2019年 · 第47卷第02期

我国急性心肌梗死的发病率和死亡率逐年上升，心肌梗死救治如何实施一直是令人关注的问题。早期及时的再灌注治疗是急性心肌梗死救治的核心，将时效性和有效性有机结合的溶栓后介入治疗已经被多项循证医学研究证实也被新近的国内外指南认可，在没有条件的医疗机构和转运耗时较长的院前急救单位开展早期溶栓再灌注治疗是符合我国国情的、能提高心肌梗死救治率的有效策略。

阿司匹林是防治动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）最常用的药物。近年来，欧美指南对阿司匹林用于ASCVD一级预防的推荐趋于保守，现有证据不支持中低心血管风险个体、70岁以上的健康老年人常规服用小剂量阿司匹林进行一级预防。本文聚焦阿司匹林一级预防的证据及相关问题，建议根据ASCVD的危险因素和出血风险等进行评估，高心血管病风险的个体在获益明显超过风险时使用阿司匹林，应进行个体化剂量选择并监测出血等不良反应。如何选择和规范阿司匹林一级预防的人群，兼顾获益和安全性，应引起高度关注。

现有证据已经显示非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者应尽早启动抗血小板药物治疗，有助于降低病死率和心脏不良事件发生率，但对于采用何种抗血小板药物、启动时机、剂量以及如何个体化评估疗效还存在一定争议。现有研究和指南推荐NSTE-ACS患者经皮冠状动脉介入治疗前P2Y12受体拮抗常规预处理，且尽可能早期使用，药物首选替格瑞洛，但要注意评估患者出血风险。

早期抗栓治疗是非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者治疗的重要手段。既往研究及指南均建议对于NSTE-ACS患者介入治疗前积极给予P2Y12受体拮抗剂常规预处理以抑制血小板功能，改善预后。然而综合近年相关循证医学证据的缺乏、对以氯吡格雷为代表的P2Y12受体拮抗剂药理学认识的深入及血小板功能检测的不确定性，本文认为目前不应建议NSTE-ACS患者介入治疗前予P2Y12受体拮抗剂常规预处理。

鉴于近年来晕厥的研究进展，为进一步提高国内相关科室医生，特别是基层医生对晕厥的认识、诊断与治疗水平，依据欧美最新相关指南、综合近4年来国内发表的文献和我国专家的经验对2014年《晕厥诊断与治疗中国专家共识》进行了更新。包括晕厥的分类和病理生理、初步评估与危险分层、辅助检查、诊断及治疗等内容。强调对晕厥患者的危险分层，尤其是不明原因晕厥，采用短期危险和长期危险的分层方法。推荐基于危险分层的处理策略。

目的 探讨冠心病患者择期经皮冠状动脉介入术（PCI）后抗凝治疗的有效性、安全性及其对预后的影响。 方法 回顾性连续纳入2013年1至12月在阜外医院行择期PCI治疗的9 769例患者。根据术后是否抗凝治疗分为2组，抗凝组术后给予短期较低剂量的常规抗凝治疗（依诺肝素0.4 ml 1次/12 h或磺达肝癸钠2.5 mg 1次/d皮下注射，至术后2~3 d），进行30、180 d及2年的随访，记录全因死亡、心肌梗死、血运重建、卒中、支架内血栓、出血及主要心脑血管不良事件（MACCE，包括：死亡、心肌梗死、血运重建及卒中）发生情况。采用倾向性评分匹配出1 755对患者，Kaplan-Meier生存分析比较匹配前后组间的远期预后差别。同时采用多因素Cox回归分析术后抗凝治疗对预后的影响。 结果 1 755（18.0%）例患者未接受术后抗凝治疗，8 014（82.0%）例接受了术后抗凝治疗，其中5 666（58.0%）例接受依诺肝素抗凝，2 348（24.0%）例接受磺达肝癸钠抗凝治疗。与无抗凝治疗组比较，抗凝治疗组年龄更小，女性比例更低，肾功能不全比例更低，急性冠状动脉综合征比例更高（P均<0.05）。抗凝治疗组左主干病变比例及分支受累比例更高（P均<0.05）；经股动脉穿刺途径比例更低，置入药物洗脱支架比例更高，单纯球囊扩张比例更低（P均<0.05）。9 717（99.5%）例患者完成了2年随访。与无抗凝治疗组（1 755例）比较，抗凝治疗组（8 014例）30 d全因死亡率[0.05%（4例）比0.46%（8例），P<0.001]和卒中[0比0.11%（2例），P=0.003]风险较低，180 d全因死亡率[0.17%（14例）比0.57%（10例），P=0.002]、血运重建[2.07%（166例）比3.71%（65例），P<0.001]及MACCE[3.49%（280例）比5.47%（96例），P<0.001]较低，2年血运重建[7.61%（610例）比12.84%（225例），P<0.001]及MACCE（10.92%（875例）比16.01%（281例），P<0.001）较低。Cox回归分析显示，抗凝治疗是30 d全因死亡（HR=0.17，95%CI 0.05~0.62，P=0.007）、180 d全因死亡（HR=0.37，95%CI 0.16~0.87，P=0.023）和MACCE（HR=0.74，95%CI 0.58~0.94，P=0.013）及2年MACCE（HR=0.71，95%CI 0.62~0.81，P<0.001）的独立保护因素。经过倾向性评分匹配，抗凝治疗仍是30 d全因死亡（HR=0.11，95%CI 0.01~0.92，P=0.042）以及2年MACCE的独立保护因素（HR=0.81，95%CI 0.68~0.96，P=0.015）。 结论 择期PCI患者，术后给予短期较低剂量的常规抗凝治疗可能有助于降低术后30和180 d的全因死亡、2年的血运重建及MACCE发生风险，而不增加出血风险。

