2019年 · 第47卷第01期

冠状动脉造影是冠心病诊断和疗效判定的"金标准"，但随着冠心病介入诊治技术的快速发展，冠状动脉造影已远不能满足当前精准诊治的需求。血管腔内影像学（血管内超声和光学相干断层成像）已从最初仅用于研究的手段，逐渐成为帮助医生精准完成介入诊治的重要方法。2018年欧洲心血管介入协会发布了"腔内影像学临床应用专家共识的第一部分：对经皮冠状动脉介入治疗的指导和优化"。腔内影像学指导冠状动脉介入治疗，将对易损斑块的早期精准识别、优化治疗策略及准确评估预后产生重要的指导意义。

欧洲心血管介入协会（EAPCI）专家组系统总结了血管内超声（IVUS）和光学相干断层成像（OCT）这两种血管内影像学检查临床应用指征的现有证据，提供了关于IVUS和OCT指导经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的应用价值，并明确了最可能从腔内影像学指导的介入治疗中获得临床收益的患者或病变类型，同时详细论述了PCI前如何使用IVUS或OCT优化支架尺寸（支架长度和直径）和手术策略的选择。此外，专家推荐对支架失败（支架内再狭窄或支架内血栓形成）的患者应常规进行冠状动脉内影像学检查，并首选OCT。最后，重点论述了IVUS和OCT在指导PCI和评估支架失败两个方面的优势和局限性，并对未来需要深入研究的领域进行了展望。

目的 探讨联合血栓抽吸在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PPCI）中应用的效果。 方法 采用回顾性研究方法，纳入2013年1月至2014年3月在首都医科大学附属北京朝阳医院行PPCI的STEMI患者321例。根据介入治疗是否联合血栓抽吸，将入选患者分为PPCI组（189例）和联合血栓抽吸组（132例）。收集患者基本资料、PPCI术中和围手术期资料，记录术后主要终点事件（包括全因死亡、再次心肌梗死和冠状动脉血运重建）和次要终点事件（包括心原性死亡、再发心绞痛、靶病变血运重建和支架内血栓形成）的发生情况。 结果 PPCI组与联合血栓抽吸组的年龄[（59.8±12.5）岁比（58.3±14.4）岁，P=0.060]和男性比例[82.5%（156/189）比82.6%（109/132），P=0.993]差异均无统计学意义。联合血栓抽吸组患者的病变血管数多于PPCI组[（1.59±0.81）支比（1.47±0.70）支，P=0.039]，梗死相关动脉为左前降支的比例高于PPCI组[52.3%（69/132）比38.6%（73/189），P=0.022]，症状发作时间[3.0（2.0，4.8）h比4.0（2.0，7.0）h，P=0.027]和心肌缺血时间[3.9（2.7，6.2）h比4.7（2.9，7.9）h，P=0.022]均短于PPCI组，血栓心肌梗死溶栓试验（TIMI）分级≥ 4级[92.4%（122/132）比75.1%（142/189），P<0.001]和术后血流TIMI分级为3级[70.5%（93/132）比60.8%（115/189），P=0.003]的比例均高于PPCI组。PPCI组随访时间为（31.6±7.5）个月，联合血栓抽吸组随访时间为（32.2±6.7）个月（P=0.466）。PPCI组与联合血栓抽吸组术后主要终点事件发生率差异无统计学意义[17.1%（22/129）比16.9%（31/184），P=0.962]。联合血栓抽吸组术后再发心绞痛发生率高于PPCI组[25.6%（33/129）比16.3%（30/184），P=0.044]；联合血栓抽吸组与PPCI组术后心原性死亡[3.1%（4/129）比3.3%（6/184），P=1.000]、靶病变血运重建[3.9%（5/129）比3.3%（6/184），P=0.765]和支架血栓形成[3.1%（4/129）比2.7%（5/184），P=1.000]差异均无统计学意义。多因素Cox回归分析显示，冠状动脉病变血管数（RR=1.901，95%CI 1.217~2.970，P=0.005）和术后血流TIMI分级（RR=0.455，95%CI 0.221~0.934，P=0.032）是PPCI术后发生冠状动脉血运重建事件的危险因素，冠状动脉病变血管数是PPCI术后发生主要终点事件的危险因素（RR=1.421，95%CI 1.017~1.986，P=0.040）。 结论 STEMI患者接受PPCI联合血栓抽吸和单纯PPCI治疗后，临床事件发生率相似。

