系，以血浆miRNA-29a表达为自变量，以舒张期左心室后壁厚度（LVPWTd）、室间隔厚度（IVSd）、舒张末期左心室内径（LVEDD）和收缩末期左心室内径（LVESD）、舒张末期左心室容积（LVEDV）和收缩末期左心室容积（LVESV）、左心房前后径（LAd）、右心房内径（RAd）、右心室内径（RVd）为应变量，并排除了传统的危险因素[包括性别、年龄、收缩压、舒张压、体重指数（BMI）、高血压病程、降压药物]等的影响。 结果 LVH组患者血浆miRNA-29a表达水平明显高于NLVH组（0.52±0.10比0.37±0.07，t=9.788，P<0.01）。Pearson相关分析结果显示，miRNA-29a与高血压患者LVMI（R=0.745，P<0.01）、IVSd（R=0.459，P<0.01）、LVPWTd（R=0.398，P<0.01）、LVEDD（R=0.345，P<0.01）、LVEDV（R=0.302，P<0.01）、LVESV（R=0.243，P<0.01）相关。排除了传统危险因素（性别、年龄、收缩压、舒张压、BMI、高血压病程、降压药物）的影响，多元线性回归分析结果进一步显示，miRNA-29a仍然与IVSd（β=0.535，P<0.01）、LVPWTd（β=0.085，P<0.01）、LVMI（β=0.806，P<0.01）、LVEDD（β=0.403，P<0.01）、LVESD（β=0.066，P<0.01）、LVEDV（β=0.374，P<0.01）、LVESV（β=0.293，P<0.01）相关。 结论 血浆miRNA-29a表达水平与高血压LVH相关，其有可能成为高血压LVH新的分子标志物。

目的 分析2004至2014年间于北京安贞医院住院的急性心肌梗死（AMI）患者中，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的患病比例及其住院死亡率的变化。 方法 回顾性分析2004年1月1日至2014年12月31日于北京安贞医院住院治疗且主要出院诊断为"急性心肌梗死"的所有患者，收集其基线资料、AMI类型、住院日、血运重建及院内死亡信息。应用χ2趋势检验分析2004至2014年STEMI和NSTEMI构成比及其住院死亡率的变化趋势。 结果 共入选AMI患者23 864例，其中STEMI患者5 539例，NSTEMI患者18 325例。与STEMI患者比较，NSTEMI患者年龄更大、男性比例更低，伴有高血压病、高脂血症、糖尿病史者更多，而有吸烟史者的比例更少（P均<0.001）。NSTEMI患者更多为再次梗死[12.6%（695/5 539）比7.4%（1 354/18 325），P<0.001]，且更多有冠状动脉旁路移植术史[2.7%（152/5 539）比0.7%（124/18 325），P<0.001]。NSTEMI占总AMI的患病比例在11年内呈明显上升趋势，由2004年的15.8%（107/802）上升至2014年的35.7%（1 273/3 583）（趋势χ2检验P<0.001）。观察期内NSTEMI患者院内死亡共102例（1.84%），明显低于STEMI患者（2.74%，502例，P<0.001）。二者11年内死亡率均呈明显降低趋势（趋势χ2检验，P均<0.001）。在校正其他危险因素后，NSTEMI仍是住院死亡率的独立预测因素（OR=0.50，95%CI 0.40~0.63，P<0.001）。 结论 在心肌梗死患者中，NSTEMI的患者比例在2004至2014年呈逐年上升趋势。NSTEMI患者住院期间死亡率低于STEMI患者，二者死亡率均呈明显下降趋势。

