2019年 · 第47卷第05期

以冠心病和缺血性卒中为主的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）严重威胁着我国人民生命健康。保持血脂健康水平是重要的预防策略，其重点目标为一级预防人群保持低密度脂蛋白胆固醇在理想水平、ASCVD高危人群和患者应在他汀为主的调脂药物治疗基础上，将低密度脂蛋白胆固醇降低并保持在指南推荐的目标水平以下。本文概述了我国人群血脂异常流行趋势和防治现状，以评价现阶段血脂异常的危害程度、存在问题和防治需求。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是冠心病的主要致病机制，而脂蛋白（a）[Lp（a）]作为主要的心血管残余风险已逐渐引起人们的兴趣。大规模孟德尔随机化研究和人类遗传流行病学研究的证据现在强烈支持升高的Lp（a）与心血管疾病存在因果关系，是冠心病的主要危险因素之一。本文基于2018美国国家心肺血液研究所的相关建议对Lp（a）的遗传学、分子结构、临床检测、动物模型、治疗等方面进行阐述，旨在推动Lp（a）相关的基础与临床研究。

调脂治疗显著降低老年患者动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）及死亡风险，如何借鉴国内外指南，根据我国老年人群血脂异常特点、心血管疾病的危险分层及个体特点，合理使用他汀类药物是目前临床工作中应重视的问题。建议充分评估调脂治疗的利弊，重视老年患者对调脂治疗的耐受性并监测药物不良反应，做好老年ASCVD患者和危险人群的综合管理，才能最大化地从调脂治疗中获益。

目的 探讨前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）对单核巨噬细胞THP-1源性巨噬细胞血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1（LOX-1）介导的氧化低密度脂蛋白（ox-LDL）摄取的影响及机制。 方法 用丙二醇甲醚醋酸酯孵育THP-1单核细胞48 h诱导分化成巨噬细胞，人重组PCSK9蛋白预处理巨噬细胞1 h后，与ox-LDL孵育24 h诱导为泡沫细胞，油红O染色观察对照组（泡沫细胞）与不同浓度人重组PCSK9蛋白孵育组细胞内脂质蓄积情况，酶法测定细胞内胆固醇含量，实时荧光定量聚合酶链反应（real-time PCR）与Western blot法检测LOX-1 mRNA和蛋白表达。荧光显微镜观察对照组（巨噬细胞）、PCSK9蛋白单独孵育组和PCSK9蛋白与抗LOX-1抗体、IgG抗体共孵育组对Dil标记氧化低密度脂蛋白（Dil-ox-LDL）的摄取情况。检测对照组（泡沫细胞）与PCSK9蛋白组对Toll样受体4（TLR4）、核因子κB（NF-κB）、环氧合酶-2（COX-2）mRNA和蛋白表达影响，以及PCSK9蛋白与TLR4抑制剂（TAK-242）共同孵育组NF-κB mRNA和蛋白表达影响，与NF-κB抑制剂（PDTC）共同孵育组COX-2 mRNA和蛋白表达影响，与COX-2抑制剂（NS-398）或还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADPH）氧化酶抑制剂（DPI）共同孵育组活性氧簇（ROS）生成的影响。检测对照组（PCSK9蛋白预处理泡沫细胞）和PCSK9蛋白分别与TAK-242、PDTC、NS-398、DPI共同孵育组LOX-1 mRNA和蛋白表达。 结果 （1）PCSK9组细胞内脂滴综合光密度、总胆固醇、胆固醇酯和胆固醇酯/总胆固醇比值均高于对照组（P均<0.05），PCSK9组LOX-1 mRNA和蛋白表达均高于对照组（P均<0.05）。（2）PCSK9组与PCSK9+IgG抗体组巨噬细胞Dil-ox-LDL荧光强度高于对照组（P均<0.05），PCSK9+抗LOX-1抗体组荧光强度低于PCSK9组与PCSK9+IgG抗体组（P均<0.05）。（3）PCSK9组TLR4、NF-κB、COX-2 mRNA和蛋白表达均高于相应对照组（P均<0.05），PCSK9+TAK-242组TLR4、NF-κB与PCSK9+PDTC组NF-κB、COX-2 mRNA和蛋白表达均低于相应PCSK9组（P均<0.05）。PCSK9组ROS水平高于对照组（P<0.05），PCSK9+NS-398和PCSK9+DPI组ROS水平均低于PCSK9组（P均<0.05）。（4）TAK-242、PDTC、NS-398、DPI分别与PCSK9蛋白共孵育组的LOX-1 mRNA和蛋白表达均低于PCSK9蛋白单独孵育组（P均<0.05）。 结论 PCSK9可能通过THP-1源性巨噬细胞TLR4/NF-κB/COX-2/ROS途径调节LOX-1介导的ox-LDL摄取。

