2016年 · 第44卷第12期

我国目前急需改革的是城市大医院高度垄断医疗资源、临床学科越分越细、不同领域的专家主导话语权的"精英医学"模式，其最大弊端在于抛弃了对广大民众，尤其是经济上不富裕群体的最实惠有效的适宜技术，忽视基本功，过分强调甚至夸大了成本不断攀升的新药物和新技术，导致看病难和看病贵的问题日益加剧。代表广大民众健康利益的团体与"精英医学"的专科"医学精英"之间甚至存在尖锐的利益博弈。

LEOPARD综合征是一种罕见的、可累及全身多系统的常染色体显性遗传病，主要临床表现有全身多发雀斑样痣、头面部畸形、心血管系统异常、生长发育迟缓、生殖器畸形及感音神经性耳聋等^[1]。PTPN11基因突变是LEOPARD综合征的主要病因^[2]。绝大多数患者合并心血管系统异常，尤以肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)最为多见^[3]，故该病逐渐受到心血管专科医师的重视。本文对LEOPARD综合征及其研究进展做一介绍。

心肌病是指由各种原因引起的心肌疾病，常导致心血管病相关死亡或进行性心力衰竭(心衰)，可分为原发性和继发性^[1]。很多疾病可导致心肌出现严重的结构和功能异常，进而出现慢性心衰、心律失常等表现。研究证实部分心肌病经过及时诊断和恰当的治疗心脏结构和功能可恢复正常^[2]，称为可逆转的心肌病(reversible cardiomyopathies)，包括心动过速性心肌病、围生期心肌病、感染/炎症性心肌病、代谢性心肌病、Takotsubo心肌病、慢性病诱发的心肌病、酒精性心肌病等，本文对此进行逐一介绍。

病例1　患者男性，25岁，因"间断头晕、乏力、黑矇10余年，心前区不适2个月" ，于2015年7月23日入院。患者于10余年前间断出现头晕、乏力、黑矇和耳鸣。2个月前出现胸闷、气短，伴背部憋胀不适、心悸，时有心前区疼痛，2~3 min后可自行缓解。口服硝酸异山梨酯和普萘洛尔等药物后病情无缓解，进而不能平卧，精神萎靡。入院查体：血压123/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；口唇无紫绀；双侧颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动于左锁骨中线第4肋间内1 cm，心尖搏动不弥散，触之无震颤，无心包摩擦感，心浊音界不大，心率65次/min，心律齐，心音有力，P2增强，胸骨左缘第3、4肋间可闻及3/6级收缩期杂音和舒张期杂音，向心尖部传导；腹软，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。心电图未见异常。超声心动图显示：各房室腔内径、形态未见异常，各室壁及房、室间隔厚度及回声未见异常；彩色多普勒未见左向右分流；在左心房后上方可见一低回声团块，内部回声杂乱不均，周边可见强回声斑，后方伴声影，其内未见明显血流信号，注入对比剂后未见对比剂增强回声；主动脉瓣及二尖瓣少量反流。心脏多层螺旋CT增强扫描显示：在左右心房之间可见一巨大瘤样囊状物，且与左心室流出道相通，瘤体大部突向右心房，最大径为10.9 cm，瘤壁钙化，呈蛋壳样，囊腔内可见较大血栓(图1)。患者诊断为室间隔膜部瘤。

患者男性，23岁，因"发作性心悸2年，加重1个月"于2015年5月19日入院。入院诊断：预激综合征。患者2年前无明显诱因突发心悸，伴胸闷，无胸痛，无头晕、黑矇、意识不清，无头痛，无背痛及左上肢放射痛，持续约1 h后可自行缓解，近1个月来发作较前频繁，持续时间延长，可达数小时，约5 d发作1次，发作时于当地医院就诊，给予普罗帕酮(剂量不详)治疗后，转复为窦性心律。该患者既往体健，否认糖尿病、高血压及家族遗传病史。入院查体：一般情况可，血压：104/69 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率72次/min，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，心界不大，心率86次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查：三大常规、凝血系列、肝肾功未见明显异常。

