2017年 · 第45卷第12期

维克多·艾森曼格（Victor Eisenmenge）是奥地利人，是奥匈帝国皇位继承人斐迪南大公的私人保健医，众所周知斐迪南大公于1914年被刺杀，点燃了第一次世界大战的战火。但真正让艾森曼格名扬天下且名垂青史的是1897年他在德文期刊《临床医学》（Zeitschrift für klinische Medizin）发表了一篇题为"先天性室间隔缺损"的文章。文章描述了一个从小就有紫绀和呼吸困难，最终死于咯血的32岁壮年男性建筑工人，其有杵状指和红细胞增多、心脏杂音以及明确的右心扩大，活动时紫绀和呼吸困难加重。艾森曼格依据胸骨左缘第3、4肋间有震颤和杂音，将其临床诊断为室间隔缺损。患者去世后尸检证实其室间隔膜部有2~2.5 cm的缺损，主动脉骑跨，右心室肥厚并扩张，肺动脉有广泛的动脉粥样硬化伴血栓形成而主动脉没有。他认为患者左右心室压力差导致左向右分流，体循环充盈不足，肺循环过度充盈导致肺气体交换障碍，这是紫绀的重要原因。限于当时的医学条件，艾森曼格并未意识到这位患者心室内存在右向左的逆向分流及其病理生理意义，而是错误地认为患者肺循环阻力增加的原因是肺动脉内部血栓形成。

中国成人肥厚型心肌病诊断与治疗指南（以下简称中国指南）即将问世。由于肥厚型心肌病的临床事件发生率低，硬的、客观的临床后果[如心力衰竭（心衰）]常多年后才发生，肥厚型心肌病相关的随机对照临床试验比较少，如2011年美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）和2014年欧洲心脏病学会（ESC）的相关指南^[1,2]一样，中国指南^[3]中的很多推荐意见一样来自专家共识、荟萃分析、小样本的临床试验和观察性研究的结果。中国指南没有聚焦在肥厚型心肌病的病因学和病理生理学上，而是紧密结合临床实践，着力于提高肥厚型心肌病的诊断与治疗水平。医生可以参照该指南，根据每位患者的具体情况，选择最优的处理方案，做出尽可能符合患者最佳利益的临床决策。如任何临床指南一样，中国指南不能代替医生的独立判断，医生也不能规避自己在诊断与处理患者过程中应承担的责任。我想中国指南对于我们的主要启发如下。

近年来，随着老年人、早产儿、长时间住院及免疫缺陷患者的增加，凝固酶阴性的葡萄球菌（coagulase negative staphylococcus，CNS）引起的感染逐渐增加^[1]，在临床上越来越受到重视。路邓葡萄球菌作为一种CNS，较其他CNS毒力强，可引起心内膜炎、骨髓炎、腹膜炎、淋巴结炎、眼炎、皮肤软组织感染、血流感染、中枢神经系统感染、骨关节感染等^[2,3,4,5]。路邓葡萄球菌引起的感染性心内膜炎病情严重，并发症多，病死率高^[6,7]，与其他CNS引起的心内膜炎不同，其主要侵犯固有瓣膜，通常引起严重的瓣膜损伤和赘生物形成，病情进展更为迅速，在使用抗生素的同时需早期行换瓣手术，且预后较差。

近年来，心血管专科医师对于肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）越来越重视，国内外对其的认识更为深入和广泛。欧美医学界十余年前就开始着手规范HCM的诊断和治疗。2003年美国心脏病学会（ACC）和欧洲心脏病学会（ESC）首次发布了HCM专家共识^[1]，2011年美国心脏病学院基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）发表了第一部HCM诊断与治疗指南^[2]，2014年ESC也发布了HCM诊断与治疗指南^[3]。在我国，2007年中华医学会心血管病学分会中国心肌病诊断与治疗工作组发布了中国心肌病诊断与治疗建议^[4]，2011年发表了"肥厚型梗阻性心肌病室间隔心肌消融术的中国专家共识"^[5]。基于此，中华医学会心血管病学分会组织撰写了本指南，供专业人士临床决策时参考。

