2018年 · 第46卷第03期

日前参加"健康报"与"好大夫在线"联合举办的"领航者大会—2018品牌优势年度盛典"，深刻感受到了产业界参与健康管理的积极与热情。各种创意和技术，涉及疾病管理的各个领域和层面。到底该如何用好我们这个时代的技术，解决我们这个时代所面临的健康问题（如所谓"生活方式疾病"），提升我们的健康水平呢？对这个问题，医学界与产业界，都在思考和探索。本人参加了大会最后的讨论环节，主要就移动医疗与智慧医学在慢性非传染性疾病管理中的应用表达了一个临床医生的观点。

患者女性，14岁，因"反复发作性晕厥5年，再发4 h"，于2015年11月入院。5年前跑步后突发晕厥，持续约1 min后意识恢复，伴全身乏力、胸闷、心慌、出汗和头晕。其后再发晕厥2次，每次发作均与剧烈活动有关，间断口服"辅酶Q10胶囊"等药物。4 h前跑步后突发晕厥，约1 min后意识恢复，伴全身乏力、心慌、胸闷、头晕、恶心并呕吐胃内容物，呈非喷射性，含服"速效救心丸"1粒。曾在外院就诊，血压90/68 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率105次/min。心电图示窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF和V₂~V₆导联可见ST段压低0.2 mV，aVR和aVL导联ST段抬高0.1~0.2 mV。诊断为"一过性晕厥待查（急性重症心肌炎，心原性休克）"，给予升压（多巴胺）和补液等对症支持治疗（具体用法和剂量不详），2 h后血压逐渐恢复至正常（具体数值不详）。患者既往体健。

患者男性，58岁，因"胸痛3 h"于2016年12月5日入院，患者3 h前无明显诱因开始出现胸痛，伴心悸，无大汗、恶心、呕吐，无呼吸困难及咯血。既往有高血压病史，收缩压最高160 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），未诊治。无糖尿病病史，无吸烟饮酒史。胸痛症状持续不缓解，来我院就诊，查体：体温36.4 ℃，脉搏62次/min，血压110/80 mmHg，无阳性体征。心电图检查示：窦性心律，V₂~V₆导联ST段在J点后上斜型压低达0.5 mV，T波高尖对称，aVR导联ST段抬高约1.5 mV，Ⅰ、Ⅱ导联ST段轻度压低（图1）。急查高敏肌钙蛋白I为0.09 μg/L（0~0.342 μg/L）。110 min后复查心电图仅V₂~V₄导联R波较前降低，余较前无明显变化（图2）。初步诊断"急性心肌梗死"，急诊行冠状动脉造影示：左主干未见异常，左前降支近段100%闭塞，回旋支弥漫粥样硬化、狭窄，中段狭窄50%，远段次全闭塞，钝缘支近段狭窄90%，右冠状动脉中远段粥样硬化，后降支近段狭窄80%，远段次全闭塞。于左前降支置入支架1枚。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后35 d复查心电图示窦性心律，V₁~V₃导联呈QS波，V₄导联呈qrs波，V₁~V₅、Ⅰ、aVL导联出现冠状T波，呈广泛前壁心肌梗死的心电图表现（图3）。

患者男性，81岁，因"突发心悸、胸闷伴头昏1 d"于2016年10月14日入院。入院前急诊心电图示完全性房室传导阻滞。患者既往有高血压病史10余年，最高达180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），口服缬沙坦（80 mg，1次/d）、氨氯地平（5 mg，1次/d）；2型糖尿病病史5年余，服用格列齐特缓释片（30 mg，1次/d），血压和血糖控制正常。入院体检：神志清，脉搏35次/min，呼吸18次/min，血压170/80 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率35次/min，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。入院后心电图：完全性房室传导阻滞。入院诊断：（1）心律失常,三度房室传导阻滞；（2）高血压病3级（极高危）；（3）2型糖尿病。