目的 了解河南省高血压病和糖尿病人群的血脂水平和血脂异常情况。 方法 2016年4月至2017年4月，在河南省郑州市中牟县、新乡市获嘉县、濮阳市华龙区、鹤壁市淇县、洛阳市西工区和平顶山市舞钢市6个区县采用多阶段整群抽样方法，对71 285名年龄35~75岁的当地户籍居民进行调查，并采集血液样本。根据是否符合高血压病和/或糖尿病诊断标准，将调查对象分为非高血压非糖尿病组（29 427例）、高血压非糖尿病组（21 965例）、糖尿病非高血压组（8 009例）和高血压糖尿病组（11 884例），比较各组间的血脂水平和血脂异常情况。 结果 调查对象的总体血清总胆固醇（TC）水平为4.37（3.78，5.05）mmol/L，甘油三酯（TG）水平为1.27（0.97，1.80）mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平为2.34（1.88，2.88）mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平为1.31（1.08，1.59）mmol/L。除65~75岁女性TC水平、55~64岁和65~75岁女性LDL-C水平外，非高血压非糖尿病组、高血压非糖尿病组、糖尿病非高血压组和高血压糖尿病组不同年龄段（包括35~44、45~54、55~64和65~75岁）和不同性别调查对象的TC、TG、LDL-C和HDL-C水平差异均有统计学意义（P均<0.01）。除35~44岁男性LDL-C和HDL-C水平及65~75岁女性LDL-C水平外，非高血压非糖尿病组、高血压非糖尿病组、糖尿病非高血压组和高血压糖尿病组不同年龄段和不同性别调查对象的TC、TG、LDL-C和HDL-C异常的检出率差异均有统计学意义（P<0.01或0.05）。校正年龄、性别、吸烟、饮酒、打鼾、地域和体重指数后，多因素logistic回归分析显示，高血压（OR=1.221，95%CI 1.113~1.339，P<0.01）、糖尿病（OR=1.636，95%CI 1.461~1.833，P<0.01）和高血压合并糖尿病（OR=1.832，95%CI 1.658~2.023，P<0.01）是TC异常的危险因素；高血压（OR=1.566，95%CI 1.478~1.659，P<0.01）、糖尿病（OR=2.182，95%CI 2.031~2.342，P<0.01）和高血压合并糖尿病（OR=2.655，95%CI 2.492~2.829，P<0.01）是TG异常的危险因素；糖尿病（OR=1.510，95%CI 1.309~1.742，P<0.01）和高血压合并糖尿病（OR=1.461，95%CI 1.285~1.661，P<0.01）是LDL-C异常的危险因素；糖尿病（OR=1.261，95%CI 1.180~1.346，P<0.01）和高血压合并糖尿病（OR=1.195，95%CI 1.126~1.268，P<0.01）是HDL-C异常的危险因素。 结论 河南省高血压病和糖尿病人群血脂异常患病率较高，应尽早采取血脂教育和控制工作。

目的 了解中国年龄≥75岁急性冠状动脉综合征（ACS）住院患者他汀类药物使用现状及入院时低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。 方法 本研究基于"中国心血管疾病医疗质量改善项目"。该项目在全国150家三级医院入选ACS住院患者，系统收集患者临床相关信息。本研究纳入该项目自2014年11月至2017年6月期间收集的年龄≥75岁的ACS患者，根据是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史分为有ASCVD病史组和无ASCVD病史组，分析其院前他汀类药物服用比例、入院时LDL-C水平及出院时接受他汀处方的比例。 结果 共10 899例≥75岁的ACS住院患者纳入本研究，年龄79（77，83）岁，男性6 397例（58.7%）。在有ASCVD病史组（3 028例）中，33.9%（1 028例）的患者院前服用他汀；在无ASCVD病史组（7 871例）中，12.7%（996例）的患者院前服用他汀。有ASCVD病史组入院时LDL-C水平为（2.4±0.9）mmol/L，24.7%（747例）的患者LDL-C<1.8 mmol/L；无ASCVD病史组入院时LDL-C水平为（2.6±0.9）mmol/L，51.7%（4 072例）的患者LDL-C<2.6 mmol/L。在出院存活且无他汀使用禁忌证的患者中，91.2%（9 524/10 488）的患者出院时接受了他汀处方。 结论 ≥75岁老年ASCVD复发患者中，他汀类药物服用率较低，大部分患者本次复发入院时LDL-C水平未达到推荐标准；而既往无ASCVD病史的老年ACS患者中，入院时LDL-C在理想水平者超过50%，老年人群一级预防的LDL-C目标值值得进一步研究。

