2018年 · 第46卷第09期

我国冠心病发病率呈逐年上升的趋势，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventions, PCI）是冠心病诊治的主要措施。目前，PCI的适应证主要是基于冠状动脉造影或腔内影像学（血管内超声或光学相干断层成像等）的结果。但研究表明心肌缺血是决定冠心病治疗策略的关键因素。冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，而不能直接反映心肌缺血的程度。正确认识冠状动脉狭窄与心肌缺血之间的辩证关系，有助于我们更好、更科学地做出恰当的临床决策。

2017年，新版美国高血压指南将高血压的诊断标准从140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至130/80 mmHg，将130~139/80~89 mmHg定义为1级高血压，将≥140/90 mmHg定义为2级高血压^[1]。2018年6月公布的新版欧洲高血压指南，尽管仍以正常高值（130~139/85~89 mmHg）或正常血压（120~129/80~84 mm Hg）定义这一血压范围，与理想血压（<120/80 mmHg）相区分，但对正常高值的药物治疗与生活方式推荐与新版美国高血压指南并无二致。

近来，网上广泛流传"同型半胱氨酸水平是最准确的独立健康指标"，同时又有《同型半胱氨酸：新时代的"胆固醇"》译本出版发布会，一时间在学术界与公众中引起争议，有学者认为高同型半胱氨酸血症是心血管病和卒中（特别是中国卒中）的最重要的独立危险因素。

2007年由中华医学会心血管病学分会多位专家组成的联合委员会制订的"慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南"^[1]，充分采用中国人群流行病学和临床研究证据、结合国外研究结果及指南建议，对我国稳定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）的防治工作起到了重要的指导作用。近10年来，由于循证医学证据的持续更新，对于SCAD病理生理机制的认识、疾病的诊断方法及治疗手段有了更加深入的理解。为此，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组、动脉粥样硬化与冠心病学组、中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会及中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组，在近年发布的新技术和新药物临床应用循证证据的基础上，参考国内外指南^[2,3,4,5]，结合我国实际情况，对2007版指南进行了内容更新，为我国SCAD患者的诊治提供依据和原则，帮助临床医生做出医疗决策。

患者女性，14岁，因"活动后胸闷、气促伴发绀加重3年"于2016年8月26日入院。患者自幼活动力弱，易发活动后气喘，生长发育落后于同龄儿童。7年前出现活动后气短，近3年症状加重转至我院。否认咯血、反复肺部感染及哮喘史，否认胸痛和晕厥史。足月顺产，否认HIV等宫内感染和遗传性家族史。

患者男性，76岁，因"胸闷、胸痛3 h"，于2017年1月21日入院。患者3 h前睡眠中突发胸闷和胸痛，伴大汗、恶心，无背痛、黑矇和晕厥。自行含服速效救心丸2粒，症状无缓解。曾就诊于外院，心电图示V₂~V₅导联下斜型压低0.20 mV,伴T波高尖。半小时后患者出现昏迷，下颌呼吸，大动脉不能触及，心电图示心室颤动。立即予电除颤和胸外心脏按压后，患者意识恢复并转入我院。患者有高血压病史20余年，血压控制尚可。吸烟20余年，已经戒烟2个月。体格检查：体温36.2 ℃，脉搏74次/min，呼吸20次/min，左上肢血压140/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右上肢血压126/69 mmHg，血氧饱和度（SO₂）100%。神志清，精神差。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率74次/min，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛。入院后复查心电图，示Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬高0.05 mV，V₂~V₅导联ST段压低0.5~0.8 mV,T波高尖（图1）。肌酸激酶同工酶（CK-MB）发病7 h为2.0 μg/L（参考值<4.0 μg/L），发病11 h为2.6 μg/L（参考值<5.0 μg/L）；肌钙蛋白I发病7 h为50~100 ng/L（参考值<100 ng/L），发病11 h为64 ng/L（参考值0~30 ng/L）。