患者男性，41岁，主因"反复双下肢水肿2月余，加重8 d"于2016年11月14日收住我院心内科病房。患者2个月前逐渐出现双下肢凹陷性水肿，抬高肢体水肿可消退。10 d前因上腹部胀痛、呕吐在当地医院行护胃、胃肠减压、补液等对症支持治疗，8 d前再次出现双下肢明显水肿，予呋塞米利尿等治疗后无明显好转，同时伴气促、纳差，无夜间阵发性呼吸困难。既往贫血20余年，15~20岁间断服用铁剂，22岁确诊为"地中海贫血"，行脾脏切除术，术中血红蛋白40 g/L，予输血一次，此后血红蛋白一直维持在80 g/L左右，未再输血。发现血压偏低[85~100/60 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）]10余年。糖尿病史6年，予胰岛素降糖治疗，血糖控制可。偶饮酒，吸烟20余年，20支/d。育有1子1女，子女体健。大伯血红蛋白最低时40 g/L，未进一步检查。父亲患有糖尿病。体格检查：血压80/52 mmHg，发育欠佳，营养差，贫血面容，黄棕色皮肤，双下肺呼吸音稍低，未闻及干湿啰音和胸膜摩擦音。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外2 cm，心界向左下扩大，心率82次/min，律齐，心音稍低钝，P₂亢进分裂，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部无明显阳性体征，双下肢中度凹陷性水肿。血常规示白细胞计数9.57×10⁹/L[正常值范围（3.50~9.50）×10⁹/L]，红细胞计数2.22×10¹²/L[正常值范围（4.30~5.80）×10¹²/L]，血红蛋白70 g/L（正常值范围130~175 g/L），血小板计数243×10⁹/L [正常值范围（125~350）×10⁹/L）]，网织红细胞比值2.22% （正常值范围0.80%~2.10%）。血生化检查示白蛋白31.8 g/L（正常值范围40.0~55.0 g/L），总胆红素45.4 μmol/L（正常值范围3.4~17.1 μmol/L），直接胆红素15.5 μmol/L（正常值范围0~6.0 μmol/L），肝酶正常。N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）7 003.95 ng/L（正常值<250.00 ng/L）。大小便常规、肾功能、凝血功能无明显异常。血清免疫球蛋白、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体抗原测定、梅毒特异性抗体试验阴性。糖化血红蛋白6.40%（正常值范围3.90%~ 6.10%）。C肽释放实验第0 min<5.5 pmol/L（正常值范围223.4~746.2 pmol/L），第120 min<5.5 pmol/L。C反应蛋白9.31 mg/L（正常值范围0~8.00 mg/L），降钙素原0.16 μg/L （正常值范围0~0.05 μg/L）。入院时心电图提示多导联T波低平，肢体导联QRS群低电压，动态心电图示偶发室性早搏，偶发多源房性早搏及短阵房性心动过速。胸部X片示左下肺渗出灶，双侧胸腔积液，心影增大（图1）。彩色超声心动图示左心房内径（LAD）34 mm、左心室舒张末期内径（LVEDD）56 mm、舒张期右心室内径（RVD）36 mm、右心房内径（RAD）41 mm、舒张期室间隔厚度（IVSD）9 mm、左心室后壁厚度（LVPWD）10 mm、肺动脉内径（PA）27 mm、左心室射血分数（LVEF）25%，全心稍大，右心室心尖部心肌变薄，最薄处约2 mm，右心心肌组织疏松，见多个稍高回声团块状影附着，最大者约20 mm×12 mm，左心室心尖部可见一稍高低回声团块附着，肺动脉增宽，各瓣膜区轻度反流，少量心包积液。予以利尿、护肝护胃、抗凝及间断小剂量强心等对症支持治疗后症状改善不明显。考虑患者既往有地中海贫血病史，完善贫血三项，示维生素B₁₂922.0 ng/L（正常值范围187.0~883.0 ng/L），铁蛋白2 016.86 μg/L（正常值范围21.80~274.66 μg/L），叶酸>20.0 μg/L（正常值范围3.1~ 20.5 μg/L）；血清铁30.6 μmol/L（正常值范围14.3~26.9μmol/L），总铁结合力41.2 μmol/L（正常值范围50.0~77.0 μmol/L），转铁蛋白饱和度74.3%（正常值范围20.0%~55.0%），血清转铁蛋白1.13 g/L（正常值范围2.02~3.36 g/L），血清结合珠蛋白0.09 g/L（正常值范围0.50~2.20 g/L）；尿含铁血黄素试验细胞外阳性（+）；乳酸脱氢酶331.7 U/L（正常值范围109.0~245.0 U/L）。结合肝功能等结果，提示慢性溶血性贫血改变。行β地中海贫血基因突变检查阳性[IVS —Ⅱ— 654（C➝T）型基因突变、杂合子]，α地中海贫血基因分型（缺失型）未检出，因此患者诊断地中海贫血明确，完善心脏磁共振检查提示心肌信号明显减低（图2、图3），考虑为心肌铁沉积所致。追问病史，患者除6年前开始发现血糖异常外，同时伴有性功能减退表现，遂完善激素相关检查及垂体磁共振提示合并"腺垂体功能减退症、继发性甲状腺功能减退症、继发性性腺功能减退症"，考虑同样由铁沉积所致。

