2018年 · 第46卷第11期

大量的病理和临床研究显示，冠心病是一个从无症状性冠状动脉粥样硬化病变到心脏性猝死的表型复杂的"广谱性"疾病。在临床实践中，为了对表现迥异的冠心病患者区分轻重缓急而进行相应治疗，需要进行临床分型。1979年，世界卫生组织根据临床症状、心电图表现和血清酶水平，首次将冠心病分为以下类型：（1）原发性心脏停搏。（2）心绞痛：①劳力型心绞痛，又分为初发劳力型心绞痛、稳定劳力型心绞痛和恶化劳力型心绞痛；②自发性心绞痛。（3）心肌梗死：①急性心肌梗死；②陈旧性心肌梗死。（4）缺血性心脏病中的心力衰竭。（5）心律失常。40年来，上述分类对于我国的临床实践产生了重大影响，但存在明显缺陷：（1）分类所依赖的实验室技术已经陈旧；（2）未涉及不同类型冠心病的发病机制、病理改变、治疗方法和远期预后；（3）忽略了某些重要的临床类型如不稳定性心绞痛（unstable angina, UA）。

稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）是冠心病最常见的临床表现，我国尚无准确的大规模人群的流行病学数据。据美国心血管病学会（ACC）2016年统计，SCAD发病率约为心肌梗死的2倍，预计2030年将达到成人的18%^[1]，但对SCAD的诊断和处理与急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）相比仍有不少差距。不少病例未能正确诊断，既存在漏诊，又存在过度诊断；药物治疗不充分，二级预防措施应用不足；血运重建策略不够规范。我国自2007年发表"慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南"^[2]以来，已11年未更新，因此亟待有一部新指南指导临床实践。在这样情况下，由中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、动脉粥样硬化与冠心病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及中华心血管病杂志编辑委员会组织专家撰写的"中国稳定性冠心病诊断与治疗指南"（以下简称新指南）在中华心血管病杂志上发表^[3]。相信该指南将对规范SCAD的诊断和治疗起到积极作用。新指南有以下亮点，值得读者关注。

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是左右心房之间的开放交通，是常见的先天性心脏结构异常，约25%的健康成年人存在PFO。一般认为PFO不具备明显的血流动力学意义，不会造成临床后果。自1877年德国病理学家Cohnheim首次发现PFO导致卒中死亡的病例，并提出了反常栓塞概念以来，临床医生一直在探索有关PFO可能引起的疾病。PFO可使静脉血栓及其他栓塞物质，如空气、脂肪、感染赘生物等，不经肺脏过滤，直接进入到动脉系统，从而导致反常栓塞。目前认为PFO相关疾病的临床表现具有多样性，以不明原因卒中、偏头痛为主，也可出现短暂性脑缺血发作、斜卧呼吸-直立性低氧血症、不明原因的头晕和晕厥，甚至非动脉粥样硬化性心肌梗死。随着经颅多普勒超声及经食管超声心动图的广泛应用，检测PFO变得更加容易，同时随着心脏介入技术的快速发展，PFO介入封堵因技术简单、手术成功率高、并发症较低也快速发展。然而，哪些PFO患者可从封堵术中获益，这是神经内科和心血管内科医生共同需要回答的现实问题。

随着遗传学的进步，越来越多的遗传病患者通过基因检测获得疾病诊断和精准治疗的有效信息，临床分子实验室检测到越来越多的新的序列变异。对于以长QT综合征（LQTS）为代表的单基因疾病来说，对变异序列的临床意义进行分级解读，明确基因突变的致病性具有非常重要的意义。美国医学遗传学与基因组学学会（ACMG）等组织在2015年制定了符合孟德尔遗传特征疾病变异五级分类标准^[1]，旨在规范基因变异评估，此指南很快被绝大多数基因筛查机构采纳，并在临床实践中应用。最近一些研究仍表明，即使应用ACMG指南，基因筛查机构在变异评估实践中，仍存在较大的不一致性^[2]。

