2017年 · 第45卷第04期

由中国康复医学会心脏预防康复专业委员会和中国心脏联盟发起的办好支架人生俱乐部活动受到广大医生和患者的热烈响应，很快在全国推广起来，形成了覆盖全国的服务网络。

随着人口老龄化的进展，血管钙化的发生率呈增加趋势。冠状动脉钙化可导致冠状动脉顺应性降低，心肌灌注受损^[1]。临床研究表明，冠状动脉钙化程度能够预测心肌梗死和突发冠状动脉事件死亡的风险^[2]。无论在普通人群，还是进行血运重建的冠心病患者，冠状动脉钙化的出现均提示预后不佳^[3]。目前研究表明许多因素都参与了血管钙化的发病过程，但其发病机制仍未完全阐明。至今冠状动脉钙化病变仍缺乏完全有效的治疗方法，现有方法均只能起到缓解作用，难以从病因上干预，血管钙化已经成为心血管疾病治疗的瓶颈。

我国卫生资源的投入大多用于疾病发生之后、复发和终末阶段。初始预防(primordial prevention)，又称为零级预防，是20世纪90年代开始逐步形成、发展的疾病预防新理念。其理论基础是通过人群干预，预防整个社会危险因素的流行，以促进人群健康为终极目标^[1,2]。

目前心血管疾病已成为发达国家的主要经济负担。在发展中国家，随着高血压、糖尿病及肥胖等心血管危险因素的不断增加，心血管疾病所造成的影响也逐年增大^[1]。缺血性心脏病是由冠状动脉循环改变引起冠状动脉血流和心肌需求不平衡而导致的心肌损害，是心血管疾病中病情危重且致死率较高的疾病。冠状动脉粥样硬化性病变是缺血性心脏病的主要病因，也是引起我国乃至全球患者死亡的主要病因。

　例1　患者男性，30岁，因周身麻木、无力、心悸3 h于2016年2月20日入院，入院前3 h因腰痛服用含川乌草乌的中药酒100 ml，不久即感皮肤麻木，逐步加重并出现口舌麻木，周身无力并心悸，急诊入院。入院查体脉搏135次/min，血压137/102 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。心电图示窦性心律，频发多源性室性早搏(室早)(图1)。初步诊断：急性乌头碱中毒。立即给予吸氧、心电、血压监护、开通静脉通路，给予阿托品0.5 mg静推，心电监护示室性异位心律迅速增多，频发成对室早、室早R on T、阵发性室性心动过速(室速)等(图2)，心率由130次/min迅速上升至200次/min，患者大汗淋漓，烦躁不安，血压下降至50/30 mmHg，立即给予多巴胺升压，盐酸胺碘酮150 mg静推连续3次，心率并无明显变化，继之以1 mg/min维持。入院30 min左右在呕吐胃内容物时突然大叫一声，抽搐不止，意识丧失，心电监护示尖端扭转型室速进而出现心室颤动，立即给予1次双相电除颤(150 J)并持续心脏按压，3 min后意识恢复，心电监护示转为窦性心律、频发多源性室早，心率170次/min，血压170/110 mmHg，快速减量停用多巴胺，分3次推注利多卡因共250 mg，室性异位心律减少，继之以3 mg/min维持；给予25%硫酸镁注射液10 ml静推，异位心律明显减少，继之以2 g/h静滴，至入院1 h左右患者已经神志清楚，无明显不适，但血压偏低，90～95/60～65 mmHg，将硫酸镁减量至0.5 g/h维持时血压稳定于115/70 mmHg，心电监护示多源性室早明显减少，停用胺碘酮，给予补充血容量，应用速尿促进毒物排泄，甘露醇防止脑水肿，保护胃黏膜等支持治疗，密切观察，至入院3 h后血压、心率平稳，监护示窦性心律，偶发室早。入院12 h后查心肌肌钙蛋白I为0.061 ng/L，住院1周，痊愈出院。