患者男性，82岁，因"胸痛2 h"于2017年2月24日入院。患者入院前2 h突发胸痛，伴大汗，来我院急诊。心电图示：心率36次/min，广泛前壁导联ST段抬高0.3~0.4 mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1 mV。患者既往体健。考虑"冠心病、急性前壁心肌梗死"，给予"阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg、阿托伐他汀40 mg、肝素5 000 IU"后，直入导管室经右侧桡动脉行冠状动脉造影检查，显示左前降支近段100%闭塞（图1），左回旋支中段70%狭窄，右冠状动脉可见动脉粥样硬化斑块，未见右冠状动脉向左冠状动脉的侧支循环。准备急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)器材时，患者突发意识丧失，抽搐，监护示心室颤动（室颤），立即予以150 J双向非同步电除颤1次，监护示心率减慢至30~40次/min，予以心外按压、肾上腺素静推，患者呼吸频率减慢，予气管插管接呼吸机辅助呼吸，此后患者反复出现室颤，予以多次电除颤、肾上腺素静推，持续心外按压，窦律不能维持。经持续心肺复苏15 min后患者意识未恢复，循环不能维持，向家属交代病情取得知情同意后立即行体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)植入术，心肺复苏约30 min后ECMO植入成功，开始转机流量4.2 L/min,氧气100%，氧气流量3 L/min。ECMO植入后，继续经桡动脉完成介入治疗，于左前降支行血栓抽吸及经皮冠状动脉腔内血管成形术(percutaneous coronary angioplasty,PTCA)，术后冠状动脉血流恢复，达到TIMI 2~3级（图2）。介入术中心律仍为室颤心律，术后再次以200 J电除颤，恢复窦性心律，并出现频发房性早搏，间断可见心房颤动（房颤）心律。经左股动脉植入主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)以辅助循环，术后双侧瞳孔直径均为3.5 mm，对光反射存在，昏迷状态，监护示血压102/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率98次/min，血氧饱和度（SPO₂）100%。术后彩色超声心动图示节段性室壁运动减低，左心功能不全，考虑急性前壁心肌梗死，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）38%。神经科会诊考虑脑细胞缺血缺氧时间过长，故给予保护脑细胞治疗。患者2 d后意识恢复，自主呼吸恢复，第4天撤出呼吸机，随病情好转逐渐下调ECMO参数，10 d后撤除ECMO，12 d后撤除IABP。20 d后复查彩色超声心动图示左心室舒张末期内径42 mm，LVEF 45%。32 d后心电图示前壁导联ST段明显回落，病情稳定出院。

