2017年 · 第45卷第03期

《中国心血管病报告2015》显示，我国心血管病患者近2.9亿，死亡率居慢性非传染性疾病(慢病)首位。临床研究对医学发展和慢病防控的重要性不言而喻。在2000年至2011年间，美国的心血管病死亡率出现了拐点式下降，而2015年发表在JAMA上的研究认为，创新性的临床研究带来的治疗策略创新，是导致美国心血管病死亡率下降的重要原因之一。

本期刊登的"盐酸伊伐布雷定治疗中国慢性心力衰竭患者的有效性及安全性评价：SHIFT研究中国亚组数据分析"^[1]是一项很有意义的中国研究，结果值得重视，也引发深深的思索。

梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM)的特征在于非对称性心肌肥厚，常发生在主动脉瓣下区域，且容易引起左心室流出道(left ventricular outflow tract, LVOT)梗阻，梗阻越重，临床症状越重，预后也越差^[1,2]。LVOT梗阻是动态变化的，治疗目的主要在于缓解症状。部分患者通过药物即可改善心绞痛、呼吸困难等症状，然而可用的药物十分有限，且受到许多限制，如β受体阻滞剂，在窦性心动过缓或房室传导阻滞时禁用^[1]。当药物治疗受限，症状又难以控制时，可以考虑手术治疗^[3]。早在20世纪70年代，外科室间隔切除术(surgical myectomy, SM)就被认作是非药物治疗的"金标准"^[4,5]。20世纪90年代，人们一度热衷于通过双腔起搏的方法来治疗LVOT梗阻^[6]，然而其有效性最终未获得研究证实。10余年前，乙醇室间隔化学消融术(alcohol septal ablation，ASA)开始成为一种替代SM的非药物治疗方法^[3,7,8]。该方法通过导管将乙醇选择性注入间隔支动脉，诱发室间隔凝固性坏死，从而缓解LVOT梗阻和减轻症状。国内最近的一项报道亦表明，ASA能改善HOCM患者的症状，且长期预后良好^[9]。然而，间隔支动脉存在一定的解剖变异，不是总与梗阻部位相匹配，因而在一定程度上限制了ASA的效果。此外，若乙醇向非间隔支动脉渗漏，则会造成严重和广泛的心肌坏死，其后果是灾难性的^[8]。

近年来，随着肿瘤诊疗水平的提高，尤其是基因学指导下精准医学的推进和靶向治疗等技术的实施，肿瘤患者生存期不断延长，生活质量不断提高^[1,2]。很多类型的肿瘤经过治疗逐渐以一种慢性病的模式长期存在。与此同时，研究显示有大量的肿瘤幸存者死于非肿瘤原因，心血管疾病是主要死因之一。一方面，很多肿瘤治疗过程本身伴随着潜在的心血管毒性，进而可能影响肿瘤患者的预后及生活质量。另一方面，随着人类预期寿命的延长，高龄人群在合并心血管疾病的基础上罹患肿瘤成为多发现象，两者治疗间的相互干扰成为潜在医疗问题^[2,3,4,5]。同时，肿瘤学科和心血管学科的迅猛发展使得单一学科的医生很难快速掌握对方学科的治疗进展及其给相关疾病带来的预后变化，进而影响对治疗合理性的综合判断。学科间交叉知识的掌握对该类患者的治疗愈发重要。因此，肿瘤心脏病学作为一门新兴交叉学科，在心血管学科与肿瘤学科飞速发展的时代应运而生^[3]。

患者女性，50岁，因"发热及呼吸困难20 d"于2014年1月15日入院。既往有梗阻性肥厚型心肌病病史，否认高血压、冠心病、主动脉瓣狭窄等疾病。入院时体温37.8 ℃，血压120/70 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率86次/min。体检发现心尖部收缩期杂音向腋下传导。心电图示窦性心律、电轴左偏，胸片提示心胸比0.63。血常规示白细胞17.6×10⁹/L，中性粒细胞比例94%，血红蛋白95 g/L，血小板127×10⁹/L。C反应蛋白24.6 mg/L，降钙素原6.2 μg/L，血肌酐159 μmol/L，D-二聚体0.95 mg/L，N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)5 362 ng/L。粪常规、凝血功能正常。尿常规有少量红细胞及尿蛋白。尿培养及3次血培养均阴性。

患者女性，65岁，因胸痛7 h于2015年11月13日急诊入院。患者入院后胸痛持续不能缓解，伴有大汗，面色苍白。既往有"反复双下肢浮肿"病史4年余。入院查体：血压128/82 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，心率60次/min，律齐，两下肺闻及湿啰音。急诊心电图示窦性心律，V₁导联R/S比率增大，V₁～V₃导联T波倒置(图1)，急诊查肌钙蛋白I 0.62 μg/L，予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg口服，急诊冠状动脉介入治疗。冠状动脉造影示回旋支中段大量血栓阴影，远端血流TIMI 2级，钝缘支近中段血栓阴影，远端血流TIMI 1级(图2)。遂予回旋支及钝缘支内反复抽吸血栓，抽出物中可见血栓物，复查冠状动脉造影示回旋支、钝缘支阻塞消失，恢复TIMI 3级血流(图3)。随之行冠状动脉内光学相干断层成像(OCT)示血管内膜光滑，未见动脉粥样硬化征象，未见内膜撕裂、血栓(图4)。诊断为急性冠状动脉血栓栓塞，未置入支架，予抗栓及抗凝治疗。术后患者胸痛明显缓解，入院第2天复查肌钙蛋白I 9.67 μg/L。入院第3天，患者再发胸痛，呈压榨性，复查肌钙蛋白I较前升高(13.2 μg/L)，予加强抗凝治疗后胸痛未再发。