患者男性,65岁，因"活动后头痛10余天，加重5 h"，于2017年4月5日入院。患者于入院前10余天出现活动后头痛，每次持续数分钟，休息后可好转，无其他不适。症状发作时曾多次在当地县医院或自行测量血压，均在140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，未服用硝酸酯类等扩血管药物，未行心电图检查，也未治疗。入院5 h前患者活动时再次出现头痛，疼痛剧烈，持续不能缓解，伴大汗，无恶性和呕吐，无意识障碍，无肢体活动不利，无言语不清，无胸闷和胸痛，无心悸和气短。患者就诊于我院急诊科，测血压为145/90 mmHg。头颅CT血管成像示脑实质及脑血管未见明显异常。心电图示窦性心律，V₁~V₅导联ST段弓背向上抬高0.5~1.2 mV（图1）。心肌坏死标志物检测示肌红蛋白（MYO）399.1 μg/L，肌钙蛋白T（cTNT）0.394 μg/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）26.34 μg/L。N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）1 340 ng/L。超声心动图示心脏各腔室内径正常，室间隔及左心室后壁厚度及回声正常，前壁、前间壁运动减低、不协调，心尖部变钝，心包腔右心室面可见宽约3 mm液性无回声区。患者既往有高血压病史10余年，血压最高为180/100 mmHg，口服依那普利片控制血压在140/90 mmHg左右，平素血压升高时无头痛症状。有糖尿病病史7年余，目前口服二甲双胍控制血糖。否认既往有偏头痛、消化道溃疡、脑出血和脑梗死病史。入院后体格检查：体温36.5 ℃，脉搏72次/min，呼吸20次/min，血压160/100 mmHg，血氧饱和度（SpO₂）95%。神志清楚，言语流利。颈软，无抵抗，颈静脉未见怒张。心肺查体未见明显异常。腹软，无压痛和反跳痛。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。初步诊断为急性前壁ST段抬高型心肌梗死、心功能Ⅰ级（Killip分级）、高血压3级（很高危）和2型糖尿病。

近年我国心血管疾病患者达2.9亿，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村为44.6%，城市为42.51%^[1]。慢性心力衰竭（心衰）是多因素共同作用的结果，是绝大多数心血管疾病发展的终末阶段，表现为心脏泵血功能减退以及体循环、肺循环出现不同程度的瘀血，严重影响患者的生活质量。大量研究表明，心肌肥厚是多种病因所致心衰的共同病理生理环节，是心衰发病率和死亡率增加的独立危险因素^[2,3,4]。近年来，尽管心肌肥厚相关信号通路的研究取得重要进展，但其发生机制尚未完全明确，临床上尚无十分有效的防治方法。因此，发现阻断心肌肥厚的特异性分子及其相应的信号通路，对探讨心肌肥厚的发病机制及寻找防治心肌肥厚的药物新靶点具有重要意义。

冠状动脉阻塞导致心肌缺血，通常采用溶栓或经皮冠状动脉介入治疗的方法进行再灌注治疗，心肌再灌注将进一步导致缺血再灌注损伤^[1,2]。目前临床上尚缺乏针对心肌缺血再灌注损伤的有效的治疗措施。有研究证实外泌体介导的细胞间信息交流广泛参与了心肌缺血再灌注损伤的病理生理过程，具有潜在的治疗价值。本文对外泌体、心脏中的外泌体及不同来源外泌体与心肌缺血再灌注损伤的研究做一综述。

肺高血压（pulmonary hypertension，PH）可作为一种疾病独立存在，也可为多种疾病发展到一定阶段的病理生理表现^[1]。主要表现为肺血管细胞异常增殖和抗凋亡，肺血管重塑，肺动脉压力持续升高，最终导致右心衰竭乃至死亡^[2]。微小RNA（miRNA）是真核细胞中一组高度保守单链非编码小核苷酸片段，在转录后水平负性调控靶基因表达。大量研究表明miRNA与PH形成机制中肺动脉平滑肌细胞（pulmonary artery smooth muscle cells，PASMC）、肺动脉内皮细胞（pulmonary artery endothelial cells，PAEC）及肺动脉成纤维细胞的增殖、凋亡等密切相关。本文将miRNA与PH的研究进展做一综述。

