2018年 · 第46卷第05期

古典医学的诊疗起源于对患者行为学、症状学等表象的观察及经验总结。随着现代医学发展，来源于机体生物标本等相应的分子检测技术手段不断推陈出新，其结果也较为客观稳定、可重复强，是结局性判别的最佳检测手段，成为狭义上精准医疗的雏形。心血管疾病是一个综合大量临床信息涉及多个致病环节的学科，其中心律失常专业尤甚。现代医学的思维无论是诊断、决策还是治疗上，都强调应用多维度、多平台及多技术实现个体化，终而衍生出对其广义上的精准医疗。

自从1847年英国病理学家Vogel J首先描述动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）斑块内存在胆固醇以来，AS一直被认为是血清胆固醇渗入管壁所致的脂质沉积性病变^[1]。有趣的是，时隔11年，德国病理学家Virchow R就指出某些AS病变具有活动性炎症的性质，但这种观点始终未受到重视^[2]。2017年，CANTOS研究^[3]的成功，开启了AS抗炎治疗的大门，宣告AS的治疗进入了一个新时代。本文将回顾AS炎症假说的简史和现状，概述我国学者在这一领域中的贡献，展望AS抗炎治疗的前景。

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）的"炎症假说"提出已逾20年^[1]。随着研究的扩展深入，该假说的架构日趋完整^[2,3]：多种危险因素引起血管内皮功能紊乱，富含载脂蛋白B（apolipoprotein B，Apo B）的脂蛋白（低密度脂蛋白、极低密度脂蛋白残粒及乳糜微粒残粒）进入并滞留于内皮下，经修饰后激活内皮，诱导大量炎症细胞尤其是单核细胞进入局部，吞噬脂质形成泡沫细胞，并形成级联放大的炎症反应，导致动脉粥样硬化斑块的形成和进展；随着炎症的持续，引发斑块不稳定，导致斑块破裂、裂隙或者侵蚀，诱发血栓形成致心肌损伤和坏死。因此，炎症参与冠心病事件链的全程。尽管炎症的致病角色已明确，且诸多动物研究已然提示抗炎治疗能够抑制动脉粥样硬化进程，抗炎是否能够治疗冠心病仍然未知，"炎症假说"亟待治疗学的临床实践论证。

他汀类药物调脂作用之外的生物多效性是否具有临床价值一直是颇具争议的话题。部分基础和临床研究提示，大剂量他汀类药物具有一定程度的抗炎症、抗氧化、改善血管内皮功能、抗血小板聚集以及调节免疫等效应，但也可导致骨骼肌和心肌溶解坏死等不良反应。近年来，随着更多研究资料的披露，多数临床专家认为他汀类药物对冠心病患者治疗的获益来源应回归调脂治疗本原，而不应过度强调其调脂之外的多效性。

血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）通过导管技术将微型超声探头送入血管腔内，显示血管横截面图像，从而提供在体血管腔内影像。IVUS能够精确测定管腔、血管直径以及判断病变严重程度及性质，在提高对冠状动脉病变的认识和指导介入治疗方面起了非常重要的作用。本共识专家组依据国内外IVUS临床研究结果，结合国内临床应用经验和体会，以实用为主旨，拟定了本共识，以期规范操作，并提高临床医生腔内影像学的运用和解读水平。