随着我国经济的发展和人民生活水平的提高，饮食结构和环境因素的改变，心脑血管疾病的发病率呈逐年上升趋势，已成为危害国民健康的"头号杀手"。冠心病、高血压、卒中、肺动脉高压等心脑血管疾病的关键病理学基础是血管功能失衡及损伤修复异常引起的血管重构^[1]。稳态是人的基本生理功能及机体内环境组成与特性相对动态恒定的生理状态，血管功能的稳态平衡是机体生命活动的重要基础。血管重构是血管结构和功能发生改变的主动过程^[2]，是维持血管稳态的适应性过程，也是许多重要血管疾病共同的关键病理环节。

随着人民生活水平的提高及人口老龄化的出现，心血管疾病的患病率和死亡率持续增长^[1]。针对不断增长的已患病人群和即将发病人群，必须提高现有医疗水平，但仅凭此不足以保证患者可以获得高质量的医疗服务。一项有全国代表性的研究发现，在急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI）诊疗水平提高的同时，中国患者的院内死亡率从2001至2011年并无显著改善^[2]。究其原因，可能与STEMI急性期及其后的二级预防中存在治疗不足、治疗延误及医疗措施的不当应用等有关，也与缺乏系统评价和有效的改进机制密切相关。如何评价和改善医疗质量，提高国家医疗卫生投入的产出效率，取得最佳的医疗结局，是国家卫生主管部门高度重视和亟须解决的问题。

患者女性，46岁，因"胸闷、气促1月余"于2017年1月27日入院。患者2016年11月底劳累后开始出现胸闷、气促，夜间偶尔憋醒，活动耐量下降，爬2层楼即出现气促，偶有心悸，无胸痛、晕厥，无发热、咳嗽、咳痰，至当地医院就诊，考虑"心功能不全"，予以对症支持治疗（具体不详），症状无明显缓解，遂至我院进一步诊疗。既往体健，否认高血压、冠心病、风湿性心脏病史。入院体格检查：脉搏90次/min，血压130/82 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），眉弓高大，耳鼻及下颌肥大，口唇增厚、无紫绀，四肢粗大，指（趾）间关节增粗，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底闻及湿啰音，心界向左侧扩大，心率90次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢轻度凹陷性水肿。入院诊断：扩张型心肌病，纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ级；肢端肥大症？

患者女性，46岁，因"发作性胸闷不适1年，加重1.5 h"，于2017年6月18日入院。患者1年前出现发作性胸闷不适，劳累后或情绪激动时易发，持续数分钟，可自行缓解。2016年12月5日因"胸闷2 h"就诊，心电图示下壁导联ST段抬高<0.1 mV，肌酸激酶（CK）410 U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）32 U/L，诊断"急性下壁心肌梗死"。冠状动脉造影示左主干、左前降支和右冠状动脉均无狭窄，左回旋支细小，远端局限性狭窄95%，行经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA），残余狭窄30%，术后予双联抗血小板治疗。出院后患者过度节食，出现焦虑，睡眠差。2017年2月25日因"持续胸闷1 h"再次就诊，至急诊科时突发心室颤动，经心肺复苏后在重症医学科机械通气治疗。患者血钾2.87 mmol/L，肌钙蛋白I 0.05 μg/L（正常值0~0.05 μg/L），CK和CK-MB正常，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁~V₆导联一过性ST段压低（提示冠状动脉发生痉挛，但是当时未能识别）。患者诊断为"急性冠状动脉综合征、低钾血症和心室颤动"，考虑低钾血症诱发心室颤动，遂未复查冠状动脉造影，口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）、阿托伐他汀（20 mg/d）、单硝酸异山梨酯（40 mg/d）和美托洛尔（25 mg，2次/d），纠正低钾血症后出院。出院后继续使用上述药物，一直家中休养，焦虑情绪逐渐加重，多次出现短暂胸闷。1.5 h前患者无明显诱因再发胸闷，发病半小时内症状无缓解，遂急诊入院。既往高血压病史7年，无高脂血症，无吸烟史。体格检查：血压135/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；双肺呼吸音清，无干湿性啰音；心率56次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区无杂音。心电图示下壁导联ST段下斜型压低（图1），肌钙蛋白I、CK和CK-MB正常。