目的 探讨中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）对于急性心肌梗死（AMI）合并多支血管病变（MVD）患者远期预后的预测价值。 方法 该研究为前瞻性观察研究，连续纳入2013年1至12月于阜外医院行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的AMI合并MVD的患者1 433例。根据受试者工作特征（ROC）曲线确定NLR预测2年全因死亡的最佳临界值，分为高NLR组和低NLR组。主要临床终点为2年全因死亡，次要终点是2年主要不良心脑血管事件（MACCE）的复合终点。 结果 ROC曲线结果显示NLR预测2年全因死亡临界值是3.39（曲线下面积是0.765，敏感度71%，特异度73%）。纳入的1 433例患者中，396例（27.6%）NLR≥3.39，归为高NLR组，1 037例NLR<3.39，归为低NLR组。高NLR组患者中既往心肌梗死、PCI、主动脉内球囊反搏（IABP）发生的比例均明显高于低NLR组（P均<0.01）。与低NLR组相比，高NLR组患者年龄较大、中性粒细胞计数较多、高敏C反应蛋白（hs-CRP）水平较高（P均<0.001），而淋巴细胞计数较少、左心室射血分数较低、估测的肾小球滤过率较低（P均<0.001）。2年随访结果显示，高NLR组患者2年全因死亡率[5.1%（20/396）比0.8%（8/1 037），P<0.001]，MACCE发生率[21.7%（86/396）比12.6%（131/1 037），P<0.001）]，心原性死亡率[4.0%（16/396）比0.7%（7/1 037），P<0.001]均明显高于低NLR组，支架内血栓和血运重建发生率均高于低NLR组（P均<0.05），两组患者心肌梗死、卒中和出血发生率差异均无统计学意义（P均>0.05）。Cox多因素回归分析结果显示，NLR≥3.39是AMI合并MVD患者全因死亡（HR=3.23，95%CI 1.38~7.54，P=0.007）和MACCE（HR=1.58，95%CI 1.19~2.10，P=0.002）的独立预测因子。NLR与hs-CRP相关性分析显示二者水平呈显著正相关（r=0.241，P<0.001）。 结论 NLR是AMI合并MVD患者远期全因死亡和MACCE的独立预测因子，具有很强的预测价值。

目的 探讨冠状动脉病变钙化程度对经皮冠状动脉介入治疗后冠心病患者远期预后的影响。 方法 采用前瞻性观察性研究方法，连续入选2013年1月1日至12月31日在阜外医院接受经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者10 119例。根据冠状动脉造影显示的靶病变钙化程度，将冠心病患者分为无/轻度钙化组（8 268例）和中/重度钙化组（1 851例）。主要研究终点为术后1年的主要不良心血管事件，包括全因死亡、心肌梗死和靶血管再次血运重建。 结果 入选患者年龄（58.3±10.3）岁，女性占23.3%（2 355例）。与无/轻度钙化组患者相比，中/重度钙化组患者年龄较大[（60.0±10.6）岁比（57.9±10.2）岁，P<0.01]，女性[25.4%（470/1 851）比22.8%（1 885/8 268），P=0.02]、糖尿病[33.9%（628/1 851）比29.0%（2 399/8 268），P<0.01]、高血压[68.0%（1 259/1 851）比63.7%（5 264/8 268），P<0.01]、冠状动脉旁路移植术史[4.6%（85/1 851）比3.2%（268/8 268），P<0.01]、卒中[12.6%（233/1 851）比10.4%（861/8 268），P=0.01]和肾功能不全史[6.2%（115/1 851）比3.7%（303/8 268），P<0.01]的比例均较高。与无/轻度钙化组患者相比，中/重度钙化组患者介入治疗操作时间和置入支架长度更长[分别为37（24，61）min比27（17，40）min，P<0.01；32（23，48）mm比27（18，38）mm，P<0.01]，接受旋磨治疗的比例更高[2.56%（57/2 229）比0.03%（3/11 930），P<0.01]。与无/轻度钙化组患者相比，中/重度钙化组患者术后1年发生主要不良心血管事件[7.5%（139/1 846）和4.9%（402/8 243），P<0.01]、全因死亡[1.0%（19/1 846）比0.6%（49/8 243），P=0.04]、心肌梗死[2.2%（41/1 846）比1.4%（114/8 243），P=0.01]和靶血管再次血运重建[5.0%（92/1 846）比3.2%（266/8 243），P<0.01]的比例均较高。多因素Cox回归分析显示，冠状动脉病变中/重度钙化是经皮冠状动脉介入治疗后患者发生主要不良心血管事件的独立危险因素（HR=1.41，95%CI 1.16~1.72，P<0.01）。 结论 冠状动脉病变中/重度钙化患者合并较多的高危临床因素。冠状动脉病变中/重度钙化是经皮冠状动脉介入治疗后冠心病患者远期预后不良的危险因素。