目的 探讨入院即刻N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）对不稳定性心绞痛患者左心室射血分数（LVEF）和院内主要不良心脑血管事件（MACCE）的预测价值。 方法 回顾性连续入选2013年1月至2017年9月于北京友谊医院心内科住院的不稳定性心绞痛患者2 972例，按入院即刻血浆NT-proBNP四分位水平分为4组，即NT-proBNP<61 ng/L组（733例）、61 ng/L≤NT-proBNP<133 ng/L组（749例）、133 ng/L≤NT-proBNP<326 ng/L组（747例）和NT-proBNP≥326 ng/L组（743例）。收集入选者的相关临床资料。比较各组患者LVEF水平和院内MACCE发生情况。采用多因素logistic回归分析NT-proBNP对不稳定性心绞痛患者LVEF和院内MACCE的预测价值。 结果 随着NT-proBNP水平升高，患者LVEF降低[NT-proBNP<61 ng/L组、61 ng/L≤NT-proBNP<133 ng/L组、133 ng/L≤NT-proBNP<326 ng/L组和NT-proBNP≥326 ng/L组患者LVEF分别为（68.4±4.8）%、（68.2±5.2）%、（67.2±6.7）%和（62.6±10.4）%，F=77.98，P<0.01]。随着NT-proBNP水平升高，院内MACCE发生率升高[NT-proBNP<61 ng/L组、61 ng/L≤NT-proBNP<133 ng/L组、133 ng/L≤NT-proBNP<326 ng/L组和NT-proBNP≥326 ng/L组患者院内MACCE发生率分别为3.4%（25/733）、3.5%（26/749）、5.5%（41/747）和7.3%（54/743），χ2=16.23，P<0.01]。多因素logistic回归分析结果显示，NT-proBNP是LVEF<50%的独立预测因子[Exp（β）=5.875，95%CI 3.382~10.207，P<0.001]，但不是院内MACCE的独立预测因子[Exp（β）=0.783，95%CI 0.400~1.996，P=0.783]。 结论 入院即刻血浆NT-proBNP水平是不稳定性心绞痛患者LVEF的独立预测因子，但不是院内MACCE的独立预测因子。

目的 探讨入院纤维蛋白原与白蛋白比值（FAR）预测急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者梗死相关动脉自发再通的价值。 方法 回顾性分析2015年12月至2018年4月在郑州大学第二附属医院确诊并在发病12 h内行冠状动脉造影的急性STEMI患者255例。入选患者年龄（61.1±11.2）岁，男性189例，女性66例。根据冠状动脉造影显示梗死相关动脉是否自发再通，将急性STEMI患者分为非自发再通组[梗死相关动脉血流心肌梗死溶栓试验（TIMI）分级为0~1级，203例]和自发再通组（梗死相关动脉血流TIMI分级为2~3级，52例）。采用多因素logistic回归筛选评价梗死相关动脉自发再通的影响因素，采用受试者工作特征（ROC）曲线评价FAR预测梗死相关动脉自发再通的价值。 结果 非自发再通组与自发再通组患者的年龄、性别、合并高血压、糖尿病、吸烟、收缩压、舒张压、心率、胸痛持续时间、心肌梗死部位、梗死相关动脉、入门-球囊扩张时间和院前用药差异均无统计学意义（P均>0.05）。自发再通组患者FAR和高敏C反应蛋白水平均低于非自发再通组[分别为8.20±1.85比11.02±2.75，P<0.001；（6.87±3.36）g/L比（8.51±3.72）g/L，P=0.004]。多因素logistic回归分析显示，FAR（OR=0.492，95%CI 0.354~0.686，P<0.001）、血尿酸（OR=0.994，95%CI 0.989~0.999，P=0.018）和高敏C反应蛋白（OR=0.774，95%CI 0.614~0.975，P=0.030）与急性STEMI患者梗死相关动脉自发再通呈独立负关联。ROC曲线显示，入院FAR预测急性STEMI患者梗死相关动脉自发再通的曲线下面积为0.807（95%CI 0.630~0.758，P<0.001），诊断临界值为9.26，敏感度为76.9%，特异度为75.9%。 结论 入院FAR水平对急性STEMI患者梗死相关动脉自发再通有一定的预测价值。