家族性高胆固醇血症(familial hypercholesterolemia，FH)是常染色体显性遗传疾病，在全球是一个重要的公共卫生问题。最新证据表明杂合FH发病率为1/300～1/200，纯合FH发病率为1/30万～1/16万^[1,2]。FH主要特点是血浆LDL－C水平显著升高，动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)风险大幅增高，尤其是纯合患者早发冠心病的风险升高100倍，在青少年期可发生心肌梗死甚至死亡；而杂合患者早发冠心病风险则增加3～13倍^[3]。由于FH具有高ASCVD风险而引起国际高度重视，自2013年起欧洲动脉粥样硬化学会、心血管学会等国际组织出台多项FH防治的指南^[4,5,6]，提出早期诊断、早期干预是减少ASCVD死亡率的重要策略。

乳脂肪球表皮生长因子Ⅷ(milk fat globule epidermal growth factor Ⅷ，MFG-E8)作为一种粘附在乳脂肪小球表面的镶嵌型外周糖蛋白，又被称为乳凝集素或SED1(secreted EGF repeats and discoidin domains-containing protein-1)^[1]。由于MFG-E8介导凋亡细胞和吞噬细胞之间释放"eat-me"信号，可在多种器官中清除死亡细胞，所以是一个控制多种炎症性疾病进展和器官重塑的重要因子^[2]。最近的研究表明，MFG-E8是一种新的分泌型炎症介质，可整合胞内信号，调控包括心血管代谢紊乱和肿瘤等在内的多种疾病的病理进程。MFG-E8还可介导血管细胞及胞外基质在应激刺激下的不良反应，影响高血压、糖尿病及动脉粥样硬化的进展^[3,4]。MFG-E8信号的激活不仅触发内皮细胞凋亡，促进血栓形成，加速内皮功能紊乱，同时促进平滑肌细胞的增殖及侵袭能力、细胞外基质的沉积和血管淀粉样变。因此，MFG-E8可作为一种新的血管衰老标志物^[2,4]。本文对MFG-E8在血管重构相关的心血管疾病中的研究做一综述。

线粒体是心肌细胞进行生物氧化的重要场所，除通过磷酸化氧化呼吸链合成三磷酸腺苷(ATP)为心肌细胞提供能量，还涉及调控心肌细胞的凋亡和自噬等^[1]。线粒体受损后导致细胞膜通透性变化，氧化磷酸化解耦联，活性氧(ROS)或者细胞凋亡因子释放，促使心肌细胞损伤^[1]。因此，适时清除受损伤的线粒体，保持线粒体的正常结构和数量对心肌细胞正常生长和代谢至关重要。自噬是一种通过溶酶体或囊泡对胞内物质进行降解的过程，目前发现其降解对象包括了从可溶蛋白到完整细胞器在内的所有胞内物质，其中当然也包括线粒体^[2]。线粒体自噬是一种选择性清除受损伤或不必要线粒体的特异性自噬现象。在外界刺激的作用下，心肌细胞内的线粒体会发生去极化并出现损伤，受损的线粒体被特异性地包裹进自噬体中与溶酶体融合并完成降解，其在维持细胞正常功能和形态方面发挥着重要作用^[3]。目前，关于细胞器特异性自噬方面的分子机制研究中，线粒体自噬是热点。本文就线粒体自噬分子机制的研究进展和其在心血管疾病中的作用做一综述。

目前心血管疾病已成为危害人类健康的头号杀手，关于心血管疾病的发病机制及诊疗显得极为重要。而关于心血管疾病的机制，因其隐蔽性及复杂性，一直备受关注。2010年Bollati等^[1]发起了一项关于外泌体(exosome)介导心血管疾病的流行病学调查(SPHERE)，试图探讨外泌体这一细胞旁分泌形式与心血管疾病的关系。由此，外泌体与心血管疾病的联系正式进入人们的视野。

心房颤动(房颤)在普通人群的发病率为1%～2%，在特定人群的发病人数将在近二三十年内升高2～3倍，此类人群死亡风险增加2倍^[1,2]。该特定人群主要包括高龄患者，合并有未合理控制心血管危险因素(如高血压等)及未合理治疗的心血管疾病(如冠心病和心力衰竭等)。多种疾病(如高血压、心力衰竭、糖尿病、睡眠呼吸障碍以及肥胖)可促进房颤的发生发展。近年来研究发现，房颤与胃肠道功能障碍也存在联系，特别是胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)及食管炎，均增加患者发生房颤的风险。了解酸反流性疾病与房颤的关系对使用质子泵抑制剂(proton pump inhibitors，PPI)改善房颤患者不良预后极为重要，基于最近由Linz等^[3]发表在Europace一篇关于GERD与房颤关系的研究论文，本文就GERD与房颤的关系、GERD患者促发房颤的潜在机制以及使用质子泵抑制剂预防和治疗GRED相关性房颤的研究进展作一综述。