组织器官中巨噬细胞参与病理状态下炎症反应，在心脏疾病及动脉粥样硬化发生发展中扮演着重要角色^[1]。非病理状态下，心脏是否存在巨噬细胞，及其调控心脏功能分子机制，尤其对心脏传导系统的影响尚不清楚。最新报道显示，心脏组织中常驻巨噬细胞，明确了其在心脏正常传导系统起着重要的调节作用^[2]，这给以巨噬细胞为靶向治疗带来新的希望，更新心脏传导系统异常治疗策略，优化心律失常防治措施。

四氢生物蝶呤（tetrahydrobipterin，BH4）是3种一氧化氮合酶的必需辅助因子，包括内皮型一氧化氮合酶（endothelial nitric oxide synthase，eNOS）、神经元型一氧化氮合酶（neuronal nitric oxide synthase，nNOS）和诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase，iNOS）。在正常生理状态下，BH4充足的条件下，一氧化氮合酶催化L-精氨酸生成一氧化氮（NO）；当BH4缺乏时，其催化产物是超氧自由基。由于NO具有扩张血管、防止血小板聚集等作用，而BH4直接影响体内NO水平，因此也与心血管系统活动密切相关。BH4缺乏可能导致内皮功能紊乱、高血压、动脉粥样硬化等一系列心血管活动改变。本文就BH4生物合成、调节及其在心血管疾病中的作用做一综述。

心脏是人体内耗能较多的器官之一，其功能的维持依赖于三磷酸腺苷（adenosine triphosphate,ATP）持续大量的产生和合理高效的利用。能量的生成或利用发生障碍，会导致多种心脏疾病的发生发展。已有大量研究证明，心脏的代谢重构和能量耗竭是心脏疾病发生和发展的重要原因^[1]。生理状态下，成人心脏90%以上的ATP是通过脂肪酸和糖类的氧化代谢产生，而利用酮体、乳酸及氨基酸等所产生的能量微乎其微^[2,3]。但是，病理性心脏重构的发生，如高血压性心脏病、缺血性心肌病及糖尿病心肌病等，往往伴随着能量代谢的病理性重构，表现为脂肪酸和糖类氧化供能效率显著下降。此时，其他能量底物能否补充或部分补充心脏收缩和舒张所需要的能量供应，尚未完全阐明^[4,5]。其中，酮体代谢是近年来心脏代谢重构研究的一大热点，阐明心肌细胞中酮体代谢途径，理清病理性重构过程中酮体代谢规律，明确酮体代谢在病理性心脏重构中的作用及其机制，对于正确认识病理性心脏重构的发生发展以及指导临床治疗均具有重要意义。本文就酮体代谢对心脏疾病的影响及机制研究作一综述。

大电导钙激活钾离子通道（large-conductance calcium-activated potassium channels,BK_Ca）广泛分布于哺乳动物的细胞膜上，对血管张力、神经递质以及激素释放等生理过程具有重要的调节作用。肾素血管紧张素醛固酮系统（renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS）是人体重要的体液调节系统，具有维持水和电解质平衡及调节血压的功能。目前研究表明，肾素、血管紧张素和醛固酮可影响BK_Ca的表达与活性并调控其功能。本文对RAAS对BK_Ca的作用及其机制做一综述。

长期以来，相较于射血分数降低的心力衰竭[heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF,左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）<40%]和射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF，LVEF≥50%）,射血分数中间范围的心力衰竭（heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF,LVEF 40%~49%）在临床上并未受到足够的重视。随着研究的深入，HFmrEF的临床特点和预后与HFrEF和HFpEF的差别日益凸显。2016年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）心力衰竭诊断与治疗指南将HFmrEF作为一个区别于HFrEF和HFpEF的概念独立提出，以期引起研究者对于HFmrEF病理生理、临床特征、治疗与预后的关注^[1]。