目的 分析经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后给予患者双联抗血小板（DAPT）治疗联用与不联用质子泵抑制剂（PPI）对主要结局指标的影响。 方法 该研究为荟萃分析。计算机检索英文数据库PubMed、EMBASE、Cochrane Library，并追踪已获文献的参考文献，手工检索国际上重要会议论文集。检索时间至2017年9月。按照Cochrane系统评价要求制定纳入、排除标准。检索共获文献977篇，排除重复文献193篇，排除综述、病例报告、书信、系统评价共74篇，阅读题目和摘要后又排除文献667篇，排除非随机对照、结局指标不相关文献34篇，最终纳入文献9篇，包括患者共16 589例。运用RevMan 5.3软件比较PCI术后DAPT联用PPI和单用DAPT患者主要不良心血管事件（MACE）、心原性死亡、心肌梗死、靶血管再次血运重建、全因死亡、支架内血栓形成、卒中、消化道出血及胃肠道事件发生率。 结果 纳入的9篇文献中有8篇观察了MACE，结果显示6 282例接受DAPT联合PPI治疗的患者中561例发生MACE，9 632例单用DAPT的患者中951例发生MACE，二者MACE发生率差异无统计学意义（OR=1.15，95%CI 0.88~1.51，P>0.05）。纳入的9篇文献中有7篇观察了心原性死亡，结果显示6 453例接受DAPT联合PPI治疗的患者中172例发生心原性死亡，9 839例单用DAPT的患者中321例发生心原性死亡，二者心原性死亡发生率差异无统计学意义（OR=0.97，95%CI 0.80~1.18，P>0.05）。纳入的9篇文献中8篇观察了再次心肌梗死，结果显示6 282例接受DAPT联合PPI治疗的患者中416例再次发生心肌梗死，9 632例单用DAPT治疗的患者中691例再次发生心肌梗死，二者心肌梗死再次发生率差异无统计学意义（OR=1.01，95%CI 0.89~1.16，P>0.05）。纳入的9篇文献中有4篇观察了血运重建，结果显示2 173例接受DAPT联合PPI治疗的患者中64例发生血运重建，2 770例单用DAPT的患者中105例发生血运重建，二者血运重建发生率差异无统计学意义（OR=1.33，95%CI 0.55~3.24，P>0.05）。纳入的9篇文献中有7篇观察了全因死亡，结果显示6 453例接受DAPT联合PPI治疗的患者中172例发生全因死亡，9 839例单用DAPT的患者中321例发生全因死亡，二者全因死亡发生率差异无统计学意义（OR=0.97，95%CI 0.80~1.18，P>0.05）。纳入的9篇文章中有3篇观察了支架内血栓形成，结果显示2 997例接受DAPT联合PPI治疗的患者中99例发生支架内血栓，6 198例单用DAPT的患者中245例发生支架内血栓，二者支架内血栓发生率差异无统计学意义（OR=1.07，95%CI 0.83~1.37，P>0.05）。纳入的9篇文献中有2篇观察了卒中，结果显示2 019例接受DAPT联合PPI治疗的患者中5例发生卒中，2 033例单用DAPT的患者中4例发生卒中，二者卒中发生率差异无统计学意义（OR=1.00，95%CI 0.29~3.49，P>0.05）。纳入的9篇文献中有6篇观察了消化道出血，结果显示3 517例接受DAPT联合PPI治疗的患者中26例发生消化道出血，3 506例单用DAPT的患者中93例发生消化道出血，前者消化道出血发生率明显低于后者（OR=0.27，95%CI 0.17~0.41，P<0.01）。纳入的9篇文章中有6篇观察了胃肠道事件，结果显示3 517例接受DAPT联合PPI治疗的患者中51例发生胃肠道事件，3 506例单用DAPT的患者中190例发生胃肠道事件，前者胃肠道事件发生率明显低于后者（OR=0.24，95%CI 0.14~0.42，P<0.01）。 结论 冠心病PCI术后DAPT联用PPI与否不影响患者MACE、心原性死亡、再次心肌梗死、靶血管再次血运重建、全因死亡、支架内血栓形成及卒中的发生率，而联用PPI则可降低患者消化道出血及胃肠道事件的发生率。