患者男性，46岁，因"血压升高1年，四肢乏力8个月"于2016年3月9日入院。1年前患者体检时发现血压升高(156/94 mmHg，1 mmHg＝0.133 kPa)，未治疗。8个月前无明显诱因出现四肢乏力、行走困难，于当地医院就诊，自述当时血压166/104 mmHg，血钾2.0 mmol/L，予静脉及口服补钾治疗，并先后予酒石酸美托洛尔、卡托普利片和硝苯地平控释片进行降压治疗，但血压仍波动在150/95 mmHg左右，乏力等症状未见明显缓解，并逐渐出现烦渴、多尿症状。为进一步明确诊断来我院就诊。追溯其既往史和个人史未见特殊之处，家族中患者大姨、母亲及姐姐均有"低钾血症"病史。入院查体示血压164/108 mmHg。四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常。入院实验室检查血常规、全血C反应蛋白、红细胞沉降率、便常规、尿常规、肝肾功能、甲状腺功能、凝血功能未见异常。口服葡萄糖耐量试验未见明显血糖升高，胰岛素及C肽释放功能正常。血尿皮质醇、血浆儿茶酚胺水平未见异常；卧位肾素活性120(参考值100～5 500)ng·L^－1·h^－1(据血管紧张素测值的计算法)，血管紧张素Ⅱ 260(参考值180～1 030)ng/L(化学发光法，批内和批间变异系数分别为<10%和<15%)，卧位醛固酮46.5(参考值29.4～161.5)ng/L(化学发光法，批内和批间变异系数分别为<5%和<10%)，卧位醛固酮/肾素活性比值0.387(ng/L)/ng·L^－1·h^－1；立位肾素活性150(参考值730～17 400) ng·L^－1·h^－1，血管紧张素Ⅱ 300(参考值260～2 080)ng/L，立位醛固酮48.7(参考值38.1～313.3) ng/L，立位醛固酮/肾素活性比值0.324(ng/L)/ng·L^－1·h^－1。盐水负荷试验：试验前卧位肾素活性150 ng·L^－1·h^－1，血管紧张素Ⅱ 300 ng/L，卧位醛固酮60.1(参考值29.4～161.5)ng/L，试验后肾素活性170 ng·L^－1·h^－1，血管紧张素Ⅱ 340 ng/L，卧位醛固酮101.3 ng/L，提示醛固酮分泌未被抑制。24 h血尿同步电解质示血钾2.64(参考值3.5～5.3)mmol/L、尿钾135.4(参考值51～100)mmol/24 h，血钠149(参考值135～145)mmol、尿钠64.7(参考值137～257)mmol/24 h。尿pH值5.00、尿醛固酮0.7(参考值2.25～21.4)μg/24 h、尿可滴定酸26.4(参考值9.15～30.7)mEq/L。血气分析示二氧化碳分压54.1(参考值35～45)mmHg、氧分压82(参考值80～100)mmHg、pH值7.53、实际碳酸氢盐43.2(参考值21～28)mmol/L、标准碳酸氢盐46.4(参考值21～25)mmol/L、剩余碱19.8(参考值－3～＋3)。动态血压结果示24 h平均血压160/100 mmHg。超声心动图示左心房增大(前后径38 mm)、室间隔增厚、左心室收缩功能测值正常、舒张功能降低。腹部增强CT示右侧肾上腺少血供占位病灶，左侧肾上腺未见确切结节、占位(图1)。

患者女性，40岁，孕28周，因"心悸、胸闷和呼吸困难2个月，加重1周"于2016年10月24日入院。患者孕20周时，产检发现中度二尖瓣狭窄合并肺动脉高压，窦性心律，心功能NYHA分级为Ⅱ级。入院检查：心率90次/min，血压100/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，血氧饱和度92%(未吸氧)，神志清，心律齐，心尖部闻及舒张期杂音，双肺可闻及湿性啰音，腹部膨隆，双下肢轻度水肿。经胸超声心动图显示，二尖瓣口面积为0.7 cm²(以面积法估算)，二尖瓣平均跨瓣压差为20 mmHg，二尖瓣柔软，无钙化，伴微少量二尖瓣反流，未发现左心房血栓。诊断为妊娠合并二尖瓣重度狭窄，建议其行经皮二尖瓣球囊成形术(percutaeous balloon mitral valvuloplasty，PBMV)。由于担心放射线对胎儿的影响，患者拒绝接受传统介入治疗，故拟在单纯超声心动图引导下行PBMV。