目的 比较先天性心脏病（先心病）手术风险分级评分（RACHS-1）、亚里士多德基本评分（ABC）和美国胸外科医师协会-欧洲胸心外科协会先心病手术死亡评分（STAT）3种手术风险评分系统对先心病患者手术死亡和重大并发症的预测效能。 方法 纳入2015年1至12月在阜外医院接受手术的先心病患者（年龄<18岁）3 578例，对其临床资料进行回顾性分析。先心病患者年龄1.7（0.8，4.5）岁，男性患者占54.3%（1 943例）。观察先心病患者住院期间的手术死亡率和重大并发症（包括应用体外膜肺氧合、床旁开胸抢救、肾功能衰竭需腹膜透析、肾功能衰竭需床旁血液透析、气管切开、胸部切口感染需清创和再次手术）发生率，并采用受试者工作特征（ROC）曲线下面积评价RACHS-1、ABC和STAT 3种手术风险评分系统对先心病患者手术死亡和重大并发症的预测效能。 结果 先心病患者手术死亡率为0.4%（14/3 578），重大并发症发生率为3.2%（113/3 578）。RACHS-1、ABC和STAT 3种先心病手术风险评分系统对手术死亡的预测效能分别是0.682（95%CI 0.570~0.795，P=0.002）、0.722（95%CI 0.612~0.832，P<0.001）和0.753（95%CI 0.659~0.847，P<0.001），对重大并发症的预测效能分别是0.709（95%CI 0.667~0.751，P<0.001）、0.743（95%CI 0.702~0.784，P<0.001）和0.731（95%CI 0.693~0.770，P<0.001）。 结论 在单中心我国人群中，STAT手术风险评分系统对先心病患者手术死亡的预测效能优于RACHS-1和ABC手术风险评分系统；ABC手术风险评分系统对先心病患者手术后重大并发症的预测效能优于RACHS-1和STAT手术风险评分系统。

目的 观察老年住院患者体位改变时血压的变化特点，并探讨体位性低血压（OH）的相关因素。 方法 该研究为病例对照研究。入选2016年4月至2017年11月于北京大学第一医院老年内科住院治疗的年龄≥60岁的患者共266例，分为直接站立位组和间接站立位组，其中直接站立位组患者102例，由平卧位直接改变为站立位，通过每搏即时连续无创血压监测系统（CNAP）测定卧位、站立位即刻以及站立位1、2和3 min时的血压；间接站立位组患者164例，由平卧位改为坐位，维持3 min，然后改为站立位，测定卧位、坐位即刻和3 min以及站立位即刻和3 min时的血压。比较两组患者不同体位改变后血压的变化情况及发生OH的比率，并采用二元多因素logistic回归分析分析住院老年患者发生OH的相关因素。 结果 两组患者收缩压最低值发生比率最高的体位均为体位变化即刻，直接站立组为站立位即刻[86.3%（88/102）]，间接站立位组为坐位即刻[59.1%（97/164）]；舒张压均为站立位即刻，直接站立组为87.3%（89/102），间接站立组为43.3%（71/164）。直接站立位组患者收缩压下降最大幅度（卧位收缩压-体位变化中收缩压最低值）为20.5（14.0，29.3）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），明显大于间接站立位组的18.0（11.0，26.0）mmHg（P<0.05）。直接站立位组患者卧位改为立位即刻、3 min符合OH诊断标准的比率分别为65.7%（67/102）、70.6%（72/102），明显高于间接站立位组的43.9%（72/164）、49.4%（81/164）（P均<0.05）。对直接站立位组患者的试验数据进行二元多因素logistic回归分析发现臂踝脉搏波传导速度与卧位改为立位发生OH呈正相关[卧位改为立位即刻、3 min，OR值分别为1.002（95%CI 1.000~1.004）、1.003（95%CI 1.001~1.006），P值分别为0.014、0.006]。 结论 老年住院患者OH常见，多数患者体位改变即刻血压变化最明显。在体位由卧位改为站立位过程中增加坐位状态可能减小血压变化幅度。臂踝脉搏波传导速度与老年住院患者OH相关。

