2018年 · 第46卷第02期

1945年2月，二战时期三巨头罗斯福、丘吉尔和斯大林在美丽的黑海港市雅尔塔留下了具有历史意义的合影，坐在两旁的丘吉尔和斯大林春风得意，而位于中央的罗斯福却面容憔悴，当时很少有人知晓，罗斯福已重病缠身。1935年，罗斯福53岁，血压136/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；到1944-1945年，血压达180~230/110~126 mmHg，出现慢性心力衰竭和肾功能衰竭；雅尔塔会议期间，血压达260/150 mmHg。罗斯福所接受的治疗包括苯巴比妥、低盐饮食、低脂饮食和洋地黄。雅尔塔会议后2个月，1945年4月12日，罗斯福死于脑出血，年仅63岁。雅尔塔会议后8年，斯大林死于高血压并发的脑出血，享年74岁。雅尔塔会议后20年，丘吉尔死于卒中，在此之前，他曾发生过10次卒中，享年91岁。这3位巨头联手战胜了世界上最凶恶的法西斯，但却死于一个共同的敌人：高血压并发的卒中。令人不解的是，这3位国家元首均未接受过降压治疗，这是为什么呢？为了回答这个问题，我们必须翻开历时百年的高血压研究档案。

随着人口老龄化及城镇化进程的加速，心血管病危险因素流行趋势明显，以致心血管疾病发病人数持续增加^[1]。据估计，2015年全球约有4.227亿心血管病患者^[2]，而中国心血管病现患人数高达2.9亿^[1]。心血管病是我国居民主要死亡原因，高于肿瘤及其他疾病，而血脂异常、高血压、吸烟、糖尿病、超重/肥胖等均为心血管病主要危险因素^[1]。大量研究证实，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）在心血管病发病机制中起着重要作用，LDL-C水平升高增加心血管病风险^[3]，反之，风险则随之降低^[4]。近年发布的重要研究进一步佐证了长期强化降脂降低LDL-C水平对心血管病高危人群预防的重要性^[5,6]，提示强化降脂似乎是助力我国心血管病高危人群风险降低，并推动心血管相关疾病死亡率"拐点"到来的重要策略。

主动脉瘤是指主动脉呈瘤样扩张，超过正常血管直径的50%，当血流冲破内膜，撕裂血管壁进入中层，则形成主动脉夹层动脉瘤。尽管主动脉瘤发病率不及高血压、冠心病等常见心血管疾病，但其发病早期症状隐匿，临床表现复杂，而一旦形成夹层，极易破裂，破裂后死亡率>80%，是一类极为凶险的疾病。主动脉瘤根据发生的部位又可分为胸主动脉瘤和腹主动脉瘤，胸主动脉瘤的发生与遗传关系更为密切，主动脉夹层也多发生在胸主动脉。腹主动脉瘤有较为成熟的动物模型，通过缓释泵给予载脂蛋白E（ApoE）或低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）受体敲除的小鼠血管紧张素Ⅱ（angiotensin Ⅱ, AngⅡ）4~6周可以诱导腹主动脉瘤形成，发生部位为肾动脉以上的腹主动脉，而利用弹力蛋白酶灌注或氯化钙敷贴肾动脉以下的腹主动脉也同样可以在大鼠和小鼠中建立腹主动脉瘤模型，这几种模型已被广泛应用于腹主动脉瘤的发病机制及治疗研究。而建立胸主动脉瘤及夹层动物模型则是一直困扰领域研究的重要问题。

心血管病残余风险通常指经现行标准的防治措施后已使低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）达标，血压和血糖得到控制，但心血管病发病和事件风险依然存在，残余风险也不能消除。因此，在控制传统危险因素的同时,不断发现心血管残余风险，积极进行干预和管理,对进一步降低动脉粥样硬化性心血管病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）事件意义重大。新近认为脂蛋白（a）[lipoprotein（a），Lp（a）]水平升高不仅是ASCVD独立的危险因素也是残余风险。本文阐述Lp（a）在ASCVD中的作用、致病机制、残余风险及治疗进展，旨在为进一步降低ASCVD事件提供新的思路。

动脉粥样硬化性心血管病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）总体危险评估和危险分层是心血管病防治的重要策略。对个体患者进行ASCVD总体危险评估不仅有助于临床医生关注患者的多重危险因素状况并制定个体化的综合治疗决策，最大程度地降低患者ASCVD的总体危险，同时也有助于对患者进行健康教育，提高患者的治疗依从性及自我健康管理^[1]。目前国内外发布的血脂异常防治指南均推荐根据个体的ASCVD总体危险的高低（低、中、高和极高危）决定调脂治疗的起始水平和目标水平。2007年我国颁布的第一部《中国成人血脂异常防治指南》（简称2007版指南）提供了中国低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平≥3.4 mmol/L（130 mg/dl）人群的心血管病危险评估和分层方案^[2,3]，为我国血脂异常患者的临床诊疗起到了重要的指导作用。2007年以来，不断更新的研究进一步揭示LDL-C水平与ASCVD发病危险呈连续性关联，在原定义LDL-C正常范围内人群的降脂治疗亦可进一步降低ASCVD的发病危险，且LDL-C的降低幅度和ASCVD发病危险的降低呈现直线关系^[4,5]。近年来，国际多个专业机构更新和颁布了血脂异常防治指南，这些指南的ASCVD发病危险评估和分层方案均包括了LDL-C或总胆固醇（TC）处于较低水平的人群^[6,7,8,9]。有多部指南指出目前的危险评估方案难于早期识别中青年人群心血管病危险的差异，2部指南建议采用余生危险评估对中青年ASCVD的发病危险进行分层^[9,10]。在对中国心血管病防治需求和现有证据分析的基础上，2016年出版的《中国成人血脂异常防治指南》（简称2016版指南）在修订过程中将更新ASCVD总体发病危险评估方案作为该指南修订中要解决的17个核心问题之一^[11]。由于篇幅所限，在2016版指南中没有对发病危险评估方案的制定过程进行详细的介绍。另外，在2016版指南用于临床实践后很多医生希望了解ASCVD发病危险评估方案制定的原理和过程，以便能更充分地理解ASCVD发病危险评估并在临床实践中更好地推广应用。为此，本文将介绍2016版指南中ASCVD发病危险评估方案的主要工作内容、制定依据和关键技术。2018年新发布的"中国心血管病预防指南"^[12]中ASCVD总体危险评估部分也采用了本方案。