患者男，75岁，农民，因"突发胸闷气短伴反复晕厥14 h"于2016年4月18日入院。14 h前外院心电监护示反复心室颤动（室颤），诊断"室颤电风暴"，予电除颤39次。查体：脉搏62次/min，血压106/61 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率62次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾未触及。既往史：20多年前诊断为"心律失常"，具体不详，未予诊治；脑梗死史3年，高血压史1年。否认吸烟、饮酒史。家族史：父亲死于肿瘤，弟弟35岁时打篮球后1 h内猝死，堂弟65岁午睡时猝死。入院查超敏肌钙蛋白1.229 μg/L（正常值0~0.1 μg/L）；B型利钠肽327.81 ng/L（正常值0~100 ng/L）；心电图（胸前导联高一肋间）示类完全性右束支传导阻滞（CRBBB）图形，V₁导联J点上抬2 mm，V₂导联J点上抬1 mm（图1）；超声心动图示心内结构及血流大致正常，左心室射血分数58%；冠状动脉造影示右冠状动脉优势型，血管正常，左前降支7段肌桥；基因检测发现FGF12 c.229-7C>T杂合剪切变异（图2）。入院诊断：室颤电风暴，心脏性猝死幸存，Brugada综合征（BrS）可能性大。患者于2016年4月21日行植入式心律转复除颤器（ICD）术，未再发作室颤。因国内无奎尼丁，ICD术后予琥珀酸美托洛尔95 mg、1次/d，胺碘酮200 mg、3次/d，用药1个月内患者未出现室性心律失常。2016年5月10日（ICD术后20 d）患者自行停用琥珀酸美托洛尔和胺碘酮。

动脉粥样硬化性血栓性疾病是一类慢性动脉疾病的统称，主要包括缺血性心脏病、缺血性卒中和外周动脉疾病^[1]。其中，心肌梗死和卒中是我国心血管死亡的首要原因，下肢动脉和颈动脉粥样硬化性疾病也是中老年人常见的疾病，显著增加死亡风险^[2]。动脉粥样硬化性血栓性病变的发生涉及多种机制，其中共同的疾病过程是在动脉粥样硬化性斑块的基础上，血小板激活、聚集并形成血栓。

非缺血性心肌病（non-ischemic cardiomyopathy, NICM）定义为除外冠状动脉疾病所致的原发性心肌病变，是非缺血性收缩性心力衰竭（心衰）最常见的病因^[1,2]。NICM病因复杂，死亡率高，文献报道约30%死于心脏性猝死（sudden cardiac death,SCD）^[3]。植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter-defibrillator,ICD）已被临床研究证实能有效降低NICM心衰患者SCD的风险^[4]。近年来，"金三角"药物治疗理念和心脏再同步化器械治疗的大力推广，显著改善了心衰患者的临床预后^[5,6]。因而，对于2016年DANISH研究公布的非缺血性收缩性心衰患者植入ICD降低全因死亡的阴性结果，有学者提出：非缺血性心衰心脏性猝死的一级预防，究竟哪类患者植入ICD获益最大^[7,8]。为此，如何定义有高危猝死风险的NICM患者、提高ICD在此类患者一级预防中的效率已提上日程。本文就NICM[主要是非缺血性扩张型心肌病（扩心病）]SCD预测因素的相关进展作一综述。

2018年是陶寿淇教授诞辰100周年，海内外医学同道及学界友人共同深切缅怀尊敬的陶寿淇教授。