《中华心血管病杂志》第九届编辑委员会(编委会)第一次工作会议于2017年2月16日在北京召开。中华医学会刘雁飞副会长，中华医学会杂志社姜永茂社长、魏均民总编辑、刘冰副社长，编辑部全体工作人员，以及本刊总编辑、副总编辑、编委和通讯编委，共计140余人参加了本次会议。会议对《中华心血管病杂志》第八届编委会进行了改选，成立了第九届编委会。聘任韩雅玲院士为新一届编委会总编辑，董尔丹、葛均波、黄岚、霍勇、荆志成、马长生、王继光、王建安、吴书林和张运10名教授为副总编辑。会议由荆志成教授主持。中华医学会刘雁飞副会长致辞，感谢第八届编辑委员会作出的贡献，祝贺第九届编委会成立。刘雁飞副会长指出，新一届编委会的成立对于杂志工作至关重要，高质量的编委队伍是提升杂志水平的保证，相信第九届编委会有能力把杂志办好。

泛素-蛋白酶体系统(ubiqutin proteasome system，UPS)是指泛素在相关酶的催化作用下结合到底物蛋白，然后通过26S蛋白酶体将泛素标记的底物蛋白降解的过程，该过程是真核细胞内非溶酶体依赖的蛋白质降解途径之一。研究显示UPS还广泛参与细胞周期、免疫、细胞凋亡和信号转导等过程。CD137是免疫细胞表面的共刺激分子，研究提示CD137-CD137L信号通路参与动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS)的形成。UPS在信号转导过程中发挥重要作用，本文将结合国内外研究进展，对UPS在CD137信号介导的AS中的作用进行综述。

流行病学调查显示，在65岁以上老年人群中，二尖瓣反流在各类瓣膜病的发病率中占首位^[1]。我国人口基数大、老龄化严重，我国二尖瓣反流患者数量庞大毋庸置疑，但目前国内尚无权威性老年瓣膜病流行病学调查研究。迄今为止，通过外科手术进行瓣膜置换或修补是治疗严重二尖瓣反流的最佳选择，然而约50%的重度二尖瓣反流患者高龄或罹患多系统疾病，因风险过大而放弃外科手术^[2]。受到外科瓣膜修复手术的启发，一系列经导管二尖瓣修复技术被研发并逐渐应用于临床。根据其不同的作用部位及作用机制，大致可分为经导管二尖瓣叶修复术、人工腱索置入术、直接或间接经导管二尖瓣环成形术。本文就经导管二尖瓣修复术的最新进展进行综述。

冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting，CABG)一直被认为是治疗复杂冠状动脉病变的金标准。近年来，随着经皮冠状动脉介入治疗( percutaneous coronary intervention，PCI)技术的改进和新型药物洗脱支架的应用，复杂冠状动脉病变患者的PCI疗效得到显著改善。对复杂冠状动脉病变患者最佳血运重建方法的选择，成为内外科医师争论的焦点。SYNTAX研究应运而生，指导复杂冠状动脉病变患者PCI或CABG的选择，具有里程碑意义^[1]。本文将对SYNTAX评分及其衍生评分在复杂冠状动脉病变患者中的应用进行综述。

经皮冠状动脉介入治疗是冠心病的重要治疗手段^[1]，药物洗脱支架(drug－eluting stent, DES)的使用有效抑制了支架置入部位新生内皮的过度增殖^[2]。然而，抗内膜增殖药物的使用在抑制内膜增殖的同时，会导致受损内皮延迟愈合^[3]。多种因素可导致晚期支架失败，包括支架内新生动脉粥样硬化(in－stent neoatherosclerosis, ISNA)、内皮延迟愈合、局部过敏反应、支架贴壁不良、支架膨胀不全和支架断裂等^[4,5,6]。本文结合近年来ISNA的相关研究，对其最新进展进行综述。