目的 应用虚拟组织学成像血管内超声（VH-IVUS）技术分析冠状动脉旁路移植术后隐静脉桥斑块特征。 方法 连续入选2016年3月至2018年3月在天津市胸科医院行冠状动脉造影示隐静脉桥狭窄≥50%并行介入治疗的冠状动脉旁路移植术后有心肌缺血症状患者45例，对其临床资料进行回顾性分析。入选患者年龄（64.4±7.9）岁，男性占88.9%（40例）。介入治疗前于隐静脉桥病变处行VH-IVUS检查，并进行斑块成分测定和分析。分别将入选患者分为不吸烟组（21例）和吸烟组（24例）、无糖尿病组（30例）和糖尿病组（15例）、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）正常组（24例）和VLDL-C升高组（21例）、稳定性心绞痛组（5例）和急性冠状动脉综合征组（40例）、斑块负荷<70%组（11例）和斑块负荷≥70%组（34例）及非薄纤维帽斑块组（35例）和薄纤维帽斑块组（10例），比较不同组别之间的隐静脉桥斑块特征。 结果 入选患者隐静脉桥的桥龄为（8.9±3.7）年。隐静脉桥病变狭窄程度为90（90，98）%，最小管腔直径为1.6（1.5，1.8）mm，血管横截面积为（12.1±4.0）mm2，斑块面积为8.6（5.7，12.0）mm2，最小管腔面积为2.5（2.1，3.3）mm2，斑块负荷为（75.3±8.3）%。隐静脉桥病变的斑块成分中，纤维斑块的比率为（65.1±10.1）%，纤维脂质斑块的比率为13.8（5.4，25.3）%，坏死核心的比率为12.0（5.4，24.0）%，钙化斑块的比率为1.0（0.2，3.8）%。不吸烟组与吸烟组、无糖尿病组与糖尿病组和VLDL-C正常组与VLDL-C升高组患者的隐静脉桥斑块面积、纤维斑块、纤维脂质斑块、坏死核心和钙化斑块面积差异均无统计学意义（P均>0.05）。急性冠状动脉综合征组患者的SVG斑块容量大于稳定性心绞痛组[262.2（148.5，401.2）mm3比93.1（50.6，155.9）mm3，P=0.006]。斑块负荷≥70%组患者的隐静脉桥斑块面积[10.1（6.6，13.3）mm2比5.0（3.6，6.9）mm2，P<0.001]、纤维斑块面积[4.8（3.2，6.8）mm2比2.8（1.9，3.0）mm2，P<0.001]和纤维脂质斑块面积[1.15（0.60，2.07）mm2比0.30（0.10，0.90）mm2，P=0.009]均大于斑块负荷<70%组。薄纤维帽斑块组患者的隐静脉桥斑块坏死核心面积[1.75（0.40，2.78）mm2比0.60（0.20，1.30）mm2，P=0.030]和钙化斑块面积[0.35（0.10，0.50）mm2比0.00（0.00，0.10）mm2，P=0.006]均大于非薄纤维帽斑块组。Spearman相关分析显示，隐静脉桥病变斑块面积与纤维脂质斑块面积（r=0.64，P<0.001）和坏死核心面积（r=0.43，P=0.003）均呈正相关；隐静脉桥病变斑块负荷与纤维脂质斑块面积（r=0.50，P<0.001）和坏死核心面积均呈正相关（r=0.33，P=0.028）；隐静脉桥桥龄与纤维脂质斑块面积呈正相关（r=0.30，P=0.047）。 结论 冠状动脉旁路移植术后隐静脉桥病变斑块的主要成分为纤维组织，钙化组织成分很少；斑块负荷≥70%的斑块纤维脂质增多；薄纤维帽斑块坏死成分增多；随着桥龄增长，纤维脂质成分增多，斑块趋于不稳定。

