2018年 · 第46卷第12期

前两天看了教育系统一篇文章，统计了1990到1999年10年间全国总共招收研究生50余万人。而2010年开始，我国每年度招收研究生总数就超过50万人。研究生大幅扩招反映了国家发展带来的需求，但同时也需放慢脚步审视我们导师队伍质量以及研究生培养的成才率。

20世纪60年代因减肥药阿米雷司在欧洲引起肺高血压大流行，患者预后极差，世界卫生组织于1973年在日内瓦邀请了欧美十几位权威专家召开了第1次世界肺高血压大会，将肺高血压分为原发性肺高血压和继发性肺高血压两大类。原发性肺高血压缺乏基本流行病学数据，且治疗棘手。因此美国国立卫生研究院心肺血液研究所启动了全美多中心原发性肺高血压注册登记研究，1987年和1991年分别发表了该注册登记研究的基线资料和患者预后——发病率为1~2/百万人年，中位生存时间为2.8年。这两个数据将原发性肺高血压定格于预后恶劣似肿瘤的罕见病。

长期以来有关左心室功能的研究备受关注，而右心室通常被认为是心血管系统的"旁观者"、心血管系统疾病的"受害者"，有关右心室功能的研究则明显落后，导致对右心室的了解和认识不够充分。再者，由于右心室肌肉组织纤细、仅泵血到单一器官以及其自身解剖结构和位置的特殊性，限制了其的测量和评价。

随着国家二胎政策的开放，妊娠肺高血压成为亟须关注的临床问题。肺高血压（pulmonary hypertension, PH）和肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）是临床常见的肺血管病理状态。前者是广义的各种病因导致的肺循环压升高，表现为肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；后者是遗传和/或基础疾病导致毛细血管前肺小动脉病变致肺动脉压和肺血管阻力升高，以右心导管测得的肺动脉平均压（mPAP）≥25 mmHg，肺小动脉楔压（PAWP）≤15 mmHg，肺血管阻力（PVR）>3 Wood单位为特点。肺高血压可发生在男性与女性的各年龄段，肺动脉高压的常见类型如特发性肺动脉高压、结缔组织病相关肺动脉高压则在年轻女性中多见。当患肺动脉高压的女性患者怀孕或在怀孕期间新发肺高血压即为妊娠合并肺高血压，简称妊娠肺高血压。

全球高原地域广阔，包括青藏高原、帕米尔高原、玻利维亚高原、巴西高原等，常住高原人口达1亿4千万。而我国境内的青藏高原从青海绵延至西藏，面积达200多万平方公里，是世界海拔最高的地区，平均海拔4 000 m以上，以"世界屋脊"著称，因缺氧高寒的极端环境与北极、南极并列为地球的"第三极"。由于青藏高原大气氧分压只有海平面的一半，除已有生理适应能力的藏族人，其他大多数人都视此为"生命禁区"。然而，广袤的高原地区蕴含巨大的资源，如水资源、太阳能、矿产资源、地热资源、旅游资源等，亟待开发；高原地区常位于大陆板块交界处，地震等自然灾害时有发生，救援难度大；高原地区地处边陲，少数民族聚居，政治不稳定因素较多，维稳任务重；高原地区与多国接壤，在此地区曾发生过西藏解放战争、与邻国的战争事件等，其军事战略地位十分重要，是我国国防建设的重点地区。但是，急性或慢性高原暴露可导致缺氧性肺血管收缩和/或肺血管重构，引起肺血管阻力增加以及肺动脉压力升高，甚至右心功能不全，诱发高原肺水肿，并明显影响生活质量和作业能力。因此，探讨高原肺血管反应的生理特征、发生机制及临床意义对于防治高原肺血管相关疾病、征服高原极端环境具有重要意义。

2007年7月中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会联合发布了我国"肺动脉高压筛查诊断与治疗专家共识"^[1]，该共识参考2003年在意大利威尼斯举办的第3次世界肺高血压大会对肺高血压的定义、临床分类、诊断流程和治疗策略，基于当时国际上临床实践的现状，并结合我国实际情况，对我国肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）的筛查、诊断与治疗均提出了切实可行的建议，对规范临床医生的诊疗行为、提高我国肺高血压临床诊治水平发挥了重要作用。