患者男性，62岁，因"持续性胸痛5 h"于2017年6月24日入莒南县人民医院。患者入院前5 h活动时出现胸骨后疼痛，呈紧缩样，伴胸闷、全身大汗，无肩背部放射痛，无头痛、头晕，在家反复含服"速效救心丸"不能缓解，门诊心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段呈弓背向上抬高0.2 mV，V_3R、V_4R、V_5R导联ST段上抬0.1 mV，T波直立，Ⅰ、aVL导联ST段压低、T波倒置，V₂~V₅导联ST段压低。既往有"颈椎病"、"前列腺增生"病史，否认高血压和糖尿病病史。吸烟30年，平均20支/d，无饮酒史。入院体格检查：体温36.0 ℃，脉搏72次/min，呼吸17次/min，血压149/81 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），急性痛苦病容，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音。心率72次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。肝、脾肋下未触及。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。入院诊断为"冠心病，急性下壁、右心室心肌梗死，KillipⅠ级"。入院后急查血肌钙蛋白I 0.34 μg/L（参考值0~0.50 μg/L），肌酸激酶同工酶14.34 μg/L（参考值0~5.00 μg/L），肌红蛋白286.69 μg/L（参考值0~80.00 μg/L），N末端B型利钠肽原(NT-proBNP) 122.97 ng/L（参考值0~500.00 ng/L）。血常规、凝血常规、D-二聚体、电解质正常。超声心动图检查示各房室内径大小正常，下壁运动幅度减弱，左心室射血分数（LVEF）为50%。病情评估：Grace评分140分，患者院内死亡率为2.5%。Crusade评分19分，发生重大出血概率为3.1%。心肌梗死患者溶栓疗法颅内出血风险评分1分，发生颅内出血风险为0.69%。无溶栓禁忌证，家属签字同意后给予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg嚼服，瑞替普酶36 mg于30 min内静脉输注（商品名：瑞通立，按说明书用药）。溶栓过程中患者出现一过性心动过缓，溶栓后2 h ST段抬高下降>50%，胸痛缓解，提示罪犯血管再通。然后常规给予口服阿司匹林100 mg每日1次、氯吡格雷75 mg每日1次、阿托伐他汀20 mg每晚1次，以及皮下注射依诺肝素0.6 ml、1次/12 h等治疗。溶栓后10 h患者出现颈部疼痛，呈进行性加重，3 d后突然出现双手持物无力，双下肢瘫痪，尿潴留，给予留置导尿。神经科体格检查：神志清，言语流利，颅神经检查无异常，T2以下痛觉减退，深感觉保留，双上肢肌力3级，双下肢肌力0级，双侧Babinski征阳性。急行脊髓磁共振成像（MRI）检查示C2~T1水平硬膜下异常混杂信号并压迫脊髓（图1），考虑颈髓硬膜下血肿。神经外科、麻醉科、神经内科医师联合会诊，考虑患者心肌梗死急性期，正在使用抗栓药，行椎板减压血肿清除手术风险大，与家属充分沟通病情后，要求内科保守治疗。停用依诺肝素、阿司匹林、氯吡格雷，给予甘露醇、呋塞米、维生素B₁、甲钴胺、鼠神经生长因子、甲泼尼龙琥珀酸钠等药物治疗1周后，患者病情明显好转，颈部疼痛减轻。体格检查示双上肢肌力5级，左下肢肌力3级，右下肢肌力2级，T2以下感觉正常，双侧Babinski征阳性。复查MRI示C2~T1水平硬膜下血肿范围未扩大，水肿减轻，可见脊髓受压迫（图2）。住院治疗28 d后，患者颈痛消失出院，院外规律口服阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙、美托洛尔缓释片、甲钴胺、维生素B₁等药物，坚持康复训练。2017年9月4日复诊，患者能正常行走，偶有小便失禁。体格检查：双上肢肌力5级，双下肢肌力4级，双侧Babinski征阴性。复查MRI示血肿完全吸收（图3）。

患者男，17岁，因"心悸待查"于2016年7月20日入院。心悸1年，每次发作持续数分钟不等，可自行缓解，未记录发作时心电图，未规则诊治。入院前1个月，无诱因心悸再发，症状同前，当地医院心电图提示"B型预激综合征"。既往无高血压、糖尿病、冠心病、心肌病等疾病。入院后查甲状腺功能正常，胸片、心脏彩超未发现心脏结构及功能异常。

