2017年 · 第45卷第05期

临床医师的培养应包括院校教育、毕业后教育和继续教育3个部分，通常毕业后教育应包括住院医师规范化培训和专科医师规范化培训2个部分。我国目前的临床医生毕业后教育和认证体系尚不健全，因此，临床医生知识技能结构不能满足社会需求，区域差异较大，尤其是学位、职称等对临床培训的影响，使临床医生培训和认证过程较混乱，这是我国深化医改，全面建成小康社会亟待解决的问题。近10年来，国家各部门致力于临床医生培养和认证制度的改革，尤其是毕业后住院医师规范化培训和认证制度(简称住培)的建立，已使院校教育和临床执业之间形成了很好的衔接，为理顺临床医师培训体系打下了很好的基础。专科医师规范化培训(简称专培)是在住培的基础上进一步完善我国临床医师培训体系的重要环节，探索建立适合我国国情的专科医生规范化培训制度对推动学科的发展，提高对专科疾病的整体诊治水平具有重要的意义。

过去10年中，中国冠心病的发病率和死亡率总体呈快速上升态势，冠心病成为城乡居民致残、致死的最主要原因之一。急性冠状动脉综合征(acute coronary artery disease, ACS)作为冠心病的严重类型，其不良预后严重危害人民健康，是心血管疾病的重要死因。而近年来ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction, STEMI)的社区发病率逐渐降低，伴随非ST段抬高型急性冠脉综合征(non-ST segment elevated acute coronary syndrome, NSTE-ACS)发病率显著升高，目前有超过70%的患者为NSTE-ACS^[1,2,3]。自2012年中国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》^[4]发布以来，近5年未有更新，随着近年来在该领域积累了越来越多的循证医学证据，我们对NSTE-ACS的诊治已逐渐有了更为系统而完善的认识，经过1年余的编写，同时参考美国心血管病学学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)2014^[3]及欧洲心脏病学会(ESC)2015^[5]关于NSTE-ACS的最新指南，中国《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南(2016)》^[6]在本期发表，这将进一步规范我国NSTE-ACS的诊断和治疗。

自2012年我国《非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》^[1]发布以来，近年在该疾病领域又积累了众多临床证据。参考2014和2016年美国心脏病学学院/美国心脏协会^[2,3]及2015年欧洲心脏病学学会^[4]发布的最新指南，并结合我国国情及实践，由中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会组织专家组对非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS)诊疗领域的热点问题进行了全面讨论并达成一致共识，在此基础上编写了此版指南，以推进我国NSTE-ACS的规范化管理。

患者女性，44岁，因"气紧8 d"入院。入院前8 d，患者无明显诱因出现气紧，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无发热、盗汗，无恶心、呕吐、心悸、黑矇等不适。症状活动后加重，休息可减轻，患者于当地医院就诊，考虑"急性上呼吸道感染" ，予"氨咖黄敏口服液"等治疗，症状缓解不明显。2 d前气紧症状加重，遂来我院就诊，行超声心动图检查提示"大量心包积液" ，故收入院。患者发病以来，饮食睡眠可，二便正常，体重无明显变化。入院查体示生命体征平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心脏相对浊音界向双侧扩大，心音遥远、低钝，心率74次/min，律齐，各瓣膜未闻及杂音。腹部查体未见明显异常。脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。入院完善相关辅助检查：血常规、二便常规、凝血功能、血生化、心肌损伤标志物、B型利钠尿肽、输血前全套，甲状腺功能、自身免疫抗体谱、红细胞沉降率、C反应蛋白均未见异常；结核杆菌多种抗体、T淋巴细胞斑点试验、PPD试验均阴性，血清肿瘤标志物示肿瘤相关抗原125(CA125) 356.97 U/ml(参考值<35 U/ml)。超声心动图示心脏各房室大小正常，左心室射血分数65%，心包腔大量积液，肝、胆、胰、脾未见异常。胸部CT示肺部未见确切占位、感染迹象，心包腔大量积液，胸膜腔未见积液(图1、图2)。

患者男性，55岁，因"胸闷2 h"于2015年5月1日12点10分入院。患者上楼梯后出现胸闷，伴大汗淋漓、全身乏力，并恶心和呕吐胃内容物数次。至我院急诊科就诊，血压为50/30 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。高血压病史10余年，最高血压达180/100 mmHg，用药情况不详。痛风病史10余年，间断口服别嘌呤醇片。曾在我院查头颅CT示左侧基底节区腔隙性脑梗死。吸烟史20余年，平均20支/d，已戒烟6年。入院查体：脉搏118/min，呼吸22次/min，血压62/23 mmHg。监护仪示指脉氧饱和度62%。神志清楚，急性病容。口唇、指端紫绀，四肢皮温低。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。颈软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心音低钝，心率118次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