目的 探讨夜间睡眠时间与臂踝动脉脉搏波传导速度（baPWV）的关系。 方法 采用横断面研究方法，以参加2010年1月至2018年7月健康体检且参加baPWV检测的38 604名开滦集团职工作为研究对象。按照夜间睡眠时间，将研究对象分为5组，分别为≤5 h组（3 762名）、>5 h且≤6 h组（9 585名）、>6 h且≤7 h组（12 604名）、>7 h且≤8 h组（11 921名）和>8 h组（732名）。采用多因素logistic回归分析睡眠时间与baPWV≥14 m/s的关系。 结果 观察对象年龄（51.6±11.1）岁，男性占72.4%（27 955/38 604）。≤5 h组、>5 h且≤6 h组、>6 h且≤7 h组、>7 h且≤8 h组和>8 h组baPWV≥14 m/s的比例分别为63.5%（2 389/3 762）、58.9%（5 645/9 585）、55.0%（6 926/12 604）、53.3%（6 356/11 921）和54.8%（401/732）。多因素logistic回归分析显示，校正年龄、性别、吸烟、饮酒、体育锻炼、打鼾、高血压、糖尿病、血脂异常、体重指数≥24 kg/m2、平均动脉压、心率、C反应蛋白后，与>7 h且≤8 h组比较，≤5 h组和>5 h且≤6 h组观察对象baPWV≥14 m/s的OR值分别为1.48（95%CI 1.29~1.70，P<0.01）和1.18（95%CI 1.07~1.30，P<0.01）。 结论 短夜间睡眠时间与baPWV升高有关。

患者女性，25岁，因产检发现肌酸激酶显著升高，产后及随访期间均高于正常上限2倍，完善相关检查均未见异常，诊断为特发性高肌酸激酶血症。此类病例国内、外罕见报道，关于其发病机制、预后目前仍不清楚，治疗上主要以与患者良好沟通、缓解心理压力为主，应尽量避免患者因其他疾患就诊发现肌酸激酶升高而反复检查，造成医疗资源浪费。

本文报道1例男性患者，62岁。入院诊断为心房扑动，高血压3级。行心房扑动射频消融术后19 h，动态心电图记录到罕见的房室结三径路现象。本例慢-快型房室结折返性心动过速折返环较长，心室率较慢，消融后期随访尚未发生心悸及突发性心率增快等现象。

该文报道高龄孕妇发生急性心肌梗死患者1例，通过及时的再灌注治疗，选择恰当的时机终止妊娠，患者妊娠结局良好。国内目前尚无相关指南指导临床实践，该文通过对救治过程的总结，结合文献，探讨此类疾病的发病机制，讨论血运重建、抗栓药物及终止妊娠时机等方面的治疗方案，以供临床借鉴。

生物可吸收支架被吸收后冠状动脉正常收缩性可恢复，有利于血管的正性重构，可在同一病变处多次介入干预，不会产生支架重叠带来的问题，可避免金属支架长期冠状动脉内存留影响冠状动脉血管旁路移植术的实施。该文报道左前降支近段重度狭窄患者置入生物可吸收支架术后3年影像学随访1例，显示了可吸收支架良好的安全性及可行性，有助于了解国产可吸收支架置入后支架降解吸收过程，为临床应用提供参考。

肺动脉高压是一类恶性、进展性疾病。妊娠可诱发肺动脉高压患者病情急剧加重，胎儿及孕妇死亡率高，绝大部分肺动脉高压患者应避免妊娠。靶向治疗时代，肺动脉高压患者的妊娠结局虽有所改善，但仍十分具有挑战性。对于选择继续妊娠的肺动脉高压患者，应早期开启靶向药物治疗，给予专业化的全程管理。多学科专业团队协作的产前管理、风险评估、围产期及产后管理至关重要，是改善母婴结局的关键。

臂间血压差异指由于上臂解剖差异产生的左右臂血压差异，是临床上容易获得的无创参数。在正常人群中普遍存在臂间血压差异，但研究表明心脑血管疾病患者臂间血压差异显著高于正常人群。臂间血压差异与心脑血管疾病及其靶器官损害存在相关性，对其发生和预后具有一定的预测价值，对于血压管理和疾病风险评估意义重大。本文就臂间血压差异的评价方法、相关因素及其与心脑血管疾病及靶器官损害的研究进展作一综述。

历经50余年的努力，心血管疾病的病死率虽已下降超过50%，但是进入20世纪90年代心血管疾病诊治却进展缓慢。我们一直对高血压、冠心病等复杂心血管疾病的遗传因素知之甚少。遗传与基因组医学是构建精准医疗的基石，基因组医学的进展使很多单基因疾病的致病基因浮出水面，为早期诊断、确诊、精准预防与治疗带来了机遇。但是目前临床一线医生的基因组医学知识与技能储备不够，需要进一步学习和研究，争取在临床实践中依靠这些新的工具给予患者更为恰当的诊治。