目的 评价小剂量硝苯地平滴丸舌下含服治疗中、重度高血压的有效性及安全性。 方法 该研究为随机、双盲、阳性药物平行对照、多中心、非劣效临床研究。共纳入14家临床试验中心的中、重度高血压患者482例，其中试验组242例、对照组240例。试验组患者给予硝苯地平滴丸5 mg舌下含服，对照组患者给予硝苯地平滴丸10 mg舌下含服。初次给药后120 min内连续监测患者血压变化，如降压效果不满意则在初次给药后每间隔20 min重复给药1次，最多不超过3次（即用药总数不超过4次），以重复给药率和服药后60 min内血压变化来评价两组患者降压治疗的有效性，同时记录不良事件以评价治疗的安全性。 结果 给药后60 min内，试验组和对照组患者降压有效率分别为83.5%（202/242）和86.7%（208/240），组间比较差异无统计学意义（χ2=1.307，P=0.253）；试验组和对照组患者单次给药降压有效率分别为85.6%（154/180）和87.2%（164/188），组间差异无统计学意义（χ2=0.221，P=0.639）；试验组和对照组患者重复给药率分别为25.6%（62/242）和21.7%（52/240），组间差异无统计学意义（χ2=1.043，P=0.307）。给药后120 min内，试验组患者不良事件/反应发生率为0，对照组不良事件/反应发生率为6.3%（15/240），组间差异有统计学意义（χ2=15.611，P<0.001）。 结论 小剂量硝苯地平滴丸舌下含服治疗中、重度高血压患者疗效与常规剂量相当且安全性较好。

目的 探讨氧化应激在孕期糖尿病致子代大鼠肾脏多巴胺D1受体功能障碍中的作用。 方法 Sprague Dawley（SD）孕鼠10只，采用随机数字表法分为糖尿病组（孕期第0天腹腔注射链脲佐菌素35 mg/kg）和对照组（注射等体积的0.9%的生理盐水），每组5只。子代大鼠分为4组，分别为孕期对照子代大鼠溶剂组（对照子代溶剂组）、孕期对照子代大鼠抗氧化组（对照子代抗氧化组）、孕期糖尿病子代大鼠溶剂组（糖尿病子代溶剂组）和孕期糖尿病子代大鼠抗氧化组（糖尿病子代抗氧化组），每组10只。子代大鼠从4周龄开始，溶剂组给予正常饮水，抗氧化组给予抗氧化剂tempol（1.0 mmol/L溶于饮用水）饮水，直至研究结束期（20周龄）。无创鼠尾测压仪连续检测子代大鼠血压。检测子代大鼠肾脏氧化应激指标超氧化物歧化酶（SOD）和丙二醛（MDA）活性及多巴胺D1受体激动剂fenoldopam介导的尿钠排泄功能。检测子代大鼠肾脏G蛋白偶联受体激酶（GRK）2、GRK4及多巴胺D1受体的蛋白表达及磷酸化水平。 结果 糖尿病子代溶剂组大鼠平均动脉压明显高于对照子代溶剂组（P=0.013），而糖尿病子代抗氧化组大鼠平均动脉压则明显低于糖尿病子代溶剂组（P=0.038）。糖尿病子代溶剂组大鼠药物期尿流速和尿钠排泄率均明显低于对照组子代溶剂组（P均<0.01），糖尿病子代抗氧化组大鼠尿流速和尿钠排泄率则均明显高于糖尿病子代溶剂组（P均<0.01），而对照组子代抗氧化组与对照子代溶剂组比较差异则均无统计学意义（P均>0.05）。糖尿病子代溶剂组大鼠肾脏组织MDA活性明显高于对照子代溶剂组（P<0.01），SOD活性则明显低于对照子代溶剂组（P=0.013）。而糖尿病子代抗氧化组大鼠肾脏组织组MDA活性则明显低于糖尿病子代溶剂组（P<0.01），SOD活性明显高于糖尿病子代溶剂组（P=0.035）。糖尿病子代溶剂组大鼠肾脏GRK2和GRK4蛋白表达水平均明显高于对照子代溶剂组（P均<0.01），而糖尿病子代抗氧化组大鼠肾脏GRK2和GRK4蛋白表达水平则均明显低于糖尿病子代溶剂组（P均<0.01）。4组子代大鼠多巴胺D1受体蛋白表达水平差异无统计学意义（P=0.735）。糖尿病子代溶剂组大鼠肾脏多巴胺D1受体磷酸化水平明显高于对照子代溶剂组（P<0.01），而糖尿病子代抗氧化组大鼠肾脏多巴胺D1受体磷酸化水平则明显低于糖尿病子代溶剂组（P<0.01）。 结论 氧化应激参与了孕期糖尿病大鼠子代肾脏多巴胺D1受体功能障碍。