患者男性，32岁，因"胸闷、气短3 h，一过性神志不清1 h"入院。患者3 h前进食鲫鱼汤100 ml，5 min后出现胸闷、气短，伴面部麻痒，1 h前出现意识丧失。2013年2月19日22点40分就诊于当地医院，当时患者神智不清，口唇紫绀，血压60/40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)。给予升压药物(具体药物及剂量不详)等抢救，20 min后患者神智恢复，仍持续胸闷、气短，无胸痛、咳嗽、咳痰及喘息。2013年2月20日0点50分转入我院。入院查体：体温37.7 ℃，脉搏113次/min，呼吸20次/min，血压125/83 mmHg。颜面部皮肤潮红，可见散在小丘疹及抓痕。双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心率113次/min，心律齐。腹部无压痛、反跳痛及肌紧张。下肢无水肿。急诊心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移0.1 mV，无病理性Q波(图1)。急查血常规示白细胞11.7×10⁹/L，嗜酸性粒细胞0.8×10⁹/L。心肌坏死标志物升高：肌红蛋白344.2 μg/L (正常参考值17.4～105.7 μg/L),肌钙蛋白I 0.98μg/L (正常参考值0～0.04 μg/L)，肌酸激酶同工酶(CK－MB)11.2 μg/L(正常参考值0.3～4.0 μg/L)，随机血糖13.6 mmol/L,血钾2.96 mmol/L,血清肌苷124 μmol/L(59～104 μmol/L)。入院诊断：急性冠状动脉综合征。口服负荷量阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，之后给予阿司匹林100 mg(1次/d)、氯吡格雷75 mg(1次/d)和阿托伐他汀钙20 mg(1次/d)，并皮下注射低分子肝素钙5 000 U(1次/12 h)，纠正低钾血症等治疗。治疗后患者胸闷、气短逐渐消失，入院次日复查心电图、血糖、血钾和肌苷均恢复正常，入院第3天的口服葡萄糖耐量试验结果正常。入院后心肌坏死标志物逐渐恢复正常，其中肌红蛋白恢复最快，在发病24 h后恢复正常，其次为CK－MB，在发病第4天恢复正常，肌钙蛋白恢复最慢，在发病后第10天恢复正常。病情平稳后完善相关检查，超声心动图示左心室下后壁运动减弱，左心室舒张期顺应性下降，左心室射血分数60%；胸部CT及腹部超声未见异常。冠状动脉造影检查示冠状动脉分布为右优势型，未见狭窄(图2)。本例患者进食鲫鱼汤后面部有过敏症状，并发生一过性休克，查体面部潮红，可见少量小丘疹及抓痕，血常规示嗜酸性粒细胞明显升高，提示存在急性过敏反应。患者同时有胸闷、气短，心电图及心肌坏死标志物提示非ST抬高型下壁心肌梗死，但冠状动脉造影未见异常。因此，该病例修改诊断为Kounis综合征(Ⅰ型)。停用所有药物治疗，并观察1周，患者无不适。患者于2013年3月16日出院，嘱其忌食鲫鱼等易过敏性食物。随访3年，患者可正常工作和生活，未再发生胸闷和气短等症状。多次复查心电图、超声心动图和心肌坏死标志物，均未见异常。

病例1　患者男性，55岁，因"反复活动后气促16个月"于2015年10月30日入院。既往有高血压病5年余，有吸烟史。曾行冠状动脉造影示左前降支(left anterior descending，LAD)近段完全闭塞，置入3.00 mm×24 mm支架。入院诊断：陈旧性前壁心肌梗死，心尖部室壁瘤形成，心功能Ⅲ级(Killip分级)。经胸超声心动图(transthoracic echocardiography，TTE)显示左心室前壁、前间隔中间段至心尖部室壁瘤形成(两腔位：左心室舒张末期内径4.4 cm，心尖至乳头肌连线3.1 cm；四腔位：左心室舒张末期内径5.2 cm，心尖至乳头肌连线3.5 cm)。左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)24%。256层螺旋CT示室壁瘤从心尖至置入区高度43 mm,舒张期平均直径60 mm，收缩期平均直径54 mm，最大直径缩短率13%，平均直径缩短率10%，LVEF 27% ，最佳置入角度右前斜位48°、足位0°，置入区室壁厚度>3 mm，无左心室附壁血栓，锚定区钙化程度<45°，无心尖部钙化，心尖及整个置入区无腱索。