目前糖尿病已成为全世界的主要健康问题之一。糖尿病及其慢性并发症发病率呈现逐年上升趋势，严重影响人类健康和社会经济发展。据2015年国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation, IDF）统计数据表明，全球约有4.15亿糖尿病患者，至2040年全球糖尿病患者人数可能超过6.42亿^[1]。约11%的中国人患有糖尿病，其中包括很大比例的未确诊者^[2]。糖尿病慢性并发症可累及心脏、血管、肾脏、神经系统等全身多个重要器官，而糖尿病血管病变是糖尿病患者最常见并发症和首要致死原因^[3,4]。临床上约70%的糖尿病患者死于冠心病、卒中等心脑血管并发症^[5]。糖尿病所致的高血糖引起体内代谢和血流动力学改变，包括晚期糖基化终产物（advanced glycation end products, AGE）形成、活性氧（reactive oxygen species, ROS）产生、蛋白激酶C (protein kinase C, PKC）活化、多元醇通路与肾素血管紧张素系统激活等，导致糖尿病血管病变的特征性改变^[5]。此外，糖尿病患者广泛存在血管钙化，导致血管壁弹性和顺应性降低以及临床不良心血管事件发生风险增加^[6]。糖尿病持续高血糖状态以及体内AGE的积聚是糖尿病血管钙化发病的重要诱因。因此，关注AGE与其受体（receptor for AGE, RAGE）及其下游相关信号转导通路，阐明糖尿病血管钙化发病机制，可为糖尿病血管钙化防治提供新的指导思路。

冠状动脉粥样硬化易损斑块是引起急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的主要原因。传统观念认为易损斑块是具有大的脂质核心、薄纤维帽及大量巨噬细胞浸润等特征的斑块，其破裂后造成突发管腔内血栓形成从而引发急性冠状动脉事件^[1]。1994年van der Wal等^[2]首次发现血栓可在斑块纤维帽不破裂的情况下形成，这类斑块被称为侵蚀斑块。之后，1996年Farb等^[3]发现，在冠状动脉血栓形成导致的猝死事件中，约44%具有侵蚀斑块。因此，2003年Naghavi等^[4,5]更新并扩大了易损斑块的定义，认为易于形成血栓或有迅速进展成肇事斑块风险且能独立触发ACS的斑块均为易损斑块。使用光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）对ACS患者的冠状动脉斑块进行分型，主要有破裂斑块和侵蚀斑块两种类型，其中侵蚀斑块占30%~40%^[6]。研究发现在ST段抬高型心肌梗死患者中破裂斑块占比高于侵蚀斑块，而非ST段抬高型心肌梗死患者中则是侵蚀斑块占比较高。近年的流行病学研究显示ACS风险谱呈现时间依赖性转移的特点，ST段抬高型心肌梗死呈减少趋势，非ST段抬高型心肌梗死则增加^[7]。虽然调脂治疗（尤其是他汀类药物治疗）可使斑块纤维帽增厚并减小脂质核的体积，从而稳定具有破裂倾向的斑块，但仍无法完全降低风险^[8]。鉴于有关ACS流行病学和病理学研究的进一步深入，侵蚀斑块逐渐成为一类不容忽视的肇事斑块。临床研究发现，OCT分型的侵蚀斑块患者急诊介入治疗效果和临床预后优于破裂斑块患者^[9]；EROSION研究表明^[10]，对侵蚀斑块患者给予抗栓治疗可有效降低血栓面积，有望避免支架介入治疗。因此，研究侵蚀斑块发生发展的病理机制，明确其发病机制，对指导ACS患者精准诊疗及降低心血管事件的发生率和死亡率意义重大。

心脏重构是导致心力衰竭（心衰）、猝死等严重心血管事件的主要原因之一。先天免疫应答涉及复杂的级联反应：多种系编码的模式识别受体（pattern recognition receptor，PRR）迅速识别病原体或损伤因子，导致细胞因子的合成及分泌增加，参与协调宿主的防御反应。炎症反应是机体针对致病信号的保护性应答，通常是快速且特异的，一旦信号解除后便终止。然而，在机体内过度激活或抑制先天免疫的状态下，炎症反应可导致严重后果，如心脏重构。本文就先天免疫信号分子在高血压心脏重构过程中发挥的作用作一综述，以期发掘出更有价值的潜在治疗靶点。