对稳定的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)合并多支血管病变经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者是一次还是分次处理，直接PCI前是否需要常规施行血栓抽吸，一直是有争议的两个问题。鉴于相关多项临床研究的发表，2015年10月美国心脏病学学会(ACC)、美国心脏协会(AHA)和心血管造影与介入治疗学会(SCAI)对其2011和2013年发表的指南进行了更新^[1]，明确提出：对STEMI合并多支血管病变的患者，可采用一次性处理策略；对STEMI患者，不建议常规应用血栓抽吸策略。但临床实践中遇到的情况要复杂得多，因此需要辩证地看待这个问题。

血管钙化是磷酸钙和碳酸钙等钙盐在血管细胞和组织间的沉积，是细胞外基质重塑的过程。既往认为血管钙化是机体衰老时出现的异位骨化，是血管疾病发展到终末期的变性表现，是钙磷代谢失衡导致钙盐在细胞内和细胞外基质的被动沉积过程。然而新近的研究发现，血管钙化并不是磷酸钙结晶在血管壁的简单而被动的沉积，而是一个主动的、可预防和逆转的高度可调控的过程，类似于生理状态下骨形成过程中的骨化。

"DNA元素百科全书"计划数据显示，90%的人类基因组具有转录功能^[1,2]。在人类基因组中，仅有不足2%的RNA具有编码蛋白的功能，其余的则是非编码RNA^[3]。非编码RNA分为长链非编码RNA(long non-coding RNA，lncRNA )和调控RNA类，后者包括近十余年渐渐熟知的小干扰RNA类(siRNA)、微小RNA类(miRNA)及小核仁RNA类等。既往对非编码RNA的研究主要集中在miRNA上(核苷酸长度<200 nt)，揭示了其在癌症、代谢、心血管疾病等方面的重要作用^[4]。lncRNA最初被认为是基因组转录的"噪音" ，不具有生物学功能。然而，近些年实验证实，lncRNA广泛参与了机体的生理及病理调控过程，是心脏发育及功能维持的重要功能元件^[5,6]。现对lncRNA在心脏发育及心脏疾病中的研究进展予以综述。

流行病学研究表明胎儿早期的不良事件与成年后心血管疾病患病率存在相关性，基于此，Barker^[1]提出了心血管疾病胎儿起源学说。早期的流行病学研究主要关注严重的临床心血管终点事件，而早期心血管改变(认为可增加成年后心血管风险)检测技术的进步^[2,3]，为发现早期心血管异常和提供干预措施以降低早产儿心血管患病率和死亡率提供了可能。这种转变得益于子痫前期子代研究，这些研究表明子痫前期子代成年后卒中的风险增加^[4]，并且在儿童期就能检测到体循环和肺循环发生改变^[5]。

热休克蛋白(heat－shock proteins，HSP)是一类重要的内源性保护蛋白，在多种应激因素下可被诱导表达，从而使受损蛋白恢复正常的结构和功能，并且抵御外部有害刺激，促进细胞存活和适应外界环境。按照相对分子质量的大小可将HSP分为以下几个家族，即HSP100、HSP90、HSP70、HSP60和小分子热休克蛋白(small heat shock proteins，sHSP)^[1]。其中HSP70家族的成员最多，应激诱导型HSP70(又称为HSP72)和结构型HSC70(HSP73)属于其中的两类高度同源蛋白^[2]。sHSP包括HSPB5、HSPB8(HSP22)和HSPB1(HSP27、HSP25)等^[3]。有研究证实诱导热休克反应能够在各种心脏疾病中发挥保护作用^[4]。因此，通过特殊药物诱导心脏HSP表达有望成为治疗心脏疾病的新途径。既往研究发现苯丙胺、除莠霉素A、地塞米松等均能诱导心脏HSP表达^[5,6,7]，但均存在严重的不良反应，因而应用受到了限制。替普瑞酮是临床上常用的抗胃溃疡药物，近年来发现其同时也是一种无明显不良反应的HSP诱导剂，可诱导各种组织器官中HSP的表达并发挥多种保护作用。