患者男性，59岁，2015年9月因"胸闷伴心悸2个月" ，诊断持续性心房颤动(房颤)，排除甲状腺功能亢进、心脏瓣膜病等继发性房颤后，予达吡加群酯110 mg、2次/d口服抗凝1个月后，2015年11月2日入院行房颤射频消融术。入院后停用达吡加群酯，予低分子肝素(0.4 ml、1次/12 h皮下注射)桥接，消融术前12 h停用。术前1 d心脏螺旋CT和经食管超声心动图检查均排除左心房、左心耳血栓，但经食管超声心动图显示左心耳巨大，流速偏低(16 cm/s)，可见左心房自显影云烟样回声。2015年11月5日患者行房颤消融术，穿刺房间隔后即予肝素80 U/kg抗凝，随后肝素1 000 U/h，左心房环肺静脉线性消融后成功隔离肺静脉，并行左心房顶部、底部线性消融和碎裂电位消融，患者持续性房颤变为规整阵发性房性心动过速，用150 J电除颤恢复窦性心律，患者意识肌力等均正常。当日术后6 h予达吡加群酯110 mg、2次/d口服抗凝治疗。

心房颤动(房颤)是一种常见的快速性心律失常，据统计，我国35～59岁房颤患病率为0.42%，60岁以上为1.83%^[1]。随着人口老龄化及心血管疾病发病率的增加，房颤的发病率逐渐上升。房颤的发生机制复杂，目前未完全阐明，其临床治疗仍面临很大挑战。

目前认为动脉粥样硬化是一种炎症病变，慢性炎症贯穿其始末，且各种因素导致的动脉内膜损害是动脉粥样硬化的始动环节。在脂质条纹期，单核细胞进入新生病变分化成巨噬细胞^[1]，巨噬细胞在微环境的刺激下转变成具有促炎活性的M1细胞和具有组织修复功能的M2细胞，M1定位在动脉粥样硬化损害的脂质丰富区，而M2细胞定位在含细胞丰富的低脂区^[2]。单核/巨噬细胞通过促进炎症、脂质沉积和斑块破裂，在动脉粥样硬化发生发展过程中发挥极其重要的作用^[3]。Krüppel样转录因子(Krüppel－like factors，KLF)是一类具有转录激活和(或)转录抑制作用，参与细胞增殖、分化以及胚胎发育等多种过程的转录调节因子。近年来发现KLF家族在单核/巨噬细胞的生成、分化、炎症反应或泡沫细胞的形成中起着重要的调节作用，或许可以成为动脉粥样硬化疾病不同阶段的治疗作用靶点。

心血管疾病是全球范围内最主要的死亡原因。大量研究已证实肥胖与冠心病密切相关。近期研究发现，除了脂肪积累，脂肪分布也是心血管疾病的重要危险因素。心外膜脂肪组织(epicardial adipose tissue，EAT)是一种内脏脂肪组织，与冠状动脉和心肌紧密相邻，可分泌大量脂肪因子，影响心肌和冠状动脉的生理功能和病理生理进程。本文主要就EAT解剖、生理、病理生理机制、与冠心病发生、发展的关系和EAT作为药物治疗靶点的进展做一综述。

血浆低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的主要危险因素^[1]。前蛋白转化酶枯草溶菌素/kexin 9型(PCSK9)是一种与LDL-C代谢密切相关的蛋白，是有前景的新治疗靶点，有望用于进一步降低LDL-C水平^[2,3]。已证明PCSK9在调节血浆LDL-C水平中起关键作用。PCSK9可能与溶酶体受体靶向结合，引发降解反应，影响低密度脂蛋白受体(LDLR)的重复利用过程，从而减少循环LDL-C的清除^[4,5,6]。2003年发现了第1个PCSK9突变基因可引起家族性常染色体显性高胆固醇血症(autosomal dominant hypercholesterolemia，ADH)，该发现为揭示胆固醇代谢的未知因素提供了新的线索^[7,8]。迄今为止，已有几种不同的人类PCSK9基因突变被鉴定明确。携带PCSK9功能获得型突变的患者，会因LDL-C水平升高而罹患家族性高胆固醇血症，从而增加心血管疾病风险^[2]。与之相反，携带PCSK9功能缺失型突变的患者，LDL-C水平下降，冠心病风险降低^[3]。