冠心病是威胁健康的多基因遗传性疾病，致残、致死率高。2017年6月，最新公布的《中国心血管病报告2016》中指出，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.01%，城市为42.61%，我国心血管病危险因素得不到控制，导致心血管病的发病人数增加，预计今后10年，心血管病患病人数仍将快速增长，发病年龄趋向年轻化，带来极大的社会负担^[1]。因此，如何更有效地进行心血管疾病防控具有重大意义。

长QT综合征（long QT syndromes，LQTS）指多种病因导致心肌细胞离子通道异常，复极时间延长，表现为心电图QT间期延长并可引起室性心律失常尤其尖端扭转型室速（torsade de pointes，TdP）、晕厥或猝死为特征的临床综合征，包括获得性和原发性两种。获得性LQTS可因电解质异常（低钾、低钙等）、药物或器质性心脏病等引起。原发性遗传性LQTS由编码离子通道的基因异常引起，人群发生率为1/10 000~1/2 500，目前已确定20种亚型，最常见是1、2和3型，占90%以上。LQT1和2型相对常见，分别在运动和游泳、声音刺激或情绪激动等儿茶酚胺刺激增高时发生心律失常，β受体阻滞剂降低心脏事件的发生风险分别达>95%和70~80%^[1]；LQT3占总数的大约5%~10%，但病死率相对更高，心脏事件常发生在休息、睡眠等心率相对较慢时，与交感神经刺激的关系不密切，β受体阻滞剂的疗效存在争议^[2]。植入型心脏转复除颤器（ICD）可降低心脏性猝死的风险，但不能预防恶性心律失常发生，在儿童中应用难度大。原发性LQT由于起病年龄早，未经治疗者10年生存率<50%，病情严重度随年龄及性激素水平高低可发生加重或缓解，正确的治疗有可能给患者带来长期的生存。随着对晚钠电流（lateI_Na或I_Na-L）及其传统与新型抑制剂的认识与开发应用，抑制I_Na-L的药物可缩短LQT3患者的QT间期并具有直接的预防和治疗室性心律失常的效果，I_Na-L抑制剂作为基因特异性和离子通道特异性的治疗方法，使LQT3的治疗进入了一个新阶段。

以往的观点认为静脉系统疾病与动脉血管疾病有着不同的病理生理过程，即动脉和静脉的疾病分离性。但在临床工作中却观察到，患有静脉血栓性疾病的同时动脉系统疾病的风险亦随之升高^[1,2]。自Prandoni等^[3]提出两类疾病的相关性观点，随着近年来对静脉系统血栓形成机制研究的不断深入，发现静脉血栓形成与传统心血管疾病危险因素有着一定的关联，从而大胆假设静脉系统疾病与动脉血管疾病可能有着共同的病理生理过程。Circulation分别于2008与2016年发表了2篇关于静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）与传统心血管疾病危险因素关系的文章^[4,5]，通过对大量的现有研究进行荟萃分析，得出的结论完全不同。目前，关于静脉血栓形成与心血管疾病危险因素是否有关联尚存在争议，本文就近十多年关于VTE与心血管疾病危险因素的相关研究作一综述。

《中国心血管病报告2016》^[1]指出，根据长期的居民营养健康状况和慢性病监测结果，我国高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia,HTG）患病率高于高胆固醇血症，男性HTG患病率约为高胆固醇血症的4倍，女性约为2.5倍。临床中经他汀治疗后仍有大量患者甘油三酯（triglycerides,TG）不达标。一般对HTG的临床检验为空腹状态的血浆TG水平。然而即使生理状态下，TG水平也处于快速升高后缓慢下降的波动状态^[2]，在进食后的10~30 min内，由小肠细胞的储存池释放就导致血浆TG水平的一个脉冲峰，餐后3 h左右吸收达到高峰，6~8 h恢复至餐前水平。餐后的TG峰值和下降速度不同对器官影响不同。因此只关注空腹TG水平会忽略餐后TG升高的这段时间对心血管的作用。