目的 探讨功能性单心室的分期外科手术疗效及术后死亡的危险因素。 方法 采用回顾性研究方法，纳入广州市妇女儿童医疗中心心脏中心2008年1月至2017年12月连续收治并接受单心室分期姑息手术的功能性单心室患儿289例。患儿年龄中位数为10.0（6.0，35.4）个月，男性198例，女性91例。分析其临床资料，并对患儿进行随访。采用Kaplan-Meier法计算术后生存率，患儿术后死亡的危险因素分析采用多因素Cox回归分析。 结果 接受第一期姑息手术患儿79例，接受第二期Glenn手术患儿232例，接受第三期Fontan手术患儿162例。术后死亡39例，包括第一期姑息手术后死亡21例（早期13例，晚期8例），第二期Glenn手术后死亡10例（早期和晚期各5例），第三期Fontan手术死亡8例（早期6例，晚期2例）。Kaplan-Meier法生存分析显示，功能性单心室患儿术后总体1、5和10年生存率分别为90.2%（95%CI 86.7%~93.7%）、85.9%（95%CI 81.8%~90.0%）和84.6%（95%CI 79.7%~89.5%）；第一期姑息手术后1、5和10年生存率分别为74.4%（95%CI 64.8%~84.0%）、73.0%（95%CI 63.2%~82.8%）和73.0%（95%CI 63.2%~82.8%）；第二期Glenn手术后1、5和10年生存率分别为97.8%（95%CI 95.8%~99.7%）、95.2%（95%CI 92.3%~98.1%）和95.2%（95%CI 92.3%~98.1%）；第三期Fontan手术后1和5年生存率分别为95.6%（95%CI 92.5%~98.7%）和93.7%（95%CI 88.8%~98.6%）。多因素Cox回归分析显示，合并完全性肺静脉异位连接（HR=5.47, 95%CI 2.71~11.04，P<0.001）、中重度房室瓣反流（HR=2.52, 95%CI 1.32~4.79，P=0.005）、体循环流出道梗阻（HR=3.47, 95%CI 1.30~9.29，P=0.013）和需要行第一期姑息手术（HR=3.12, 95%CI 1.59~6.15，P=0.001）是患儿术后死亡的危险因素。 结论 功能性单心室的分期外科手术可有效提高生存率，改善患儿远期预后。合并完全性肺静脉异位连接、中重度房室瓣反流、体循环流出道梗阻和需要行第一期姑息手术是功能性单心室患儿术后死亡的危险因素。

主动脉弓离断是一种死亡率高的婴幼儿时期严重复杂心血管畸形，存活至成人罕见。在该病例报告中，1例有高血压病史的71岁男性患者因"胸痛"被诊断为冠心病，支架置入术前行胸主动脉CT血管造影检查时，意外发现单纯型主动脉弓离断，并成功行冠状动脉支架置入术。该病例提示，在诊疗高血压患者时，不应忽视四肢血压测量等体格检查，CT血管造影有助于发现主动脉弓离断并指导介入治疗。

随着大数据以及人工智能（AI）技术的涌现，心血管医学向精准医疗的革新出现了前所未有的契机。AI技术具有梳理和分析大数据的能力，通过对临床大数据进行开发和验证，能够突破传统统计模型准确性和应用范围的局限，实现真实世界风险预测模型的灵活实时建立和校正，以及自动化实时决策支持系统的应用。本文重点阐述了不同类型AI技术在心血管疾病精准医疗中的适用范围和局限性，并对AI技术在心血管疾病精准医疗中的未来进行了展望。

目前越来越多的研究表明，血糖波动比持续性高血糖对心血管系统的危害更大，其中血糖波动相关性心律失常成为研究热点之一。本文主要综述血糖波动的评估、血糖波动相关的心律失常及其可能机制，认为血糖波动是糖尿病患者各类心律失常发生的重要原因之一，但发生机制复杂。减少血糖波动幅度可能会降低糖尿病患者各类心律失常的发生，从而改善患者的预后。

焦虑、愤怒、压力、抑郁等心理应激相关情绪是心房颤动（房颤）的独立危险因素，并影响房颤消融手术效果，然而常被临床所忽视，其具体机制尚不清楚。深入阐明心理应激和房颤间的关系，对房颤的防治工作和认识"心理-心脏"（双心）疾病具有重要的意义。本文就心理应激与房颤发生率、影响房颤的机制等方面作一阐述。

血脂异常是冠心病的危险因素之一，临床上越来越重视调脂治疗，但在实际工作中，常见大剂量他汀类药物难以控制的高胆固醇血症和低密度脂蛋白胆固醇血症。前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）是近期发现的非他汀类降脂药物的新靶点，alirocumab是一种全人源IgG1型单克隆抗体，作为PCSK9抑制剂，能结合PCSK9并抑制循环型PCSK9与低密度脂蛋白受体结合，从而阻止PCSK9介导的低密度脂蛋白受体降解。该药可用于治疗成人杂合子型家族性高胆固醇血症和临床动脉粥样硬化性疾病，对防治心血管疾病具有重大意义。