患者男性，52岁，主因"间断胸闷、胸痛1年余，加重3 d"于2017年8月2日入院。既往史、个人史、婚育史均无特殊。入院体格检查：血压130/84 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率89次/min，律齐，胸骨左缘3~4肋间可闻及4/6级收缩期杂音，向颈部传导。心电图：窦性心律，V_3~6导联T波倒置，多次复查心电图无动态演变。冠状动脉造影：回旋支远段局部狭窄约70%。入院后行经胸超声心动图检查提示患者左心房扩大[平均左心房容积指数（left atrial volume index,LAVI）为41.2 ml/m²]，左心室收缩功能正常[左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）为67%]，非对称性室间隔肥厚（室间隔与左心室后壁厚度之比约1.5，图1A），二尖瓣收缩期前向运动（SAM征，图1B），静息状态下左心室流出道梗阻（左心室流出道峰值压差和平均压差分别为75和31 mmHg），胸骨旁大动脉短轴切面显示主动脉瓣为二叶瓣（图1C），瓣膜开放轻度受限（主动脉瓣峰值压差和平均压差分别为32和22 mmHg），合并轻中度主动脉瓣反流，胸骨旁二尖瓣短轴切面未观察到常规二尖瓣开放时的鱼嘴样形态，而是呈三叶草样形态（图1D），正常二尖瓣关闭时的弯一字形态，也变成了奔驰标志样形态（图1E），三个瓣叶大小相近（长度分别为：隔叶28 mm，侧叶27 mm，后叶27 mm），并有三个瓣叶交界（前外侧、下外侧及后内侧），三个交界在空间分布上是均等的，三个瓣叶的接合点位于中央，二尖瓣开放面积正常范围（二维测量瓣口面积约5.33 cm²），合并中度二尖瓣反流，二尖瓣乳头肌未见明显异常，主动脉瓣和二尖瓣之间为正常的纤维连接（图1A），心尖四腔心切面提示心室位置正常（图1F）。患者入院后完善相关检查，临床诊断为梗阻性肥厚型心肌病、三叶二尖瓣伴中度关闭不全、二叶主动脉瓣伴轻度狭窄并轻中度关闭不全、冠心病。嘱患者避免剧烈运动，同时予以β受体阻滞剂改善心室松弛、减轻左心室流出道梗阻、抗血小板和调脂治疗。患者症状好转出院，出院后规律服药，自觉症状尚可，一般日常活动无明显胸闷、胸痛及气喘。

患者男性，70岁。主因"阵发性胸痛5年，加重半个月"入院。患者5年前开始出现阵发性胸痛，曾按冠心病治疗，口服阿司匹林及他汀类药物，一直有症状。半个月前胸痛加重，走路即出现胸痛、紧缩感，休息可自行缓解，就诊于外院，查心电图及血肌钙蛋白诊断为"冠心病，不稳定性心绞痛"，为进一步治疗就诊于我院。既往高血压病史10年，血压最高达186/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服硝苯地平控释片可将血压控制在140/90 mmHg以下，患腔隙性脑梗死8年，无肢体活动障碍。否认糖尿病史和药物过敏史。无家族冠心病遗传史，无吸烟史，无饮酒史。体格检查：体温36.5 ℃，脉搏63次/min，呼吸18次/min，血压146/70 mmHg。发育正常，神志清楚，双肺呼吸运动正常，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音，心率63次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹软。肝脾未触及，双下肢无水肿。入院诊断：冠心病，不稳定性心绞痛；高血压3级；陈旧性脑梗死。心电图：窦性心律，大致正常的心电图。

肺高血压以肺血管阻力进行性升高为主要特征，可导致患者右心衰竭甚至死亡，其主要病理生理改变是肺血管和右心室重构、肺小动脉痉挛及原位血栓形成等，而重构在各种类型肺高血压的发病过程中起关键作用。肺高血压及其重构的机制复杂，包括炎症状态以及细胞增殖、代谢、自噬和凋亡等改变。许多信号通路在重构的多个环节中起着不同的调控作用，近年研究发现蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶点（Akt/mTOR）信号通路几乎参与了重构的每个环节。研究Akt/mTOR信号通路中的关键因子和重要蛋白对肺高血压靶向治疗更精准的意义重大。本文就Akt/mTOR信号通路及其抑制剂在肺高血压中作用的研究进展做一综述。

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是指并非完全因心脏负荷异常引起的以左心室肥厚为特征的遗传异质性心肌疾病^[1]。患病率约1/500，目前至少在11个编码肌小节蛋白相关基因中发现1 400种以上的HCM相关突变^[2]。由于存在基因表达修饰，HCM临床表现具有多样性，从无任何症状到心脏性猝死均可发生。肥厚部位主要累及左心室，尤以室间隔为著，呈现典型的非对称性左心室肥厚^[3]。有时病变可累及心尖、右心室壁等部位。在HCM患者中，右心室壁增厚相对常见，但单纯右心室病变或右心室流出道梗阻型HCM却十分少见^[4,5]。因此，2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）和2014年欧洲心脏病学会（ESC）关于HCM诊断及管理指南中并未对累及右心室病变进行详细介绍。2017年的中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南中仅提及HCM包含右心室肥厚这一特殊类型^[6]。为加深对HCM全面认识及管理，本文就HCM累及右心室即右心室肥厚型心肌病做一综述。