经导管主动脉瓣置换术围手术期出现的急性冠状动脉闭塞是一种极其严重的并发症，患者死亡风险高，尤其是合并左主干闭塞时，死亡风险更高。该文介绍1例患者经股动脉自膨式瓣膜置入术后即刻出现顽固性低血压，造影证实为左主干急性闭塞，立即行介入治疗开通左主干，患者生命体征恢复平稳。术后随访1年，患者病情稳定。

急性心肌梗死是临床常见的危重症，常见病因是冠状动脉粥样硬化斑块破裂后继发血栓形成。然而，临床上亦有冠状动脉正常的情况下发生急性心肌梗死的病例，其中冠状动脉栓塞是主要病因之一。该文报告主动脉瓣机械瓣置换术后发生冠状动脉栓塞导致急性心肌梗死1例，并分析诊断依据、发病机制及治疗方案，以期为临床诊治类似病例提供参考。

肥厚型心肌病是一种常染色体显性遗传性心肌病，本文报道了肥厚型心肌病一家系。该家系先证者同时携带5个罕见变异，分别为TNNI3：p.L144R、MYBPC3：p.S1182R、MYL2：p.E68fs、CTNNA3：p.S760P和DSP：p.I814T。先证者出现心脏性猝死、心室壁变薄等高危临床表型较早，提示肥厚型心肌病具有明显的临床和遗传异质性，复合致病基因变异叠加效应可使临床表型更严重。基因诊断可为肥厚型心肌病的临床诊断、危险分层及心脏性猝死的早期预警提供参考。

免疫球蛋白G4相关慢性腹主动脉周围炎是一种罕见疾病，其临床表现无特异性，主要依靠影像学及免疫学检查辅助诊断，应予早期治疗。该文报道1例67岁男性免疫球蛋白G4相关慢性腹主动脉周围炎患者的诊疗，以加强对该疾病的认识。对于其并发的动脉瘤性疾病，腔内修复术是一种安全和有效的治疗选择。

近年来，微小RNA这类转录后调控非编码小RNA在心脑血管疾病发病中的作用引起越来越多学者的关注。微小RNA-17-92基因簇是目前研究得较为深入的微小RNA之一，可通过多种机制参与动脉粥样硬化发病，与冠心病、缺血性卒中以及心脏疾病等多种心脑血管疾病发病有着紧密的联系。

快速而准确地识别出应当积极治疗的急性冠状动脉综合征患者和确定能够安全离院的患者，是急诊室医师处理胸痛患者所面对的重大挑战。指南推荐对急诊室胸痛患者进行危险分层，从而做出医疗决策，而传统评分系统如TIMI评分和GRACE评分因为分层的准确性不高，在急诊室未得到广泛使用。HEART评分将胸痛患者分层为低度危险（0~3分）、中度危险（4~6分）和高度危险（≥7分），并分别做出医疗决策，适用于对急诊室内ST段抬高型急性心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死之外的胸痛患者进行危险分层和评估。

肥厚型心肌病的治疗正处在由传统药物治疗过渡到靶向治疗的转型期。以肾素-血管紧张素-醛固酮系统、心肌细胞钙离子内环境、肌球蛋白ATP酶靶点、晚钠电流异常、心肌能量代谢通路为代表的多种发病机制的相关靶点逐渐由基础研究阶段转化为临床药物试验阶段，为改善预后及治愈肥厚型心肌病带来希望。