经典的家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia，FH）是一种常染色体（共）显性遗传病，其主要临床表现为血清低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C）水平明显升高，以及皮肤/腱黄色瘤^[1]。FH患者早发动脉硬化性心血管疾病风险明显增高，而早期筛查和尽早接受药物治疗可改善FH患者的存活率。目前，FH已受到国际社会广泛关注，并相继发布了相关诊断和治疗专家共识或指南，但FH诊断率和治疗率仍严重不足。根据中国患者血脂异常特点，参考国内外临床研究证据和相关指南共识，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组、中华心血管病杂志编辑委员会组织制定本共识，旨在提高我国临床医生发现FH患者的能力，促进FH的早期诊断和治疗，规范FH的临床管理。

患者女性，49岁，因反复呼吸道感染和劳累后呼吸困难就诊，超声心动图提示为法洛四联征纠治术后肺动脉瓣严重反流伴右心增大，于2015年11月6日收入院。患者18岁时诊断为先天性心脏病法洛四联征后行外科纠治术，术后病情稳定。入院检查：静息状态下经皮血氧饱和度98%，心律齐，胸骨左缘2、3肋间闻及2/6级收缩期及舒张期杂音。胸部增强CT证实周围肺动脉分支无狭窄及其他血管畸形，肺动脉瓣环直径25 mm。心脏核磁共振造影检查示右心室舒张末期容积（right ventricular end-diastolic volume，RVEDV）156.9 ml/m²、收缩末期容积（right ventricular end-systolic volume，RVESV）98 ml/m²，右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）47%。故诊断为法洛四联征术后肺动脉瓣重度反流，右心功能不全，世界卫生组织（WHO）心功能分级Ⅱ~Ⅲ级，符合经皮肺动脉瓣植入指征，签署知情同意书后予介入治疗。过程顺利，植入国产镍钛合金自膨胀支架瓣膜（商品名：Venus P瓣膜），支架直径26 mm，长度25 mm。术后即刻肺动脉反流由术前中重度转为消失（图1），无介入相关性并发症，3 d后患者出院。出院后建议定期随访，并给予口服阿司匹林。

肌肉减少症是指进行性、广泛性骨骼肌质量下降和功能减退。高龄、骨骼肌废用、营养不足、全身慢性炎症、合成代谢障碍等均与肌肉减少症的发生发展密切相关，心血管疾病与肌肉减少症可合并存在，使患者运动耐量和生活质量进一步下降，死亡率增加。我国老龄化速度加快，心血管病及肌肉减少症患者数量攀升，由此带来的老年人丧失劳动力与活动能力等健康问题值得关注。

在世界范围内，心血管疾病患病率及死亡率均呈逐年上升趋势，已成为重大公共卫生问题。心血管疾病是由遗传因素、环境因素及二者共同作用的一系列疾病统称，但其具体发病机制仍未完全明了。近年来，包括肥胖、糖尿病、癌症、自闭症等在内的超过50多种疾病都有证据表明与肠道微生态失衡有关^[1,2,3]，而肠道微生态与心血管疾病的关系正逐渐引起人们的重视。肠道微生态失衡，导致菌群结构紊乱，扰乱宿主基础代谢过程，从而诱导冠心病、高血压、心力衰竭等心血管疾病的发生发展^[4,5,6]。同时，在认识此关系的过程中，人们也提出了心血管疾病防治的新策略^[7,8]。现就肠道微生态与心血管疾病相关性予以综述。

血小板是一类在止血和炎症反应中有着重要作用的微小无核细胞。一直以来，血小板细胞被研究者认为是巨核细胞的残留物，这个残留物尽管无核，但是它包含完成信号依赖的翻译所必需的全部成分^[1,2,3]。研究揭示，循环中血小板是通过受体识别暴露的内皮下组织与血管损伤部位结合，从而结合受体和释放血小板微粒体识别激活血小板^[1]。病理生理条件下血小板微粒体的分泌能够促使血栓形成的应答效应增加从而有助于调节血栓形成。研究发现血小板包含约9 500个转录本和多种不同类型的小分子RNA，其中含量最高的是微小RNA(miRNA)，占血小板小分子RNA含量的80%^[4]。其中，血小板微粒体中包含有丰富的miRNA，它作为这些miRNA在循环中的运输载体，介导其参与的对受体细胞功能调节作用。