Pin1是肽基脯氨酰顺反异构酶(peptidyl-prolyl cis-trans isomerase, PPlase)微小菌素蛋白家族成员之一,由哈佛大学医学院的卢坤平教授于1996年首次发现并命名，是目前发现的人体内唯一能够识别磷酸化的丝氨酸/苏氨酸-脯氨酸（pSer/Thr-Pro）基序的顺反异构酶^[1]。Pin1蛋白编码基因定位于19p13，由163个氨基酸组成，相对分子质量为18 000,含WW和PPIase两个结构域，WW结构域特异结合底物蛋白的pSer/Thr-Pro基序，PPIase结构域催化其肽键发生顺反异构，从而改变靶蛋白的构象，调节靶蛋白的活性、稳定性、磷酸化水平、亚细胞定位及与其他蛋白质之间的相互作用，参与调控细胞周期、基因转录和信号转导等生命活动过程^[2]。研究表明Pin1功能失调与肿瘤和阿尔茨海默病的发生密切相关^[3,4]。近年来研究发现，Pin1还通过调节血管内皮功能、血管平滑肌细胞（vascular smooth muscle cell，VSMC）增生、心肌重构、心脏祖细胞（cardiac progenitor cell, CPC）衰老以及糖脂代谢、肥胖等途径影响心血管疾病发生。

目前对血管阻塞性疾病有多种治疗方法，如血管成形术、溶栓和冠状动脉旁路移植术。尽管这些方法确立已久，但它们仍有自身的局限性，尤其无法使受损器官再生。因此，需要发展新的方法促进缺血组织再生，通过组织自身的潜能来诱导新血管生长，增强组织修复。心肌梗死后微血管的再生和形成对心肌细胞的恢复及心功能的提高有显著影响，特别是血管生长因子的作用尤其受到关注。目前发现的有促进血管再生作用的生长因子有血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor, FGF）、肝细胞生长因子（hepatocyte growth factor, HGF）、胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth factor, IGF-1）等。较多的研究集中在心肌梗死后局部血管生长因子水平的提高上，目前效果较好的有采用基因工程方法提高因子的表达量，也有采用生物材料方法植入携带有血管生长因子的生物材料。本文将对其中几种血管生长因子以及其与基因技术和生物材料联合治疗心肌梗死的研究方向作综述。

心力衰竭（心衰）作为临床常见病，治疗费用高、病死率高、病情易反复、患者生活质量下降等特点都给国家和人民带来了巨大的经济负担^[1]。2016年欧洲心脏病学会相关指南报道心衰的患病率为1%~2%，而70岁以上人群的患病率升至10%^[2]。心衰患者出院后12个月内约20%发生再住院，65岁以上的老年人则是心衰再住院的高危人群。心衰患者不仅再住院率高，生活质量也明显受到影响^[3]。尽管有证据表明一般治疗、药物治疗和机械辅助干预等可改善心衰预后，但并不能降低心衰的病死率。1990年开始，有多个研究显示多学科管理可改善心衰患者症状、降低病死率，基于这些证据，2013年美国心脏病学会的心衰管理指南和2016年欧洲心脏病学会急慢性心衰指南均强调了团队配合化管理的重要性^[2,4]，另有多个相关专家共识亦强调了团队配合化管理的重要性^[5,6]。本文旨在论述心衰团队配合化管理改变目前心衰治疗状态的可能性，同时给出了其实施的具体方案，以期对临床心衰患者的随访及治疗工作有所帮助。

高血压是一种常见的慢性疾病，是我国心血管疾病最主要的危险因素，也是我国心血管疾病死亡的主要原因之一^[1]。同时，高血压也是常见的心身疾病，长期患高血压的患者经受着躯体及精神上的双重折磨。研究表明，高血压合并情绪障碍的发病率逐年上升。情绪障碍不仅与高血压的发生、发展密切相关，而且影响了高血压的药物治疗效果和预后。因此，近年来心理行为干预治疗备受关注，其可在药物治疗的基础上协同改善高血压合并情绪障碍患者的降压疗效，提高患者的生活质量。

拜读《中华心血管病杂志》2017年第9期总编随笔栏目刊登的董尔丹教授的文章——以《中华心血管病杂志》的名义，董教授在文末写到"我更期待在祖国大地的每一个医院的心脏中心、每一个诊所的心血管科诊室，无论在医生办公室还是休息室，都可见《中华心血管病杂志》次第摆放，医师或医学生们或开卷捧读或掩卷长思"。读毕，凝视着我书架上、办公桌上几十年来我亲自制作的《中华心血管病杂志》合订本和一些还没合订的期刊，回想起《中华心血管病杂志》伴随我成长的岁月，心潮澎湃，思绪万千，久久不能平静。