对于梅毒性主动脉炎引起双侧冠状动脉开口严重狭窄，目前国际上无相应的指南与共识指导临床医生处理此类病例。本例患者在采用药物洗脱支架处理冠状动脉开口严重狭窄病变后3年，双侧冠状动脉开口支架内轻度内膜增生。支架术后7年，支架内严重再狭窄，使用药物球囊处理左主干开口支架内再狭窄并予驱梅治疗。支架术后8年，左主干开口未见明显狭窄，再次使用药物球囊处理右冠状动脉开口支架内再狭窄。随访至2018年8月，无不良心血管事件。

本文报道1例男性患者，经皮冠状动脉介入治疗术前予替格瑞洛180 mg抗血小板治疗，服药后4 h，出现谵妄表现，停药后好转；术后第5天再次给予替格瑞洛，当晚再次出现谵妄，停药后好转。目前替格瑞洛引起谵妄的机制尚不明确，是否与其代谢途径或代谢产物相关尚需进一步明确。

临床研究证实，导管消融是非瓣膜病心房颤动（房颤）节律控制的有效治疗方法。房颤成功消融后，长期抗凝治疗是否必要？近年来的相关临床研究结论不一致，相关房颤指南与专家共识也未给予明确建议。本文就此问题复习文献，针对房颤成功消融后的长期抗凝治疗的获益与风险进行分析。

短QT综合征是以QT间期缩短、心脏性猝死高风险为特征的遗传性心脏离子通道病。它属于常染色体显性遗传，发病罕见，与编码钾通道和钙通道的基因突变有关，基因突变导致的IKr、IKs、IK1增大和ICa，L功能丢失，使净外向电流增加或内向电流减少，复极加速，动作电位时程缩短和复极离散度增加，最终触发室性心动过速/心室颤动（VT/VF）。植入式心脏复律除颤器是唯一有效的防治心脏性猝死的手段，奎尼丁和索他洛尔通过延长有效不应期和QT间期，可有效预防VT/VF。

越来越多的研究证实，维生素通过多种途径参与并影响动脉粥样硬化的形成，如改善内皮功能（维生素A、C、D、E）、改善代谢（维生素A、B12、C、D、K）、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（维生素D）、抗炎（维生素A、D、E、K）、抗氧化（维生素A、C、E）、降低同型半胱氨酸水平（维生素B12）及逆转动脉钙化（维生素K）等。维生素A、B12、C、D、E及K水平对评估心血管风险具重要意义。本文就与动脉粥样硬化相关的几种维生素及其相关机制和临床研究作一综述。

钙化性主动脉瓣疾病（CAVD）的患病率不断增加，流行病学调查和回顾性研究发现脂蛋白（a）[Lp（a）]是CAVD的危险因素，并增加主动脉瓣狭窄的患病风险。Lp（a）致CAVD的机制主要是通过与其载脂蛋白（Apo）基团相连的氧化磷脂（OxPL）结合，促进主动脉瓣的炎症反应与钙质沉积。Lp（a）及OxPL与CAVD病变进展和行主动脉瓣置换术的风险增加密切相关。近年来一系列大规模临床研究发现他汀类药物并未能延缓CAVD的进展。本文将针对Lp（a）作为CAVD的危险因素，如何介导CAVD发生发展，以及对试图通过干预Lp（a）来预防或治疗CAVD的相关研究进行阐述。

家族性高胆固醇血症（FH）是由于低密度脂蛋白代谢异常在体内沉积，从而引发多部位黄色瘤、早发冠心病等一系列心血管疾病，严重威胁心血管健康的疾病。目前国际上发布了多个成人FH治疗和管理指南，日本儿科协会和日本动脉粥样硬化学会联合工作组发表了儿童FH指南，本文重点解读了指南中对于儿童FH的诊断标准、诊断流程和治疗方法，以期为我国儿童FH治疗提供参考。